Modelos de Políticas Públicas na Gestão Hospitalar

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AULA 01
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DISCIPLINA: POLÍTICAS DE SAÚDE
GESTÃO HOSPITALAR – BEATRIZ ACAMPORA 
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Modelos de relação e de prevalência 
das políticas públicas
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*NESTA AULA, VOCÊ IRÁ:
- Identificar os modelos teóricos que implicam na explicação dos comportamentos dos atores da política pública
- Reconhecer os trabalhos desempenhados pelas redes de políticas públicas
- Diferenciar o modelo elitista do pluralista das políticas públicas
AULA 08
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INTRODUÇÃO DA AULA
Os principais atores da prestação de serviço de saúde são os médicos, hospitais e clínicas. Os planos de saúde, empregadores, fornecedores, governo e os próprios pacientes dependem da participação ativa desses primeiros atores para que a saúde funcione em um estado de controle, caso contrário a população fica sem atendimento, sem instrumentos necessários para os diagnósticos das doenças e consequentemente em estado total de doença.
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A grande competitividade atual, no que diz respeito a uma variedade de clínicas, hospitais e médicos, tem exigido não somente desses atores, mas dos planos de saúde principalmente, uma competição acirrada no que diz respeito a valores e a cultura de cada prestador de serviço. Os pacientes, para se sentirem satisfeitos e se tornarem fiéis a tais serviços são apresentados mais exigentes e com maiores esclarecimentos sobre os seus direitos e os deveres alheios, o que exige estratégias bem fundamentadas para que a sobrevivência a meio a concorrência ocorra.
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É preciso não somente uma tecnologia de informação, com espaços físicos bem equipados e oferecimentos de aparelhos de alta qualidade, mas também é necessário um conhecimento contínuo sobre as condições de saúde, que possam ser oferecidas como melhorias na prestação dos serviços.
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As políticas de uso e melhoria dos serviços podem ser internas, conforme o diagnóstico das necessidades, não é preciso esperar pelo governo para que determinadas mudanças ocorram e que venham beneficiar o paciente. Deve-se sempre respeitar a legislação, mas também procurar oferecer aos pacientes condições dignas de acolhimento e prestação de serviços diante dos seus sofrimentos.
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Após essa breve introdução vamos aos conceitos previstas para essa aula 8.
Prestar serviços em hospitais, consultórios e clínicas requer esclarecimento muito grande sobre as reais políticas de saúde do Brasil tanto para instituições públicas quanto para as privadas. É preciso ter conhecimento sobre os planos de saúde, sobre os formulários, relatórios, atendimentos aos pacientes, as tecnologias médicas, entre outros tipos de atividades ou documentos. 
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Além desses atores, merecem destaque aqueles responsáveis pela elaboração das políticas públicas como os fornecedores, os especialistas, os organismos internacionais e as comunidades epistêmicas.
Para retratar os posicionamentos desses atores diante dos problemas públicos, alguns modelos teóricos foram publicados por meio de pesquisas e estudos, a fim de demonstrarem as maneiras de enfrentar os problemas, as colisões mais freqüentes e quais são os tipos de atores que conseguem ganhar a disputa das políticas públicas e fazer valer a sua.
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1- Modelo principal-agente
Este tipo de modelo tem uma racionalista, como vista na sexta aula, aquela que apóia suas defesas em dados estatísticos, métodos e instrumentos para a implantação de uma política pública.
De acordo com Secchi (2011, pp.95-96) a tomada de decisão, chamada de medida contratual possui dois tipos ideais de atores.
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Principal: contrata pessoas em uma organização para que ele execute tarefas em seu nome.
Agente: a pessoa que é contrata pelo principal que executa as tarefas em nome do mesmo.
Principal-agente: pode ser usado para interpretar relações entre os acionistas e diretoria de uma empresa, entre empresa e funcionários, entre cidadãos e o governo, entre o governo e burocracia.
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De acordo com nossa convivência em sociedade e tomando como base o modelo principal-agente, pode-se dizer que os cidadãos são os principais e os políticos eleitos são os agentes; outro exemplo pode ser o gestor hospitalar é o principal e o médico é o agente.
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A principal proposta desta relação é fazer com que os objetivos do principal sejam executados ou prosseguidos pelos agentes, mas muitas das vezes, essa confiança no outro em executar suas vontades é conflitante, pois o outro não possui os mesmos desejos que os seus e desempenha atividades opostas. Neste momento é gerada a desconfiança e a desordem, fato que acontece com os médicos quando são contratados e não desempenham as tarefas sobre as quais foi designado desempenhar, ou quando os gestores hospitalares são contratados para gerir um hospital e acabam visando os direitos de poucos e não do principal que o contratou.
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A esse conflito gerado pelos objetivos opostos entre o principal e o agente Secchi (2001) nomeia-o como assimetria informativa ou risco moral. Ou seja, toda vez que o principal contrata um agente ele corre o risco deste último não cumprir com as suas exigências e assim expor o seu nome aos prestadores de serviço. 
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Por exemplo, quando se contrata o médico especialista em oftalmologista e o mesmo só apresenta problemas para a instituição que foi contratado, outro exemplo claro desta situação é quando algum médico é nomeado diretor de um hospital público, pelo governo, para responder pelas decisões daquele espaço e o hospital recebe denúncia de desvio de verba. Além de denegrir com a imagem do médico diretor, também denegrir com a imagem do governo que contrata pessoas com essas características para gerir um espaço que lida com a vida humana.
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Sechi (2011) cita como exemplo de assimetria informativa o mascaremento do baixo desempenho dos funcionários de um hospital público em um relatório enviado à Secretaria de Saúde. Ou seja, faz-se o levantamento dos níveis de satisfação e insatisfação quanto a prestação de serviço e quando estes resultados devem chegar as mãos do principal de maneira pura e confiável, segue com informações alteradas, criando uma percepção errônea sobre esta instituição e consequentemente, não propondo mudanças para o espaço, visto que o órgão público responsável não tem ciência das reais condições de funcionamento do Hospital, pois estas foram modificadas.
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Para evitar este tipo de conduta ou comportamento, deve-se criar pelo principal alguns mecanismos de controle da execução das tarefas e das atividades que foram delgadas ao agente, incentivado-o ao cumprimento das mesmas e oferecendo punições quando estas não forem cumpridas.
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Esta não é uma medida satisfatório para aquelas pessoas que tem responsabilidades com suas obrigações e são inteiramente comprometidas com os compromissos que assumem, mas como não é possível criar uma regra para cada tipo de agente, cria-se uma para ser aplicada à todos, de forma que aquele agente que não cumpri com seus interesses espontaneamente os desenvolva de maneira controlada e outro tipo de agente responsável, apesar de poder se sentir constrangido diante do tamanho controle, esse sentimento não perdurará por muito tempo, pois saberá que jamais será punido por descumprimento das regras.
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De acordo com Peixe (2002) esta atitude de controlar o desempenho das obrigações do agente por parte do principal foi modificada posteriormente e recebeu o nome de “accountability“, que traduzido por responsabilidade ou (...) melhor ainda por imputabilidade (...) [consiste na] obrigação de que alguém responda pelo que faz (...) obrigação dos agentes do Estado em responder por suas decisões, ações e omissões, o que já é universalmente consagrado como norma
nas sociedades mais desenvolvidas". Sua diferença estava que agora não é somente o participante que controla, mas existem diversos meios de controle, como por exemplo, a própria sociedade.
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Um exemplo de controle accountability pode ser citado como a situação da saúde no Brasil. Existe um Estado responsável por controlar, gerir e ditar as normas e regras deste espaço, mas também existe uma sociedade e população que usufrui deste serviço e por isso tem liberdade de denunciar ao Governo ou ao Estado quando este não está sendo cumprido conforme as leis ou exigências. 
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Prova da participação nestas denúncias são os canais de comunicação que flagram diversas situações deprimentes no sistema de saúde pública do Brasil e convida políticos e diretores de hospitais para dar explicações sobre os casos e ainda apontarem uma perspectiva de mudança diante da presente situação de abandono e descaso aos pacientes que deste serviço dependem.
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Participação das redes de políticas públicas no controle das tarefas dos agentes
As redes de políticas púbicas são compostas, segundo Secchi (2001, p.96) por “atores públicos e privados que se sintam motivados para debater e agir em temas de interesse comum”. Não é necessário que todos pensem totalmente iguais, mas que defendam um único ideal e que suas propostas sejam interdependentes e que lutem pelas mudanças de um determinado sistema que se encontra falho, ou seja, que não tem conseguido alcançar suas metas desejadas.
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Segundo Rhodes (1997); Klijin (1998); Borzel (1997); Regonini (2005 apud Secchi, 2011, p.96-97), as principais características das redes de políticas públicas são:
1 - auto-organização e autonomia;
2 - interdependência entre os atores que as compõem;
3 - liberdade de entrada e de saída para seus membros;
4 - controle disperso, conhecimentos dispersos, relações informais e não hierárquicas;
5 - busca de interesses externos aos membros da rede.
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Pode-se dizer que essa luta e características estão presentes em campanhas (por exemplo, amamentação do bebê; prevenção a Aids); em movimentos ( como recentemente a homofobia), ou seja, em todas as reuniões que visam defender um direito comum e que tem defesa grande por um grupo de pessoas que defendem um mesmo ideal.
Algumas redes são destacadas por Secchi (2011, p.97) dentro do modelo participante agente, são elas:
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1) Comunidades de políticas públicas: estas visam defender uma proposta e convidar a participação da sociedade para tomar ciência das suas metas e dos seus objetivos, a fim de criar aliados em defesa dos seus interesses, ou seja, de ganhar mais pessoas para participarem das suas campanhas e assim ganhar mais força nas decisões. Exemplo desta situação são as Conferências elaboradas pelos médicos em relação ao Ato Médico; outro exemplo é quando uma determinado município solicitada ajuda ou faz arrecadações em outras cidades para pessoas carentes do seu município que sofreu com as enchentes.
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2) Já Redes Temáticas: esta está mais focada não em atos, mas em debates sobre assuntos específicos. Seu objetivo é promover o esclarecimento sobre determinados temas que tem afetado a sociedade, mas esta tem se demonstrado passiva ou pouca ativa para propor mudanças. Exemplos desta situação são: legalização do aborto; promoção da alimentação Slow Food (comer lentamente); educação alimentar nas escolas, entre outros.
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Comunidades epistêmicas: pessoas que defendem seus ideais em discursos mais científicos, por meio de estudos, investigações, pesquisas e resultados que as hipóteses foram testadas. Um exemplo desta rede são os artigos científicos publicados e os congressos realizados.
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Modelos elitistas
 
Como o próprio nome retrata, este traz a possibilidade de certos atores participarem da formação das políticas públicas e outros não. Essa visão nasceu no início do século XX pelo sociólogo e político Robert Michels, onde ele afirmou que o poder de decisão política sempre foi privilégio de uma elite. (SECCHI, 2011,p.98)
Os elitistas são definidos por alguns pesquisadores em quatro grupos:
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1) Os partidos políticos: grupos de políticos que tem acesso privilegiado as informações e assim podem manipulá-las conforme o interesse próprio antes que sejam divulgadas a sociedade.
2) Servidores públicos: grupo de pessoas que possuem conhecimento sobre o funcionamento do estado, sendo de fácil acesso a implementação dos seus interesses.
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3) Grupos de interesse: pessoas que se unem e conseguem manter a união para defender seus direitos, como é o caso dos Bombeiros que se uniram para lutar por melhores salários.
4) Capitalistas: aquelas pessoas que possuem maior número de capital, são as que conseguem elaborar e propor políticas públicas, como por exemplo, os médicos do INSS que dão afastamento ao trabalho a pessoas que possuem doenças que os impossibilitem de desempenhar atividades laborativas, mas não são punidos, porque fazem parte do sistema capitalista. (“Recebo mais, portanto mando como quero”).
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Diante desses grupos elitistas, apenas uma preocupação é ressaltada. O conformismo dos outros grupos em acreditar que o sistema da formação de políticas públicas só funciona nesta divisão e não se unem para buscar seus direitos e necessidades. 
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Diante desta falta de informação em relação a união pode ser citado como exemplo o sistema de ouvidoria do SUS, criado em 2003. Segundo Carvalho, Santana e Santana (2009,p.174) A XII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 2003, apresentou algumas contribuições para a construção da política nacional de ouvidoria do SUS: criar e implementar, nas três esferas de governo, um processo de escuta contínua e de interlocução entre os usuários do SUS, por intermédio de serviços telefônicos gratuitos, desenvolver ampla pesquisa para avaliar a satisfação dos usuários e dos profissionais do SUS e utilizar o instrumento da ouvidoria para fortalecer o controle social e a gestão participativa. Infelizmente, essas propostas não foram implementadas.
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Poucas são as pessoas que tem conhecimento sobre esta política e as usam, se colocando no lugar de passivas e não recorrendo aos seus direitos quando esses são oferecidos, podendo ser por dois motivos, por desconhecimento das informações ou por falta de acreditar no seu funcionamento.
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Modelo pluralista
 
Neste modelo não existe distinção entre grupos, trabalhadores, poder político e outras pessoas para mandar, todos são capazes de controlar e criar ações de políticas públicas.
De acordo com Secchi (2011, p.99) “os pluralistas acreditam que não há como prever de ante mão, que uma categoria de ator sempre terá vantagem objetiva sobre outras categorias, em distintas arenas políticas”.
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A percepção trazida por este modelo é que as mudanças, transformações, exigências e necessidades são responsáveis por convidar os mais diversos atores a elaborarem políticas públicas que satisfaçam a sociedade.
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Triângulos de ferro
Foram conhecidos no ano de 1960 nos Estados Unidos como uma relação de apoio mútuo entre os grupos de interesse, políticos e burocratas. Todos esses três grupos se uniam para defender seus ideais e com liberdade para expressar seus desejos.
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1) Grupos de interesse: financiavam as campanhas eleitorais dos políticos;
2) Políticos: recebiam em troca uma legislação que os beneficiavam.
3) Burocratas: recebiam dos políticos configurações orçamentárias que garantiam a sobrevivência ou a ampliação de algumas agências ou departamentos governamentais e os burocratas, assim ofereciam as políticas públicas.
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Diante dos modelos propostos nesta aula e como
cidadãos participativos dos problemas da saúde no Brasil e ainda, vocês como pessoas pertencentes ao sistema de saúde, percebe-se que diante a tantas informações não é possível absorver e utilizar todos esses conteúdos. As empresas de saúde precisam delimitar seus objetivos e suas metas para assim saber quais estratégias deverão utilizar. Essas metas devem ser claras e não obscuras, visto que este tipo de instituição lida diretamente com a vida humana e não oferece oportunidades para as tentativas e erros.
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O maior erro dos prestadores de serviços de saúde é agir de maneira padronizada, como se as necessidades fossem comuns a toda e qualquer instituição, sem avaliar as demandas, os problemas e as necessidades presentes, para depois avaliar quais conhecimentos estratégicos possui, que possam ser utilizados para agir no foco e assim elaborar uma política de saúde conforme o modelo de sua sociedade.
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Tem se buscado fiscalizar e conscientizar os médicos sobre suas limitações pessoais e cognitivas dentro da vasta medicina, mas criar políticas que controlem essa situação é de difícil elaboração, visto que muitos dos médicos são autônomos, mesmo quando atendem em consultórios dentro dos hospitais, condição essa que o possibilita atender as mais diferentes necessidades diante da diversidade das doenças.
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Os médicos procuram centralizar os atendimentos em seu nome para assim obter mais lucro diante do atendimento. Esses prestadores possuem ainda uma visão conservadora sobre atendimento, onde anteriormente as necessidades eram mais generalistas, sendo as atuais mais individualistas e exigindo maiores domínios e conhecimentos sobre as sub especialidades.
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Para superar os problemas apresentados pelos serviços de saúde é preciso que os prestadores deste tipo de serviço ofereçam a seus pacientes valores que atendam ou sejam superiores a sua expectativa. Se esses prestadores apresentarem valores de interesse pessoal, mesmo que veja crescer o hospital ou clínica, mas este não sendo o problema do paciente, nenhum valor terá seu investimento.
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Minicaso
O autor do livro Políticas públicas: conceitos, esquemas de análise, casos práticos- Secchi (2011), retrata no seu quinto capítulo, debatido nesta aula, um fato que aconteceu em uma cidade do interior de Santa Catarina e que afetava a segurança e o bem estar dos moradores daquele lugar.
Estavam acontecendo nesta cidade uma onde de assaltos, homícidios e problemas com drogas. Esses problemas estavam afetando os moradores que não se sentiam mais seguros em sair de casa e não tinham certeza mais se poderiam voltar quando saiam.
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Nesta cidade onde de pânico o presidente da Associação Comercial e Industrial da cidade foi morto, num assalto à sua chácara e dois jovens foram seqüestrados e a mulher molestada, sendo ambos de família tradicional da cidade.
Diante de tal violência, a sociedade realizou passeatas requerendo justiça e segurança, o poder público do município, por sua vez, foi obrigado a intervir na situação, aumentando o número de guardas municipais da rua e o número de carros da polícia que fazia a ronda pela cidade, ou seja, novas políticas públicas precisaram ser criadas para que o problema fosse minimizado.
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Percebe-se, portanto na criação dessas novas políticas pelo modelo elitista presente, ou seja, a elaboração de políticas públicas apenas por alguns atores, enquanto outros componentes da sociedade só recebiam as ordens. Esses grupos que foram responsáveis pela formulação das políticas foram: partidos políticos, os grupos capitalistas e os grupos de interesses.
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*Nesta aula, você:
-Compreendeu os problemas mais comuns na elaboração de políticas públicas
-Aprendeu sobre os modelos de políticas públicas
-Analisou o funcionamento político para a elaboração de políticas públicas
 
 
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Nesta aula foi possível entender que a formação de políticas públicas requer na atualidade esclarecimento sobre seus direitos e uma briga sobre a formação de modelos que vejam a sistematizar e categorizar cada classe da sociedade em busca de seus objetivos. Para tanto, resume-se a sociedade em participativo agente, elitista e pluralista. Mas o mais importante é que todos tenham acesso ao estabelecimento de políticas públicas que proponham maior estabilidade social e busca do equilíbrio do ser humano, seja na área da saúde, social ou de trabalho.
 
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Para saber mais sobre os tópicos estudados nesta aula, pesquise na internet sites, vídeos e artigos relacionados ao conteúdo visto. 
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*Na próxima aula, você estudará os seguintes assuntos:
Assunto 1. Tipos de organização hospitalar
 
Assunto 2. O funcionamento da saúde no Brasil
 
Assunto 3. A arte de gerenciar estrategicamente
 
 
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Aproveite a oportunidade para pesquisar mais sobre o assunto estudado em sites e artigos relacionados.
Nos vemos na aula 9.
Bons estudos e até lá!
 
 
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