Tipos de Diagnóstico e Raciocínio Clínico

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Tipos de diagnóstico:
é a base da atuação de médicos e outros profissionais de saúde, sendo um
propósito imperativo a ser alcançado. É definido, segundo Mason, “como uma
série de procedimentos de ordem intelectual (cognitiva) e operacional
(atitudes e habilidades) através dos quais se obtém uma resposta a um
determinado problema clínico”.
Diagnóstico
O reconhecimento de uma doença com base na anamnese e no exame físico constitui o
diagnóstico clínico, nem sempre factível sem o auxílio de outros métodos semióticos.
Muitas doenças cursam com um conjunto de sintomas e sinais semelhantes, configurando
uma síndrome. O reconhecimento de uma síndrome constitui o diagnóstico sindrômico, o
qual é muito útil na prática médica, pois, mesmo não identificando a doença, reduz o
número de possibilidades e orienta as investigações que devem ser realizadas. 
Síndrome:
Grupo de sintomas e sinais indicativos de
distúrbio funcional e relacionados
entre si por uma particularidade
anatômica, fisiopatológica ou
bioquímica. O raciocínio diagnóstico é
muito facilitado quando um determinado
problema clínico se enquadra em uma
síndrome bem definida
Determinadas doenças produzem modificações
anatômicas que podem ser identificadas no exame
clínico, permitindo o diagnóstico anatômico.
Paralelamente ao diagnóstico anatômico, coloca -se o
diagnóstico funcional ou fisiopatológico, que traduz o
distúrbio da função do órgão atingido pela
enfermidade e se expressa principalmente por
sintomas. A identificação das causas de muitas
doenças é chamado de diagnóstico etiológico.
Raciocínio diagnóstico:
É o conjunto dos processos de pensamento pelos quais os profissionais de saúde
selecionam, interpretam, analisam e combinam informações com o objetivo de tomar
decisões sobre um paciente em uma determinada situação clínica. O raciocínio clínico é
baseado mais em probabilidades do que em certezas. E a probabilidade é o conceito
segundo o qual o valor preditivo de um teste ou achado clínico depende não apenas de
sua sensibilidade e especificidade, mas também da probabilidade prévia (ou seja, da
prevalência da doença na população estudada). 
O raciocínio clínico usa, na verdade, os princípios e as habilidades do pensamento crítico,
que é o processo intelectualmente disciplinado para, ativa e habilmente, conceituar,
aplicar, analisar, sintetizar e/ou avaliar uma informação, obtida ou gerada por
observação, experiência, reflexão ou comunicação, como um guia para o aprendizado ou
para a ação. O pensamento crítico é baseado em valores intelectuais que transcendem os
conteúdos, tais como: clareza, precisão, consistência, relevância, sólida evidência, etc.
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Também conhecido como abordagem sindrômica, é o tipo de raciocínio que permite
deduzir conclusões de premissas que são hipóteses ao invés de deduzir de fatos que
tenham sido observados pelo sujeito. A experiência clínica e o conhecimento médico
agregado durante os anos de prática vão aperfeiçoando esse modo de desenvolver e
elaborar diagnósticos. Esse processo é extremamente dinâmico, e novas hipóteses vão
sendo feitas com base nos dados obtidos. Mesmo durante a realização do exame clínico,
esse processo não é interrompido, pois novas hipóteses podem ser feitas a partir de
achados, suscitando novos caminhos diagnósticos. Essa abordagem diagnóstica deve
basear-se em dois eixos principais: 
a) A exploração da queixa (ou queixas) inicial, com interrogatório detalhado. 
b) A utilização de um pensamento epidemiológico, em todos os momentos, considerando
as doenças mais prevalentes no segmento populacional específico do paciente.
O médico experiente tende a limitar o número de hipóteses a serem
testadas. Três ajudas heurísticas contribuem para isto: 
(1) só evoque uma hipótese se houver dados clínicos suficientes para isto; 
(2) quando o conjunto de dados gerar várias hipóteses, aplique as informações
epidemiológicas sobre a frequência e a prevalência da doença em suspeição,
analisando as mais frequentes e prevalentes antes de pensar nas raridades e
exceções; 
(3) use testes discriminadores (exames complementares) entre as hipóteses que
permaneceram, escolhendo os de maior acurácia e especificidade.
Raciocínio hipotético-dedutivo:
Acertos e erros diagnósticos:
Erros diagnósticos não intencionais podem ser causados por: Por ignorância ou
desconhecimento da enfermidade e de sua história natural; Anamnese inadequada,
inconsistente, superficial ou desconexa; Semiotécnica defeituosa: incompleta, apressada
ou incorreta (Más condições do exame: local inadequado, iluminação e conforto
prejudicados; Condições clínicas especiais: paciente sequelado, obeso mórbido, por
exemplo.; Pacientes não colaborativos, agressivos, agitados; Valorização exagerada de
detalhes); Má interpretação dos exames complementares ou valorização indevida;
Solicitação irracional de exames complementares – compulsiva, sem a devida correlação
com os achados clínicos e com o que se pretende evidenciar ou documentar; Manipulação
do médico pelos pacientes, pelo medo, pela mídia e pelo bolso: pacientes incisivos, que
ameaçam ou chantageiam o médico ou em alguns casos, profissionais que recebem
“comissões” para solicitarem determinados exames (geralmente os da “moda”) sem
necessidade ou validade científica 
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Abordagem centrada na pessoa vs. abordagem centrada na doença:
A abordagem centrada na doença, também chamada de modelo
biomédico, se desenvolve buscando o entendimento de problemas de
saúde objetivos, explicados por modelos biológicos, menosprezando a
repercussão da subjetividade do paciente e tornando-se insuficiente para
resolver a maioria das queixas referidas em consultas. 
Para a consulta ser bem-sucedida, o médico e a pessoa devem trabalhar juntos e chegar a
um acordo, dividindo informações a respeito das possibilidades e das consequências. A
afetividade na relação clínica faz a diferença para que a pessoa se sinta melhor e
aderida ao tratamento, construindo um vínculo que, embora técnico, permita a
cumplicidade do afeto, o que implica desenvolver habilidades apropriadas, ter
embasamento teórico e basear-se nas necessidades e nas experiências individuais. 
Buscar somente por diagnóstico, também enrijece o processo e relação médico-paciente.
Desse modo, o médico passa despercebido de outras possíveis doenças, e deixa de auxiliar o
paciente a cerca do que é certo ou errado em sua vida
A abordagem centrada na pessoa proporciona: a observação estendida entre o médico e
a pessoa, permitindo a coleta e o processamento de informação ao longo do tempo,
utilizando o conceito de demora permitida; o processo diagnóstico estendido, que pode
ser desenvolvido e alterado ao longo do tempo e ao qual podem incorporar-se muitos
níveis de informação, incluindo físico, psicológico e aspectos sociais; o cuidado
compreensivo, o qual considera necessidades físicas, psicológicas e sociais da pessoa, da
família, do trabalho e da comunidade; a continuidade do cuidado, o qual pode ser
iniciado pela pessoa e flexibilizar-se para necessidades imprevistas, bem como as previstas;
o cuidado preventivo, em que cada encontro é uma oportunidade para a promoção da
saúde.
Doença e problema:
Doença é um conjunto de sinais e sintomas específicos que afetam um ser vivo, alterando
o seu estado normal de saúde. Em geral, a doença é caracterizada como ausência de
saúde, um estado que ao atingir um indivíduo provoca distúrbios das funções físicas e
mentais. Pode ser causada por fatores exógenos (externos, do ambiente) ou endógenos
(internos, do próprio organismo). Problemas de saúde são condições que afetam nosso
bem-estar e qualidade de vida, pois geralmente são incapacitantes. Exemplo disso é uma
pessoa jogar bola levar um pisão e machucar o pé. Vai trazer incômodo, vai incapacitar
ele de andar, mas não possui uma sintomatologia complexa a ponto de ser comparado a
uma doença.
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Sinal:
 É um dado objetivo notado pelo pacientee observado pelo
examinador através do método clínico ou de exames
complementares. Exemplos: tosse, edema, cianose, presença
de sangue na urina (hematúria) ou condensação pulmonar
na radiografia de tórax.
Sintoma:
Síndrome:
Doença:
É uma sensação subjetiva anormal percebida pelo paciente e não observada pelo
examinador (inspeção, palpação, percussão e ausculta). Exemplos: dor, náuseas,
dormência, insônia, má digestão. 
É um conjunto de sintomas e/ou sinais que ocorrem associadamente e que podem ter
diferentes causas. Exemplos: síndrome febril (hipertermia, taquicardia, taquisfigmia,
sudorese, tremores, mialgias, artralgias), podendo se relacionar com infecções
bacterianas, virais, fúngicas, neoplasias malignas. Outros exemplos: síndrome diarreica,
síndrome dolorosa, síndrome consumptiva
Define-se como a ausência de saúde. Por ser algo muito subjetivo, podemos citar alguma
alteração no organismo que leva à sintomas específicos e apresenta causas determinadas;
Uma situação em que a doença está com sinal
sem sintomas, é o caso de uma pessoa que
testou positivo para COVID e está
assintomática, ou seja, tem sinal, mas não
tem sintomas. A outra situação seria o
contrário, sintoma sem sinal, que poderia ser
uma pessoa gripada com febre, dor no corpo,
dor de garganta, mas não apresentar tosse
produtiva, vômitos.
A importância de uma boa anamnese para o sucesso diagnóstico:
Por mais entusiasmo que se tenha com os refinados recursos laboratoriais e com os
aparelhos modernos, a base principal da prática médica continua sendo o exame clínico.
Daí se poder afirmar que medicina de excelência só é possível se o exame clínico for
excelente. Quanto mais inadequada a anamnese, maior a dependência aos dados dos
exames físico e complementares. Quando chegamos ao final da história clínica, sem
elementos ou noção de qual síndrome ou nosologia é a mais provável, dificilmente iremos
mais longe com os exames físico e complementares. 
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A margem de acertos depende fundamentalmente da qualidade da
anamnese, a qual responde por 80 a 85% dos acertos. O exame físico contribui
com 8 a 10%; sendo que os exames complementares colaboram com uma
pequena parcela de acertos
A história clínica, portanto, não é o simples registro de uma conversa .É mais do que isso:
é o resultado de uma entrevista com objetivo explícito, conduzida pelo examinador e cujo
conteúdo foi elaborado criticamente por ele. É no primeiro contato que reside a melhor
oportunidade para fundamentar uma boa relação entre o médico e o paciente. Perdida
essa oportunidade, sempre existirá um hiato intransponível entre um e outro.
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Referências: Semiologia Médica, 8ª edição - Porto e Porto; Medicina Interna Ambulatorial,
principais desafios com casos clínicos comentados - Medicina USP; Clínica Médica, volume 1 -
Medicina USP; tratado de Medicina da família e comunidade, 2ª edição - susso, lopes e dias.