Cicatrização de Feridas

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Luiza Weizenmann Massafra – Universidade Nove de Julho 
 
CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS 
 
● Pele 
✓ Considerado o maior e mais pesado órgão do corpo humano; 
✓ Constituindo 8% do peso corporal; 
✓ É composta por três camadas interdependentes. 
 
➔ Mais externa: epiderme; 
➔ Intermediária: derme; 
➔ Mais profunda: hipoderme. 
 
▪ A pele é composta por: 80% de colágeno tipo I + 20% de colágeno tipo III. 
▪ Funções: isolamento, regulação da temperatura, sensibilidade, imunidade, síntese de 
Vit. D. 
▪ Feridas agudas podem ser: 
➢ Lacerações; 
➢ Perfurações; 
➢ Abrasões; 
➢ Avulsões; 
➢ Amputações. 
▪ Existem três técnicas de tratamento: 
➢ Primeira intenção: sutura direta; 
➢ Segunda intenção: deixada aberta para granular; 
➢ Terceira intenção: deixada abertura por alguns dias e sutura após. 
 
 
● Lesão Tecidual e Resposta 
▪ O reparo de feridas é o esforço dos tecidos lesados para restaurar a função e a 
estrutura normais após um trauma. 
▪ Regeneração é a restauração perfeita da arquitetura do tecido preexistente na 
ausência de formação de cicatriz. A regeneração só é encontrada no desenvolvimento 
embrionário. 
▪ Todos os tecidos passam pela mesma série de eventos e são divididos em estágios 
específicos. Entretanto, estas fases se sobrepõem tanto no tempo quanto na atividade, 
isto é, uma ferida única pode possuir regiões que estão ao mesmo tempo em várias fases 
diferentes. 
▪ Todas as feridas passam pelas mesmas etapas básicas de reparo. Feridas agudas 
evoluem em um processo reparador ordenado e cronológico para atingir restauração 
permanente da estrutura e da função. A ferida crônica não evolui para restauração da 
integridade funcional. Ela persiste na fase inflamatória devido a uma variedade de 
causas e não evolui par ao fechamento. 
▪ Os tipos de fechamento de feridas são divididos em reparo primário, secundário e 
terciário. No fechamento primário, ou por primeira intenção, as feridas são 
imediatamente seladas com sutura simples, colocação de enxerto de pele ou 
fechamento de retalho, como o fechamento da ferida no final de um procedimento 
cirúrgico. 
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▪ O fechamento por intenção secundária, ou espontâneo, não envolve nenhum 
procedimento ativo para fechar a ferida. Geralmente, este tipo de reparo está associado 
a ferida altamente contaminada, que irá fechar por reeepitelialização, que resultara com 
contração; 
▪ O fechamento de ferida por intenção terciaria também é referido como fechamento 
primário retardado. uma ferida contaminada é tratada inicialmente om desbridamento 
repetido, antibióticos sistêmicos ou tópicos ou pressão negativa por vários dias, para 
controle da infecção. Quando está pronta para o fechamento, realiza-se intervenção 
cirúrgica como sutura, colocação de enxerto de pele ou retalho. 
 
 
 
● Fases da Cicatrização 
1) INFLAMATÓRIA: inicia no momento da lesão até 48h. 
• Representa a tentativa de limiar o dano mediante parada do sangramento, 
selamento da superfície da ferida e remoção de qualquer tecido necrótico, 
resíduos estranhos ou bactérias presentes. 
• Durante a reação imediata do tecido ocorre a hemostasia e inflamação. 
• Se caracteriza por maior permeabilidade vascular, migração de células para a 
ferida por quimiotaxia, secreção de citocinas e fatores de crescimento na ferida 
e ativação das células migrantes. 
• Vasoconstrição inicial: no local da lesão os vasos lacerados concentram-se 
imediatamente. O subendotélio é exposto, as plaquetas aderem, agregam e 
formam o tampão hemostático inicial. 
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• Vasodilatação: depois da hemostasia, os 
vasos locais dilatam secundários aos efeitos 
de coagulação e cascatas de complemento. 
* A bradicinina é um potente VD! 
• A liberação da histamina e serotonina 
provoca permeabilidade vascular do leito 
capilar. 
 
- Influxo inicial de leucócitos: 
o Neutrófilos: elimina restos celulares, corpos estranhos e bactérias; 
o Mastócitos: ajuda a iniciar a fase inflamatória da cicatrização da ferida; 
o Macrófagos: em 2-3 dias a predominância de células começa a mudar de 
neutrófilos para monócitos. Esses monócitos se diferenciam em macrófagos 
que orquestram o processo de reparo. 
 
• Macrófagos: 
o É a única célula 
verdadeiramente fundamental 
para a cicatrização de feridas, pois 
serve para orquestrar a liberação 
de citocinas e estimular muitos dos 
processos subsequentes de 
cicatrização. 
o Os macrófagos na ferida 
surgem ao mesmo tempo que os 
neutrófilos desaparecem. Eles 
induzem apoptose dos PMN. 
o A quimiotaxia dos monócitos 
sanguíneos migrantes ocorre em 24 
a 48 horas. É facilitada pela 
interação dos receptores de 
integrina na superfície e do 
monócito com proteínas da MEC, 
como fibrina e fibronectina. 
 
• Linfócitos: 
o Os linfócitos T aparecem em números significativos na ferida por volta do 
quinto dia, com o pico ocorrendo por volta do sétimo dia. 
o Os linfócitos B aparentemente não tem papel significativo na cicatrização 
da ferida, mas parecem estar envolvidos na infra-regulação da 
cicatrização conforme a ferida se fecha. 
o Os linfócitos exercem a maioria dos seus efeitos sobre os fibroblastos 
produzindo citocinas inibidoras. 
 
 
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2) PROLIFERAÇÃO: inicia em 2-3 dias da lesão e pode durar até 3 semanas. 
• A medida que as respostas agudas de hemostasia e inflamação começam a 
desaparecer, a estrutura da malha agora aguarda o reparo da ferida através da 
angiogênese, fibroplasia e epitelialização. 
• Caracteriza-se pela formação do tecido de granulação, que consiste de um leito 
capilar, fibroblastos, macrófagos, e um frouxo arranjo de colágeno, fibronectina 
e ácido hialurônico. 
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• Os macrófagos, mastócitos e MEC adjacente liberam fatores de crescimento que 
estimulam a ativação de fibroblastos. 
• Conforme os fibroblastos se proliferam, eles se tornam o tipo predominante de 
célula por 3-5 dias em férias limpas não infectadas. 
• Predomínio do FIBROBLASTO que sintetiza a matriz extracelular. 
• A angiogênese, através do MACRÓFAGO (célula endotelial é responsável pela 
neovascularização), estabelecido no 4ª/5ª dia. 
• O colágeno tem seu pico em 21 dias e sua produção ocorre no interior do 
FIBROBLASTO. 
 
❖ Tecido de Granulação: é uma população densa de vasos sanguíneos, 
macrófagos e fibroblastos incorporados em uma matriz provisória 
frouxa de fibronectina, ácido hialurônico e colágeno. O tecido de 
granulação é clinicamente caracterizado por seu aspecto carnudo-
vermelho e está presente em feridas abertas. 
 
→ Angiogênese 
▪ É o processo de formação de novos vasos sanguíneos e é necessário para manter um 
ambiente de cicatrização da ferida. Após a lesão tecidual, células endoteliais ativadas 
degradam a membrana basal das vênulas pós-capilares, permitindo migração de células 
sanguíneas aderentes. Estas interações resultam na supra-regulação da expressão de 
moleculas de adesão da superfície celular, como a molécula de adesão de superfície 
celular vascular. 
 
→ Fibroplasia 
▪ Os fibroblastos são células especializadas que se diferenciam das células mesenquimais 
em repouso no tecido conjuntivo, eles não chegam a fenda por diapedese a partir de 
células circulantes. 
▪ Após a lesão tecidual, os fibroblastos, normalmente quiescentes e esparsos, são 
quimioatraídos para o local inflamatório, onde se dividem e produzem os componentes 
da MEC. 
▪ A função primária dos fibroblastos é sintetizar colágeno, que começam a produzir 
durante a fase celular da inflamação. Este período é geralmente de três a cinco dias, 
dependendo do tipo de tecido lesado, é denominado fase de retardo de cicatrização da 
ferida. 
▪ A taxa de síntese de colágeno declina após quatro semanas acabando por equilibrar a 
taxa de destruição de colágeno pela colagenase (MMP-1). Nesse ponto, a ferida entra 
na fase de maturação do colágeno.A fase de maturação continua durante meses, ou 
anos. 
 
→ Epitelização 
▪ A epiderme serve como barreira física para impedir perda de liquido e invasão 
bacteriana. 
▪ Junções celulares firmes no endotélio contribuem para a sua impermeabilidade, 
quando a zona da membrana basal proporciona apoio estrutural e fixação entre a 
epiderme e a derme. 
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▪ A zona da membrana basal consiste em várias camadas: 
➢ A lamina lucida (sem elétros), consistindo em lamina 
e sulfato de heparan; 
➢ A lamina densa (eletrodensa), contendo colágeno do 
tipo IV; 
➢ Fibrilas de ancoragem, consistindo em colágeno do 
tipo IV, que protege a interface dermoepidérmica e conecta a lâmina densa à 
derme. 
 
→ Matriz Extracelular 
▪ A MEC existe como um arcabouça para estabilizar a estrutura física dos teciso, mas 
também desempenha papel ativo de complexo regulando o comportamento das células 
que fazem contato com ela. As células em seu interior produzem os constituintes 
macromoleculares, incluindo: 
 
→ Estrutura do Colágeno 
▪ Colágenos são encontrados em todos 
os animais multicelulares e são 
secretados por uma variedade de tipos 
de células. 
▪ Existem pelo menos 20 tipos de 
colágenos, sendo os principais os tipos 
I, II, III, IV e XI. 
 
• Tipo I: é o principal colágeno da 
pele e do osso, e é o mais 
comum. No adulto 
aproximadamente 80% da pele 
constitui-se do tipo I e 20% do 
tipo III. * Em neonatos, o 
conteúdo de colágeno do tipo III é maior do que o encontrado no adulto. * No 
início da cicatrização da ferida há também uma expressão aumentada do 
colágeno tipo III. 
 
→ Fibras Elásticas 
▪ Tecidos como pele, vasos sanguíneos e pulmões requerem resistência e elasticidade 
para funcionar. As fibras elásticas na MEC destes tecidos proporcionam a elasticidade 
para permitir retração após estiramento transitório. 
▪ São predominantemente compostas por elastina, uma proteína altamente hidrofóbica. 
▪ A tropoelastina solúvel é secretada no espaço extracelular, onde forma ligações 
cruzadas de lisina para outras moléculas de tropoelastina para gerar uma grande rede 
de fibras e lâminas de elastina. 
▪ A elastina compõe-se de segments hidrofóbicos helicoidais alfa, ricos em lisina e 
alanina, que se alternam ao longo da cadeia polipeptídica. Os segmentos hidrofóbicos 
são responsáveis pelas propriedades elásticas da molécula. 
▪ A elastina é produzida precocemente na vida, estabiliza-se não sofre muita síntese ou 
degradação adicional, com renovação ao longa da vida. 
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3) REMODELAGEM/MATURAÇÃO: iniciam com 3 semanas, até um ano. 
• Contração da ferida ocorre pelo movimento centrípeto de toda a espessura da 
pele circundante, reduzindo a quantidade de cicatriz desorganizada. 
• Contratura da ferida, em contrapartida, é uma constrição física ou limitação de 
função, e é resultante do processo de contração da ferida. Ocorrem contraturas 
quando uma cicatriz excessiva excede a contração normal da ferida e resulta em 
incapacidade funcional. 
• Cicatrizes que atravessam articulações e impedem a extensão, ou cicatrizes que 
envolvem a boca ou a pálpebra e causam ectrópico, são exemplos de 
contraturas. 
• Equilíbrio entre a síntese, deposição e degradação da MEC. 
• O padrão final do colágeno na cicatriz é uma das fibras densamente 
empacotadas e não o padrão reticular encontrado na derme sem ferimentos. 
• A remodelagem da cicatriz demora meses a nos até formar uma cicatriz 
‘’madura’’. 
• A matriz extracelular é degradada e o colágeno imaturo tipo III e substituído pelo 
colágeno tipo I. 
• A célula mais importante continua sendo o FIBROBLASTO que se diferencia em 
MIOFIBROBLASTO para realizar a concentração da cicatriz. 
 
➔ Resistência da ferida: aumenta rápido de 1 a 8 semanas após o ferimento e 
correlaciona-se com o cruzamento de colágeno por lisil-oxidase. Contudo. A 
resistência a tração da pele ferida na melhor das hipóteses atinge apenas cerca 
de 80% daquela da pele integra. 
 
 
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● Cicatrização Anormal de Feridas 
▪ A quantidade de tecido perdido ou lesado, a quantidade d emeteral estranho ou 
inoculação bacteriana e o tempo de exposição a fatores tóxicos afetam o período de 
recuperação. 
▪ Quanto maior a agressão, mais longo o processo reparador e maior a quantidade de 
cicatriz residual. 
Fatores instrpinsecos, como agentes quimioterápicos, aterosclerose, insuficiência 
cardíaca ou renal e localização no corpo, influenciam a cicatrização da ferida. 
 
* O suprimento sanguíneo nos membros inferiores é o pior no corpo, já o suprimento na 
face e nas mãos é o melhor! 
* Quanto mais idoso o paciente, mais lenta é a cicatrização! 
 
➔ Efeitos do Corticoide na Cicatrização: 
o Anti-inflamatório: deixa a fase inflamatória mais curta, 
consequentemente inibindo a síntese de colágeno; 
o Inibem os macrófagos e a proliferação de fibroblastos; 
o Estimula a colágenase, que degrada o colágeno; 
o Reduzem a fase inflamatória, a síntese de colágeno e a contração da 
ferida. 
 
○ Feridas Crônicas 
▪ Feridas que não cicatrizam em 4 semanas e, feridas que não apresentam redução de 
20-40% de sua área após 2-4 semanas de tratamento ideal. 
▪ A ferida crônica resulta de níveis persistentemente elevados de MMPs, e níveis 
deprimidos e seus inibidores. 
▪ Tem-se demonstrado que estas MMPs, degradam os substratos adesivos para 
migração celular e moléculas de sinalização, como fatores de crescimento e citocinas. 
▪ Além disso, proteólises excessivas podem causar a liberação de altos níveis de 
produtos de decomposição do tecido conjuntivo que irão ativar inapropriadamente 
processos de células inflamatórias. 
▪ Com maior inflamação da ferida. Há menos probabilidade de que ela evolua para a 
cicatrização. 
▪ O equilíbrio desloca-se a favor da degradação do colágeno, em vez da síntese do 
colágeno. 
▪ Feridas que são cronicamente inflamadas e não fecham podem desenvolver carcinoma 
de células escamosa. 
▪ A ferida mostra-se irregular, elevada acima da superfície, com uma descoloração 
branco-perolada. 
▪ O estado pré-maligno é a hiperplasia pseudo-epiteliomatosa. 
▪ Fatores Desfavoráveis: 
➢ Tabagismo – principalmente por 3 toxinas (nicotina, monóxido de carbono e 
cianeto); 
➢ Obesidade – dificuldade de cicatrização independente do controle da glicose; 
➢ Infecção – é um problema comum nas feridas crônicas, que resulta em liberação 
de moduladores pró-inflamatórios, com dor e não cicatrização, e aumento da 
morbimortalidade dos pacientes; 
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➢ Úlceras dos MMII – ulceras venosas, principalmente causa de feridas crônicas 
(50-70%); 
➢ Quimioterápicos – atuam sobre as células em divisão, retardando a cicatrização. 
Geralmente são suspensos 5-7 dias após cirurgias. 
➢ Radiação - lesões de fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais. A lesão do 
DNA dessas células prejudica sua capacidade de divisão. O tecido irradiado 
apresenta lesão celular endotelial resultando em atrofia, fibrose e reparo 
tecidual precário. 
➢ Corticoide – reduzem a faze inflamatória, a síntese de colágeno e a concentração 
da ferida. 
 
▪ As feridas crônicas possuem uma flora colonizadora que muda com tempo: 
- Inicialmente: S. aureus e estafilococo coagulase negativo; 
- Úlceras crônicas na perna: S. aureus, enterococcus faecalis, pseudomonas, estafilococo 
gram negativo; 
- Internação, cirurgia e ATB amplo ou prolongado: S. aureus MARSA, enterococo res. 
Vanco. 
 
 
● Cicatrizes Patológicas 
▪ A cicatrização patológica em outras áreas do corpo pode causas cirrose hepática, 
fibrose pulmonar, esclerodermia, fibroplasia retrolenticular, retinopatia diabética ou 
osteoartrite, entre outros. 
▪ Tantos os queloides quanto as cicatrizes hipertróficas se caracterizam pela deposição 
excessiva de colágeno versus degradação diminuída de colágeno. 
 
○ Cicatriz Hipertrófica 
▪ A cicatrizes hipertróficassão cicatrizes elevadas que permanecem nos limites da ferida 
original e com frequência regridem espontaneamente. 
▪ Pode ocorrer em qualquer lugar do corpo. 
▪ A cicatriz hipertrófica, em muitos casos, pode ser prevenida. 
 
1) Avermelhadas e elevadas, NÃO ultrapassam os limites da ferida. 
2) Ocorre sobre articulações, esterno e pescoço. Secundaria a forças 
excessivas de tração. 
3) Surgem com 4 semanas PO e podem regredir em torno de 1 ano. 
4) Predominância de mio fibroblasto. 
 
- Opção Terapêutica: Fita de Silicone - primeira linha para cicatriz hipertrófica. 
o Agem aumentando a temperatura da cicatriz, levando a um aumento da ação de 
proteínas como a colagenase. 
o Diminui a perda de água, levando a uma hiper hidratação local, e 
consequentemente diminuição nas citocinas inflamatórias. 
 
○ Queloide 
▪ Queloides são definidos como cicatrizes que crescem além das margens da ferida 
original, raramente regredindo com o tempo. 
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▪ A formação do queloide é mais prevalente entre pacientes com pele escura, ocorrendo 
em 15% a 20% dos afro-americanos, asiáticos e hispânicos. Parece existir uma 
predisposição genética. 
▪ A cicatriz do queloide tende a ocorrer à cima das clavículas, no tronco, nos membros 
superiores e na face. 
▪ Os queloides não podem ser prevenidos, no momento, e frequentemente são 
refratários à intervenção médica e cirúrgica 
▪ As cicatrizes de queloides têm abundantes feixes de colágenos, mais espessos, que 
formam estruturas, acelulares semelhantes a nódulos na porção dérmica profunda da 
lesão queloide. 
 
1) São cicatrizes que ultrapassam as bordas de ferida original. 
2) Não regridem com o tempo. 
3) Prurido e dor. 
4) Locais anatômicos com altas concentrações de glândulas sebáceas, 
como a parede do tórax pescoço. 
 
- Opções Terapêuticas: 
o Corticoide Intralesional: tratamento de primeira linha para queloide. 
o Efeito direto na síntese de colágeno, e reduz agentes inibidores da 
colagenase. 
o Aplicação intralesional a cada 3-4 semanas. Amolece a cicatriz e alivia os 
sintomas de coceira. 
 
○ Outras Opções Terapêuticas 
> Zetaplastia 
▪ Transferência de pele excedente e localizada lateralmente a 
cicatriz no sentido de alongar o percurso da linha da cicatriz. 
▪ Esse alongamento previne a contração! 
▪ Nas zetaplastias os retalhos devem se 
posicionados com menor descolamento possível, 
sendo o alongamento obtido dependente do 
ângulo utilizado na confecção dos triângulos. 
 
> Excisão e Sutura 
▪ Sempre resultam em recorrência. 
▪ A excisão cirúrgica com terapia adjuvante, incluindo esteroides intralesionais, lâminas 
de silicone e terapia de pressão, é uma alternativa de tratamento razoável. 
 
> Malhas de Compressão 
▪ Agem comprimindo, causando hipóxia por oclusão vascular e diminuição da síntese de 
colágenos e número de mastócitos. É mais efetiva quando a pressão na malha é acima 
de 15 mmHg. 
* Pomadas: contractubez e kelo cote. 
* Cicatrizes hipertróficas e queloides são exclusivas de seres humanos e não ocorrem 
em animais.