Exame fisico neurologico - avaliacao dos pares cranianos

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Exame físico neurológico - avaliação dos pares cranianos
O que são?
Os nervos cranianos fazem parte do sistema nervoso periférico e tem a função de conduzir os
impulsos nervosos do sistema nervoso central para a periferia (impulsos eferentes – nervos motores)
e da periferia para o sistema nervoso central (impulsos aferentes – nervos sensoriais) através de suas
�bras.Eles estão em pares e existem 12 pares de nervos cerebrais, 10 dos quais se originam do tronco
encefálico. O NC I (nervo olfatório) e NC II (nervo óptico) são as exceções e partem,
respectivamente,do telencéfalo e diencéfalo. Esses dois pares são considerados nervos atípicos por
terem estrutura mais próxima do tecido cerebral do que propriamente de nervos.
Mapa mental dos sinais e sintomas
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
Nervo Olfatório (I)
- A olfação, até mais do que a gustação, tem a qualidade afetiva de ser agradável ou desagradável,
tornando-se mais importante para a seleção dos alimentos. Tal capacidade de perceber e identi�car
diversos odores difere de pessoa para pessoa.
- Uma parte da avaliação já se inicia na entrevista clínica, onde devemos interrogar traumatismo
cranioencefálico prévio, história de tabagismo, infecção de via aérea superior recente, comorbidades,
nutrição e exposição a toxinas. Posteriormente realizamos o teste usando diversas substâncias
que tenham odor característico e de fácil identi�cação como sabão, álcool,café,canela,etc.
- É importante destacar que a maioria dos casos de alteração do olfato é causada por obstrução
intranasal, tendo a rinite e sinusite crônicas como importantes causas desses distúrbios. Além disso,
um paciente com comprometimento do olfato pode queixar-se de perda do paladar, já que a
percepção do sabor é uma síntese de sensações derivadas dos nervos olfatórios, órgãos gustativos e
outros órgãos sensoriais.
Distúrbios do olfato
Parosmia - perversão ou distorção do olfato.
Disosmia - comprometimento ou defeito no olfato.
Anosmia - ausência de olfato.
Hiposmia - redução do olfato.
Hiperosmia - olfato excessivamente aguçado.
Presbiosmia - redução do olfato em decorrência do envelhecimento.
Fantosmia - percepção de odor que não é real.
Cacosmia - odores indevidamente desagradáveis.
Coprosmia - cacosmia com odor fecal.
Agnosia olfativa - incapacidade de identi�car ou interpretar odores que são detectados.
Roteiro para avaliação do nervo olfatório
I.Orientações gerais
- Antes de realizar o teste veri�que se as vias nasais estão desobstruídas.
- Sempre use estímulos não irritantes ao paciente.
- Cada narina deve ser avaliada separadamente, com o paciente de olhos fechados enquanto,
simultaneamente, a outra narina deve ser ocluída.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
- O lado com suspeita de anormalidade deve ser avaliado primeiro.
II.Procedimento semiotécnico
- O ambiente deve ser claro, calmo e sem odores.
- O paciente pode estar deitado ou sentado e deve estar de olhos fechados. O examinador deve se
posicionar à frente e à direita do paciente.
- O examinador aproxima a substância de teste à narina aberta, enquanto oclui a outra. Pede, então,
ao paciente para aspirar o odor pelo nariz e indicar se está sentindo algum cheiro. Em caso
a�rmativo, o paciente deve identi�car a substância testada. O procedimento é então repetido
com a outra narina e os dois lados devem ser comparados.
III.Parâmetro de normalidade
- Espera-se que o paciente seja capaz de reconhecer os odores testados, identi�cando-os. Contudo, a
percepção do odor é mais importante que a identi�cação exata. Dessa forma, a detecção da presença
de um odor,mesmo sem reconhecê-lo, exclui a anosmia.
Nervo Óptico (II)
- O aparelho sensorial da visão é constituído por órgãos receptores (retina) e condutores dos
estímulos visuais e por centros de percepção e interpretação da informação (córtex occipital).As
imagens são recolhidas na retina por meio de receptores periféricos, chamados cones (responsáveis
pela percepção de cores) e bastonetes (responsáveis pela visão noturna, visão periférica e sensação de
movimento),e conduzidas ao centro da visão no lobo occipital.
- Os bastonetes estão dispersos por toda a retina, com exceção da região da mácula, que é a região de
maior acuidade visual presente na retina, onde os cones estão concentrados. Por isso, os primeiros
sinais de acometimento do NC II re�etem a função macular: comprometimento da visão de
cores e da acuidade visual e escotoma central.
- A função do nervo óptico é testada examinando-se a acuidade visual (é o grau de aptidão do olho
para discriminar a forma e o contorno dos objetos por meio do reconhecimento de dois pontos
próximos) e o campo visual (tudo que uma pessoa consegue ver quando está com o olhar �xo em
um ponto a sua frente) e realizando o exame de fundo de olho.
Anormalidades da acuidade visual
Amaurose - cegueira.
Ambliopia - diminuição da visão.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
Presbiopia - hipermetropia progressiva, relacionada ao envelhecimento.
Fotofobia - intolerância exagerada à luminosidade (pode se manifestar como dor).
Roteiro para avaliação da acuidade visual
- A acuidade visual é testada através de escalas impressas com caracteres de dimensão variável, dentre
as quais a mais utilizada é a escala de Snellen. Nessa escala, em cada linha, na lateral esquerda da
tabela, existe um número decimal,que corresponde à medida da acuidade visual.
I.Orientações gerais
- Cada olho deve ser examinado separadamente, enquanto o outro permanece ocluído.
- A escala deve ser colocada em uma parede a uma distância de 6 metros da pessoa a ser examinada.
- Caso a pessoa esteja sentada a distância é contada a partir das pernas traseiras da cadeira.
- Pacientes que usam lentes ou óculos devem ser examinados com eles para que os erros de refração
sejam eliminados.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
- É importante observar se, durante a avaliação, o examinado apresenta algum sinal ou sintoma
ocular (lacrimejamento, inclinação persistente de cabeça, piscar contínuo dos olhos, estrabismo,
cefaleia, testa franzida, olhos semicerrados). Estes sinais ou sintomas deverão ser anotados
como observação na �cha de resultado.
- Pacientes que não atingirem 20/25 devem ser retestados e o resultado de maior acuidade visual
será o escolhido como válido.
II.Procedimento semiotécnico
- O ambiente deve ser claro, calmo e sem ofuscamento.
- O paciente pode estar em pé ou sentado e o examinador deve posicionar-se próximo a escala.
- O paciente permanece com o olho direito aberto e oclui, com uma das mãos ou com cartão
oclusor, o olho esquerdo, enquanto o examinador aponta para os optotipos. Deve-se
iniciar pelos optótipos maiores, continuando a sequência de leitura até onde a pessoa consiga
enxergar sem di�culdade. O pro�ssional deve mostrar pelo menos dois optotipos de cada linha. Se o
examinado tiver alguma di�culdade numa determinada linha, deve-se, então, mostrar um número
maior de sinais da mesma linha. Caso a di�culdade continue, é indicado voltar à linha anterior.
- A acuidade visual registrada será o número decimal ao lado esquerdo da última linha em que a
pessoa consiga enxergar mais da metade dos optotipos.
- O procedimento é então repetido com olho esquerdo e os dois lados são comparados.
III.Parâmetro de normalidade
- A acuidade visual normal equivale a 1 ou 20/20, ou seja, aquilo que uma pessoa com visão normal
enxerga a 20 pés (6 m), o paciente também enxerga a 20 pés.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a classi�cação das de�ciências visuais de acordo
com a classe de acuidade visual é a seguinte:
- Normal – 20/12 a 20/25
- Próximo do Normal – 20/30 a 20/60
- Baixa Visão Moderada – 20/80 a 20/150
- Baixa Visão Severa – 20/200 a 20/400
- Baixa Visão Profunda – 20/500 a 20/1000
- Próximo à Cegueira – 20/1200 a 20/2500
- Cegueira Total – sem percepção de luz (SPL)
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
Roteiro para avaliação do campo visual
Para avaliar o campo visual, o teste mais utilizadoé o Teste de Confrontação, em que o
examinador e o paciente se colocam um em frente ao outro, �xando os respectivos olhos (olho
esquerdo do examinador com olho direito do paciente e vice-versa).
I.Orientações gerais
- Cada olho deve ser examinado separadamente, enquanto o outro permanece ocluído.
- O paciente deve estar lúcido e cooperativo.
- O examinador deve estar à distância de um braço do paciente (60cm).
- O objetivo do teste é determinar se o campo visual do paciente é semelhante ou mais restrito que o
do examinador, por isso é preciso que o examinador tenha um campo visual normal.
II.Procedimento semiotécnico
- O ambiente deve ser calmo, claro e sem ofuscamento.
- O paciente e examinador podem estar em pé ou sentados, aproximadamente na mesma altura.
- O examinador também deve cobrir seu olho para que a comparação seja feita. Se o paciente está
com o olho direito coberto, o examinador deve cobrir o olho esquerdo.
- O paciente permanece com o olho a ser examinado aberto e oclui, com uma das mãos ou com
cartão oclusor, o olho contralateral. Estendendo cotovelos e dedos indicadores, o examinador deve
posicionar os dedos na periferia, a cerca de meio metro do paciente. A visão do avaliador é o
parâmetro. Deve-se, então, movimentar o dedo indicador lentamente, em todas as direções, até que
o paciente o detecte, percorrendo os quatro quadrantes do campo visual, e solicitando ao paciente
que “aponte para o dedo que se move”.O procedimento é repetido com o outro olho, comparando
os resultados,e com os dois olhos abertos simultaneamente.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
III.Parâmetro de normalidade
- O campo visual normal estende-se de 90° a 100° temporalmente, cerca de 60° nasalmente, de 50° a
60° superiormente e 60° a 75° inferiormente.
Nervo Oculomotor (III), Troclear (IV) e Abducente (VI)
- O nervo oculomotor será discutido em dois momentos. Primeiramente, junto com o nervo
troclear e o nervo abducente na avaliação dos movimentos oculares extrínsecos; posteriormente,
na avaliação dos re�exos pupilares.
Roteiro para avaliação da motilidade ocular extrínseca
I.Orientações gerais
- Essa avaliação depende da preservação da acuidade visual pois seu comprometimento prejudica a
�xação do olhar.
II.Procedimento semiotécnico
- O ambiente deve ser claro.
- Com o paciente sentado o examinador deve-se posicionar à frente dele.
- O paciente deve manter a cabeça �xa e seguir o alvo apenas com o olhar. O alvo (geralmente o
dedo do examinador) deve traçar lentamente uma grande letra H no ar.
III.Parâmetro de normalidade
- Espera-se que o paciente consiga realizar todos os movimentos de forma uniforme durante todo o
exame.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
Roteiro para avaliação dos re�exos pupilares
Os re�exos pupilares fazem parte da motricidade intrínseca dos olhos.A via aferente das pupilas tem
origem no nervo óptico. As vias eferentes, contudo, dependem de �bras simpáticas, responsáveis
por realizar dilatação pupilar (midríase), e de �bras parassimpáticas que fazem parte do nervo
oculomotor, responsáveis por realizar a constrição pupilar (miose). Por isso, ao testar os re�exos
pupilares estamos testando principalmente o NC III, mas também o NC II e a inervação simpática.
Testa-se 3 re�exos: re�exo fotomotor direto (testa a aferência do nervo óptico e a eferência do nervo
oculomotor), re�exo fotomotor consensual (testa a eferencia do do nervo oculomotor do olho
contralateral ao que está recebendo a luz) e o re�exo de acomodação visual (refere-se às alterações
do cristalino para visão de perto e de longe, seguido de convergencia ou divergencia do globo).
- Anisocoria = pupilas de tamanhos diferentes com diferença > 0.4mm. Pode ser �siológica, mas
geralmente é patológica.
I.Orientações gerais
- Cada olho deve ser examinado separadamente.
- O paciente deve �xar o olhar em um ponto distante.
II.Procedimento semiotécnico
- O ambiente deve ser claro.
- O paciente deve estar sentado com o examinador à sua frente.
- Solicita-se ao paciente que mantenha o olhar �xo em um ponto distante, enquanto o examinador
incide um feixe de luz (lanterna) em uma das pupilas. A luz examinadora deve incidir obliquamente
no olho. Observa-se, então, a resposta no mesmo olho e posteriormente no outro olho (re�exo
consensual).
- Para o teste da acomodação visual pede-se ao paciente que relaxe a acomodação olhando à
distância e depois �xe o olhar em um objeto próximo, que pode ser o dedo indicador do
examinador. Espera-se espessamento do cristalino, convergência e miose.
III.Parâmetro de normalidade
- Espera-se que haja uma contração rápida do olho que está recebendo a luz e também do olho
contralateral, seguida de uma dilatação para o retorno ao estado inicial.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
Nervo Trigêmeo (V)
- O exame consiste na avaliação dos músculos da mastigação, os quais esse nervo controla.
- Também se avalia as sensações de tato, dor e temperatura nas regiões inervadas por ele.
- É composto por 3 raízes que se unem no gânglio trigeminal:
V1 = raiz oftálmica, penetram no crânio pela �ssura orbital superior.
V2 = raiz maxilar, penetram no crânio pelo forame redondo.
V3 = raiz mandibular, penetram no crânio pelo forame oval.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
I.Orientações gerais
- Deve-se testar todos os músculos da mastigação e as sensações.
II.Procedimento semiotécnico
- O ambiente deve ser calmo e claro.
- O paciente deve estar sentado com o examinador à sua frente.
- Para avaliar os músculos da mastigação = o examinador irá pedir para que o paciente serre os
dentes enquanto palpa o masseter bilateralmente para avaliar a força e volume do músculo.
Posteriormente, orienta-se ao paciente realizar a protrusão e retração da mandíbula para avaliar
tendências a desvios. Por último, solicita que o paciente morda o abaixador de língua com os
molares e se compara a impressão das mordidas em ambos os lados.
- Para avaliar a porção sensitiva = com o paciente de olhos fechados e sentado o examinador a sua
frente deve percorrer a face do paciente com um pedaço de algodão, tocando em área simétricas e
questionando se o estímulo é percebido de forma igual em ambos os lados. Também deve
questionar se o paciente sente dor ao toque e testar a sensação termina com recipientes frios e
mornos, sempre pesquisando se a sensação é sentida de forma igual nos dois lados.
III.Parâmetro de normalidade
- Ao palpar os masseteres com o maxilar cerrado, espera-se o movimento simétrico dos dedos para
diante. Os movimentos de protrusão e retração devem acontecer sem desvios, e as marcas de
mordida no abaixador de língua devem ser de profundidade semelhante. A fraqueza motora do
nervo trigêmeo unilateral causa desvio da mandíbula em direção ao lado da fraqueza durante a
abertura.
- Espera-se que o paciente seja capaz de perceber o toque sem dor e conseguir diferenciar a
temperatura em ambos os lados da face.
Nervo Facial (VII)
- O nervo facial inerva os músculos faciais, sendo assim responsável pela mímica facial. Também é
o encarregado pela sensibilidade visceral, a gustação, de cerca de dois terços anteriores da língua.
I.Orientações gerais
- Cada músculo facial deve ser avaliado separadamente.
- A sensibilidade gustativa também deve ser avaliada.
- Lesões no nervo facial ou em seu núcleo determinam uma paralisia facial periférica, que ocorre
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
em todo um hemisfério da face tendo por isso di�culdade de fechar o olho ipsilateral a lesão.
II.Procedimento semiotécnico
- O ambiente deve ser claro e calmo.
- O paciente deve estar sentado com o examinador à sua frente.
- Primeiro deve-se observar a face do paciente, buscando por assimetrias das �ssuras palpebrais e das
pregas nasolabiais em repouso. Posteriormente, se inicia o teste dos músculos:
•Frontal: franzir a testa;
• Orbicular das pálpebras: apertar os olhos, de modo que �quem bem fechados;
• Orbicular dos lábios: fechar os lábios e assoviar;
• Bucinador: retrair os cantosda boca, fazer movimento de sopro;
• Platisma: contrair os cantos da boca e a musculatura cervical super�cial.
- Para testar a sensibilidade gustativa aplica-se um pedaço de algodão embebido em soluções de
sabor doce, azedo, salgado ou amargo pedindo ao paciente que identi�que o gosto.
III.Parâmetro de normalidade
- Espera-se que o paciente consiga realizar todos os movimentos de forma simétrica e que o
examinador não consiga abrir as pálpebras e os lábios, enquanto cerrado, ou fazer com que o ar
escape das bochechas comprimidas do paciente com facilidade.
Nervo Vestibulococlear (VIII)
- Dividido em 2 porções = divisão coclear é responsável pela audição, sendo a função do nervo
vestibular relacionado ao equilíbrio, coordenação e orientação no espaço.
Anormalidades auditivas
Hipoacusia - perda auditiva parcial.
Hiperacusia - percepção anormal de sons.
Anacusia - perda auditiva completa.
Presbiacusia - perda auditiva neurossensorial progressiva com o aumento da idade.
Disacusia - é a diferença na altura ou intensidade do mesmo som ouvido em ambos os ouvidos.
Fonofobia - aversão a sons, principalmente os altos.
Zumbido - percepção de ruído espontâneo que não é originado no ambiente.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
I.Orientações gerais
- Para uma avaliação quantitativa é necessário que o paciente realize uma audiometria.
- Os testes de Weber e Rinne devem ser feitos com diapasão de 512 Hz e são testes de triagem
auditiva, sendo sempre realizados juntos.
II.Procedimento semiotécnico
- O ambiente deve ser claro e calmo.
- O paciente deve estar sentado com o examinador à sua frente.
- O exame deve ser iniciado com uma inspeção otoscópica dos canais auditivos e das membranas
timpânicas em ambas as orelhas.
- Após feita a inspeção otoscópica pode-se realizar os testes auditivos:
Teste da voz falada e sussurrada : o examinador deve se posicionar atrás do paciente (fora de seu
campo visual) a cerca de 33 cm de distância, fazendo-lhe uma pergunta em tom baixo de voz
(sussurro) e veri�cando se ele escutou e se entendeu o que foi dito. Ex. qual o seu nome?
Deve-se avaliar cada ouvido separadamente, por isso o paciente deve cobrir com o dedo o canal
auditivo externo da orelha oposta a que está sendo testada. Este teste veri�ca a condução aérea do
som e a acuidade auditiva (de forma qualitativa).
Teste de Weber : coloca-se o diapasão vibrando no vértice do crânio.
• Normalmente a vibração é percebida com a mesma intensidade dos dois lados. Quando existe
diferença na percepção do som da vibração, fala-se de lateralização para o lado de som mais intenso.
Weber Indiferente = som ouvido igualmente em ambos os lados, signi�ca audição normal ou
perda auditiva similar bilateralmente.
Som mais intenso no lado oposto (ouvido sem queixa) = perda neurossensorial
Som mais intenso no mesmo lado (ouvido afetado) = perda condutiva
• Weber lateralizado à direita – perda auditiva neurossensorial à esquerda ou perda auditiva de
condução à direita.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
Teste de Rinne : a base do diapasão em vibração é aplicada de encontro à mastóide (condução
óssea) e, quando o som deixa de ser percebido, o diapasão é colocado próximo ao conduto auditivo
externo (audição aérea).
• A resposta normal é ouvir o diapasão adjacente ao pavilhão auditivo após o mesmo não ser mais
audível sobre a mastoide (pois a condução aérea é superior à óssea).
Rinne + = som ouvido por via aérea quando não mais escutado por via óssea = audição normal ou
perda neurossensorial.
Rinne - = som não é escutado por via aérea após não ser mais escutado por via óssea = perda
condutiva.
• No caso de perda auditiva neurossensorial parcial, o paciente irá também ouvir o som conduzido
por via aérea, após a condução óssea não ser mais audível.
• Na perda auditiva de condução, a condução óssea será igual ou superior à condução aérea.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
Nervo Glossofaríngeo (IX) e Nervo Vago (X)
- Os nervos cranianos IX e X cumprem-se com as funções relacionadas à deglutição, a fonação e à
proteção e modulação das vias respiratórias. Esses dois nervos estão intimamente relacionados,
tanto do ponto de vista dos seus percursos anatômicos, como das suas funções, suprindo algumas
das mesmas estruturas e por isso são avaliados juntos.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
Anormalidades do Glossofaríngeo e do Vago
Neuralgia do glossofaríngeo - crises de dor originada em um lado da região da garganta ou
tonsilar que se irradia ao longo da tuba auditiva.
Disartria - distúrbio da fala por de�ciência do aparelho de fonação com função mental preservada.
Disfonia - distúrbio do volume, tom ou qualidade da voz que se manifesta como rouquidão.
Disfagia - di�culdade para engolir.
I.Orientações gerais
- O exame do NC IX é particularmente difícil porque a maioria das suas funções são
compartilhadas por outros nervos. Pode-se testar a sensibilidade álgica e tátil da faringe, região
tonsilar e palato mole, além do re�exo de vômito, mediado em conjunto com o vago (aferência
glossofaríngea e eferência mediada por NC IX e X).
II.Procedimento semiotécnico
- O ambiente deve ser calmo e claro.
- O paciente deve estar sentado com o examinador à sua frente.
- Testa-se a função motora solicitando ao paciente que diga “ah” com a boca aberta, e o examinador
observa o movimento do palato (se não há queda do palato por exemplo). Em seguida, realiza-se
estímulo na orofaringe de cada lado com um abaixador de língua ou um cotonete para testar o
re�exo do vômito.
III.Parâmetro de normalidade
- A resposta normal é a elevação completa e simétrica do palato e contrição e elevação da parte
oral da faringe ao estímulo com o abaixador de língua.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
Nervo Acessório (XI)
I.Orientações gerais
- O nervo acessório inerva o músculo esternocleidomastoideo (ECM) e o músculo trapézio, e
sua avaliação corresponde ao teste da função destes músculos.
II.Procedimento semiotécnico
- O ambiente deve ser calmo e claro.
- O paciente deve estar sentado com o examinador à sua frente.
- Etapas do procedimento: o esternocleidomastóideo é testado solicitando ao paciente que gire a
cabeça contra uma resistência fornecida pela mão do examinador, posicionada sobre a mandíbula
do paciente. O trapézio é testado fazendo com que o paciente levante os ombros contra uma
resistência, observando qualquer assimetria.
III.Parâmetro de normalidade
- Espera-se que o paciente consiga realizar os movimentos rompendo as forças fornecidas sem
di�culdade.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
Nervo Hipoglosso (XII)
-O nervo hipoglosso é responsável pela inervação dos músculos da língua, que são divididos em
intrínsecos e extrínsecos. No contexto do exame neurológico, destaca-se a ação dos extrínsecos,
especialmente o genioglosso, cuja contração bilateral impele a língua para fora, ação que é
antagonizada pelos músculos hioglosso e estiloglosso.
I.Orientações gerais
- O examinador deve estar atento para situações de fraqueza facial, em que pode aparentar falso
desvio da língua.
II.Procedimento semiotécnico
- O ambiente deve ser calmo e claro.
- O paciente deve estar sentado com o examinador à sua frente.
- Etapas do procedimento: a motricidade lingual é explorada inicialmente através da inspeção
estática (paciente com a boca aberta e a língua parada). Em seguida, solicita-se ao paciente que
exteriorize a língua e execute movimentos em diversas direções. Pode ser testada a força enquanto o
paciente empurra a língua contra o interior da bochecha, e o examinador oferece uma resistência do
lado de fora da bochecha, usando um abaixador de língua.
III.Parâmetro de normalidade
- Espera-se que o paciente consiga realizar todos os movimentos solicitados sem esforço e sem
desvios.
- Nas lesões do nervo hipoglosso, veri�ca-se, no exame estático, uma língua hemiatro�ada e desviada
para o lado normal.Com a língua para fora o desvio ocorre para o lado afetado.
Autora: Dayane Santos, estudantede Medicina.
REFERÊNCIAS
Manual de Semiologia Médica Sanar
Sanar�ix
Semiologia médica 8a edição - Porto
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.