Hipotireoidismo

Prévia do material em texto

Hipotireoidismo 
O hipotireoidismo é a deficiência do hormônio 
tireoidiano, geralmente devido a produção reduzida 
do hormônio ou por sua ação deficiente. Pode ser 
classificada como primária, quando o problema se 
localiza na glândula periférica, ou secundária caso 
o problema esteja na hipófise (deficiência de TSH) ou 
terciária se o problema está localizado no 
hipotálamo (deficiência de TRH). Alguns autores 
chamam o hipotireoidismo secundário e terciário de 
central. Essa patologia atinge principalmente as 
mulheres (10:1), sendo que 95% dos casos é do tipo 
primário, onde a principal causa em países 
desenvolvidos e no Brasil é a tireoidite crônica 
autoimune, chamada de tireoidite de Hashimoto. 
Entretanto, a nível mundial, a principal causa é a 
deficiência de iodo. 
Tireoidite de Hashimoto 
A principal causa de hipotireoidismo primário é a 
tireoidite de Hashimoto, a qual é uma tireoidite 
crônica autoimune. Ocorre em qualquer idade, mas 
geralmente atinge mulheres adultas (8 a 15 vezes 
mais comum) a partir dos 20 anos, com a prevalência 
aumentando conforme a idade. Associado ao quadro, 
há também a formação de bócio, presente em 90% dos 
casos¸ onde há aumento da tireoide de forma leve a 
moderada. Em alguns casos, pode haver diminuição da 
tireoide, representando o estágio final da destruição 
da glândula. 
Sua ocorrência se dá pela destruição imunomediada 
do parênquima tireoidiano por imunidade do tipo 
citotóxica, mediada por células T ou natural killer. Além 
disso, há forte ligação com sistema HLA e forte 
agregação familiar, onde parece haver transmissão 
autossômica dominante. Por conta disso, ao 
diagnóstico, a maioria dos casos apresenta elevados 
títulos de anticorpos antitireoidianos, 
principalmente o anti-TPO (80 a 99%) e o anti-Tg (30 
a 60%). Entretanto, não são específicos, podendo estar 
positivo em pacientes sem doença tireoidiana. 
Em cerca de 75 a 90% dos casos, o hipotireoidismo, ao 
se manifestar, é definitivo, de modo que a reposição de 
T4 é vitalícia. Durante a gravidez, é possível que a 
doença entre em remissão devido a 
imunossupressão típica dessa condição, mas 
geralmente ocorre reaparecimento da doença no 
puerpério, no qual pode se manifestar com 
tireotoxicose ou hipotireoidismo. 
O diagnóstico é feito pela associação de 
hipotiroidismo hormonal (T4 livre baixo e TSH alto) e 
a presença de anticorpos elevados (anti-TPO ou 
anti-Tg). O anti-TPO é o anticorpo mais sensível, 
devendo ser o primeiro a ser solicitado. À 
ultrassonografia, pode haver presença de 
hipoecogenicidade do parênquima, a qual é uma 
das manifestações mais precoces da doença, podendo 
estar presente antes mesmo da elevação dos títulos de 
anticorpos ou do bócio. Já no citopatológico, há 
presença de infiltrado linfocítico, destruição das 
células foliculares, redução dos espaços 
foliculares e do conteúdo de coloide e fibrose. 
Outras Tireoidites 
A tireoidite subaguda pode acarretar em 
hipotireoidismo durante a sua evolução. Inicialmente, 
devido ao dano à glândula, há liberação de T3 e T4 
pré-formados, seguida de uma fase intermediária com 
recuperação da glândula onde ocorre o 
hipotireoidismo por semanas a meses. Na maioria dos 
casos, há recuperação total da glândula e 
reestabelecimento do eutireoidismo. No entanto, em 
cerca de 10% dos casos pode haver a instalação 
de hipotireoidismo definitivo. 
Na tireoidite pós-parto, há o desenvolvimento de 
anticorpos contra a tireoide, gerando um 
hipotireoidismo transitório durante o puerpério, onde 
muitos casos podem evoluir sem a tireotoxicose inicial. 
Em cerca de 20 a 30% dos casos pode haver evolução 
para hipotireoidismo definitivo. 
A irradiação externa também pode causar 
hipotireoidismo por conta de radioterapia externa, 
principalmente no tratamento de tumores de cabeça e 
pescoço. Além disso, pacientes submetidos ao iodo 
radioativo para o tratamento de doença de Graves 
também podem evoluir para o hipotireoidismo por 
destruição da glândula. 
Há de citar a possibilidade de hipotireoidismo causada 
por medicações que contém iodo, como xaropes, 
contrastes ou amiodarona, por conta do efeito 
Wolff-Chaikoff (inibição da produção de hormônios 
tireoidianos por excesso de iodo). O lítio também pode 
causar hipotireoidismo por conta da possibilidade de 
redução da secreção e síntese dos hormônios. 
Hipotireoidismo Central 
O hipotireoidismo central (secundário ou terciário) é 
uma causa rara de hipotireoidismo, representando 
apenas 1% dos casos. Ele é caracterizado como níveis 
séricos de T4 livre baixos, enquanto o TSH também é 
baixo ou inapropriadamente normal. Em adultos, a 
causa mais comum são os tumores na região 
hipotalâmico-hipofisária (adenomas hipofisários), 
mas pode ser causado também por processos 
inflamatórios, infiltrativos, traumáticos ou congênitos. 
Resistência aos Hormônios Tireoidianos 
A resistência aos hormônios tireoidianos é uma causa 
muito rara de hipotireoidismo, onde há liberação de T3 
e T4 em doses adequadas (ou até aumentadas), 
onde o TSH costuma estar em níveis aumentados. Mas 
sem a capacidade de exercer suas funções 
biológicas nos tecidos-alvo causada por mutações 
no gene receptor do T3. É válido salientar que a 
resistência pode ser variável de acordo com o 
órgão, de modo que pode haver órgãos mais sensíveis 
aos hormônios, podendo acarretar em sintomas de 
tireotoxicose isolados. 
Hipotireoidismo na Gestação 
A gestação induz mudanças fisiológicas na função da 
tireoide. Aliada a isso, a presença de autoimunidade ou 
deficiência de iodo pode exacerbar essas alterações, 
podendo causar hipotireoidismo gestacional. O 
hipotireoidismo pode causar diversas patologias na 
mãe, como hipertensão, pré-eclâmpsia, placenta 
prévia, anemia e hemorragia pós-parto, assim como 
pode atingir o feto. 
Dessa forma, o rastreamento para hipotireoidismo 
deve ser feito de rotina nas gestantes e, de acordo 
com os exames, deve-se prosseguir a investigação ou 
instituir tratamento com levotiroxina. Pacientes que 
apresentarem TSH entre 2.5 e 10 mU/L devem 
realizar dosagem de anti-TPO e, na positividade 
desse exame, devem iniciar o tratamento. Já se TSH 
> 10 mU/L, o tratamento também deve ser 
instituído. 
Pacientes com hipotireoidismo prévio devem ter os 
valores hormonais monitorados a cada 4 a 8 
semanas, com dosagem de levotiroxina ajustada se 
necessária. Normalmente, após engravidar, tais 
pacientes necessitam do aumento de 25 a 50% dos 
valores da levotiroxina, o qual deve ser feito assim 
que confirmar a gestação. O controle dos níveis 
hormonais deve ser feito 6 semanas após a 
alteração da levotiroxina. 
Quadro Clínico 
As manifestações clínicas decorrem da falta da 
atividade hormonal nos tecidos tireoidianos, podendo 
atingir quaisquer órgãos e sistemas. Com isso, há 
redução do metabolismo basal em 35 a 55%, 
gerando deficiência de processos enzimáticos 
importantes, assim como o acúmulo de substâncias 
glicoproteicas (glicosaminoglicanos) no espaço 
intersticial, levando a alterações de pele e fâneros, 
gerando o mixedema, com possibilidade de 
compressão de outras estruturas. 
Em geral, a sintomatologia depende do grau e da 
duração do hipotireoidismo. A termogênese é 
diminuída, levando à intolerância ao frio, podendo 
ocorrer até hipotermia em pacientes em coma 
mixedematoso. Além disso, o metabolismo de 
proteínas, lipídios e carboidratos também fica 
alterado, de modo que o colesterol total e o LDL 
aumentam, enquanto o HDL fica baixo. Em idosos, as 
manifestações costumam ser mais brandas e 
atípicas, podendo o quadro ser confundido com 
depressão ou demência. Em crianças, as 
manifestações podem ocorrer por parada de 
crescimento, mau desempenho escolar, apatia, 
retardo na erupção dentária, idade óssea 
atrasada, atraso no desenvolvimento sexual, entre 
outros. Raramente, pode ocorrer a síndrome devan 
Wyk-Grumbach, onde níveis elevados de TSH fazem a 
ligação cruzada com receptores de gonadotrofinas, 
gerando puberdade precoce central. 
Na pele e fâneros, há diminuição da circulação 
sanguínea, fazendo com que a pele se torne fria e 
pálida, com sudorese diminuída e ficar amarelada 
por acúmulo de betacaroteno. Ela também se torna 
seca, descamativa e até áspera por conta da 
diminuição da atividade das glândulas sebáceas. O 
cabelo fica fino, podendo ocorrer alopecia, 
madarose e as unhas se tornam quebradiças. 
No sistema cardiovascular, há diminuição da 
frequência e do débito cardíaco. Em alguns casos, 
há aumento da resistência vascular, gerando 
hipertensão arterial, principalmente diastólica. O 
derrame pericárdico pode ocorrer, sendo detectado 
ao eletrocardiograma com diminuição da amplitude 
dos complexos QRS. 
No sistema gastrointestinal, há diminuição da 
motilidade gastrointestinal, podendo acarretar em 
constipação. Além disso, a diminuição das 
necessidades energéticas gera anorexia, mas também 
pode gerar aumento do peso (3 a 5 kg), o qual está 
mais associado ao acúmulo de fluídos do que gordura. 
No sistema respiratório, pode ocorrer apneia do 
sono, sendo secundária à macroglossia na maioria dos 
casos. Também pode haver queixa de dispneia e 
fadiga. 
No sistema musculoesquelético, as principais 
manifestações são as cãibras, mialgias e miopatias, 
onde pode haver aumento das enzimas musculares. 
No sistema nervoso, pode ocorrer fraqueza, 
distúrbios neurológicos e psiquiátricos, discurso 
lentificado, retardo dos reflexos profundos, perda 
de memória e sonolência. 
Na questão reprodutiva, pode haver irregularidade 
menstrual, principalmente menorragia, anovulação e 
infertilidade. A globulina transportadora de hormônios 
sexuais (SHBG) está frequentemente diminuída. 
Também pode ocorrer hiperprolactinemia e 
diminuição de libido. 
Cita-se a possibilidade também de estado 
mixedematoso, antigamente chamado de coma, mas 
que pode ocorrer com estado de consciência mantido. 
É a manifestação mais extrema do 
hipotireoidismo, onde há deficiência severa dos 
hormônios tireoidianos, sendo de extrema 
gravidade, com mortalidade chegando a 80%. A tríade 
clássica se manifesta por alteração do estado 
mental, termorregulação deficiente (hipotermia) e 
presença de fator precipitante, principalmente o 
inverno ou infecções. A diminuição do drive 
respiratório pode causar insuficiência respiratória, 
com hipercapnia e hipoxemia, por conta de deficiência 
da musculatura, que inclusive pode acarretar em 
rabdomiólise e insuficiência renal aguda. Porém, vale 
salientar que sua ocorrência não guarda relação 
com a gravidade da alteração dos níveis de TSH e 
T4 livre, de modo que a dosagem desses hormônios 
não confirma e não exclui tal complicação. 
Diagnóstico 
O diagnóstico deve ser feito com base na dosagem 
dos hormônios tireoidianos e do TSH. Idealmente, o 
TSH deve ser o primeiro a ser dosado, o qual 
apresenta como faixa de normalidade a concentração 
entre 0.4 e 4-4.5 mUI/l, sendo que idosos costumam 
ter níveis um pouco mais aumentados. No 
hipotireoidismo primário, a dosagem de TSH estará 
elevada. Já no central, o TSH estará baixo ou normal. 
O T4 livre deve ser dosado em seguida para confirmar 
a patologia. No hipotireoidismo central, seus níveis 
estarão baixos. A dosagem de T4 total pode sofrer 
interferência de muitas situações, motivo pelo qual o 
livre deve ser dosado. Já o T3 não tem utilidade em 
sua dosagem, não devendo ser solicitada. 
Dessa forma, a dosagem de TSH elevado associado a T4 
livre diminuído fecha o diagnóstico de 
hipotireoidismo. Caso o TSH esteja elevado e o T4 
normal, diagnostica-se o hipotireoidismo subclínico. 
A dosagem positiva de anticorpos fecha o 
diagnóstico de hipotireoidismo de Hashimoto, onde 
o anti-TPO está presente em cerca de 90% dos casos, 
enquanto o anti-Tg está em cerca de 60%. 
Tratamento 
O tratamento do hipotireoidismo é a reposição da 
levotiroxina. Sua administração deve ser feita uma 
vez ao dia, após 4 horas de jejum, mantendo o 
jejum por pelo menos 30 minutos após a ingestão. 
Esses cuidados são essenciais para a boa absorção do 
fármaco, o qual apresenta diminuição importante da 
absorção se associado a alimentos ou outros 
medicamentos. Também é possível fazer a 
administração dos 7 comprimidos da semana de 
uma só vez, 1 vez por semana. 
É a dosagem de TSH que norteia a necessidade de 
manutenção da dosagem do medicamento no 
hipotireoidismo primário. Dessa forma, o objetivo é 
manter o TSH entre 0.4 e 4 mUI/l. Tais dosagens 
podem ser um pouco menores em jovens (< 3.5) e um 
pouco maiores em idosos (< 4.6). Como a levotiroxina 
possui meia-vida longa (7 dias), após sua 
introdução/alteração da dosagem, o TSH deve ser 
dosado novamente apenas após 4 semanas, 
quando atinge o equilíbrio. 
No hipotireoidismo central, a dosagem de TSH não 
serve como parâmetro de tratamento. Nesses 
casos, a dosagem de T4 livre deve ser a 
norteadora. 
Hipotiroidismo Subclínico 
O hipotireoidismo subclínico consiste na dosagem de 
TSH elevada e a de T4 livre normal. Muitas vezes, 
representa a fase intermediária da tireoidite de 
Hashimoto, onde o paciente está passando da fase de 
eutireoideo para hipotireoidismo franco. 
O tratamento ou não dessa patologia deve ser 
individualizado, uma vez que as evidências sobre 
possíveis interferências da patologia não tratada no 
indivíduo são pobres e controversas. Há algumas 
situações especiais que devem ser tratadas sempre, 
enquanto há outras que não devem, como pode-se 
observar na tabela abaixo. 
Síndrome do Eutireoideo Doente 
A função tireoidiana em pacientes com doenças 
crônicas ou intercorrências agudas graves pode 
fornecer resultados de difícil interpretação. Isso ocorre 
porque indivíduos em tais condições podem ter a 
conversão periférica de T4 em T3 prejudicada, 
com aumento da conversão do T4 para o T3 
reverso (forma inativa). Tal condição não requer 
tratamento com levotiroxina e geralmente regride 
após a correção da causa base. 
Hipotireoidismo Congênito 
O hipotireoidismo congênito é a causa mais comum 
de retardo mental prevenível, atingindo cerca de 1 
a cada 3500-4000 recém-nascidos. A causa mais 
comum da sua ocorrência são os defeitos no 
desenvolvimento embrionário da glândula 
tireoide (disgenesias), principalmente a ectopia de 
tireoide. Os hormônios tireoidianos possuem papel 
importantíssimo no desenvolvimento do sistema 
nervoso central, de modo que, se não tratado 
adequadamente tal patologia, pode-se causar retardo 
mental grave, baixa estatura e cretinismo. 
Os sintomas costumam ser inespecíficos e tardios, 
como icterícia, hérnia umbilical, diminuição do ganho 
de peso, atraso na idade óssea, entre outros. Porém, na 
maioria das vezes é assintomático! Motivo pelo qual 
a triagem neonatal deve ser feita de rotina em 
todos os recém-nascidos, com dosagem de TSH em 
sangue obtido pelo calcanhar (teste do pezinho) após 
as primeiras 48 horas de vida, visando o diagnóstico e 
tratamento antes dos 30 primeiros dias de vida 
(evitar o desenvolvimento de complicações). 
Na triagem neonatal com valores alterados (> 25 
mUI/l), os recém-nascidos devem ser chamados para 
repetir o exame e confirmar o diagnóstico. Uma 
vez confirmado, deve-se iniciar imediatamente o 
tratamento com levotiroxina antes mesmo de 
completar 1 mês de vida. A dose inicial deve ser de 
10 a 15 µg/kg/d.