APG S9P3 - Sistema Renal

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APG S9P3 - Sistema Renal
Objetivos:
-Estudar a embriologia e histologia do sistema renal;
-Compreender a morfofisiologia do sistema renal (anatomia e vascularização)
-Pesquisar o que são os cálculos renais e como são formados
1) Estudar a embriologia e histologia do sistema renal
Os rins são dois órgãos localizados na cavidade retroperitonial. Apresentam margem côncava e o centro da margem côncava é chamado de hilo renal.
ANATOMIA
O rim pode ser divido em duas partes:
· Córtex
· Medula: Consiste em várias pirâmides renais.A base (extremidade mais larga) de cada pirâmide está voltada para o córtex renal, e seu ápice (extremidade mais estreita), chamado papila renal, está voltado para o hilo renal. O córtex renal é a área de textura fina que se estende da cápsula fibrosa às bases das pirâmides renais e nos espaços entre elas. Ela é dividida em uma zona cortical externa e uma zona justamedular interna. As partes do córtex renal que se estendem entre as pirâmides renais são chamadas colunas renais. Juntos, o córtex renal e as pirâmides renais da medula renal constituem o parênquima, ou porção funcional do rim. No interior do parênquima estão as unidades funcionais dos rins – aproximadamente 1 milhão de estruturas microscópicas chamadas néfrons. O filtrado formado pelos néfrons é drenado para grandes ductos coletores, que se estendem através da papila renal das pirâmides. Os ductos coletores drenam para estruturas em forma de taça chamadas cálices renais maiores e cálices renais menores. Cada rim tem de 8 a 18 cálices renais menores e 2 ou 3 cálices renais maiores. Um cálice renal menor recebe urina dos ductos coletores de uma papila renal e a carreia para um cálice renal maior. Uma vez que o filtrado entra nos cálices, torna-se urina, porque não pode mais ocorrer reabsorção. O motivo é que o epitélio simples dos néfrons e túbulos se tornam epitélio de transição nos cálices. Dos cálices renais maiores, a urina flui para uma grande cavidade única chamada pelve renal e, em seguida, para fora pelo ureter até a bexiga urinária.
· O hilo se expande em uma cavidade no interior do rim chamada seio renal, que contém parte da pelve renal, os cálices e ramos dos vasos sanguíneos e nervos renais. O tecido adiposo ajuda a estabilizar a posição destas estruturas no seio renal.
· Irrigação
urpreendente que eles sejam abundantemente irrigados por vasos sanguíneos. Embora os rins constituam menos de 0,5% da massa total do corpo, recebem 20 a 25% do débito cardíaco de repouso por meio das artérias renais direita e esquerda (Figura 26.4). Em adultos, o fluxo sanguíneo renal, o fluxo sanguíneo através de ambos os rins, é de aproximadamente 1.200 mℓ por minuto.
No rim, a artéria renal se divide em várias artérias segmentares, que irrigam diferentes segmentos do rim. Cada artéria segmentar emite vários ramos que penetram no parênquima e passam ao longo das colunas renais entre os lobos renais como as artérias interlobares. Um lobo renal consiste em uma pirâmide renal, um pouco da coluna renal em ambos os lados da pirâmide renal, e o córtex renal na base da pirâmide renal (ver Figura 26.3A). Nas bases das pirâmides renais, as artérias interlobares se arqueiam entre o córtex e a medula renais; aqui, são conhecidas como artérias arqueadas. As divisões das artérias arqueadas produzem várias artérias interlobulares. Estas artérias irradiam para fora e entram no córtex renal. Neste local, emitem ramos chamados arteríolas glomerulares aferentes.
Cada néfron recebe uma arteríola glomerular aferente, que se divide em um enovelado capilar chamado glomérulo. Os glomérulos capilares então se reúnem para formar uma arteríola glomerular eferente, que leva o sangue para fora do glomérulo. Os capilares glomerulares são únicos entre os capilares no corpo, porque estão posicionados entre duas arteríolas, em vez de entre uma arteríola e uma vênula. Como são redes capilares e também têm participação importante na formação de urina, os glomérulos são considerados parte tanto do sistema circulatório quanto do sistema urinário.
As arteríolas eferentes se dividem para formar os capilares peritubulares, que circundam as partes tubulares do néfron no córtex renal. Estendendo-se de alguns capilares glomerulares eferentes estão capilares longos, em forma de alça, chamados arteríolas retas, que irrigam porções tubulares do néfron na medula renal (ver Figura 26.5C).
Os capilares peritubulares por fim se unem para formar as veias interlobulares, que também recebem sangue das arteríolas retas. Em seguida, o sangue flui pelas veias arqueadas para as veias interlobares, que correm entre as pirâmides renais. O sangue sai do rim por uma veia renal única que emerge pelo hilo renal e transporta o sangue venoso para a veia cava inferior.
Muitos nervos renais se originam no gânglio renal e passam pelo plexo renal para os rins, juntamente com as artérias renais. Os nervos renais integram a parte simpática da divisão autônoma do sistema nervoso. A maior parte consiste em nervos vasomotores que regulam o fluxo sanguíneo renal, causando dilatação ou constrição das arteríolas renais.
HISTOLOGIA
Revestindo o rim externamente observa-se uma cápsula de tecido conjuntivo denso rico em fibras elásticas. Abaixo dessa cápsula distingue-se uma região externa denominada região cortical, onde estão os corpúsculos renais, os túbulos contorcidos proximais e distais, e outra localizada internamente, a região medular, onde está a Alça de Henle. Os rins são constituídos por unidades denominadas néfrons. Fazem parte dos néfrons os seguintes componentes: corpúsculo renal, túbulo contorcido proximal, alça de Henle e túbulo contorcido distal. Finalmente cada túbulo contorcido distal se abre para o interior dos ductos coletores, os quais não são considerados componentes do néfron.
· Corpúsculo renal ou de Malpighi: formado pelo Glomérulo renal (tufo de capilares) e pela Cápsula de Bowman, saco epitelial invaginado que envolve o glomérulo, resultando na formação de dois folhetos, parietal e visceral. Entre os dois folhetos encontra-se o espaço urinífero ou capsular que capta o filtrado glomerular.
 
· Túbulo contorcido proximal (T.C.P.): tem sua parede composta por um epitélio cúbico simples, com células apresentando uma grande quantidade de microvilosidades (“Borda em escova”) na superfície apical. O limite entre essas células é impreciso, e o lúmen é estreito, se comparado com o lúmen do túbulo contorcido distal.
 
· Alça de Henle: a alça de Henle apresenta um segmento delgado, constituída por um epitélio simples pavimentoso, e um segmento espesso que apresenta o epitélio cúbico simples. A porção delgada da alça de Henle pode ser confundida com a dos capilares, pela sua semelhança com tal. Diferenciam-se essas duas estruturas pela presença de hemácias no interior dos capilares.
 
· Túbulo contorcido distal (T.C.D.): também é revestido por epitélio cúbico simples, e diferentemente do túbulo contorcido proximal, não possui a “borda em escova”, pois a parte apical das células do túbulo apresenta microvilos mais curtos e esparsos, apresentando desta forma um lúmen mais amplo. Observa-se a mácula densa, região em que o TCD encosta-se ao corpúsculo renal do mesmo néfron, modificando a parede do túbulo neste ponto. As células tornam-se cilíndricas altas, com núcleos alongados e próximos uns dos outros.
 
· Tubos coletores: podem ser encontrados tanto na região cortical quanto na medular. Seu epitélio varia de cúbico a cilíndrico simples.
Corte de rim em aumento de 4x, corado por Hematoxilina-Eosina (HE). Em 1, observam-se os corpúsculos renais.
Corte de rim em aumento de 10x, corado por Hematoxilina-Eosina (HE). Os corpúsculos renais estão delimitados por círculos. Em 1, observa-se túbulos contorcidos proximais; já em 2, túbulos contorcidos distais.
Corte de rim em aumento de 40x, corado por Hematoxilina-Eosina (HE). A seta preta aponta a cápsula de Bowman; a seta laranja, o espaço capsular; a seta azul indica a mácula densa. A estrela indica o glomérulo renal. Em 1, observa-setúbulos contorcidos proximais; e em 2, túbulos contorcidos distais.
Corte de rim em aumento de 4x, corado por Hematoxilina-Eosina (HE). As setas apontam tubos coletores.
Corte de rim em aumento de 10x, corado por Hematoxilina-Eosina (HE). As setas apontam tubos coletores com epitélio cúbico.
Corte de rim em aumento de 10x, corado por Hematoxilina-Eosina (HE). As setas apontam tubos coletores com epitélio variando do cúbico ao cilíndrico.
Corte de rim em aumento de 40x, corado por Hematoxilina-Eosina (HE). A foto contempla um tubo coletor, com epitélio variando do cúbico ao cilíndrico.
3) Pesquisar o que são os cálculo renais e como são formados
​​​​Os cálculos renais, ou pedras nos rins​ como são conhecidos, se formam quando a urina apresenta quantidades maiores de algumas substâncias como cálcio, ácido úricoCálculos urinários são partículas sólidas no sistema urinário. Podem causar dor, náuseas, vômitos, hematúria e, possivelmente, calafrios e febre decorrentes de infecção secundária. O diagnóstico baseia-se no exame de urina e em TC espiral sem contraste. O tratamento é feito com analgésicos, antibióticos para infecção, terapia expulsiva médica e, às vezes, litotripsia por ondas de choque ou cirurgia endoscópica.
Cerca de 1/1.000 adultos é hospitalizado anualmente nos EUA em decorrência de cálculos urinários, que também são encontrados em cerca de 1% de todas as necropsias. Até 12% dos homens e 5% das mulheres desenvolverão cálculo renal até os 70 anos de idade. Os cálculos variam desde focos de cristais microscópicos até cálculos de vários centímetros de diâmetro. Um cálculo grande, denominado cálculo coraliforme, pode preencher todo o sistema calicial renal.
Etiologia
Cerca de 85% dos cálculos nos EUA são compostos de cálcio, principalmente oxalato de cálcio (ver tabela Composição dos cálculos urinários ); 10% são de ácido úrico; 2%, de cistina; e o restante, de fosfato de amônio e magnésio (estruvita).
TABELA
Composição dos cálculos urinários	icon
Os fatores de risco gerais incluem doenças que aumentam a concentração urinária de sais, tanto pela maior excreção de cálcio ou de sais de ácido úrico quanto pela diminuição da excreção de citrato urinário.
Para cálculos de cálcio, os fatores de risco variam de acordo com a população. O principal fator de risco nos EUA é hipercalciúria, uma condição hereditária presente em 50% dos homens e 75% das mulheres com cálculos por cálcio; assim, os pacientes com história familiar de cálculos têm maior risco de cálculos recorrentes. Esses pacientes têm níveis séricos de cálcio normal, mas o cálcio urinário é elevado > 250 mg/dia (> 6,2 mmol/dia) em homens e > 200 mg/dia (> 5,0 mmol/dia) em mulheres.
Hipocitraturia (citrato urinário < 350 mg/dia [1820 micromol/dia]), presente em cerca de 40 a 50% dos formadores de cálculos de cálcio, promove a formação de cálculos de cálcio porque o citrato normalmente se liga ao cálcio urinário e inibe a cristalização dos sais de cálcio.
Cerca de 5 a 8% dos cálculos são causados por acidose tubular renal . Cerca de 1 a 2% dos pacientes com cálculos de cálcio têm hiperparatireoidismo primário. As causas raras de hipercalciúria são sarcoidose , intoxicação por vitamina D , hipertireoidismo , mieloma múltiplo , câncer metastático, e hiperoxalúria.
A hiperoxalúria (oxalato urinário > 40 mg/dia [> 440 micromol/dia]) pode ser primária ou causada por excesso de ingestão de alimentos que contêm oxalato (p. ex., ruibarbo, espinafre, cacau, oleaginosas, pimenta, chá) ou por excesso de absorção de oxalato devido a várias doenças entéricas (p. ex., síndromes de supercrescimento bacteriano, doença pancreática ou biliar crônica) ou, p. ex., cirurgia ileojejunal (p. ex., bariátrica).
Outros fatores de risco incluem ingestão altas doses de vitamina C (> 2000 mg/dia), uma dieta com restrição de cálcio (possivelmente porque o cálcio na dieta se liga ao oxalato dietético) e hiperuricosúria leve. Hiperuricosúria leve, definida como ácido úrico urinária > 800 mg/dia (> 5 mmol/dia) em homens e > 750 mg/dia (> 4 mmol/dia) em mulheres, quase sempre é causada pela ingestão excessiva de purina (nas proteínas, geralmente de carne, peixe e aves); pode causar a formação de cálculos de oxalato de cálcio (nefrolitíase por oxalato de cálcio com hiperuricosúria).
Cálculos de ácido úrico mais comumente se desenvolvem com resultado do aumento da acidez da urina (pH urinário < 5,5), ou raramente com hiperuricosúria grave (ácido úrico urinário > 1.500 mg/dia [> 9 mmol/dia]), que cristaliza o ácido úrico não dissociado. Os cristais de ácido úrico podem compor o cálculo todo, ou, mais comumente, formar um núcleo no qual podem se formar cálculos de cálcio ou de ácido úrico e cálcio mistos.
Cálculos de cistina ocorrem apenas na presença de cistinúria .
Cálculos de fosfato de amônio e magnésio (estruvita, cálculos infecciosos) indicam infecções do trato urinário causada por bactérias que desdobram ureia (p. ex., Proteus sp, Klebsiella sp). Os cálculos devem ser tratados como um corpo estranho infectado e removidos por completo. Ao contrário de outros tipos de cálculos, os de fosfato de amônio e magnésio ocorrem com frequência 3 vezes maior em mulheres.
Causas raras dos cálculos urinários incluem indinavir, melamina, triamtereno e xantina.
Fisiopatologia
Os cálculos urinários podem permanecer no interior do parênquima renal ou do sistema coletor renal ou atravessar os ureteres ou a bexiga. Durante a eliminação, cálculos podem irritar o ureter e podem ali se alojar, obstruindo o fluxo urinário e causando hidroureter e, algumas vezes, hidronefrose. Áreas comuns de impactação incluem:
Junção ureteropélvica
Ureter distal (no nível dos vasos ilíacos)
Junção ureterovesical
Há maior probabilidade de os cálculos maiores se impactarem. Tipicamente, um cálculo deve ter um diâmetro > 5 mm para se impactar. É provável que cálculos ≤ 5 mm sejam eliminados espontaneamente.
Mesmo a obstrução parcial causa diminuição da filtração glomerular, que pode persistir brevemente após a eliminação do cálculo. Na hidronefrose e na pressão glomerular elevada, o fluxo sanguíneo renal diminui e agrava ainda mais a função renal. Entretanto, em geral, na ausência de infecção, disfunção renal permanente ocorre apenas após 28 dias de obstrução completa.
As infecções secundárias podem ocorrer com obstrução de longa duração, mas a maioria dos pacientes com cálculos contendo cálcio não apresenta infecção na urina.