Técnica Cirúrgica Veterinária - Hemostasia, Síntese e Fios Cirúrgicos

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Hemostasia, síntese e fios cirúrgicos
Hemostasia
- Hemostasia é uma parte extremamente importante na fase cirúrgica;
- Sempre que se causa um trauma em algum tecido/órgão, sabe-se que promove uma lesão de endotélio/vascular/vasos > leva ao sangramento;
- Deve-se evitar o sangramento excessivo.
- Hemostasia é um mecanismo fisiológico > hemostasia primária, hemostasia secundária e fibrinólise do coágulo;
- Pré-cirúrgico: avaliação plaquetária, coagulograma;
- Processo de hemostasia fisiológico para sangramento de pequenos vasos;
- Vasos calibrosos > hemostasia cirúrgica.
Hemostasia cirúrgica
- Evitar perda excessiva de sangue;
- Paciente pode ser lavado à hipóxia/isquemia;
- Melhores condições a cirurgia;
- Presença de coágulos atrapalham a ferida operatória;
- Coágulos podem predispor o paciente a infecções;
- Sangramento é esperado em uma cirurgia, mas o controle desta deve ser realizado corretamente;
- O cirurgião cuidadoso é aquele que previne o sangramento excessivo;
- Necessário planejar a cirurgia > chance de dar certo é muito maior;
- Avaliar condição do paciente e ter certeza da técnica cirúrgica que irá realizar.
Tipos de hemostasia:
- Preventiva;
- Temporária;
- Definitiva.
Pinça hemostática Kelly (definitiva) e Pinça para hemostasia temporária Bulldog. 
Hemostasia preventiva:
- Ex.: ligadura de um vaso antes de fazer a secção dele;
- Muito utilizada em vasos calibrosos.
Hemostasia definitiva:
- Promove o controle do sangramento.
- Tampão compressivo: 
· Só realiza para pequenos vasos e sangramento de parede ou sangramento de parênquima leve;
· “Sangramento em lençol” > não consegue visualizar o vaso;
· Sangramento leve;
· Promove compressão com uma gaze ou compressa;
· É o tipo de hemostasia que se conta com a hemostasia fisiológica.
Tampão compressivo.
- Instrumental:
· Pinça hemostática realiza hemostasia definitiva;
· Promove isquemia/compressão > controle do sangramento;
· Em alguns vasos se realiza um pinçamento;
· Pode fazer cauterização ou giro com a pinça para o vaso colabar;
· Quanto o vaso é mais calibroso, pinça e liga.
Hemostasia com instrumental.
Eletrocautério. Hemostasia definitiva.
Sutura > sangramento em lençol (não consegue visualizar o vaso sangrante).
- Ligaduras:
· Utiliza um fio, passando em volta do vaso e fazendo uma ligadura.
- Transfixação:
· Utilizada rotineiramente para vasos muito calibrosos ou para utilização em plexos;
· Passa o fio no meio do plexo/vaso, dar uma ligadura de cada lado, promovendo dois nós duplos;
· Garante que o fio não
Transfixação.
Hemostasia temporária:
- Situações em que se opera um órgão e precisa abri-lo;
- Tem que tem controle dos vasos desse órgão;
- Promove hemostasia durante o período da cirurgia, realiza o processo no órgão e depois solta o vaso para voltar ao fluxo normal;
- Não pode usar uma pinça hemostática normal, se não causa isquemia no vaso;
- Pinça bulldog e compressão pelos dedos (digito-digital).
Nefrotomia.
Compressão digital. Hemostasia temporária.
Outros métodos de hemostasia:
- Biomateriais;
Cola de fibrina:
- Promove a hemostasia;
- Promove um auxílio do tampão plaquetário, sela o tampão.
Cola de fibrina.
Cera óssea:
- Lança um tampão no osso sangrante.
Esponja de colágeno:
- Utilizada principalmente em parênquimas;
- Ex.: cirurgia hepática.
Cera óssea x esponja de colágeno.
Síntese
- É o final da cirurgia;
- Métodos em que se faz o fechamento do tecido;
- Pode servir também como controle para a hemostasia;
- Suporte para a cicatrização tecidual;
- Tecidos diferentes, suturas diferentes;
- Apoio por alguns dias > pele, subcutâneo;
- Apoio por semanas > músculo e fáscia;
- Apoio por meses > osso, tendão;
- Variação individual > cada paciente é um.
Princípios cirúrgicos dos tempos fundamentais
- Acesso que permita a exposição adequada para o acesso.
Fatores que devem ser observados:
- Mínimo trauma aos tecidos;
- Hemostasia eficiente;
- Redução de espaço morto (espaço que criamos na cirurgia);
- Tempo cirúrgico adequado;
- Material de sutura utilizado;
- Evitar a necrose tecidual > bordos nítidos favorecendo a cicatrização, com respeito aos planos e estruturas anatômicas (nervos, tendões, vasos, músculos).
Fios cirúrgicos
Objetivo do material de sutura e da técnica de sutura:
- Perder força de tensão assim que o tecido ganha força e não sirva mais como corpo estranho.
Características ideais
- Segurança no nó;
- Baixa reação tecidual;
- Esterilização;
- Não promova crescimento bacteriano (capilar);
- Custo;
- Não alergênico;
- Não carcinogênico;
- Boa força tênsil.
Fio ideal ainda não existe:
- Escolha aquele que melhor se adapta em determinada situação.
Características dos fios
Quanto ao calibre:
Fio 10.0 tem a espessura de um fio de cabelo. Geralmente utiliza do 6.0 para frente.
Capilaridade:
- Processo pelo qual fluidos e bactérias são transportados para o interior das fibras do fio.
Plasticidade:
- Expressa a capacidade que o fio tem de se manter sob nova forma após ter sido tracionado;
- Maleabilidade do fio.
Elasticidade:
- É a capacidade de que o fio tem de retomar sua forma e tamanho original depois de tracionado (memória);
- Fenômeno da memória > propriedade relacionada à elasticidade e plasticidade após ter sido dado o nó;
- Fios com memória tendem a desatar o nó e retornar à sua forma original, como o náilon;
- A memória influencia no manuseio, sendo os fios com alta memória os que dificultam o manuseio;
- Rigidez > náilon e polipropileno > 5 a 7 nós.
Força tênsil:
- Deve ser mantida até que a estrutura esteja cicatrizada;
- Quanto maior a força tênsil de um fio, menor o diâmetro necessário;
- Menos corpo estranho.
Classificação dos fios
- Absorção;
- Filamentos > monofilamentados ou multifilamentados;
- Origem > natural ou sintéticos.
Absorção:
- Absorvíveis x inabsorvíveis;
- Absorvível é aquele que perde sua força tênsil dentro de 60 dias.
Filamentos:
- Monofilamentar;
- Multifilamentar;
· Multifulamentar trançado;
· Multifulamentar revestido.
Estrutura monofilamentar:
- Náilon;
- Aço inoxidável;
- Polipropileno, polietileno;
- Colágeno;
- Polidioxanona;
- Poligliconato;
- Poliglecaprone 25.
Estrutura multifilamentar:
- Algodão;
- Categute;
- Seda;
- Poliéster, polibutéster;
- Ácido poliglicólico;
- Poliglactina 910;
- Caprolactum polimerizado;
- Colágeno.
- Fios com capacidade de absorção de líquidos/fluidos para dentro deles;
- Mais capilares > maior o risco de infecção.
Origem:
- Sintética x natural;
- Reação tecidual é diferente:
· Fio natural > processo de fagocitose;
· Fio sintético > reação por hidrólise (mais tranquila para o organismo).
Origem animal:
- Categute:
- Colágeno.
Origem sintética:
- Poligalactina 910;
- Ácido poliglicólico;
- Polidioxanona;
- Poligliconato;
- Poliglecaprone 25.
Fios absorvíveis
Fio categute:
- “Kitgut” ou “kitstring”;
- Submucosa de intestino delgado de ovinos e serosa de bovinos;
- 90% de colágeno.
Vantagens:
- Manuseio;
- Elástico;
- Absorvível;
- Custo acessível.
Categute simples:
- Absorção mais rápida > 5 a 10 dias;
- Perde tensão em 1 ou 2 semanas.
Categute cromado:
- Submetido a tratamento ácido crômico;
- Força tênsil aumentada para 2 a 3 semanas.
Desvantagens:
- Reação tecidual (fagocitose) > promove processo inflamatório muito ativo;
- Absorção prematura (secreções e ambiente infectado e tecido altamente vascularizado, hipoproteicos);
- Perde a força tênsil;
- Alta capilaridade > promove muita infecção > reação de corpo estranho > necrose local;
- Fio delicado demais para ser esterilizado.
Fio de colágeno:
- Multifilamentar;
- Tendão flexor de bovinos tratado com formoladeido ou cromo;
- Fabricados apenas em pequeno diâmetro > não utilizado com frequência;
- Cirurgias oftálmicas.
Fio de ácido poliglicólico:
- Lentamente reabsorvidos por hidrólise (60 a 180 dias);
- Ótima resistência tênsil, mínima reação inflamatória;
- Fácil manuseio, absorção lenta, ampla aplicação e boa tolerância em feridas infectadas;
- A desvantagem é o custo.
Fio de Poligalactina 910:
- Mais hidrofóbico emais resistente que o ácido poliglicólico;
- Suturas internas;
- Baixa reação tecidual;
- Ampla aplicação;
- Estável em feridas contaminadas;
- Custo;
- Revestido ou não.
Fio de Polidioxanona:
- Polímero monofilamentado com maior flexibilidade;
- Degradação por hidrólise, mas em maior tempo.
Fio de poliglecaprone 25:
- Bastante flexível e de fácil manuseio;
- Completamente absorvido em 4 meses;
- Baixa reação tecidual.
Fios não absorvíveis
- Origem orgânica – seda;
- Origem vegetal – algodão;
- Origem sintética – náilon, polipropileno poliéster;
- Origem metálica – prata, cobre, aço.
Fio de seda:
- Orgânico;
- Multifilamentar trançado;
- Bicho-da-seda;
- Fácil manuseio.
- Procedimentos cardiovasculares;
- 2 anos é absorvida;
- Custo maior;
- Reatividade e riscos.
Fio de algodão:
- Veio substituindo o fio de seda;
- Resistente à tração;
- Nó cirúrgico seguro;
- Baixo custo, fácil aquisição, bom manejo, facilidade no nó, reesterilização (autoclavado);
- Tem alta capilaridade, alto índice de fricção, reação tecidual (fístulas e granulomas).
Fio de náilon:
- Poliamida monofilamentar;
- Perde 30% da sua força tênsil original em dois anos;
- Baixa reação tecidual;
- Ampla aplicação;
- Baixa incidência de infecção: não capilar e inerte;
- Baixa segurança do nó > fio de alta memória;
- Escorregadio, alta memória, necessário no mínimo 5 nós (um duplo, três simples).
Fio de poliéster:
- Polímero sintético;
- Multifilamentado e trançado;
- Simples e revestido;
- Mais forte dos não metálicos > pouca perda da força tênsil;
- Maior reação tecidual entre os sintéticos (feridas contaminadas);
- Pobre segurança dos nós (no mínimo 5 lançadas).
Fio de polipropileno:
- Maior segurança do nó;
- Boa retenção da força;
- Resistência à contaminação bacteriana;
- Alto custo > utilizado em situações pontuais;
- Ex.: fixação de malha na parede.
Fio de aço inoxidável:
- Muito utilizado em cirurgias ortopédicas.
Biomateriais
- Malha cirúrgica;
- Adesivos teciduais.
Malha cirúrgica.
Técnicas de sutura
Síntese
- Sutura dos planos cirúrgicos;
- Conceito: manobras manuais e instrumentais, destinadas a unir os tecidos separados restituindo sua anatomia e função.
Critérios para uma boa síntese:
- Antissepsia local;
- Coaptação;
- Bordos nítidos;
- Hemostasia;
- Corpos estranhos;
- Espaços mortos;
- Fios adequados.
Classificação de suturas
- Isoladas (ponto a ponto) x contínuas (continuidade até fechar);
- Suturas de aposição ou coaptação > um bordo unido ao outro;
- Suturas de inversão > invaginação > bordos entram para dentro da cavidade;
- Suturas de eversão (tensão).
Isoladas:
Ponto simples isolado, colchoeiro horizontal (U deitado), colchoeiro cruzado (X) e colchoeiro vertical (U vertical).
Contínuas:
Sutura contínua simples x sutura contínua festonada.
Suturas invaginantes. Sutura de Lembert, sutura de Connel e sutura de Cushing.
Suturas especiais:
Sutura em tendão. Precisa garantir que o tecido continue trabalhando com flexão e extensão sem se romper. Vários pontos de fixação.
Sutura de Parker Kerr:
Junção de duas suturas: Cushing + padrão de Lembert.
Sutura subcuticular/intradérmica:
Não precisa dar pontos de pele.
Qual sutura escolher?
- Tecido;
- Período de força tênsil (tecidos fortes, fios com longa força tênsil);
- Presença de infecção;
- Fio tão forte quanto o tecido.
Seleção do material de sutura
Pele:
- Aposição > um bordo deve estar em linha exata aposicionada na pele, para promover uma boa cicatrização
- Suturas isoladas ou intradérmicas;
- Fios absorvíveis monofilamentares > deixa ferida cirúrgica mais limpa.
Subcutâneo:
- Aposição;
- Contínuas ou intradérmico;
- Fios multi ou mono absorvíveis – sintéticos.
Fáscia e músculo:
- Suturas contínuas ou isoladas > sutura de aposição;
- Fios absorvíveis ou inabsorvíveis;
- Não há consenso!
Órgãos parenquimatosos:
- Difícil sutura;
- Fios mono ou multi?
- Na maioria, monofilamentares sintéticos > por serem pouco capilares.
Víscera ocas:
- Monofilamentares absorvíveis sintéticos;
- Suturas contínuas.
Tendão:
- Suturas especiais;
- Fios monofilamentares inabsorvíveis ou absorvíveis.
Vaso sanguíneo e nervo:
- Polipropileno;
- Geralmente em microcirurgias.
Feridas contaminadas:
- Técnicas adequadas para evitar contaminação.