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Resumo - Clínica Cirúrgica (Sabiston)

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de vida. O CA gástrico é raro antes dos 30 anos. 
- Japão: país de maior prevalência do CA gástrico. Também comum na Costa Rica, Chile e 
Rússia 
- Associação com exposição ambiental: indivíduos migrantes assumem o risco da área em 
questão. 
- Adenocarcinoma gástrico: 95% 
 Linfomas gástricos: +- 5% 
 Leiomiossarcoma: cerca de 1% 
- A localização mais comum do CA gástrico é na mucosa de transição do corpo com o antro na 
pequena curvatura (incisura angular). 
- Sobrevida em cinco anos: cerca de 15%. 
- Helicobacter pylori é encontrado em 69 a 95% dos pacientes com adenocarcinoma gástrico e 
está epidemiologicamente associado ao linfoma MALT (linfoma de baixo grau de linfócitos B 
da zona marginal). 
 
Obs.: As úlceras pépticas NÃO se transformam em câncer. Elas devem ser acompanhadas e 
investigadas para malignidade, não pelo risco de “malignizar”, mas sim pelo risco de abrigar 
pequenas áreas de malignidade ainda pouco desenvolvidas. 
 
2) Classificações 
 
Classificação Histopatológica de Lauren – 1965 ( mais utilizada pelos patologistas) 
- Intestinal: 
 - expansivo 
 - bem diferenciado 
- epidêmico 
- normalmente distal 
 - indivíduos > 40 anos 
 
- Difuso (pior prognóstico): 
 - infiltrativo 
 - indiferenciado 
 - endêmico 
 - normalmente proximal 
 - pacientes jovens 
Sociedade Japonesa de Endoscopia Digestiva (1962) 
- Câncer Gástrico Precoce (tumores restritos à mucosa e submucosa) 
 - Tipo I ou polipóide 
 - Tipo II ou superficial (a-elevado; b-plano; c-deprimido) 
 - Tipo III ou escavado 
 
 
OMS (1990) 
 
 
Classificação de Bormann (macroscópica) 
- Bormann Tipo I: 
 - Carcinoma polipóide 
 - Lesão bem demarcada com áreas de tecido normal em toda sua volta 
 - Cerca de 10% dos casos 
 - Sobrevida em cinco anos de 38% 
 
- Bormann Tipo II: 
 - Carcinoma ulcerado 
 - Bordas bem demarcadas e nenhuma infiltração 
 - Praticamente igual à úlcera gástrica benigna 
 - Sobrevida em cinco anos de 34% 
 
- Bormann Tipo III: 
 - Carcinoma ulcerado e infiltrante 
 - Margens rasas e pouco definidas 
 - É a apresentação mais comum do CA gástrico 
 - Geralmente há infiltração de submucosa, muscular e serosa 
 - Sobrevida em cinco anos de 19% 
 
- Bormann Tipo IV: 
 - Carcinoma infiltrativo difuso 
 - Lesão difícil de ser definida 
 - Tem extensão por todas as camadas do estômago e em todas as direções 
 - Normalmente tem maior extensão do que a esperada pela inspeção e palpação 
 - “Linite plástica”: quando há infiltração de todo o estômago 
 
- Bormann Tipo V: 
 - CA gástrico cuja definição não se encaixa em nenhuma das anteriores 
 
3) Fatores de risco 
 
a) Fatores de risco dietéticos: 
- ingesta regular de alimentos em conserva e defumados, ricos em hidrocarbonetos policíclicos 
aromáticos e nitratos e nitritos. Estes últimos são convertidos em N-nitrosaminas, importante 
carcinógeno. A hipocloridria, se presente, favorece esta conversão. 
- pobre ingesta de frutas e vegetais crus e baixo consumo de vitaminas A e C (consideradas 
antioxidantes). 
 
b) Tabagismo. Obs.: o álcool não parece implicado. 
c) Infecção pelo H. pylori tem relação com câncer distal e linfoma MALT. 
d) Gastrite crônica atrófica de início em antro (tipo B) com posterior extensão proximal está 
presente em cerca de 80-90% dos pacientes com câncer gástrico. A presença de displasia e 
metaplasia intestinal aumentam o risco para malignidade. 
e) Úlcera péptica antral. 
f) Anemia perniciosa, caracterizada por gastrite crônica atrófica de fundo gástrico (tipo A) de 
etiologia auto-imune e conseqüente hipocloridria (menos freqüente que a gastrite do tipo B) 
g) Gastrectomia parcial 
h) Doença de Ménétrier (gastrite hipertrófica gigante), ingestão de aflatoxina, HF, baixo nível 
sócio-econômico, grupo sanguíneo A, exposição prévia à radiação, síndrome de Peutz-Jeghers, 
polipose adenomatosa familiar, câncer colorretal hereditário não associado à polipose (Linck II) 
e infecção pelo vírus Epstein Barr. 
 
 
4) Manifestações Clínicas 
 
Os sintomas, na fase inicial, são muitas vezes mínimos ou inexistentes e são inespecíficos. Os 
sintomas tardios são: 
- sensação de “empanturramento” (dispepsia hipostênica) 
- plenitude pós-prandial 
- disfagia 
- desconforto epigástrico persistente 
- vômitos 
Os sintomas mais comuns são a perda ponderal (62%), dor abdominal (52%), náusea (34%), 
anorexia (32%), disfagia (26%), melena (20%), saciedade precoce (17%) e dor semelhante à 
úlcera péptica (17%). A dor costuma ser constante, sem irradiação e não aliviada com a ingestão 
de alimento. Alguns pacientes têm alívio com antiácidos e IBPs. 
 
A disfagia ocorre especialmente quando há invasão do cárdia ou do esôfago distal (o que é 
comum nas lesões fúndicas). Alguns chamam esta condição de pseudoacalásia. 
Os vômitos ocorrem principalmente quando há obstrução pilórica, mas também por um 
distúrbio motor relacionado à invasão da parede. 
A perfuração e os sangramentos agudos são raros, mas é comum anemia ferropriva por perda 
crônica. 
Os sintomas decorrentes das metástases são os mais variados: tosse (pulmonar); icterícia 
acompanhada de dor em quadrante superior direito (hepática); ascite (peritoneal), etc. 
 
As alterações no exame físico que denotam doença avançada: 
- massa abdominal palpável (em metade dos casos) 
- linfonodo supraclavicular palpável (Virchow) 
- linfonodo periumbilical palpável (linfonodo da irmã Maria José) 
- metástase peritoneal palpável pelo toque retal (prateleira de Blummer) 
- massa ovariana palpável (tumor de Krukenberg) 
- hepatomegalia, ascite, icterícia e caquexia 
 
Diversas síndromes paraneoplásicas podem preceder a detecção de um tumor subjacente: 
- tromboflebite recorrente (síndrome de Trouseau) 
- Acantose nigricans 
- dermatomiosite 
- neuromiopatia 
- poliarterite nodosa 
- níndrome nefrótica 1 
 
 
5) Avaliação pré-operatória 
 
a) Diagnóstico Radiológico: 
- Seriografia esôfago-estômago-duodeno (SEED): capaz de distinguir lesões benignas de 
malignas e sugerir um diagnóstico histológico. 
- SEED com duplo contraste (utilização de agente efervescente para distensão gástrica): 
aumentou de forma significativa a acurácia diagnóstica (93 a 96%). 
 
Obs.: Os sinais radiológicos que sugerem malignidade são: 1.lesão em massa com ou sem 
obstrução luminal ou ulceração; 2.úlcera com pregas irregulares; 3.úlcera com fundo irregular; 
4.irregularidade de mucosa com perda de distensibilidade; 5.pregas alargadas; 6.massa 
polipóide. 
 
b) Endoscopia Digestiva Alta (EDA): quando combinada com biópsia e exame citológico do 
escovado de mucosa, tem precisão diagnóstica de quase 100%. Devem ser feitas > 6 biópsias, 
evitando pegar o centro da lesão, pegando bordas. Fazer o exame citológico do escovado da 
mucosa. 
- ultra-som endoscópico: método de melhor acurácia para determinar extensão locoregional do 
câncer gástrico. Visualiza extensão do tumor pela parede gástrica (e invasão de órgãos) e 
linfonodos próximos ao estômago. 
 
c) TC: possui 70% de acerto na detecção de nódulos metastáticos regionais. Não mostra 
metástase < 5mm de diâmetro. 
d) USG: detecta metástases distantes (principalmente no fígado) 
e) Rx tórax 
f) Laboratoriais: 
- hemograma completo 
- pesquisa de sangue oculto nas fezes 
- teste de secreção ácida 
- enzimas hepáticas (TGO, TGP) 
- marcadores tumorais: CEA, Alfa-fetoproteína, CA-19-9, CA-72-7, Sulfoglicoproteína fetal 
antigênica. 
g) Laparoscopia: restrita aos casos de dúvida e suspeita de carcinomatose peritoneal. 
 
 
6) Estadiamento 
Clínico 
- Avaliação do paciente sob o ponto de vista clínico e laboratorial, já que o aparecimento de 
doença metastática ou avançada contra-indica a cirurgia curativa. 
- Exame físico voltado para o abdome, os linfonodos, a vagina e o reto. 
- Solicitar provas de função hepática (FA, GGT,
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