Meningite bacteriana: causas, sintomas e tratamento

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APS, 04.08.22, semana 01.
· TGPI/ACON
Meningite bacteriana glicose diminuída, proteína aumentada, aspecto turvo, com predomínio de neutrófilos.
Não há contraindicação para gestante para a quimioprofilaxia com rifampicina.
Meningite
· Descrição
Processo inflamatório das meninges, membranas que envolvem o cérebro e a medula espinhal, causado por bactérias.
A doença meningocócica é uma infecção bacteriana aguda. Quando se apresenta na forma de doença invasiva, caracteriza-se por uma ou mais síndromes clínicas, sendo a meningite meningocócica a mais frequente delas, e a meningococcemia a forma mais grave.
· Agente etiológico
Neisseria meningitidis (meningococo) é um diplococo gram-negativo, aeróbio, imóvel. Possui 12 diferentes sorogrupos, sendo que as formas invasivas ocorrem pelos A, B, C, Y, W e X.
· Reservatório, modo de transmissão, período de incubação e transmissão
Ser humano, sendo a nasofaringe o local de colonização. 
Contato direto pessoa a pessoa, por meio de secreções respiratórias de pessoas infectadas, assintomáticas ou doentes. A transmissão por fômites não é importante.
Incubação: média de 03 a 04 dias, podendo variar de 02 a 10 dias.
Transmissibilidade: persiste até que o meningococo desapareça da nasofaringe. Em geral, é eliminada em até 24 horas de antibioticoterapia adequada.
O grupo etário de maior risco é formado por crianças menores de 05 anos, principalmente, os menores de 01 ano.
· Manifestações clínicas
Sinais e sintomas clássicos: febre, cefaleia, náusea, vômito, rigidez de nuca, prostração, confusão mental, sinais de irritação meníngea (sinal de Kernign e de Brudzinski), petéquias e sinais hemorrágicos (verificar solas dos pés e mãos em pessoas com tons de pele mais escuras). 
Outros: delírio, coma, convulsões, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral, nistagmo e fotofobia. Há pacientes que não apresentam sinais clássicos e, nesses casos, é necessário fazer a análise do líquor, antes de realizar a punção lombar, é necessário fazer uma TC para observar se não há contraindicações. 
ATENÇÃO: crianças de até 09 meses poderão NÃO apresentar os sinais clássicos de irritação meníngea, sendo importante observar outros sinais e sintomas, tais como: febre, irritabilidade ou agitação, gemência, choro persistente, grito meníngeo (criança grita ao ser manipulada, principalmente, quando se fletem as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos, convulsões e abaulamento e/ou aumento de tensão da fontanela. Sempre palpar a fontanela.
O quadro clínico das meningites é composto por três síndromes principais:
Síndrome de hipertensão intracraniana: cefaleia intensa, náuseas, vômitos e confusão mental. Habitualmente, os vômitos são precedidos por náuseas. A ocorrência clássica de vômitos em jato é observada apenas esporadicamente.
Síndrome toxêmica: sinais gerais de toxemia, incluindo febre alta, delirium e malestar. É frequente o achado de dissociação entre pulso (que se altera pouco) e temperatura (que atinge níveis elevados). 
Síndrome de irritação meníngea: rigidez de nuca, sinal de Brudzinski, sinal de Kernig e desconforto lombar.
- Rigidez de nuca: com o paciente em decúbito horizontal, é feita flexão anterior da cabeça. O paciente apresenta graus variáveis de dificuldade na execução da prova, sendo a espasticidade muscular de natureza reflexa.
- Sinal de Brudzinski: ao se fazer a pesquisa do sinal de rigidez de nuca, o examinador deve observar também os joelhos do paciente, que precisam ser mantidos descobertos. Ao se proceder à flexão anterior da cabeça, o paciente flete ligeiramente ambos os joelhos.
- Sinal de Kernig: o doente deve estar em decúbito dorsal. A coxa de um dos lados é fletida sobre o abdômen, em ângulo de cerca de 90º, e a perna do mesmo lado fletida em relação à coxa também aproximadamente a 90º. A perna é então estendida passivamente, com uma das mãos do examinador sob o calcanhar da perna fletida empurrando para cima e a outra mão sobre o joelho da mesma perna empurrando para baixo, de modo a haver um estiramento do membro inferior até cerca de 45º. Quando há inflamação meníngea, o paciente resiste à extensão da perna.
· Meningococcemia, manifestações clínicas
É uma síndrome.
Evolução rápida, geralmente, fulminante (consequência à septicemia meningocócica, sem meningite). É muito rápido, não dá tempo de fazer meningite.
Sinais clínicos de choque e coagulação intravascular disseminada (CIVD).
Geralmente, o quadro se inicia com febre, cefaleia, mialgia e vômitos, seguidos de palidez, sudorese, hipotonia muscular, taquicardia, pulso fino e rápido, queda da PA, oligúria e má perfusão periférica. É considerado uma emergência médica, o suporte inicial deve ser rápido, pois o risco de perder o paciente é alto. Má perfusão periférica (principalmente, em extremidades) necrose. Geralmente, o paciente chega chocado e com poucas lesões, em cerca de uma hora, o paciente fica cheio de lesões.
· Complicações
Mais comuns nas meningites bacterianas, sendo mais frequentes nas meningites por pneumococo ou por Haemophilus influenzae sorotipo B.
As principais complicações são perda da audição, distúrbio de linguagem, retardo mental, anormalidade motora e distúrbios visuais, além de convulsões. Alguns pacientes mesmo depois de tratados, podem ter essas complicações permanentes.
· Diagnóstico laboratorial
Principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite bacteriana:
- Cultura (padrão-ouro): LCR, sangue e raspado de lesões petequiais. É necessário ter um contato frequente com o laboratório para saber como colher a amostra, manipular e não perder a amostra. Permite o diagnóstico o agente etiológico. 
- Reação em cadeia da polimerase (PCR): LCR, soro e outros materiais biológicos. Aumento de celularidade, proteínas, glicose. 
- Aglutinação pelo látex: LCR.
- Bacterioscopia direta: LCR e outros fluídos estéreis. 
- Exame quimiocitológico do líquor.
Em Cachoeiro: cultura, bacterioscopia direta e quimiocitológico.
· Bacterioscopia direta 
A coloração do LCR pela técnica de gram permite, ainda que com baixo grau de especificidade, caracterizar as bactérias presentes.
- Neisseria meningitidis (meningococo) diplococo gram-negativo.
- Streptococcus pneumoniae (pneumococo) diplococos gram-positivos.
- Haemophilus influenzae cocobacilo gram-negativo ou bastonete curto (bacilo pleomórfico).
Profilaxia para contato é para meningococo e Haemophilos.
· Principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite viral
- Isolamento viral em cultura celular: líquor e fezes.
- Reação em cadeia da polimerase (PCR): LCR, soro e outras amostras.
- Exame quimiocitológico do líquor.
· Alterações encontradas no LCR para meningites
Cloreto não é muito utilizado como referências para as meningites. Considerar aspecto, coloração, glicose, proteínas e leucócitos (B neutrófilos e V linfócitos).
· Tratamento – meningites bacterianas
- Tratamento de suporte.
- Antibioticoterapia:
Iniciar antibioticoterapia empírica antes de conhecer o agente etiológico, uma vez que o tratamento precoce e adequado dos casos reduz significativamente a letalidade da doença e é importante para o prognóstico satisfatório.
Toma-se como base o conhecimento dos agentes bacterianos prevalentes na comunidade, assim como seu perfil de suscetibilidade antimicrobiana, nas diversas faixas etárias.
· Tratamento empírico das meningites bacterianas agudas
· Tratamento específico das meningites bacterianas agudas
Após o resultado da cultura, o esquema antibiótico deve ser reavaliado e direcionado para o agente etiológico e baseado no antibiograma.
A duração do tratamento com antibiótico em pacientes com meningite bacteriana varia de acordo com o agente isolado e deve ser individualizada de acordo com a resposta clínica.
· Tratamento - meningites virais
- Tratamento de suporte com avaliação criteriosa e acompanhamento clínico rigoroso.
- Tratamentos específicos somente estão preconizados para a meningite herpética(HSV 1 a 2 e VZV) com aciclovir endovenoso (10mg/kg de 8 em 8 horas por 14 a 21 dias).
· Vigilância epidemiológica
· Definição de caso suspeito 
Crianças ACIMA de 01 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vômitos, rigidez de nuca e outros sinais de irritação meníngea (Kernig e Brudzinski), convulsões e/ou manchas vermelhas no corpo. Suspeita 
Em crianças MENORES de 01 anos de idade é importante considerar sinais de irritabilidade, como choro persistente, e verificar a existência de abaulamento de fontanela.
Meningococcemia: eritema/exantema, além de sinais e sintomas inespecíficos, como hipotensão, diarreia, dor abdominal, dor em MMII, mialgia, rebaixamento do sensório, entre outros.
· Notificação
Doença de notificação compulsória em até 24 horas para as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde.
Os surtos, os aglomerados de casos (clusters) ou óbitos são de notificação imediata. Município comunica para o Estado e este para o Ministério da Saúde.
Quando notificar é necessário descrever detalhadamente os casos.
Profissionais da área de assistência, vigilância e de laboratórios públicos e privados.
· Quimioprofilaxia 
Está indicada somente para os contatos próximos de casos suspeitos de meningite por H. influenzae tipo B e doença meningocócica, sendo uma medida eficaz na prevenção de casos secundários.
O risco de doença entre os contatos próximos é maior durante os primeiros dias após o início da doença, o que requer que a quimioprofilaxia seja administrada o mais rápido possível.
· Quimioprofilaxia – doença meningocócica
Indicada para os contatos próximos de casos suspeitos de doença meningocócica e para o paciente no momento da alta ou na internação no mesmo esquema preconizado para os contatos próximos, EXCETO se o tratamento da doença foi realizado com ceftriaxona. Não precisa de confirmação do agente etiológico para quimioprofilaxia
Não há recomendação para os profissionais da área de saúde que atenderam o caso de doença meningocócica, EXCETO para aqueles que realizaram procedimentos invasivos (IOT, passagem de cateter nasogástrico) SEM utilização de equipamento de proteção individual (EPI) adequado.
Contatos próximos são os morados do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório (em alojamentos, quartéis, entre outros), comunicantes de creches e escolas, e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente.
Todos os contatos próximos de um caso de doença meningocócica, independentemente do estado vacinal, deverão receber a quimioprofilaxia. Crianças e adolescentes que não são vacinados devem receber a quimioprofilaxia e atualizar o cartão vacinal.
O antibiótico de escolha para a quimioprofilaxia é a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos próximos, preferencialmente, até 48 horas da exposição à fonte de infecção (doente), considerando o prazo de transmissibilidade e o período de incubação da doença. A recomendação para uso preferencial e/ou restrito da rifampicina, visa evitar a seleção de cepas resistentes de meningococos.
· Quimioprofilaxia – meningite por H. influenzae 
Indicada no domicílio para os contatos próximos de qualquer idade, que tenham pelo menos um contato com a criança menor que 04 anos não vacinada ou parcialmente vacinada, ou com criança imunocomprometida, independentemente da situação vacinal.
Em creches e escolas maternais, está indicada quando dois ou mais casos de doença invasiva ocorreram em um intervalo de até 60 dias. Nessa situação, a quimioprofilaxia deve ser prescrita para todas as crianças, independentemente da idade ou do status vacinal, e para os cuidadores. 
Também é indicada para o doente em tratamento, caso não esteja recebendo cefalosporina de terceira geração.
O antibiótico de escolha para a quimioprofilaxia é a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos próximos, preferencialmente até 48 horas da exposição à fonte de infecção (doente), considerando o prazo de transmissibilidade e o período de incubação da doença.
A rifampicina é recomendada para a quimioprofilaxia porque atinge altas concentrações nas secreções respiratórias e erradica o H. influenzae tipo B da nasofaringe de aproximadamente 95% dos portadores.