Transtornos do Humor: Depressão e Mania

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TRANSTORNOS DO HUMOR
· Humor = tônus afetivo do indivíduo, estado emocional basal, intimamente ligado ao afeto.
· Afeto = qualidade emocional que acompanha uma idade, expressão externa do estado emocional que pode ser congruente ou incongruente com o humor
· Transtornos de humor são caracterizados pela perda do senso de controle das expressões afetivas e pela experiência subjetiva de grande sofrimento
· Perturbação fundamental é uma alteração de humor (depressão ou exaltação), geralmente acompanhado por uma modificação no nível global de atividade 
· Principais transtorno bipolar e transtorno depressivo
Epidemiologia 
· Transtorno depressivo é o mais comum com prevalência de cerca de 15% em mulheres, sendo duas vezes maior que em homens
· Idade média de surgimento em torno de 40 anos 
· Já o transtorno bipolar tem prevalência de 1%, com idade média de inicio de 30 anos
· Não há variação dos transtornos de humor entre raças ou situações socioeconômicas 
Etiologia
· Base causal desconhecida
· Fatores genéticos mais importante para o transtorno bipolar 
· Fatores biológicos
· Mais envolvidos são a serotonina e noradrenalina na depressão
· Também podem estar frequentemente associadas a dopamina, sistema GABA e peptídeos neuroativos (+vasopressina e opioides endógenos)
· Fatores neuroendócrinos
· Alteração de hormônios tireoidianos (depressão ou mania) SEMPRE INVESTIGAR 
· Também descritos alterações de GH, adrenais, cortisol
· Parece haver envolvimento do sistema límbico, gânglios basais e hipocampo imagem
· Fatores psicossociais 
· Acontecimentos vitais estressantes precedem mais frequentemente os primeiros episódios de humor tanto depressivos quanto maníacos
· Agentes estressores precipita e influencia o curso, além de interferir nos sintomas e na recuperação, independente da terapêutica
· Acontecimento mais associado com depressão = perda de um dos pais antes dos onze anos de idade
· Além desses temos associação também com perda de uma pessoa querida, de um emprego, de um local de moradia, de uma situação socioeconômica ou de algo puramente simbólico
Manifestações clínicas
· Síndromes depressivas
· Humor entristecido
· Sintomas afetivos tristeza, melancolia, choro fácil e/ou frequente, apatia (indiferença afetiva), sentimento de falta de sentimento, incapacidade de sentir prazer, tédio e aborrecimento crônico, irritabilidade aumentada, angústia ou ansiedade, desespero
· Alterações físicas fadiga, cansaço fácil e constante, distúrbios do sono (insônia termina ou hipersonia), perda ou aumento de apetite/peso, constipação, indigestão, distúrbios sexuais (diminuição de libido, disfunção erétil), palidez, alteração na menstruação, cefaleia
· Distúrbios do pensamento ideação negativa, pessimismo, ideias de arrependimento e culpa, ideias de abandono e autopunição, ideias de morte, desejo de desaparecer, ideação, planos ou tentativas suicidas
· Alterações de autovaloração sentimento de baixa autoestima e desvalia, sentimento de vergonha, autodepreciação e autoacusação
· Alterações de psicomotricidade e volição aumento de latência entre perguntas e respostas, lentificação psicomotora, diminuição do discurso, redução do tom de voz, fala lentificada, mutismo (negativismo verbal), negativismo (recusa alimentar, recusa à interação pessoal), ausência de planos e perspectivas
· Alterações cognitivas dificuldade de concentração e esquecimentos, dificuldade para tomar decisões, pseudodemência depressiva
· Sintomas psicóticos ideias delirantes de conteúdo negativo, delírios de ruína e miséria, alucinações geralmente auditivas com conteúdo depressivos, outros sintomas psicóticos incongruentes com o humor
· Depressões menos acentuadas podem ocorrer oscilação durante o dia com piora matutina ou vespertina
· Exame do estado mental deprimido, aparência cansada e preocupada, tendência ao choro, humor triste ou irritável, fala monossilábica, sem espontaneidade, monótona e com longas pausas, pensamentos de cunho depressivo, hipocondríacos, menosvalia, inferioridade e culpa, hipotenacidade
· Por conta da diminuição da atenção associada ao desinteresse, as informações não são fixadas na memória
· Sempre investigar ideias de suicídio
· Falta de energia com tendência ao isolamento
· Síndromes maníacas
· Euforia com aceleração de todas as funções psíquicas (taquipsiquismo)
· Aumento da autoestima
· Intensa satisfação pessoal e bem estar exagerado
· Elação = sentimento de expansão e engrandecimento do eu
· Sintomas vegetativos aumento da libido, perda de peso, anorexia, insônia, geralmente associada à sensação de diminuição da necessidade de sono
· Logorreia produção verbal rápida, fluente e persistente
· Pressão para falar com necessidade de falar ininterruptamente
· Distratibilidade atenção voluntária está reduzida e a espontânea apresenta-se aumentada
· Irritabilidade e arrogância
· Agitação psicomotora e heteroagressividade
· Desinibição social e sexual, hipersensualidade e promiscuidade
· Tendência exagerada a gastos excessivos, descontrole de impulsos
· Delírios de grandeza ou de poder que podem estar associadas a alucinações auditivas
· Exame do estado mental aparência extravagante, com roupas coloridas, excessiva maquiagem, acessórios bizarros, desatenção quando à aparência pessoal, impaciência, autoconfiança, atitude sedutora, afeto instável e humor eufórico exaltado ou irritado, labilidade afetiva, pensamento egocêntrico, grandioso com autoestima altamente elevada, delírios de grandeza, paranoides ou místicos e alucinações auditivas, pensamento acelerado e sensação subjetiva de aumento na velocidade de ideias, logorreia, cheio de planos e ideias novas, fuga de ideias, hipotenaz e hipervigil, frequentemente existe total negação da doença, inquieto, agitado com agressividade física ou verbal
· Hipomania
· Forma clínica atenuada do episódio maníaco
· Aumento da disposição e de energia, sensação subjetiva de fluxo de ideias mais amplo e acelerado, bom humor excessivo
· Pode haver diminuição da necessidade de sono e aumento da energia sexual
· Discurso com loquacidade, sarcasmo com ideias abundantes, irritação, autoritarismo, excesso de gastos e comportamento imprudente
· De modo geral hipomania não produz disfunção social grave, mas pode haver indiscrições sociais e financeiras, discussões e endividamentos tornando a convivência difícil
Critérios diagnósticos 
	Critérios para episódio depressivo maior DSM-V
	A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (a) humor deprimido ou (b) perda do interesse ou prazer
a. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias
b. Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos
c. Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta ou diminuição do apetite
d. Insônia ou hipersonia
e. Agitação ou retardo psicomotor
f. Fadiga ou perda de energia
g. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada
h. Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se ou indecisão
i. Pensamentos de morte recorrente sem plano específico, tentativa de suicídio ou plano especificado para cometer suicídio
B. Sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do individuo
C. Sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substâncias ou de condição médica geral
D. Ocorrência do episódio depressivo maior não é explicado por outra condição psiquiátriaca
E. Nunca houve um episódio maníaco ou hipomaníaco 
* sintomas podem acontecer junto com luto
· CID 10
· Diferencia episódios depressivos em leve, moderado e grave, podendo ser associado ou não com sintomas psicóticos
· Todos os sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas
· Sintomas psicóticos delírios (ideias de pecado, pobreza ou desastre iminente), alucinações (vozes depreciativas), estupor
· Leve (pelo menos dois dos seguintes sintomas)
· Humor deprimido· Perda de interesse e prazer
· Fatigabilidade aumentada
· Nenhum sintoma deve estar presente em grau intenso, geralmente não impedindo suas atividades habituais
· Moderado (dois dos três principais sintomas)
· Sintomas em grau marcante e tem dificuldade em continuar suas atividades habituais
· Grave
· Angustia e agitação consideráveis
· Risco de suicídio 
· Todos os três sintomas principais devem estar presentes e devem ser de intensidade grave
	Critérios para episódio maníaco DSM V
	A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando pelo menos uma semana (ou qualquer duração, se a hospitalização é necessária)
B. Durante o período de perturbação do humor, 3 ou mais dos seguintes sintomas persistem (quatro, se o humor é apenas irritável) e estão presentes em um grau significativo
a. Autoestima inflada ou grandiosidade
b. Necessidade de sono diminuída
c. Mais falante do que o habitual ou pressão por falar
d. Fuga de ideias ou experiencia subjetiva de que os pensamentos estão correndo
e. Distratibilidade
f. Aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola, ou sexualmente) ou agitação psicomotora
g. Envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial com consequências dolorosas (surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos
C. Perturbação do humor suficientemente severa para causar prejuízo no funcionamento
D. Sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substâncias ou de uma condição médica geral
· Segundo o DSM o diagnóstico de transtorno bipolar já no primeiro episódio maníaco, enquanto pelo CID são necessários dois episódios maníacos 
Classificação
· Episódio depressivo/transtorno depressivo maior
· Sintomas duram entre 3-12 meses
· Quando o paciente apresenta vários episódios depressivos ao longo da vida, sem que intercale com episódios maníacos, faz-se então o diagnostico de transtorno depressivo recorrente
· Depressão endógena ou melancólica
· “vindo de dentro da pessoa”
· Independente de fatores psicogênicos desencadeantes
· Sintomas típicos = anedonia, culpa excessiva, piora pela manhã, insônia terminal e lentificação psicomotora
· Depressão atípica
· Ganho de peso, hiperfagia, aumento do apetite (principalmente para doces e chocolates), hipersonia e sensação de corpo muito pesado
· Melhor resposta terapêutica com inibidores da MAO em comparação com tricíclicos
· Depressão sazonal
· Depressão que ocorre durante menor período de luz diurna
· Depressão pós parto
· Inicio dentro de 4 semanas de pós parto
· Insônia acentuada, instabilidade e fadiga
· Crenças delirantes e homicidas podem ocorrer com relação ao bebê
· Maior frequência em mulheres com transtorno de humor ou outros transtornos psiquiátricos subjacentes
· Depressão psicótica
· Depressão grave na qual sintomas depressivos e sintomas psicóticos (delírio de ruína ou culpa, delírio hipocondríaco, alucinações com conteúdo depressivo ou seja congruentes ou não)
· Estupor depressivo/episódio depressivo catatônico
· Negativismo com ausência de resposta às solicitações ambientais, mutismo, recusa alimentar e permanência no leito por dias, muitaz vezes imóveis 
· Pseudodemência
· Episódio depressivo maior que se apresenta com disfunção cognitiva semelhante à demência
· Idosos com história prévia de transtornos de humor
· Depressão antecede as alterações cognitivas
· Ocorre variação diurna (piora pela manhã), aparecimento dos sintomas pode ser precisado, autorreprovação, agitação psicomotora, valorização dos sintomas
· Depressão dupla
· Pacientes distímicos com transtorno depressivo maior sobreposto
· Episódio maníaco grave
· Taquipsiquismo acentuado, agitação psicomotora importante, heteroagressividade, fuga de ideias, delírios de grandeza 
· Episódio maníaco irritado ou disfórico
· Predomina irritabilidade, mau humor, hostilidade
· Episódio misto
· Sintomas maníacos e depressivos ao mesmo tempo ou alternando-se rapidamente
· Estupor maníaco 
· Características catatônicas como atividade motora extrema, aparentemente sem propósito, maneirismos, ecolalia ou ecopraxia, negativismo
· Hipomania
· Forma atenuada do episódio maníaco
· Transtorno bipolar tipo I
· Episódios depressivos leves a graves intercalados com fases de normalidade e fases maníacas bem caracterizadas
· Transtorno bipolar tipo II
· Episódios depressivos leves a graves, intercalados com períodos de normalidade e seguidos de fases hipomaníacas, NÃO OCORRENDO MANIA
· Transtorno bipolar de ciclagem rápida 
· Episódios maníacos e depressivos alternados, separados por intervalos de 48-72 horas
Diagnostico diferencial
· Podem causar depressão
· Medicamentos diuréticos, hidralazina, alfa metildopa, clonidina, betabloqueadores, isoniazida, etionamida, metronidazol, corticoides, levodopa, carbidopa, amatandina, bromocriptina, carbamazepina, fenitoina, benzodiazepínicos, opiáceos, antipsicóticos, inibidores da colinesterase, ranitidina, cimetidina, metoclopramida, contraceptivos orais, AINES, hormônios tireoidianos, abstinência álcool, abstinência de cocaína
· Endocrinopatias hiper e hipotireoidismo, DM, hiper e hipoadrenalismo, hiper ou hipoparatireoidismo, hipopituitarismo
· Doenças cardiovasculares IAM, ICC, miocardiopatias
· Doenças autoimunes LES, AR, poliarterite nodosa, sarcoidose
· Infecções HIV, encefalite, sífilis, pneumonias
· Neoplasias SNC, pâncreas, pulmão, gastrointestinal e renal
· Doenças neurológicas Parkinson, dememncias, HPN, AVC, hemorragia subaracnoide, esclerose múltipla, epilepsia, trauma
· Deficiências vitamínicas berebéri (B1), pelagra (acido nicotínico) anemia perniciosa (B12)
· Outros alcoolismo, anormalidades eletrolíticas, envenenamento por metais pesados, hemodiálise
· Mania e hipomania
· Endocrinopatias hipertireoidismo
· Infecções: encefalite, influenza, sífilis
· Doenças neurológicas epilepsia, trauma, esclerose múltiplas, AVC, doença de Wilson
· Neoplasias gliomas, meningiomas, metástases talâmicas
· Outros anemia, hemodiálise, deficiência de B12, cocaína, alucinógenos
· Medicamentos álcool, alprazolam, IMAO, tricíclicos, anfetaminas, bromocriptina, captopril, corticoides, isoniazida, levodopa, metoclopramida, simpaticomiméticos, hormônios da tireoide
Curso e prognostico 
· Tende a ser longo com inúmeras recaídas
· Prognostico mais benigno que o da esquizofrenia, porque os pacientes retornam a sua personalidade normal anterior ao episódio
· A medida que progridem os episódios depressivos e bipolares, tendem a ter maior duração e frequência
· Mulheres tendem a ter o primeiro episódio no período puerperal
· Inicio de transtorno bipolar na infância ou adolescente está associado a um mau prognostico
Tratamento 
· Farmacoterapia, psicoterapia e redução de fatores estressantes 
· Hospitalização
· Indicado na presença de risco de suicídio ou homicídio e capacidade reduzida de autocuidados básicos, abuso de substancias, falta de apoio psicossocial, não cooperação com o tratamento
· Nos casos de mania pode ser indicada para que o paciente não cometa atos que possam lhe prejudicar (compras ou situações embaraçosas)
· Depressão
· Se existe história familiar ou história anterior de resposta positiva a determinada droga, esta deve ser tentada em primeiro lugar 
· Resistência na sua maioria ocorre por uso de subdoses
· Se não houver história prévia, utilizar ISRS como primeira escolha e monitorizar por 2-3 semanas
· Efeitos colaterais
· ISRS = diminuição da libido e anorgasmia, náuseas e vômitos
· Tricíclicos = tontura, sedação, boca seca, visão turva, constipação intestinal e esforço para urinar, ganho de peso, hipotensão ortostática, alterações na condução cardíaca. Contraindicado em glaucoma de ângulo fechado, BAVT e BRD, além de risco de suicídio por ser tóxico. Maior risco de virada maníaca 
· Na depressão bipolar o lítio é o medicamento de escolha
· Após 4 semanas rever tratamento
· T3, lítio e 1triptofano podem ser utilizados para potencializar o efeito antidepressivo
· Trazodona ajuda em pacientescom insônia, porém há risco de priapismo em homens
· Venlafaxina é indicada em casos de depressão ansiosa e seu está relacionado ao risco aumentado de síndrome de descontinuação = 
· Mirtazapina é uma boa escolha na depressão em idosos, devido ao padrão reduzido de efeitos colaterais, além de possuir ação sedativa
· IMAO é indicado para o tratamento de depressão atípica, pode haver risco de crise hipertensiva com seu uso
· Tratamento com antidepressivos deve acontecer por pelo menos 6 meses para diminuição do risco de recaídas, na presença de depressão recorrente pode ser usado o lítio
· Retirada da medicação deve ser gradual ao longo de uma a duas semanas
· ECT é reservada para casos graves com sintomas psicóticos e refratário ao uso de antidepressivos
	Classe
	Medicamento
	Faixa terapêutica (mg/dia
	Tricíclicos 
	Imipramina
	150-300
	
	Amitriptilina
	75-300
	ISRS
	Fluoxetina
	20-80
	
	Paroxetina
	20-60
	
	Sertralina
	50-200
	Outros
	Trazodona
	200-600
	
	Mirtazapina
	15-45
	
	Venlafaxina
	75-375
· Bipolar
· Estabilizadores de humor = lítio, acido valproico e carbamazepina, lamotrigina
· Na mania aguda podem ser usados antipsicóticos e benzodiazepínicos 
· Lítio = primeira linha
· Estreita faixa terapêutica (0,6-1,2mEq/L)
· Monitorização periódica no inicio do tratamento, em alteração de doses e em indícios de intoxicação 
· Dosagem sempre após 12 horas da ultima ingesta de lítio
· Iniciar com 300mg/dia aumentando conforme litemia
· Antes do tratamento solicitar hemograma completo, eletrólitos, avaliação da função renal e da função tireoidiana
· Efeitos colaterais sede e poliúria, alterações na memória, tremores, ganho de peso, sonolência, náuseas, diarreia
· Intoxicação ocorre geralmente com litemia >1,5mEq/L
· Intoxicação pode ser precipitada por desidratação, dietas hipossódicas, ingestão excessivas de lítio, alterações na excreção renal ou interação com outros medicamentos que aumentam os niveis séricos (AINES, tiazídicos)
· Sintomas de intoxicação = náuseas, vômitos, diarreia persistente, sonolência, tremores grosseiros, fasciculações, hiperreflexia, ataxia, diplopia, fala pastosa, disartria, arritmias e crises convulsivas
· Tratamento = manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, uso de diuréticos osmóticos e dialise em casos graves
· Anticonvulsivantes
· Efeitos colaterais = sedação, náuseas, diarreia, vomito, elevação benigna de transaminases, leucopenia assintomática, plaquetopenia, alopecia, aumento de apetite e ganho de peso
· Menor risco de intoxicação, quando ocorre apresenta sonolência, ataxia e disartria e pode ser tratado com hemodiálise e/ou naloxone
· Valproato deve ser iniciado com doses baixas (250mg/dia) com aumentos graduais até atingir a concentração sérica de 50-100mcg/ml não excedendo a dose de 60mg/kg/dia
· Necessário controle dos niveis séricos, hemograma e enzimas hepáticas a cada 3-6 meses
· Carbamazepina deve ser mantida em níveis séricos de 4-12mcg/ml
· Efeitos colaterais = diplopia, visão borrada, fadiga, vertigem, distúrbios gastrointestinais, leucopenia leve e trombocitopenia leve e elevação das enzimas hepáticas, agranulocitose, anemia aplástica, pancreatite esindrome de Stevens-Johnson
· Controle com hemograma e função renal, função hepática a cada duas semanas e depois a cada 3 meses
· Iniciar com 100-200mg/dia e aumentando gradualmente e dividida em 3-4 tomadas por dia
· Antipsicóticos
· Usado na mania aguda, sendo evitada no tratamento de manutenção pelo risco de parkinsonismo e acatisia
· Outros agentes
· BCC, clonidina, levotiroxina
· Benzodiazepínicos se agitação ou insônia
· ECT em casos graves resistente ao tratamento
Outros transtornos de humor
· Transtorno distímico
· Depressão leve de intensidade duradoura e inicio insidioso
· Mais comum em mulheres e em pessoas com historia de estresse prolongado e perdas súbitas
· Pode coexistir com outros transtornos psiquiátricos como abuso de substancias e transtornos de personalidade
· Inicio na vida adulta e os sintomas devem estar presentes por no mínimo dois anos
· Sintomas incluem diminuição da autoestima, fadiga, falta de apetite, problemas com o sono, mau humor crônico, irritabilidade, falta de concentração e dificuldade para tomar decisões 
· Não é incapacitante, mas compromete o desempenho e o relacionamento interpessoal
· Maioria dos antidepressivos é eficaz, mas comumente é necessário doses maiores que da depressão
· Transtorno ciclotímico
· Instabilidade persistente do humor com alternância de inúmeros períodos distimicos ou de falta de interesse e prazer com episódios hipomaníacos
· Não são graves nem duradouros o suficiente para serem considerados transtornos bipolares
· Condição crônica
· Insidiosos e ocorre no final da adolescência ou inicio da vida adulta
· Mudanças de humor recorrentes podem e profissionais
· Estabilizadores de humor podem ser utilizados associado à psicoterapia
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
· Ansiedade = estado de humor desconfortável, sentimento de defesa que alerta o individuo quanto à possibilidade de um perigo ou ameaça iminente ou de algo desconhecido
· Sentimento vago, difuso e desagradável de apreensão que está presente no desenvolvimento normal do ser humano, permitindo que a pessoa se prepare para situações adversas como ameças físicas, dor ou situações de separação ou perda
· Nos transtornos de ansiedade ocorre resposta inadequada a uma situação ansiogênica (real ou imaginária) particularmente no que se diz respeito à intensidade e duração do quadro
· Ocorre mais em mulheres e em classes sociais mais baixas
· Neurotransmissores associados = norepinefrina, serotonina e GABA
· Sinais e sintomas
· Autonômicos taquicardia, vasoconstricção, sudorese, aumento de peristaltismo, naúsea, midríase, piloereção, vertigem
· Musculares dores, contraturas, tremor, tensão
· Cinestésicos parestesias, calafrios, ondas de calor
· Respiratórios sensação de sufocamento e asfixia
· Psíquicos nervosismo, apreensão, insegurança, dificuldade de concentração, sensação de estranheza, despersonalização (estranheza referida a si mesma) e desrealização (sensação de irrealidade referida ao ambiente)
	Condições clínicas que podem cursar com ansiedade
	· Doenças neurológicas tumores cerebrais, epilepsia, enxaqueca, doença cerebrovascular, síndrome pós concussiva, esclerose múltipla, encefalite
· Doenças endócrinas disfunção tireoidiana, síndrome carcinoide, feocromocitoma, doença de Addison, síndrome de Cushing
· Doenças pulmonares asma, hiperventilação, embolia pulmonar, hipóxia, DPOC
· Doenças cardiovasculares angina, HAS, ICC, arritmias, IAM
· Doenças inflamatórias LES, AR, PAN, arterite temporal
· Intoxicação por substâncias cocaína, alucinógenos, cafeína, nicotina, anfetaminas, anticolinérgicos, corticoiesteroides
· Tratamento envolve retirada de causas + uso de benzodiazepínicos, antidepressivos e psicoterapia
Transtorno do pânico
· Ocorrência espontânea, inesperada de ataques de pânico de forma recorrente com ataques agudos e graves de ansiedade de curta duração
· Frequentemente pacientes procuram serviços de emergência clínica
· Pode estar associado ou não com agorafobia (medo de estar sozinho em locais públicos)
· Mais comum em mulheres por volta de 25 anos, pode ter história recente de divórcio
· Pode ter associação com outros transtornos mentais como depressão, risco de suicídio e abuso de substâncias
· Etiologia
· Tônus simpático aumentado
· Principais neurotransmissores = norepinefrina, serotonina e GABA
· Uso substancias podem induzir ataque de pânico
· Diagnostico 
· DSM-V = transtorno de pânico seguido de pelo menos um mês de preocupação de ter outro episódio
· CID-10 = 3 ataques em 3 semanas ou 4 ataques em 4 semanas
· Agorafobia pode acontecer junto ou não e é caracterizada pelo medo do surgimento dos sintomas incapacitantes e constrangedores
· Características clíncias
· Inicio súbito 
· Pode ter inicio após exercício físico, trauma emocional, atividade sexual ou uso de substancias como cafeína, álcool 
· Resolução após 20-30min
· Sintomas psíquicos medode enlouquecer, medo e sensação de morte, medo de perder o controle, desrealização e despersonalização
· Sintomas físicos palpitações, sudorese, tremores, boca seca, calafrios, sensações de calor, sensação de falta de ar ou de asfixia, dor ou desconforto torácico, náuseas ou dor abdominal, tontura e parestesia
· Paciente abandona qualquer atividade que está fazendo para buscar ajuda
· Situações agorafóbicas são evitadas ou suportadas com acentuada sofrimento
· Diagnostico diferencial
· Descartar condições na emergência IAM, arritmias e abuso de substâncias
· Ambulatorialmente descartar doenças de tireoide e paratireoide
· Tratamento
· Uso de antidepressivos preferencia para ISRS ou venlafaxina em doses baixas
· Pode ser usado tricíclicos
· Benzodiazepínicos de ação curta (alprazolam) são usados como adjuvante em fases iniciais do tratamento
· Tratamento dura de 8-12 meses após melhora do quadro
· Sempre que possível indicar para psicoterapia
Transtorno obsessivo compulsivo
· Existência de pensamentos obsessivos e comportamentos compulsivos para aliviar a ansiedade causada pelos pensamentos
· Pensamentos obsessivos ideias, sentimentos ou imagens que invadem o pensamento da pessoa de forma repetida e contra sua vontade 
· Comportamentos compulsivos ou compulsões comportamentos repetitivos ou atos mentais estereotipados
· Tanto as obsessões quanto as compulsões são vivenciadas como algo estranho à sua personalidade, ou seja, são reconhecidas como absurdas ou irracionais e muitas vezes os pacientes tentam resistir sem sucesso
· Ocorre por volta dos 20 anos
· Etiologia
· Principal neurotransmissor = serotonina
· Mecanismos de defesa psicodinâmicos = isolamento, anulação, formação reativa
· Características clínicas
· Sintoma mais comum é a obsessão de contaminação seguida de compulsão de lavagem ou esquiva compulsiva de objetos supostamente contaminados
· Obsessão de dúvida seguido de rituais de verificação
· Pensamentos intrusivos sem compulsões pensamentos repetidos de algum ato sexual ou agressivo reeprensível aos olhos do paciente
· Necessidade de simetria ou precisão, seguido de compulsão de lentidão
· Ocorre preocupações com ordem ou números de sorte ou azar
· Diagnostico 
· Presença de pensamentos obsessivos recorrentes que causem ansiedade significativa ou sintomas compulsivos executados na tentativa de neutralizar os sintomas obsessivos
· Necessário que o paciente reconheça que os sintomas são excessivos ou irracionais
· Diferencial
· Síndrome de Tourett, outros transtornos de tiques, epilepsia do lobo temporal 
· Transtornos psiquiátricos como esquizofrenia, transtorno de personalidade obsessiva compulsiva, fobias e transtornos depressivos
· Tratamento 
· Antidepressivos em doses elevadas clomipramina ou ISRS ou venlafaxina
· Podem ser associados antipsicóticos como o haldol ou a risperidona
· Psicoterapia cognitivo comportamental podem ser utilizados
Transtornos de ansiedade generalizada
· Preocupação excessiva e abrangente, acompanhada por uma variedade de sintomas somáticos que causa comprometimento siginificativo no funcionamento sócio-ocupacional ou acentuado sofrimento
· Ocorre mais em mulheres na segunda década de vida, geralmente associada com situações de vida de estresse constante
· Etiologia
· Neutrotransmissores serotonina, GABA
· Quadro clínico
· Ansiedade generalizada e persistente não restrita a uma situação ambiental ou objeto específico, acompanhada de queixas clínicas que envolvem 3 áreas principais
· Tensão motora tremor, abalos, tensão muscular, inquietação, fadiga fácil, dores
· Hiperatividade autonômica palpitações, sensação de asfixia, sudorese, mãos frias e úmidas, dificuldade de deglutir, sensação de nó na garganta
· Vigilância impaciência, sobressaltos, sensação de incapacidade, dificuldade de concentração, insônia, irritabilidade, lapsos de memória
· Diagnostico
· Presença de ansiedade ou preocupação excessiva sobre diferentes circunstâncias de vida por pelo menos 6 meses
· Causa intensa aflição ou prejuízo significativo
· Diferencial intoxicação por cafeína ou abuso de estimulantes, abstinência de álcool e sedativos, transtorno de pânico, fobias, TOC, transtorno depressivo e distimia
· Tratamento
· Psicoterapia
· Orientações gerais como prática de atividade física e redução do uso de álcool e cafeína
· Antidepressivos ISRS ou venlafaxina
· Benzodiazepínicos na fase inicial do tto
· Duração do tratamento pode ser longa e em alguns casos é por toda a vida
Fobia social e específica
· Fobia medo irracional que provoca ansiedade antecipatória e comportamento consciente de esquiva do objeto, atividade ou situação específica temida com prejuízo na capacidade funcional do indivíduo que reconhece sua reação como sendo excessiva
· Fobia social medo excessivo de humilhação ou embaraço em vários contextos sociais, pode ser circunscrita (uma situação específica) ou generalizada (maioria das situações)
· Fobia específica medo acentuado e persistente de objetos claramente discerníveis ou situações isoladas (animais, tempestade, altura, sangue, injeção, morte, espaço fechado)
· Ocorrem por interação de fatores biológicos, genéticos e ambientais
· Quadro clínico
· Surgimento de severa ansiedade quando o paciente é exposto a uma situação ou objeto específico ou quando prevê a exposição à situação ou ao objeto específico
· Geralmente pacientes tentam evitar estímulos fóbicos
· Comum ocorrer ataque de pânico
· Pode se associar com outros transtornos ansiosos, transtornos depressivos, transtorno relacionado ao uso de álcool
· Diagnostico
· Quadro clínico compatível + prejuízo social significativo + paciente reconhece que o medo é excessivo e/ou irracional
· Diferencial uso de substâncias, tumores de SNC, doenças cerebrovasculares, esquizofrenia, transtorno de pânico, TOC e transtorno depressivo
· Tratamento
· Psicoterapia
· Fobia específica pode ser usados betabloqueadores 
· Fobia social antidepressivos (ISRS, venlafaxina), betabloqueadores (atenolol, propranolol) e benzodiazepínicos (clonazepam e alprazolam)
Transtorno de estresse pós traumático (TEPT)
· Ocorre após experiência de uma situação estressante de ordem física ou emocional de magnitude suficientemente traumática para qualquer pessoa (guerras, torturas, estupros, acidentes, catástrofes naturais)
· Ocorrem nos primeiros 3 meses após o evento
· Pode ocorrer em qualquer idade, mais geralmente em jovens
· Paciente pode apresentar:
· Sentimentos de culpa, rejeição e humilhação
· Comprometimento da memória e atenção
· Revivência dolorosa do evento traumático (sonhos, flashbacks)
· Comportamento de esquiva ou agressivo
· Pode haver ideação suicida
· Curso flutuante e pode ter recuperação completa
· Diferencial epilepsia, transtorno por uso de substâncias, outros transtornos ansiosos, transtornos de humor
· Tratamento
· Psicoterapia
· Antidepressivos 
Transtorno misto de ansiedade e depressão
· Presença de sintomas depressivos e ansioso simultaneamente que não apresentam gravidade significativa para que sejam feitos os diagnósticos separados
· Tratar como transtorno ansioso
Transtorno de ajustamento
· Estado de angústia, perturbação emocionais, alterações do funcionamento e de desempenho sociais que surgem em um período de adaptação a uma mudança de vida ou em consequência de um evento de vida estressor
· Reação mal adaptativa de curto prazo, mais comum em crianças e idosos
· Sintomas não aparecem simultaneamente com o estressor, podendo iniciar até 3 meses depois de iniciado o evento e geralmente não persiste por 6 meses
· Ocorrem sintomas de ansiedade, humor deprimido, perturbações de conduta ou forma mista
· Prognostico bom
· Tratamento com psicoterapia, antidepressivos e ansiolíticos
Ingrid Santos