Tromboembolismo Pulmonar - TEP - UTI

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Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
1.0 Definição
Ocorre quando, após haver a formação de um trombo no sistema venoso profundo (geralmente nos MMII), este se desprende e, migra até os pulmões, podendo obstruir a bifurcação da artéria pulmonar ou seus ramos lobares, provocando redução do fluxo sanguíneo na área afetada, comprometendo o equilíbrio hemodinâmico.
Trombo = coágulo parado
Êmbolo = coágulo que se movimenta
2.0 Causas
· Trombose Venosa Profunda (TVP)
3.0 Fatores de risco
São determinados com base na tríade de Virchow e são condições que dificultam o retorno venoso e causam lesão ou disfunção endotelial, especialmente em pacientes com estado hipercoagulável subjacente
· Idade > 60 anos
· Fratura de perna ou quadril
· Grandes cirurgias
· LM
· Câncer
· Quimioterápicos
· Modulação hormonal
· Receptores de estrógeno
· Estrógenos e progesterona exógenos
· C. O.
· Terapia de reposição de estrógeno
· Testosterona exógena
· Insuficiência Cardíaca
· Imobilização ou mobilidade reduzida por tempo prolongado
· Tempo prolongado com Cateter Venoso Central
· TEV prévio
· Trombofilias
· AVE
· Tabagismo
· Gestação / puerpério
4.0 Fisiopatologia
Depois que a TVP se desenvolve no indivíduo, o coágulo pode deslocar-se e se mover pelo sistema venoso até se alojar nas artérias pulmonares, ocluindo parcial ou totalmente um dos vasos. As consequências dependem do tamanho e do número de êmbolos, da condição subjacente dos pulmões, do grau de funcionamento do ventrículo direito (VD) e da habilidade do sistema trombolítico intrínseco corporal de dissolver os coágulos. 
	Êmbolos pequenos podem não ter nenhum efeito no corpo e muitos podem ser quebrados pelo sistema trombolítico e desaparecer em horas ou dias. No entanto, êmbolos maiores podem se instalar na artéria pulmonar e causar aumento dos reflexos ventilatórios (taquipnéia), hipoxemia por incompatibilidade da V/Q, baixo teor de oxigênio no sangue venoso, baixo DC, atelectasia decorrente da hipocapnia alveolar, aumento da resistência vascular pulmonar, causando vasoconstrição, hipotensão.
5.0 Alterações pulmonares causadas pela TEP
· Hipoxemia
· Decorrente da redução dos níveis de Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial e da desigualdade da relação V/Q
· Aumento do espaço morto
· Devido a existência de áreas pulmonares com obstrução circulatória, o que gera uma menor eliminação de CO2 e hiperventilação
· Espaço morto = ar que fica nas vias aéreas e etc e não é perfundido
· Aumento do trabalho ventilatório
· Ocorre por causa da dispneia compensatória que acontece em resposta à hipoxemia tissular
· Pneumoconstrição
· Resultado da redução do volume pulmonar por causa da contração dos ductos alveolares que ocorre devido a ação da serotonina e de prostaglandinas liberadas pelo trombo
· Hipertensão pulmonar 
· Por bloqueio mecânico (o êmbolo), pela liberação de agentes humorais vasoconstritores, a hipoxemia e a diminuição do volume do gás torácico, que levam à vasoconstrição reflexa dos vasos pulmonares e, consequentemente, ao aumento da resistência vascular pulmonar.
· Redução do DC
· Por causa da hipóxia, que causa uma diminuição na contratilidade do m. cardíaco,
· E também pela redução da pré-carga do VE em decorrência do bloqueio mecânico
6.0 Tipos de TEP
· Maciça
· Hipotensão arterial
· Síncope
· Taquicardia
· Dispneia
· Cianose
· Sintomas de Insuficiência Ventricular Direita
· Aumento da pressão venosa jugular
· Aumento do componente pulmonar da 2º bolha cardíaca
· Hipotensão arterial sistêmica
· Redução do DC
· Não maciça
· Sinais de disfunção do VD:
· Dor torácica do tipo pleurítica
· Infarto pulmonar
· Ocorre quando as artérias brônquicas não são capazes de promover a circulação colateral para o segmento pulmonar não perfundido
· Angina
· Ocorre nos casos mais graves
· Quando a sobrecarga aguda do VD provoca isquemia miocárdica secundária
· Dispneia
· Cianose
7.0 Sintomas
· Dispneia
· Dor torácica
· Tosse
· Hemoptise (tosse com sangue)
· Síncope
8.0 Sinais
· Taquicardia (FC > 100 bpm)
· Taquipnéia (FR ≥ 20 irpm)
· Sinais de TVP
· Febre
· Cianose
8.0 Exames
· Padrão-ouro: Cintilografia V/Q
· Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada
· Permite a visualização adequada das artérias pulmonares até o nível subsegmentar
· Ecocardiograma
· Revela taquicardia e várias alterações na onda ST-T
· Detecta sobrecarga e disfunção da pressão do VD, que podem ser causadas pela TEP
· Doppler (MMII)
· Radiografia do tórax
· É inespecífica, mas pode revelar atelectasia, infiltrados focais, elevação de hemidiafragma e/ou derrame pleural
· Teste de Dímero D
· São produtos da formação da fibrina (que gera o coágulo)
· Os níveis de Dímero D no plasma sanguíneo estão alterados na presença de TEP
9.0 Tratamento
· Anticoagulantes 
· Heparia
· Oxigenoterapia 
· Está indicada em pacientes com EP e S aO 2 <90%
· Cânula nasal de alto fluxo
· Ventilação Mecânica
· Em caso do paciente não tolerar a VNI
REFERÊNCIAS
Volpe, Gustavo. J. et al. Tromboembolismo pulmonar. Rev. Medicina, Ribeirão Preto, nº 43, vol. 3, p. 258-71, 2010.