SEMIOLOGIA GERAL_ ROTEIRO ANAMNESE

Prévia do material em texto

SEMIOLOGIA GERAL: ROTEIRO ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
1. NOME
2. NOME DA MÃE
3. IDADE
4. RAÇA
5. SEXO
6. ESTADO CIVIL
7. PROFISSÃO ATUAL E ANTIGA
8. GRAU DE INSTRUÇÃO
9. NATURALIDADE E RESIDÊNCIA
10. PROCEDÊNCIA
QP + DURAÇÃO QUEIXA PRINCIPAL (PALAVRAS DO PACIENTE) + DURAÇÃO
HISTÓRIA DA
DOENÇA ATUAL
1. MODELO DE HDA PARA PRINCIPAL SINTOMA RELATADO - DOR:
● PACIENTE RELATA QUE NA DATA (XX/XX/XXXX), APÓS ALMOÇAR
APRESENTOU DOR (AGUDA/CRÔNICA) NA (LOCALIZAÇÃO) E
(IRRADIAÇÃO), DE (INÍCIO SÚBITO, INSIDIOSO) E
(DESENVOLVIMENTO CÍCLICO, CONTÍNUO, EM CRISES) E EM
(QUALIDADE - EVOCADA, ESPONTÂNEA (CONSTANTE OU
INTERMITENTE), CONSTRITIVA, PONTADA, QUEIMAÇÃO, CÓLICA,
PULSÁTIL, SURDA).
● EM SEGUIDA BUSCOU AJUDA NO HOSPITAL (x), APRESENTANDO
(INTENSIDADE DA DOR) E REALIZOU (EXAMES). ALÉM DISSO,
APRESENTA (FATOR DE MELHORA E PIORA), SEM/COM (RELAÇÃO
COM FUNÇÕES ORGÂNICAS - URINA, FEZES, VÔMITO…).
● SITUAÇÃO ATUAL, INTENSIDADE DA DOR ATUAL, DIAGNÓSTICO E O
QUE ESTÁ AGUARDANDO.
2. DISPNEIA:
● Intensidade: grandes esforços, médios esforços, pequenos
esforços;
● Caráter ou tipo:
Ortopnéia (impede o pac.de ficar deitado),
Paroxística noturna (interrompe o sono),
Platipnéia (piora em pé),
Trepopnéia (dispneia que surge ou piora ao deitar do lado são)
● Horário: matutina ou vespertina.
3. EDEMA:
● Localização: localizado ou anasarca (generalizado);
● Progressão: ascendente ou descendente;
● Intensidade: acentuado, moderado ou discreto;
● Sensibilidade: dor;
● Temperatura: quente ou frio;
● Cor
● Consistência: mole, duro, pétreo;
4. FEBRE:
● Intensidade: baixa, moderada, alta;
● Tipo:
-> Contínua (varia até 1°C)
-> Remitente (variação > 1°C sem apirexia)
-> Intermitente (há apirexia - cotidiana (24h), terçã (48h), quartã
(72h);
-> Irregular ou séptica (picos muito altos intercalados c/apirexia
ou hipotermia);
● Término:
-> Lise (lento)
-> Crise (súbito).
ANTECEDENTES
PESSOAIS
FISIOLÓGICOS
● Gestação e nascimento:
1. Condições do parto (normal domiciliar/normal
hospitalar/cesariano/gemelar/uso de fórceps);
2. Gestação (normal, cesárea, domiciliar, hospitalar);
3. Pré natal;
4. Uso de medicamentos ou irradiações sofridas;
5. Viroses na gestação;
6. Carteira de vacinação;
7. Aleitamento materno
8. Ordem de nascimento;
9. Quantidade de irmãos;
● Desenvolvimento psicomotor e neural:
10. Rendimento escolar;
11. Desenvolvimento físico;
12. Idade em que se iniciaram a dentição;
13. O andar;
14. O engatinhar;
15. O falar e o controle de esfíncteres;
● Desenvolvimento sexual:
16. Faz exames ginecológicos de rotina?
17. Menarca, telarca e pubarca (qual idade?);
18. Puberdade (normal/precoce/tardia?);
19. Sexarca (qual a idade da primeira relação sexual?);
20. Ciclo menstrual (ciclo, duração, intensidade, quantidade);
21. Menopausa (qual idade?);
22. Orientação sexual (hsm, hsh, hsmh, msh, msm, msmh);
● OBS:. H = homem; M = mulher; S = faz sexo com
ANTECEDENTES
PESSOAIS
PATOLÓGICOS
1. Doenças da infância:
● Rubéola
● Pneumonia
● Amigdalites
● Caxumba
● Sarampo
● Varicela
● Outras (descreva)
2. Traumatismos e acidentes:
3. Doenças graves e/ou crônicas:
● Artrose
● Diabetes
● Gota
● Hepatite
● Hipertensão arterial sistêmica
● Litíase renal
● Malária
● Osteoporose
● Pneumonia
● EM CASO DE HAVER OUTRAS, ESPECIFIQUE!
4. Cirurgias:
● Hemotransfusões sanguíneas
((quantidade/quando/onde/motivo);
5. História obstétrica, deve-se informar:
● Gesta (número de gestações);
● Para (número de partos);
● Aborto (número de abortos e se foram espontâneos ou
provocados);
● Prematuro (números de filhos nascidos prematuros);
● Cesariana (número de cesarianas feitas);
6. Alergias;
7. Medicamentos em uso:
-> Quais?;
-> Posologia?;
-> Motivo?;
-> Quem prescreveu?.
ANTECEDENTES
PESSOAIS FAMILIARES
● Doenças dos familiares:
1. Avós;
2. Cônjuge;
3. Filhos;
4. Mãe;
5. Pai;
6. Primos;
7. Tios.
● OBS:. Informar quando e com que idade os indivíduos
tiveram/faleceram da doença! Caso o paciente não saiba a data
correta, peça uma aproximação.
HÁBITOS DE VIDA E
CONDIÇÕES
SOCIOECONÔMICAS
● Hábitos de vida:
1. Alimentação;
2. Toma água potável?
3. Atividades físicas diárias e regulares;
4. Consumo de bebida alcoólica (etilismo): (tipo, quantidade,
frequência, duração do consumo, se já houve abstinência);
5. Ocupação atual e ocupações anteriores;
6. Tabagismo (tipo, quantidade, frequência, duração do consumo, se
já houve abstinência);
7. Uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do
uso, se já houve abstinência)
8. Cria animais? Quais?
9. Já tomou ou toma banho de rio? (perguntar sobre presença de
caramujo);
10. Conhece o barbeiro (triatomínio)? Contato?
11. Renda, quem ajuda no sustento da casa?
12. Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situação
profissional; dependência econômica;
13. Convívio familiar.
TERMOS CIENTÍFICOS 1. PEDRAS NOS RINS: NEFROLITÍASE
2. PEDRAS NA VESÍCULA: COLELITÍASE
3. CIRURGIA DE HÉRNIA: HERNIORRAFIA
4. SORO ANTIOFÍDICO: NEUTRALIZA VENENO DE COBRA
5. COLISÃO DE MOTO, CARRO X CAVALO, PESSOA…
6. TIPOIA: IMOBILIZANTE
7. (CITAÇÃO) Evolui hemodinamicamente estável, apresentando bom
padrão respiratório e com melhora do quadro de dor.
8. (CITAÇÃO) No momento queixa-se de desconforto respiratório, dor
em membro superior esquerdo, com dificuldade para mobilização
e escoriações pelo corpo.