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Resumo - Clínica Cirúrgica (Sabiston)

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de esôfago apresenta mucosa 
irregular e súbita transição entre o esôfago normal e a obstrução ('sinal do degrau'). 
EDA � divide os tumores em 3 tipos: 
(1) polipóide exofítico (60% dos casos) 
(2) escavado ou ulcerado (25% dos casos) 
(3) plano ou infiltrativo (15% dos casos) 
 
50% dos tumores encontram-se no terço médio, 25% no terço superior e 25% no terço inferior. 
 
• Estadiamento: 
 
O câncer de essôfago tem comportamento extremamente agressivo, dissemina-se localmente e à 
distância. A disseminação estende-se do epitélio para a mucosa, submucosa, muscular (a falta de 
serosa do esôfago favorece a extensão do tumor),e linfonodos regionais (75% tem invasão 
linfática). As metástases à distância mais importantes são: fígado e pulmão. 
Invasão: 
- tumores do terço superior (cervicais) e médio invadem: árvore tráqueo-brônquica, a aorta e o 
nervo laríngeo recorrente 
- tumores do terço distal invadem: diafragma, pericárdio e estômago. 
Drenagem: 
- tumores do terço superior e médio drenam para linfonodos cervicais 
profundos(supraclaviculares), para-esofágicos, mediastínicos posteriores e traqueobrônquicos. 
- tumores do terço distal drenam para linfonodos paraesofágicos, celíacos e do hilo esplênico. 
 
Estadiamento TNM: (ver figuras) 
 
 
O câncer T1 ou Estágio I é também chamado “carcinoma de esôfago superficial” (invade até a 
submucosa) � infelizmente esta é uma apresentação rara. 
O carcinoma in situ (ou carcinoma de disseminação superficial ou carcinoma intramucoso) 
representam 5% dos tumores ressecados, são assintomáticos e progridem para carcinoma 
espinocelular invasivo em 3-4 anos. 
 
Exames utilizados para o estadiamento: 
1) Ultrassom endoscópico de alta freqüência ���� melhor exame para estadiamento T (acurácia 
= 86%) e N (acurácia= 80%). 
2) RX de tórax� (50% é alterada) pode mostrar adenopatiamediastinal, derrame pleural e 
metástases pulmonares. 
3) TC tóraco-abdomina � avalia a espessura da parede esofágica (normal até 5mm), os 
linfonodos mediastinais e as metástases à distância (ex.:fígado). 
4)Broncofibroscopia � mostra a invasão tráqueo-brônquica (ocorre nos CA dos terços superior 
e médio). 
5) Toracoscopia e Laparoscopia com biópsia � avalia linfonodos e metástases à distância. Os 
linfonodos celíacos são bem avaliados na laparoscopia - o seu acometimento contraindica a 
cirurgia!!! 
 
• Prognóstico e Tratamento: 
Sobrevida em 5 anos: 
- Estágio I: 60% 
- Estágio 11:30% 
- Estágio III: 20% 
- Estádio IV: 4% 
A cirurgia curativa pode ser tentada até o estágio IIB ou III (até T3 ou até N1, sem o 
comprometimento dos linfonodos celíacos) em pacientes com bom estado geral e sem co-
morbidades preocupantes. 40-50% dos pacientes com CA de esôfago encontram-se no 
“grupo'ressecável” . Mesmo assim, a cura só é alcançada em 10-35% dos casos. 
A cirurgia curativa é a Esofagectomia, com margens de segurança de ≥ 8cm. Existem duas 
técnicas: 
1) Esofagectomia Transtorácica: faz-se uma toracotomia lateral-posterior e uma 
laparotomia mediana superior; procura-se presença de metástases irressecáveis em mediastino. 
Se possível, o esôfago é ressecado com a margem tumoral devida, juntamente com os linfáticos 
periesofágicos, linfonodos paratraqueais, pleura adjacente, veia ázigos e dueto torácico. O 
estômago é dissecado (juntamente com seus vasos) e 'suspenso' para a cavidade torácica, para 
ser anastomosado (através de um grampeador) no espaço para-vertebral do mediastino posterior. 
Para evitar uma obstrução gástrica pós-vagotomia, sempre deve ser feita uma piloroplastia ou 
pilorotomia O principal risco desta cirurgia é a deiscência da anastomose intra-torácica,que leva 
à mediastinite grave, sepse e óbito em 50% dos casos. Muitos pacientes evoluem com 
problemas pulmonares nos pós-operatório, decorrentes da toracotomia prolongada. Uma outra 
complicação comum é a esofagite de refluxo (do remanescente esofágico).A mortalidade é de 7-
20%. (ver figura A) 
2) Esofagectomia Trans-Hiatal: (NÃO há incisão torácica) Faz-se uma incisão 
abdominal e outra cervical. Pelo abdome,o estômago é mobilizado pela secção dos vasos 
gastroepiplóico esquerdo e gástrico esquerdo, preservando as arcadas gastroepiplóica direita e 
gástrica direita. Rotineiramente realizada-se pilorotomia e jejunostomia para alimentação nos 
pós-operatório. Oesôfago torácico inteiro (independente do nível do tumor), desde as clavículas 
até a cárdia, é dissecado pelo dedo do cirurgião, utilizando-se os acessos cervical e trans-hiatal 
(pelo hiato diafragmático). A monitoração da pressão arterial deve ser cuidadosa neste 
momento, devido ao deslocamento cardíaco. O estômago, então, é transposto para o mediastino 
posterior e anastomosado com o esôfago cervical. As vantagens desta técnica são: (1) evita-se 
uma toracotomia, (2) evita-se uma anastomose intra-torácica, bem como o risco de uma 
mediastinite - a deiscência da anastomose cervical é de mais fácil controle, (3) reduz bastante a 
chance de refluxo gastro-esofágico, (4) mortalidade operatória de 4-8%. As desvantagens da 
cirurgia são: (1) o risco de hemorragia mediastinal incontrolável no peroperatório e (2) a 
incapacidade de realizar a dissecção completa dos linfonodos mediastínicos, para fins de 
estadiamento e cura. (ver figura B) 
 
 
Fig A Fig B 
 
 
 
• Terapia Adjuvante: 
A radioterapia isolada (sem a cirurgia), utilizando-se doses entre 5.500-6.000 cGy, é uma 
opção terapêutica para o carcinoma escamoso, com sobrevida em 5 anos semelhante à da 
cirurgia 'curativa', porém possui resultado menos satisfatório em relação aos sintomas 
obstrutivos. 
A quimio-radioterapia neo-adjuvante (pré-operatória) tem fornecido resultados favoráveis em 
alguns estudos, porém, os estudos randomizados mostraram resultados inconsistentes. O 
objetivo é a redução das micrometástases, aumentando-se a chance de cura. 
A “terapia fotodinâmica” (fotossensibilizador EV absorve laser vermelho liberado via 
endoscópio e produz radicais de O2 que destroem o tumor), associada a esofagoscopia mensal 
(para desbridar o tecido necrótico) promove alívio da disfagia e sobrevida de 9,5 meses. 
Complicações: fístilas, aspiração, fotossensibilidade e edema de mãos e face. Pode ser associada 
a radio e quimioterapia. 
 
 
• Terapia Paliativa: 
Para melhora da qualidade de vida, faz-se uso de dilatadores esofágicos ou stents que permitem 
a reconstituição do trânsito alimentar. 
Nos casos mais difíceis ou refratários, uma gastrostomia ou jejunostomia pode ser necessária. 
A terapia endoscópica com laser (que produz necrose tumoral) reduz a disfagia, mas necessita 
de muitas sessões e raramente atinge benefício a longo prazo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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àÜtutÄ{É àÜtÇáyÉÜÅt É àtÄxÇàÉ xÅ z£Ç|ÉAÊ (Anna Povlova) 
 
 
NEOPLASIAS MALÍGNAS DO ESTÔMAGO 
POR: RICARDO MONTEIRO 
Ricardo Dantas Monteiro 
 
 
CÂNCER GÁSTRICO 
 
1) Epidemiologia 
 
- É um dos tumores malignos letais mais comuns do mundo, chegando a ser, em alguns países, o 
CA mais freqüente e a principal causa de morte por doenças malignas em geral. 
- No Brasil: 2ª causa de CA no sexo masculino e 4ª entre as mulheres. 
- No mundo: segunda causa de morte relacionada ao CA, só ficando atrás do carcinoma 
broncogênico. 
- Incidência do adenocarcinoma gástrico está em declínio, enquanto observa-se um aumento na 
freqüência nos tumores de localização proximal no estômago (pior prognóstico). 
- Mais freqüente no sexo masculino (2:1), com pico de incidência nas sétima e oitava décadas
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