Semiologia Neurológica - Nervos Cranianos

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Júlia Souza - 5o período - 2021
Semiologia - Nervos Cranianos
O primeiro e o segundo par de nervos não saem do tronco encefálico, pois são considerados
prolongamentos
Nervo Olfatório I
* Sensitivo (olfato).
* A estria olfatória lateral envia os estímulos para único e giro parahipocampal.
* Transtornos do Olfato:
- Condutivos: Rinite, desvio de septo, pólipos, ivas, cocaína.
- Neurossensoriais: TCE, estesioneuroblastoma, Síndrome de Foster Kennedy, alfa sinucleinopatias
* As impressões olfativas são recolhidas pelos receptores da mucosa pituitária e conduzidas aos
centros corticais da olfação situados nos hipocampos e uncus, após atravessarem os dois lobos
frontais
* Os centros corticais, por sua vez, intercomunicam-se pelas fibras associativas comissurais.
* No exame da olfação, empregam-se substâncias com odores conhecidos: café, canela, cravo, tabaco,
álcool e etc.
- O paciente de olhos fechados, deve reconhecer o aroma que o examinador colocar diante de cada
narina
- Afastadas as condições que impedem o reconhecimento do odor (resfriado comum, atrofia de
mucosa), as alterações deficitárias (hiposmia e anosmia), ganham maior significado clínico
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porque dependem de distúrbios neurológicos, como sífilis nervosa, fratura do andar anterior da
base do crânio e neoplasia da goteira olfativa.
* As alterações do olfato por lesões corticais compreendem os seguintes tipos:
1. Parosmia ou Disosmia: Consiste na perversão do olfato (interpretação errônea de uma sensação
olfatória)
2. Alucinações Olfativas: Encontradas nas psicopatias.
3. Cacosmia: É uma sensação olfativa desagradável na ausência de qualquer substância capaz de
gerar odor.
Nervo Óptico II
* Sensitivo e está envolvido APENAS com a visão
* Origina-se nas células ganglionares da retina.
- Os axônios dessas células atravessam o canal óptico, até a fossa média do crânio.
* As fibras do nervo óptico sofrem cruzamento parcial, formando o quiasma óptico (estrutura
pertencente ao hipotálamo).
* As fibras provenientes da parte nasal da retina cruzam no quiasma óptico para o lado oposto,
enquanto que as fibras da parte temporal da retina permanecem do mesmo lado.
* Após o cruzamento das fibras no quiasma óptico, forma-se o trato óptico, que contém fibras
cruzadas do olho contralateral (fibras da parte nasal da retina), e fibras não cruzadas do olho
ipsilateral (fibras da parte temporal da retina).
→ A visão do centro nasal vai para a retina
temporal
→ A visão do centro temporal vai para a retina
centro nasal
Nossa visão é considerada duplamente cruzada
→ Uma lesão no nervo óptico ocasiona uma perda
na visão ipsilateral.
→ Já uma lesão no trato óptico pode ter
acometimento de partes dos dois lados porque o
trato possui fibras dos dois olhos.
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* As imagens são recolhidas na retina por intermédio dos cones e bastonetes e conduzidas ao centro da
visão no lobo occipital, atravessando o nervo óptico, o quiasma óptico, o tracto óptico, o corpo
geniculado lateral e as radiações ópticas.
* O nervo óptico é examinado da seguinte maneira:
1. Acuidade Visual: Pede-se ao paciente para dizer o que vê na sala de exame (na parede, na mesa)
ou ler alguma coisa.
- Examina-se cada olho em separado.
- Havendo diminuição da acuidade, fala-se em ambliopia; quando abolida, constitui amaurose.
- Podem ser uni ou bilaterais e costumam ser causadas por neurite retrobulbar, neoplasias e
hipertensão intracraniana.
2. Campo Visual: Sentado, o paciente fixa um ponto na face do examinador, postado à sua frente.
O examinador desloca um objeto nos sentidos horizontal e vertical, e o paciente dirá até que
ponto está percebendo o objeto nas várias posições.
- Cada olho é examinado separadamente.
- A isso, denomina avaliação do campo visual ou campimetria.
- As alterações campimétricas causadas por neoplasias, infecções e desmielinização são
anotadas em relação ao campo visual e não à retina.
- Assim, hemianopsia homônima direita significa perda da metade direita do campo visual.
3. Fundoscopia: Exame realizado com oftalmoscópio constitui verdadeira biópsia incruenta.
- Podem ser reconhecidos o tecido nervoso (retina e papila óptica) e os vasos (artérias, veias e
capilares), que evidenciam fielmente o que se passa com as estruturas na cavidade craniana.
- As alterações que podem ser encontradas são: Palidez de papila, que significa atrofia do
nervo óptico, a estase bilateral da papila, que traduz hipertensão intracraniana e as
modificações das arteríolas que aparecem na hipertensão arterial.
* Fundo de Olho → a presença de uma mancha preta (edema) indica aumento da pressão intracraniana
Nervo Oculomotor III
* Contém fibras pré-ganglionares parassimpáticas.
* É um nervo motor, que realiza a maior parte da inervação dos músculos extra-oculares.
- Levantador da pálpebra, Reto inferior, Reto superior, Reto medial e Oblíquo inferior.
* Envia fibras autônomas parassimpáticas para a inervação do músculo ciliar (realiza acomodação
visual) e o músculo esfíncter da pupila (miose)
* Pálpebras:
- Miastenia gravis,
- Síndrome de Horner,
- Doenças da Tireóide,
- Lesões do Nervo Craniano II
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* Reflexos Pupilares:
- Fotomotor → Midríase e Miose
- Acomodação;
- Cilioespinhal
* Pupilas:
- As pupilas devem ser de tamanhos iguais, redondas, regulares, centralizadas na íris, e devem
exibir reflexos específicos
- Tamanho (iluminação e ponto de fixação – 3 a 4mm)
+ Miose: neurossífilis, diabetes, tratamento com levodopa e síndrome de Horner.
+ Midríase: lesões mesencefálicas, como após parada cardíaca e alteração terminal.
Lesão do nervo abducente o olho fica convergente
Lesão do nervo oculomotor o olho fica divergente
Nervo Troclear IV
Nervo Troclear → único nervo que sai da parte posterior do
tronco encefálico
* É um nervo motor, que inerva o músculo oblíquo superior.
Em caso de lesão do nervo troclear a pessoa
tende a inclinar a cabeça para o lado
contrário para compensar a lesão
Exame - Olhos
→ Os nervos oculomotores III, IV e VI são examinados em conjunto, pois inervam os vários
músculos que tem por função a motilidade dos globos oculares
* Compreendem o reto medial, o reto superior, o reto inferior, o oblíquo inferior (oculomotor), o
oblíquo superior (troclear) e o reto lateral (abducente).
* O III nervo inerva também a musculatura elevadora da pálpebra, e participa através do sistema
nervoso autônomo parassimpático na constrição pupilar (miose).
* Podem ser assim examinados:
1. Motilidade Extrínseca:
- A posição do globo ocular é dada pelo funcionamento harmônico dos vários músculos.
- Havendo predomínio de um deles (por paresia ou paralisia de seu antagonista), ocorre o
que se chama de estrabismo (desvio do olho de seu eixo normal), que pode ser horizontal
(convergente ou divergente) ou vertical (superior ou inferior), na dependência do desvio
ser numa ou em outra direção.
- Na presença de estrabismo, pelo menos na fase inicial, o paciente reclama da visão em
duplicata ou diplopia.
- O exame se faz em cada olho separadamente, e depois simultaneamente, acrescentando a
prova da convergência ocular, que se faz aproximando gradativamente um objeto aos
olhos do paciente.
- As causas mais frequentes de lesões dos nervos oculomotores são os traumatismos,
diabetes mellitus, aneurisma intracraniano, hipertensão intracraniana e neoplasias da
região selar.
2. Motilidade Intrínseca:
- A íris é formada por fibras musculares lisas e possui uma camada externa, radiada,
inervada pelo simpático cervical, e uma camada interna, circular, que recebe a inervação
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parassimpática.
- Esta tem origem no mesencéfalo, no núcleo de Edinger-Westphal, e suas raízes alcançam o
olho por intermédio do III nervo, que constitui a sua via eferente.
- A via aferente corresponde às fibras pupilomotoras que tem origem na retina e transitam
na intimidade do nervo óptico.
- O diâmetro pupilar é o resultado do funcionamento equilibrado entreos dois sistemas
autonômicos (simpático e parassimpático).
- A irregularidade do contorno pupilar é chamada de discoria. Quando o diâmetro se acha
aumentado, fala-se em midríase; ao contrário, miose; a igualdade de diâmetro
denomina-se isocoria; e a desigualdade, anisocoria.
- A pupila é examinada por meio de um feixe luminoso (lanterna de bolso) e pela
convergência ocular. Em ambiente de pouca luminosidade, o paciente deve olhar para um
ponto mais distante. O examinador incide no feixe de luz na pupila e observa a resposta
nos dois lados. Chama-se reflexo motor direto a contração da pupila na qual se fez o
estímulo, e de reflexo fotomotor consensual a contração da pupila oposta. Em seguida,
aproxima-se dos olhos um objeto e as pupilas se contraem normalmente, que é o reflexo
de acomodação.
- Os reflexos podem estar normais, diminuídos ou abolidos. A abolição pode abranger todos
os reflexos ou ser dissociada. Assim, na lesão unilateral do oculomotor, a pupila entra em
midríase homolateral (predomínio do simpático) e não responde a estímulo algum, a qual
é chamada de midríase paralítica. A pupila oposta permanece normal.
- Na lesão bilateral da via aferente (fibras pupilomotoras que estão juntas com o nervo
óptico), os reflexos fotomotor direto ou consensual estão abolidos, enquanto o reflexo de
acomodação está preservado. Outro exemplo é representado pela lesão da via aferente do
lado direito: Aplicando-se o estímulo à direita, os reflexos direto e consensual estarão
abolidos; se o estímulo for aplicado à esquerda, ambos os reflexos estarão normais, o
reflexo de acomodação estará preservado.
- Existem duas alterações pupilares, classicamente conhecidas, que são o Sinal de
Argyll-Robertson que consiste basicamente em miose bilateral, abolição do reflexo
fotomotor e presença do reflexo de acomodação. É, até hoje, como um sinal indicativo de
sífilis nervosa. A síndrome de Claude Bernard-Horner é caracterizada por miose,
enoftalmia e diminuição da fenda palpebral, decorre de lesão do simpático cervical
(traumatismo, neoplasia do ápice do pulmão, pós cirurgia cervical).
Nervo Trigêmio V
* Misto, com uma pequena parte motora e uma grande parte sensitiva (conectada com o gânglio do
trigêmeo).
* Responsável:
- Pela sensibilidade geral e proprioceptiva da cabeça, cavidades nasal e oral
- Inervação dos músculos da mastigação (m. masseter, m. temporal, m. pterigóideo lateral e m.
pterigóideo medial), e ventre anterior do músculo digástrico
* Possui três raízes, formando os nervos:
1. Oftálmico (primeira divisão do trigêmeo V1) → SENSITIVA
2. Maxilar (segunda divisão do trigêmeo V2) → SENSITIVA
3. Mandibular (terceira divisão do trigêmeo V3). → MISTA
Raiz Motora: representada pelo nervo mastigador, que inerva os músculos destinados a mastigação
(temporal, masseter e pterigóideos).
- Avalia-se a lesão unilateral da raiz motora pela observação dos seguintes elementos:
1. Atrofia das regiões temporais e masseteres;
2. Abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado da lesão;
3. Ao trincar os dentes, nota-se debilidade do lado paralisado;
4. Há dificuldade no movimento de lateralização da mandíbula.
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Raízes Sensitivas: compreendem os nervos oftálmico, maxilar e mandibular, responsabilizam-se pela
sensibilidade geral da metade anterior do segmento cefálico.
- O exame dessas raízes é semelhante ao da sensibilidade superficial, acrescentando apenas a
pesquisa da sensibilidade corneana.
O comprometimento da raiz sensitiva, levará o paciente a sentir dor e limitação à área correspondente
à sua distribuição, que nesses casos usa-se a designação de neuralgia do trigêmeo ou trigeminalgia.
Importante diferenciar entre neuralgia do trigêmeo idiopático ou essencial, da neuralgia do trigêmeo
secundária. Entre as características, sobressai o fato de que, na essencial, não se encontram alterações
objetivas deficitárias de sensibilidade da face, enquanto na secundária tais alterações estão presentes.
* Os reflexos mais importantes mediados pelo trigêmeo são:
- Reflexo córneo-palpebral: Feita com uma mecha de algodão que toca suavemente entre a
esclerótica e a córnea, o paciente deve estar com os olhos virados para o lado oposto, a fim de
perceber o menos possível a prova.
+ Resposta normal é a contração do orbicular das pálpebras. O ramo sensorial desse reflexo é
carreado pelo NC V e a resposta motora pelo NC VII.
- Reflexo mandibular
* As alterações do trigêmeo podem ser consequência de herpes zoster, traumatismos e neoplasias.
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Nervo Abducente VI
* É um nervo motor, que controla o músculo reto lateral.
* Ex: paralisia do nervo abducente direito
Nervo Facial VII
* Misto
* Contêm:
- Fibras pré-ganglionares parassimpáticas.
- Uma grande raiz motora e uma pequena raiz sensitiva.
* Os ramos terminais são: temporais, zigomáticos, bucais, marginal da
mandíbula e cervical.
* O nervo facial apresenta componentes autônomos parassimpáticos que
suprem as glândulas submandibulares, sublinguais e lacrimais.
* Paralisia de Bell
- Lesão do lado contrário do desvio da boca
- Infecção aguda após infecção viral (pós-herpética) ou pós-vacinal.
- Dor retroauricular e eritema mastoideo, seguido de fraqueza facial
unilateral.
- É a causa mais comum de diplegia facial.
- Síndrome de lágrimas de crocodilo → Horner
* Estudaremos a parte motora do nervo facial, que se divide anátomo clinicamente em dois ramos,
temporofacial e cérvicofacial, responsáveis pela musculatura da mímica facial.
* Solicite ao paciente enrugar a testa, franzir os supercílios, fechar as pálpebras, mostrar os dentes,
abrir a boca, assobiar, inflar a boca e contrair o platisma do pescoço.
- Na paralisia unilateral, observam-se lagoftalmia (o olho permanece sempre aberto), ausência do
ato de piscar, epífora (lacrimejamento), desvio da boca para o lado normal.
- A paralisia da face se chama prosopoplegia, e quando bilateral, fala-se diplegia facial.
+ 80% das paralisias são chamadas a frigore, e tem caráter benigno.
+ E admite-se há um bom tempo que sejam provocadas por infecções virais (vírus herpes), que
se acompanham de reação edematosa do nervo.
+ Outras causas incluem diabetes mellitus, as neoplasias, a otite média, os traumatismos
principalmente à base de crânio, o herpes zóster e a hanseníase.
- Importante é a diferenciação entre a paralisia do nervo facial (paralisia infranuclear ou
periférica) e a por lesão da via córticonuclear ou feixe geniculado (paralisia central ou
supranuclear).
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- No tipo periférico, toda a hemiface homolateral é atingida, enquanto na central somente a
metade inferior da face contralateral se mostra alterada.
+ Este último tipo ocorre com frequência nos AVC s e neoplasias cerebrais.
- Em relação ao nervo intermédio ou ramo sensitivo do facial, por um de seus ramos principais
(corda do tímpano) o mesmo recolhe as impressões gustativas dos dois terços anteriores da
língua , sensibilidade da parte externa do pavilhão auditivo.
- Podemos avaliar a sensibilidade gustativa empregando soluções com os sabores doce, amargo,
salgado e ácido, colocadas na língua para serem identificadas pelo paciente.
+ Deve-se lavar abundantemente a boca entre uma e outra prova.
Nervo Vestibulococlear - VIII
* É um nervo sensitivo, formado pelos nervos: vestibular (equilíbrio) e coclear (audição).
* Relação com o equilíbrio (posição e manutenção da cabeça em relação ao tronco) e a audição
- Lesão na parte vestibular → vai ter vertigem e tontura
* A raiz coclear é avaliada através dos seguintes dados e manobras:
1. Atrito suave das polpas digitais próximo ao ouvido.
2. Diminuição gradativa da intensidade da voz natural e voz cochichada.
3. Prova de Rinne: Consiste em aplicar o diapasão na região mastóide.
- Quando o paciente deixar de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto
auditivo.
- Em condições normais, o paciente acusa a percepção do som (rinni positivo).
- Se a transmissão óssea for mais prolongadaque a aérea (rinne negativo) significa deficiência
auditiva de condução.
* As alterações auditivas são representadas por sintomas deficitários (hipoacusia) ou de estimulação
(zumbido, hiperacusia e alucinações).
* Afastada as causas de diminuição ou abolição da acuidade por transmissão aérea (tamponamento por
cerume, otosclerose), as causas mais comuns de lesão da raiz coclear são a rubéola, o neurinoma, a
fratura do rochedo, a intoxicação medicamentosa e a síndrome de Ménière.
* Raiz vestibular: seu acometimento é reconhecido pela anamnese quando as queixas do paciente
incluem estado vertiginoso, náuseas, vômitos e desequilíbrio.
- A investigação da raiz vestibular compreende o reconhecimento de nistagmo, desvio lateral
durante a marcha, desvio postural, sinal de Romberg.
- O nistagmo consiste em movimentos oculares ritmados, com dois componentes: um rápido e
outro lento. Pode ser espontâneo ou provocado e compreende os tipos horizontal, vertical,
rotatório e misto.
- Quando há desvio postural durante a marcha, observa-se lateroplusão pro lado da lesão.
- Estando o paciente de pé ou sentado com os olhos fechados e os membros superiores estendidos
para frente e elevados em ângulo reto com o corpo, os braços desviam-se para o lado do
labirinto lesado, e o corpo tende a cair para este mesmo lado, provocando o sinal de Romberg
positivo, com desequilíbrio do corpo para o lado lesado.
- As causas de lesões da raiz vestibular são as mesmas que atingem a coclear.
- Em algumas situações clínicas, ambos os ramos são comprometidos simultaneamente, como no
caso da clássica síndrome de Ménière (crises de zumbidos, vertigens, desequilíbrio, náuseas e
vômitos, além da gradativa hipoacusia que se agrava a cada novo episódio.
Nervo Glossofaríngeo- IX
* É um nervo misto.
* Sua parte sensitiva recebe informações provenientes do terço posterior da língua, úvula, faringe.
Inerva os músculos estilofaríngeo e o constritor superior da faringe.
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* Apresenta inervação especial para a língua (gustação do 1/3 posterior), e componente autônomo
parassimpático, inervando a glândula parótida.
Nervo Vago - X
* Era denominado de pneumogástrico, por seu trajeto pelas regiões torácica e abdominal.
* É um nervo misto e o maior nervo parassimpático do corpo.
* Sua origem é na fossa rombóide, no trígono do nervo vago (local do seu núcleo).
* Emerge no sulco póstero-lateral do bulbo e deixa a cavidade craniana pelo forame jugular
* Desce no pescoço posteriormente a veia jugular interna. Cruza anteriormente a artéria subclávia
(medialmente ao nervo frênico).
* Atravessa a cavidade torácica, posteriormente ao hilo do pulmão.
* Distribui-se na cavidade abdominal até a flexura esquerda do colo.
* Inerva (estímulos parassimpáticos) as vísceras do pescoço, tórax e abdome (até o final do colo
transverso)
Semiologia - Gustativa
→ Pelas estreitas ligações quanto a origem, trajeto e distribuição, estes nervos são examinados em
conjunto.
* O exame do X nervo inclui o ramo interno do XI, que é motor, tem origem bulbar e se une em
curto trajeto ao nervo vago.
* A lesão unilateral do glossofaríngeo pode exteriorizar-se por distúrbios da gustação do terço
posterior da língua (hipogeusia e ageusia), e pode aparecer disfagia.
- Mais raramente ocorre dor, em tudo semelhante à neuralgia do trigêmeo, exceto quanto à
sede, que é na fossa amigdaliana.
* Na lesão unilateral do IX e do X nervo, observa-se desvio do véu palatino para o lado normal,
quando o paciente pronuncia as vogais “A” ou “E”, desvio da parede posterior da faringe pro lado
normal (sinal da cortina) pela cuidadosa estimulação, disfagia com regurgitação de líquidos pelo
nariz e diminuição ou abolição do reflexo velopalatino.
* A lesão isolada do X nervo é que envolve apenas o ramo laríngeo considerando importante
disfonia.
* As causas mais frequentes de lesão dos nervos IX e X, ou de seus ramos, são:
- Neuropatia diftérica, neoplasia do mediastino, esclerose lateral amiotrófica, siringobulía e
traumatismo.
Nervo Acessório XI
* É um nervo motor, com duas raízes (uma bulbar, outra espinal).
* Supre os músculos esternocleidomastóideo e a porção superior do trapézio.
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* Exame do ramo externo, de origem medular cervical, de trajeto ascendente, penetrando na cavidade
craniana, no forame occipital e dele saindo pelo forame jugular, juntamente com os nervos IX e X.
* A lesão do acessório por traumatismo, esclerose lateral amiotrófica ou siringomielia tem como
consequência a atrofia desses músculos, deficiência na elevação do ombro (trapézio) e na rotação da
cabeça para o lado oposto (esternocleidomastóideo) do músculo comprometido.
❍ Nervo Hipoglosso XII
* É um nervo motor
* Origina-se no bulbo e se dirige para os músculos da língua
* Envia fibras nervosas que se comunicam com a alça cervical.
* Investiga-se o Hipoglosso pela inspeção da língua, que deve ser
movimentada para todos os lados, estando este órgão no interior da
boca ou exteriorizado, forçando-a de encontro à bochecha.
- Nas lesões unilaterais do hipoglosso, observam-se atrofia e
fasciculações na metade comprometida.
- Nas lesões bilaterais, as manifestações compreendem atrofia,
fasciculações, paralisia, acentuada disartria e dificuldade para
mastigar e deglutir (a língua auxilia estes atos).
Lesão do nervo hipoglosso consiste na lateralização da língua, para o
mesmo lado da lesão, durante sua protrusão
REVISÃO
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