Resumo - Clínica Cirúrgica (Sabiston)
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Resumo - Clínica Cirúrgica (Sabiston)


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que podem determinar massa hipersensível em QSD, como abscesso pericolecístico, 
colecistite aguda que complica com carcinoma da vesícula biliar e distensão vesicular na 
colangite obstrutiva. Cerca de 10% dos pacientes com colecistite aguda apresentam icterícia 
ligeira, causada por edema do colédoco adjacente ou por cálculos no colédoco. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNÓSTICO 
Laboratório 
O laboratório da colecistite costuma revelar: 
(1) discreta leucocitose (se muito alta suspeitar de perfuração). 
(2) aumento discreto de bilirrubina (se mais que 4mg/dL, suspeitar de coledocolitíase 
associada). 
(3) aumento discreto de F.A. e TGO 
(4) aumento da amilase sérica, que não indica necessariamente pancreatite aguda. 
 
RX de Abdome 
Os achados radiográficos da colelitíase incluem: 
(1) achado dos cálculos que são radiopacos (15%). 
(2) vesícula em porcelana 
(3) calcificações pancreáticas ou renais. 
(4) presença de ar na árvore biliar sugerindo fístula bilio-entérica. 
(5) presença de ar na parede da vesícula, sugerindo colecistite enfisematosa. A presença ou não 
de ar livre sob o diafragma, e a distribuição de ar no TGI, são valiosos achados para o raciocínio 
clínico, quando se quer excluir outras doenças e confirmar o diagnóstico de colecistite aguda 
calculosa. 
 
Cintilografia das Vias Biliares 
A cintilografia é o exame de escolha para se confirmar a suspeita clínica de uma colecistite 
aguda calculosa, possuindo sensibilidade e especificidade de 97%. 
 
O tecnécio 99 é injetado EV, e 85% dele é captado pelo fígado e excretado na bile. Em 
condições normais a vesícula torna-se visível em 15 min., mas este tempo pode se atrasar até l h 
(a maioria dos centros examina os pacientes até 4 h para evitar resultados falso-positivos). Se 
houver o enchimento da vesícula, o diagnóstico de colecistite aguda torna-se bastante 
improvável. Em caso de enchimento dos ductos biliares, porém não da vesícula, passa a haver 
um poderoso apoio a favor do diagnóstico. Embora também seja dependente da função celular, a 
cintigrafia mantém sua precisão no paciente ictérico. 
 
Ultrassonografia 
O US é o exame de escolha para a detecção de cálculos biliares, com uma precisão de 95%, e 
também permite a avaliação dos órgãos vizinhos. Como é difícil a visualização dos cálculos do 
cístico, o US, apesar de confirmar a existência de colelitíase, não confirma o diagnóstico de 
colecistite aguda. O achado mais comum que sugere colecistite é o espessamento da parede da 
vesícula (3 mm ou mais) - entretanto, lembrar que este espessamento também pode ocorrer na 
colecistite crônica, ascite, ICC, sepse etc. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A colecistite entra no quadro das patologias inflamatórias intra-abdominais, o que faz abrir um 
enorme leque de diagnósticos diferenciais. Os mais importantes, e que devem ser logo afastados 
são: 
(1) apendicite aguda 
(2) pancreatite 
(3) úlcera péptica perfurada . 
 
Ainda mais, a pancreatite e a colecistite podem coexistir. A hepatite aguda (viral ou alcoólica) 
também pode ser confundida com colecistite, mas, nestes casos, uma história de abuso de álcool 
e as elevações das transaminases e da bilirrubina (ou biópsia de fígado) ajudam na 
diferenciação. Outros processos que costumam freqüentemente ser confundidos com colecistite 
são: pielonefrite, litíase renal, gastrite, abscesso hepático, diverticulite e hérnia de hiato. 
Em mulheres, a peri-hepatite gonocócica (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), resultante da 
disseminação intra-abdominal de uma infecção genital, deve ser considerada. Um esfregaço 
genital revela o gonococo, e as mulheres são mais jovens. 
 
TRATAMENTO 
O tratamento inicial da colecistite é o mesmo do da pancreatite: 
(1) internação hospitalar 
(2) hidratação venosa 
(3) analgesia 
(4) dieta zero 
 
Estabelecido o diagnóstico, o paciente deve ser internado, colocado em dieta oral zero e iniciada 
antibioticoterapia parenteral, já que na maioria dos pacientes podemos isolar de um até três 
microrganismos na bile. Os agentes mais freqüentes são E. coli, Klebsiella sp., Enterococcos 
sp., Clostridium welchii, Proteus sp., entre outros. O esquema antimicrobiano deve 
obrigatoriamente cobrir estes germes. Entre os mais utilizados temos monoterapia com 
cefoxitina, opção razoável para casos brandos, e a associação ampicilina, aminoglicosídeo e 
metronidazol, indicado nos casos mais graves. 
O tratamento definitivo é cirúrgico, através de colecistectomia. Havia duas opções quanto à 
indicação cirúrgica. Alguns preferiam a cirurgia precoce, enquanto outros adiavam a cirurgia 
para após algumas semanas de tratamento, na tentativa de "esfriar" o 
processo inflamatório. Vários estudos publicados na década de 1980 mostraram que não existe 
diferença na morbi-mortalidade com as duas abordagens, com vantagens para o tratamento 
precoce, uma vez que leva a menor tempo de internação e retorno mais precoce à atividade 
laborativa. A via preferencial é a laparoscópica. Alguns casos de colecistite aguda são 
verdadeiros desafios técnicos, dada as aderências em torno do pedículo da vesícula ou presença 
de fístulas colecisto-entéricas. No entanto, com o domínio da técnica pela maioria dos 
cirurgiões, os índices de conversão e o risco de lesões na via biliar estão se aproximando dos 
apresentados nas colecistectomias para doença calculosa não complicada. Uma opção de 
exceção é a colecistostomia percutânea, onde o fundo da vesícula distendida é drenado com 
cateter através de pequena incisão. Este procedimento pode ser realizado através de anestesia 
local, sendo indicado em pacientes com risco cirúrgico proibitivo para anestesia geral. A morbi-
mortalidade da colecistectomia para o tratamento da colecistite aguda é baixíssimo, com 
mortalidade abaixo de 0,2%, mostrando a segurança do procedimento. 
 
COMPLICAÇÕES 
 
1- Perfurações e Fístulas 
 
A perfuração se apresenta com um quadro geral mais exacerbado, principalmente com relação 
aos achados abdominais. Pode assumir qualquer uma destas 3 formas: 
1- perfuração livre para a cavidade peritoneal, com peritonite generalizada. 
2- perfuração localizada (contida por aderências), formando um abscesso pericolecístico. 
3- perfuração para dentro de uma víscera oca, através de uma fístula. 
A perfuração livre tem uma mortalidade de 25% e é o tipo menos comum - ocorre mais 
freqüentemente no início do episódio agudo, em geral dentro dos 3 primeiros dias de evolução. 
Deve-se pensar assim: quando a gangrena e a perfuração ocorrem com rapidez, não há tempo 
para o material drenado ser "encistado" pelas aderências e epíplon. Quando a perfuração ocorre 
mais tardiamente, os "mecanismos de defesa" são mais eficazes, geralmente determinando uma 
perfuração localizada. Clinicamente, a perfuração livre se manifesta com febre alta, leucocitose 
importante, sinais de toxicidade proeminentes e um quadro abdominal de peritonite (defesa). O 
abdome é cirúrgico, e o tratamento para esta complicação consiste de antibioticoterapia venosa e 
colecistectomia de emergência. Na maioria dos pacientes pode-se realizar uma colecistectomia, 
mas nos pacientes graves pode ser mais adequado uma colecistostomia com drenagem. A 
formação de fístula ocorre mais freqüentemente com o duodeno, mas pode ocorrer com o 
estômago, jejuno e íleo, ou colédoco. Após a fistulização intestinal, o material sob pressão é 
lançado no intestino, e geralmente isto aborta a clínica álgica. 
 
2- Íleo Biliar 
 
É a obstrução do delgado por um cálculo biliar volumoso (mais de 2,5 cm) que foi parar no 
intestino através de uma fístula. Com bastante freqüência, admite-se que o evento que dá origem 
à fístula seja uma colecistite aguda, embora apenas 30% dos casos revelem uma história 
compatível. Quando penetra no intestino, o cálculo desce até achar uma região suficientemente 
estreita para se localizar, e isto se dá mais comumente no
Alice
Alice fez um comentário
Olá! Gostei muito desse resumo. Você tem o resumo do sabiston volume 2 também?
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Vani
Vani fez um comentário
Muito bom
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luiz
luiz fez um comentário
como faço pra baixar?
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