Cicatrização de Feridas

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CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
PELE:
Maior órgão do corpo. Possui três camadas:
Epiderme - camada mais superficial da pele;
Derme - corresponde a 90% da espessura da
pele; Hipoderme - camada mais interna da pele,
formada por colágeno e é nela que se localiza a
raiz do folículo piloso
CICATRIZAÇÃO:
É a reparação tecidual em resposta a uma
agressão → o tecido lesado tenta restaurar a sua
função normal e a integridade estrutural
Reparo de ferida: É o esforço para restaurar a
integridade mecânica e restaurar as barreiras a
fim de evitar a perda de líquido e a infecção, bem
como restabelecer os padrões normais de fluxo
sanguíneo e linfático. Por ser feito de maneira
urgente para retornar à funcionalidade, não há
uma reparação perfeita, ao contrário do que
ocorre na regeneração, na qual ocorre a
restauração perfeita da arquitetura preexistente
do tecido, como ocorre no fígado, já em camadas
mais profundas há alterações da morfologia
original do tecido com consequente alteração da
função, gerando uma cicatriz.
Lesão sem dano à camada dérmica, ocorre
regeneração das estruturas anatômicas devido à
proliferação dos queratinócitos (síntese de
colágeno dérmico) da camada basal da
epiderme. Ferimentos nos quais o componente
dérmico esteja envolvido, ocorrerá a
reepitelização a partir das bordas de lesão e uma
reorganização na derme lesada e remodelação
do leito da ferida
Todas as feridas passam pelas mesmas etapas
básicas de reparo para atingir a restauração
sustentada da estrutura e da função. Feridas
agudas seguem essa evolução, já as feridas
crônicas ficam estagnadas durante uma fase
inflamatória sustentada e não consegue cicatrizar
- Fatores intrínsecos e extrínsecos influenciam na
cicatrização:
∟ Externos: Mecanismo do trauma (como a
quantidade e a profundidade do tecido
inicialmente lesado); contaminação; ação de
fármacos; irradiação.
∟Internos: Desnutrição → Pouca ingesta de
proteína afeta a disponibilidade de colágeno,
importante proteína no processo de cicatrização;
Pouca ingesta de vitaminas, importantes para a
cicatrização; Doenças que levam a má perfusão,
como diabetes, obesidade, uso de cigarro
Fases da Cicatrização / Processo de
Cicatrização: Todas as fases podem ocorrer
simultaneamente, e as fases podem sobrepor-se
com seus processos individuais
1. Inflamação: Reação imediata do tecido à
lesão:
hemostasia - interrupção do sangramento
Selamento da superfície da ferida - a lesão das
células endoteliais expõe o colágeno
subendotelial e o contato das plaquetas
circulantes com esse colágeno provoca a sua
agregação no local e a ativação da cascata da
coagulação → protrombina se transforma em
trombina que, por sua vez, ativa as plaquetas e
catalisa a conversão de fibrinogênio em fibrina e
a fibrina aprisionam eritrócitos para formar o
coágulo e selar a ferida - essa malha será a
estrutura para as células endoteliais, células
inflamatórias (macrófagos) e fibroblastos
repararem o vaso lesado, sem isso não ocorre a
cicatrização. As plaquetas também liberam
prostaglandinas e ac. aracdônico que induzem a
vasoconstrição das arteríolas e vasodilatação das
vênulas pós-capilares (causa rubor e calor).
Remoção do tecido necrótico, dos resíduos
estranhos e das bactérias - fatores de
crescimento liberados pelas plaquetas atraem
fibroblastos e neutrófilos (migração de células
para a ferida por quimiotaxia) para o local →
aumento da permeabilidade vascular e a ativação
das células migratórias, com o objetivo de
reconstruir o tecido lesado - gera o edema
∟ As células da inflamação: Linfócitos
polimorfonucleares - surgem poucas horas
após o trauma → neutrófilos - Não são
essenciais. Surgem no local (através da
diapedese) e promovem a remoção de corpos
estranhos, fazem o desbridamento de tecidos,
combatem bactérias → Monócitos - surgem
entre 24 e 36 horas → se transformam em
macrófagos → única célula verdadeiramente
fundamental para a cicatrização de feridas, pois
orquestra a liberação de citocinas e estimula
muitos dos processos subsequentes da
cicatrização; agem como células fagocitárias e
ativam a ação dos fibroblastos que ativam a
angiogênese → Números significativos de
linfócitos T aparecem pelo quinto dia após a
lesão e atingem o seu pico pelo sétimo dia. Os
linfócitos B parecem estar envolvidos na infra
regulação da cicatrização à medida que a ferida
se fecha
Nesta fase, o ambiente da ferida encontra-se:
acidótico; hipóxico; hipoglicêmico; hipercalêmico
(K); Hipercárbico (CO2); Rico em ácido láctico. E,
por isso, estimulam a migração celular; liberação
de fatores angiogênicos e a produção de
colágeno
2. Epitelização: A medida que as respostas
agudas de hemostasia e inflamação começam a
desaparecer, a estrutura está preparada para o
reparo da ferida por meio da angiogênese,
fibroplasia e epitelização. Utiliza-se, como
arcabouço, a rede de fibrina depositada
inicialmente no coágulo, essas células proliferam
gerando cordões que evoluem para novos
capilares.
Esse estágio caracteriza-se pela formação de
tecido de granulação, que consiste em um leito
capilar - angiogênese → formação de novos
vasos sanguíneos que permite a migração de
células inflamatórias e de defesa, aporte de mais
fatores de crescimento circulantes e de nutrientes
aos tecidos neoformados; fibroblastos → são
quimioatraídos para o local inflamatório, onde se
dividem, proliferam e produzem os componentes
da membrana extracelular (principalmente
colágeno e elastina), macrófagos e um frouxo
arranjo de colágeno, fibronectina e ácido
hialurônico, necessários para a remodelação em
uma rede de sustentação
Epitelização: Células se multiplicam e migram
das bordas até o encontro de outra célula
Quando a ferida aberta ainda tem o folículo
piloso, as células se multiplicam das bordas e,
também, do centro - é mais rápido
Fatores que facilitam a epitelização:
• Integridade da membrana basal;
• limpeza da ferida; • superfície úmida
OBS: Algumas feridas podem perdurar nessa
fase, pois há trauma frequente ou o paciente é
fumante, diabético, então a atividade mitótica
perdura por longos anos e isso causa chances de
desenvolvimento de carcinoma espinocelular,
conhecido como úlcera de Marjolin
3. Fibroplasia: Período de “amadurecimento”
da cicatriz. Caracteriza-se pela reorganização
espacial do colágeno, pois as fibras de colágeno
sintetizadas inicialmente são mais delgadas
(colágeno tipo 3) e, progressivamente, vão sendo
substituídos por fibras mais espessos, com
orientação em feixes e ganho de força tênsil
(colágeno tipo 1 - 80 a 90%)
A molécula de colágeno é formada por prolina,
que se transforma em hidroxiprolina, através da
prolina hidroxilase, que origina a uma estrutura
longa e rígida com banda tripla hélice.
Cofatores da prolina hidroxilase:
• vitamina C; • Ferro; • Oxigênio (câmara
hiperbárica); • Alfa-cetoglutarato
4. Remodelação: Inicia-se após o término da
fase proliferativa. É quando há o ápice da
produção de colágeno (aprox. 21 dias) e passa a
predominar a colagenólise em relação à síntese.
A ação da colagenase sobre o colágeno age por
anos
Fatores Que Influenciam na Cicatrização de
Feridas:
• Infecção - mais comum
• Déficit proteico;
• Deficiência de vitaminas (A, B e C);
• Déficit de oligoelementos (Zn e cobre);
• Déficit de oxigênio
• Anemia;
• Quimioterapia; • Radioterapia
• Perfusão tecidual deficiente
∟ Diabetes; ∟ Obesidade;
∟ Corticóides;
• Síndromes associadas (Ehlers-Danos,
Osteogenesis imperfeita)
Tipos de Cicatrização
1. Primeira Intenção: Aproximação das
bordas de tecidos seccionados, poucas horas
após a injúria, para facilitar o processo de
cicatrização - suturas.
Ocorre menor produção de colágeno. Cicatriz
final mais fina e com melhor resultado estético.
1.1. Primeira Intenção Tardia: Aproximação das
bordas de tecidos seccionados alguns dias após
a injúria. Comum nas feridas contaminadas
(mordida de cães, por ex).
2. Segunda Intenção: Não há aproximação
das bordas, sendo assim, a ferida fica aberta,
sendo feito apenas curativo e antibioticoterapia.
Se houver necrose das bordas, elas são
removidas.
Ocorre maior produção decolágeno e a cicatriz
fica com pior resultado estético
3. Cicatrização de Feridas de Espessura
Parcial: As bordas estão parcialmente
separadas, pois a porção mais profunda da
derme permanece integra. Há reepitelização
através dos folículos pilosos e glândulas
sebáceas.
Ex. Queimadura de segundo grau → retira a
bolha para ver se há folículo piloso. Se existe, faz
apenas curativo e reavalia o paciente de 3 em 3
dias, aproximadamente, para evitar infecção -
principalmente em idoso, diabético, pacientes
com menor cicatrização. Se não há folículo
piloso, faz a cicatrização por primeira ou segunda
intenção, dependendo do caso.
Cicatrizes Anômalas
São imperfeições na remodelação das cicatrizes,
por um desequilíbrio entre a síntese e
degradação do colágeno, bem como de sua
organização espacial.
Existem fatores em relação a ferida, como a sua
localização, menor tensão na linha de sutura, uso
de fios absorvíveis, curativos adequados pré e
pós cirúrgico, a técnica, infecção local, etc
Existem fatores sistêmicos, como a idade (jovens
têm mais tendência a hipertrofia), pigmentação
da pele (raça negra e amarela apresentam maior
incidência a queloide), e os já vistos
anteriormente.
∟ Cicatrizes Hipertróficas: Tendem a regredir
espontaneamente e se limitam aos contornos
originais da ferida
∟ Quelóides: Se estendem além dos limites
originais da lesão, na forma de duras massas
exuberantes de tecido fibroso e células, e
raramente regressão espontaneamente
Locais mais comuns: orelha, linha mediana do
tórax e abdome
Tratamento: retirada do centro da massa,
deixando a borda e, após, injetar corticóide de
tempo em tempo. Se não resolver, o tratamento é
oncológico. Se nada resolver, não há o que ser
feito