Anemias: Causas, Sintomas e Diagnóstico

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MONITORIA 
HABILIDADES E 
ATITUDES 
MÉDICAS III
MONITOR (A) MARIANY MINELVINA – 7ª FASE
HEMOGRAMA + 
ANEMIAS
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SISTEMA HEMOLINFOPOÉTICO
Sintomatologia muito variada: 
• Participação de todos os outros sistemas do organismo;
• Astenia, hemorragias, febre, adenomegalias, esplenomegalia e 
hepatomegalia, dor, icterícia, manifestações cutâneas (palidez, prurido, 
lesões herpéticas), sintomas osteoarticulares (dor, edema, 
deformidades), cardiorrespiratórios (dispneia, palpitações, 
tosse), gastrintestinais, geniturinários e neurológicos.
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Anemias
• Nível baixo de hemácias ou de níveis de hemoglobina ou ambos;
• Resulta na diminuição da capacidade de transportar oxigênio;
4 causas primárias:
• Perda excessiva de hemácias por hemorragia;
• Destruição (hemólise);
• Deficiência ou produção inadequada de hemácias;
• Insuficiência da medula óssea.
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• Manifestações clínicas dependem da gravidade, rapidez do 
desenvolvimento e da idade e do estado de saúde da 
pessoa afetada;
• Capacidade de transportar O2 diminuída → hipóxia tecidual 
→ fadiga fraqueza, dispneia, por vezes, angina;
• Hipóxia do tecido encefálico → cefaleia, fraqueza e 
alterações visuais;
• Redistribuição de sangue e falta de hemoglobina → palidez 
da pele, mucosas, conjuntivas e unhas;
• Aumento do débito cardíaco como mecanismo de 
compensação → taquicardia e palpitações;
Os dados presentes no hemograma na avaliação 
quantitativa para a abordagem das anemias são os 
seguintes:
• Hb – É o índice mais fidedigno para o diagnóstico e a
avaliação da gravidade da anemia.
• Hematócrito (Ht) – É o percentual do sangue ocupado
pelas hemácias.
• VCM – Classifica as anemias em macrocíticas (> 100 fL),
microcíticas (< 80 fL) ou normocíticas (80-100 fL).
• RDW – É o índice de anisocitose, avaliando
objetivamente a heterogeneidade das hemácias em
relação ao seu tamanho.
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Outros exames importantes no diagnóstico diferencial
• RETICULÓCITOS ► São as hemácias jovens;
• FERRITINA ► Estoque de ferro. Proteína de fase aguda → interpretar com cautela;
• SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA ► Valores baixos podem ser encontrados na anemia 
ferropriva e de doença crônica; valores aumentados, em anemias hemolíticas, 
sideroblásticas e megaloblásticas. 
• ÁCIDO FÓLICO ► Seu nível sérico é altamente sensível à ingestão. A deficiência nutricional 
leva a diminuições do nível sérico (< 2 ng/mL) em aproximadamente 3 semanas.
• VITAMINA B12 ► Os valores séricos podem estar normais, ao passo que os níveis teciduais 
estão depletados. Além disso, níveis normais ou aumentados não indicam necessariamente 
nível adequado da vitamina. Valores baixos são inferiores a 200 pg/mL.
• ELETROFORESE DE HB ► Método laboratorial que permite a identificação das diferentes 
frações normais e patológicas da Hb. Exame útil para o diagnóstico das hemoglobinopatias.
• HAPTOGLOBINA ► Específico nos casos de anemia hemolítica. A presença de hemólise leva 
à ligação da Hb com essa proteína, levando à redução de seu nível sérico.
• EXAME DA MEDULA ÓSSEA ► Pode ser necessário para estabelecer o diagnóstico quando 
existem outras citopenias associadas; 
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Parâmetros Homens Mulheres
Hemoglobina (g/dℓ) 13,0-17,5 11,7-16,0
Hematócrito (%) 41-53 36-49
Eritrócitos (× 106/μℓ) 4,5-5,9 4,0-5,2
Volume corpuscular médio (VCM) 80-100 80-100
Hemoglobina corpuscular média 
(pg)
26-34 26-34
Concentração de hemoglobina 
corpuscular média (g/dℓ)
31-37 31-37
RDW 9,9-15,5 9,9-15,5
Ferro sérico (μg/dℓ) 60-150 60-150
Transferrina (μg/dℓ) 250-435 250-435
Ferritina sérica (ng/dℓ) 30-200 10-150
Valores hematológicos de referência em adultos saudáveis
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
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ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO
CONCEITOS GERAIS
Fe componente central do Heme →
carreamento de O2 aos tecidos;
Causa mais comum de anemia: afeta 
principalmente mulheres em idade fértil 
e idosos;
• 30% das mulheres na menacme 
possuem def. ferro → Investigar 
menorragia;
• Em idosos: avaliar TGI;
• Em populações carentes: avaliar 
ingesta adequada de ferro pela dieta.
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METABOLISMO DO FERRO
Hemoglobina contém a maior quantidade de ferro do organismo;
Transporte ligado à transferrina + porção livre no plasma;
Estocado na forma de Ferritina→ fígado, baço, pulmões, corrente 
sanguínea;
• Reflete o estoque corporal total;
• Proteína de fase aguda;
• Ferroportina: ”guardiã”- regula a absorção e liberação de ferro →
duodeno e jejuno proximal → plasma.
• Hepcidina: produzido pelo fígado, regulador direto da ferroportina.
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FATORES ETIOLÓGICOS
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QUADRO CLÍNICO
Sinais e sintomas gerais: 
• astenia / fadiga / irritabilidade / dispneia 
aos esforços/ palidez;
Sinais e sintomas específicos: 
• Coiloníquia ”unha em colher” / glossite/ 
queilite angular/hipertrofia das papilas 
da língua;
• Síndrome PICA: ingestão de gelo, giz, 
tijolo...
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LABORATÓRIO
• Hemograma: anemia hipocrômica / microcítica / RDW elevado 
• Reticulócitos reduzidos - Hipoproliferativa
Perfil de ferro: 
• Ferro sérico / saturação de transferrina / ferritina BAIXOS;
• Capacidade total de ligação do ferro e transferrina: ALTOS;
• Ferro medular: ausente.
CAUSAS: sangramentos, até que se prove o contrário→ investigar.
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Síntese comprometida do DNA: 
anemia e/ou demais citopenia; 
Assincronia núcleo-citoplasma 
Etiologia: 
• Def. vitamina B12 
• Def. ácido fólico 
• Drogas (ex: metotrexato) 
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ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE VIT. B12 
Quadro clínico 
Sinais e sintomas gerais: 
• astenia / fadiga / irritabilidade / 
glossite/ dispneia aos esforços... 
Se leucopenia: infecção de repetição;
Se plaquetopenia: sangramento;
Degeneração combinada subaguda →
parestesia;
Lesão no corno posterior da medula 
espinhal → redução da sensibilidade e 
propriocepção;
DICA: lesão neurológica independe da 
presença de anemia 
Provém da dieta: ingesta de alimentos de 
origem animal Participa da síntese de DNA em 
humanos: 
Necessários 3-5 anos para o desenvolvimento 
de carência alimentar: estoque elevado 
CAUSAS:
Má-absorção:
• Anemia perniciosa
• Gastrectomia / ressecção ileal 
• Doença de Crohn
• Infecção por tênia de peixes 
(Diphyllobothrium latum) 
Nutricional
• Veganismo estrito 
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DIAGNÓSTICO:
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
• Hemograma: anemia macrocítica 
(VCM > 100fL) / leucopenia e 
plaquetopenia possíveis;
• Reticulócitos reduzidos: 
Hipoproliferativa / neutrófilos 
hipersegmentados
• Redução dos níveis de vitamina 
B12 
• Bilirrubina indireta e DHL elevados 
→ eritropoiese ineficaz 
ANEMIA PERNICIOSA 
Causa mais comum 
• Anticélula parietal/Anti-FI→
Lesão autoimune da mucosa 
gástrica → atrofia → acloridria e 
redução de FI;
• Pico aos 60 anos, maior 
prevalência em mulheres 
• Associação com outras 
condições autoimunes: 
vitiligo/tireoidite;
• Risco aumentado de neoplasia 
gástrica: EDA anual
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ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO 
FÓLICO
CONCEITOS GERAIS 
• Presente na maioria das frutas e 
vegetais crus;
• Participa da síntese de DNA;
• Absorção no jejuno proximal;
• Estoques capazes de suprir por 3-4 
meses;
CAUSAS 
Nutricional, principal causa: 
• anorexia; etilismo; dieta pobre em vegetais;
Aumento da demanda: 
• Gestação; hemólise crônica;
Drogas: 
• Metotrexato; fenitoína; sulfa.
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 
Sinais e sintomas gerais: astenia / fadiga / 
irritabilidade / glossite/ dispneia aos esforços... 
• Se leucopenia: infecção de repetição;
• Se plaquetopenia: sangramento;
• Anemia macrocítica ( VCM > 100 
fl)/reticulócitos baixos;
• Dosagem de ácido fólico reduzida ( < 3 
ng/mL).
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ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA
CONCEITOS GERAIS 
• ”Anemia da inflamação”: tipo mais 
frequente em pacientes internados;
• Quadros reumatológicos/infecciosos 
agudos/neoplasias;
• Papel crescente em condições como 
obesidade e diabetes mellitus 
FISIOPATOLOGIA 
• Restrição da disponibilidade de ferro 
sérico para a eritropoese;
• Sem redução dos níveis de ferritina e 
ferro medular;
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 
Quadro clínicoprincipalmente relacionado 
a doença de base;
Anemia normocrômica/normocítica (pode 
ser hipo/micro) + reticulócitos reduzidos;
Perfil do ferro: 
• Ferro sérico BAIXO;
• Saturação de transferrina BAIXA;
• CTLF BAIXA;
• Ferritina ALTA;
• PCR /VHS podem estar elevados.
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ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS
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ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Redução de sobrevida do eritrócito 
→ destruição periférica;
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Padrão laboratorial geral: 
• Reticulocitose→
hiperproliferativa; 
• elevação de DHL / bilirrubina 
indireta;
• consumo de haptoglobina;
ANEMIA FALCIFORME
• Transmissão hereditária;
• Autossômica recessiva;
• Hemácias mais rígidas →vaso 
oclusão→ crises dolorosas;
• Mais frequente em negros e afro 
descentes;
• Meia vida mais curta → hemólise 
crônica;
• Hb S→ hemácia em foice.
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Comprovação diagnóstica
• Hemograma + eletroforese de 
hemoglobina.
Hemograma: 
• Anemia (hemoglobina entre 6,5 e 
10 g/dℓ), 
• normocitose, drepanócitos
(hemácias falcizadas);
• Reticulocitose: 10 a 20%;
• Bilirrubina sérica: elevada (2 a 4 
mg/dℓ), à custa da bilirrubina 
indireta;
• Desidrogenase láctica (DHL) 
sérica: moderadamente elevada;
• Haptoglobina: moderadamente 
diminuída.
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ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 
• Defeito nas proteínas de membrana dos 
eritrócitos 
• Sustentação vertical do esqueleto- banda 
3 mais comum! 
• Formato esférico-> hemólise na 
circulação esplênica 
Quadro clínico 
• Anemia hemolítica crônica, 
esplenomegalia, icterícia flutuante 
Quando suspeitar? 
• História familiar;
• CHCM elevado;
• Colecistopatia calculosa crônica;
• Microesferócitos;
Diagnóstico
• Curva de fragilidade osmótica.
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Critérios morfológicos
I. Anemia microcítica hipocrômica: volume 
corpuscular médio (VCM), hemoglobina 
corpuscular média (HCM) e concentração de 
hemoglobina corpuscular média (CHCM) 
diminuídos.
• Anemia por deficiência de ferro.
• Anemia por alterações no metabolismo do 
ferro (anemia sideroblástica).
• Alterações na síntese de hemoglobina: 
talassemias.
• Anemia de doença crônica.
II. Anemia normocítica normocrômica: VCM, 
HCM e CHCM normais.
• Anemia por diminuição de produção: anemia 
aplásica.
• Anemia de doença crônica.
• Anemia secundária à doença renal crônica.
• Anemias hemolíticas.
III. Anemia macrocítica normocrômica: VCM 
aumentado, HCM e CHCM normais.
• Anemias megaloblásticas (deficiência de folato 
e/ou vitamina B12).
• Anemia secundária à doença hepática.
• Anemia secundária ao hipotireoidismo.
• Anemias hemolíticas.
Critérios fisiopatológicos
I. Anemias por deficiência de produção 
(hipoproliferação).
II. Anemias por sobrevida diminuída das 
hemácias (hemólise).
III. Anemias por perdas sanguíneas –
hemorragia.
Mariana, de 10 anos, é trazida por sua mãe em consulta com o pediatra por achar 
que a filha está muito pálida e, com o início da menstruação, teme anemia. Ela 
trouxe os exames abaixo. A melhor conduta para estabelecer um diagnóstico, nesse 
caso, é:
A) Solicitar reticulócitos
B) Dosagem sérica de vitamina B12 e folato
C) Solicitar eletroforese de hemoglobina
D) Dosagem sérica de ferritina
E) Solicitar mielograma
A) A contagem de reticulócitos pode ser normal ou aumentada, não sendo 
essencial para o diagnóstico diferencial. 
B) Deficiência de B12 e folato são causas de anemia macrocítica.
C) A paciente apresenta anemia microcítica e hipocrômica, com plaquetas 
normais. Geralmente, na anemia ferropriva (também micro hipo), há aumento das 
plaquetas. Além disso, na anemia ferropriva, o RDW está alto, pois algumas 
hemácias têm tamanho normal e outras, com menos ferro, estão diminuídas. 
Assim, a principal hipótese é talassemia, cujo diagnóstico se faz com a 
eletroforese de hemoglobina.
D) A principal hipótese diagnóstica é anemia por talassemia. A ferritina deveria ser 
dosada, assim como ferro, e o índice de saturação de transferrina, se a hipótese 
fosse anemia ferropriva.
E) Não há indicação para fazer mielograma, pois o problema é a alteração 
estrutural das hemácias, da hemoglobina. Nas talassemias, ocorre deficiência das 
cadeias alfa ou beta da hemoglobina e não alteração de medula óssea.
J.S.A, de 55 anos, negra, viúva, com 3 filhos, hígida, com alimentação 
saudável, assídua praticante de exercício físico, vai à consulta para 
exames de rotina. Refere menopausa há 15 anos. Ao exame físico 
completo, não se encontra nenhuma alteração, exceto palidez de 
mucosas. Apresenta hemograma realizado no pronto atendimento 
por queixas gripais, há 2 semanas, com anemia microcítica e índice de 
anisocitose aumentado. 
Com relação à avaliação desse quadro, julgue o item: a gastrite atrófica 
como causa de anemia perniciosa é um diagnóstico provável para esse 
caso.
a) Certo
b) Errado 
Certo
a) LA anemia microcítica e hipocrômica pode fazer parte do quadro de 
anemia por deficiência de ferro ou por doença crônica.
Errado
b) A gastrite atrófica cursa com deficiência de b12, levando à anemia 
macrocítica.
Um paciente está sendo investigado por causa de uma leve anemia com VCM 
= 108fL e níveis séricos reduzidos de vitamina BI2. Qual das condições a 
seguir não está relacionada a deficiência dessa vitamina?
a) passado de antrectomia
b) uso crônico da inibidor da bomba de prótons
c) uso crônico de metformina
d) síndrome da alça cega
e) uso crônico de metotrexato
a) Incorreta: a antrectomia leva à não absorção da vitamina BI2 e, 
consequentemente, à sua deficiência.
b) incorreta: o uso crônico de inibidor da bomba de prótons pode causar a 
deficiência de vitamina BI2.
c) incorreta: a metformina pode diminuir os níveis de vitamina BI2 em 30% dos 
pacientes, aumentar os níveis de homocisteína e elevar o risco cardiovascular. Um 
dos mecanismos propostos para a deficiência de BI2 secundária ao uso de 
metformina é a redução da absorção. Embora se verifique redução dos níveis de 
B12, anemia com sintomas por deficiência de B12 pelo uso da MTF é rara.
d) incorreta: a síndrome da alça cega é uma síndrome de má absorção associada a 
uma alça cega na parte superior do intestino delgado, caracterizada pela perda dos 
movimentos peristálticos, pela estase do conteúdo intestinal e pelo crescimento 
excessivo de bactérias. Uma das consequências é a deficiência de vitamina B12
e) Correta: o metotrexato atua por meio do bloqueio de alguns efeitos do ácido 
fólico, causando sua deficiência. A deficiência de ácido fólico também está 
associada à anemia macrocítica.
Caso clínico
• Anamnese
Neusa Teresinha, 40 anos, empregada doméstica, vem por queixa de cansaço e
sonolência há muito tempo. Relata que isso tem lhe prejudicado não apenas no
trabalho, mas também em sua vida social. Não tem mais a disposição de antes, o
cansaço se manifestando até quando precisa correr para pegar o ônibus. Tem sentido
dor na cabeça, dormência estranha nas mãos e irritabilidade com os filhos e com o
marido. Apresenta uma incontrolável vontade de comer macarrão cru e gelo, mesmo
com ardência na língua, queda de cabelo e unhas fracas. Andou meio tonta no trabalho,
e a patroa até desconfiou de uma possível gravidez. Questionada sobre seu ciclo
menstrual, afirma passar mais de sete dias ao mês com o sangramento, que vem
acompanhado de coágulos e a obriga a usar vários absorventes. Já esteve se
consultando por esse problema e traz exames que não foram vistos por nenhum
médico.
• Exame físico
Apresenta descoramento das mucosas ++/++++, atrofia de papilas
linguais, estomatite angular, palma das mãos e leitos ungueais
pálidos, com unhas quebradiças, sem adenomegalias periféricas. Há
sopro sistólico de ejeção II/VI e aparelho respiratório sem alterações.
Abdome sem visceromegalias e ruídos hidroaéreos presentes. Não há
edema em extremidades. Os pulsos periféricos são palpáveis e
simétricos, e o exame neurológico é aparentemente normal.
Exames Complementares
• Ultrassonografia transvaginal (USTV) pélvica: útero em 
retroversoflexão, medindo 10,9 × 6,7 × 6,5 cm, com volume de 
246,9 cm3. Mioma com componente submucosoque mede 5,7 ×
4,6 cm. Ovários de aspecto usual e sem alterações em anexos.
• No hemograma: eritrócitos: 3,74/ µL; hemoglobina (Hb): 8,3 
g/dL, hematócrito (Ht) 28,1%, volume corpuscular médio (VCM) e 
hemoglobina corpuscular média (HCM): diminuídos; distribuição 
do volume entrocitário (RDW): 17% e leucócitos: 
11.000/mm3 com diferencial normal; plaquetas: aumentadas.
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BETA TALASSEMIA MINOR
Hb A: 95 a 98% - duas cadeias 
alfa e duas cadeias beta;
Hb A2: cerca de 2 a 3% - duas
cadeias alfa e duas cadeias delta;
Hb H: hemoglobina anormal – alfa 
talassemia;
50
DÚVIDAS??