Cicatrização de Feridas: Visão Geral

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1 Laís Flauzino | CLÍNICA CIRÚRGICA | 5°P MEDICINA 
2M2 – CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS VISÃO GERAL 
 
Para cicatrizar o pct precisa de nutrição (eutrofico), 
oxigenação (providenciada na reação da REMIT), que 
não tenha tecidos revitalizados, não tenha espaços 
mortos e sem deficiência técnica. 
Cicatrização é um reparo tecidual. Pode acontecer de 
várias maneiras inclusive erradas. É necessário saber a 
hora de intervir ou não. 
Epitelização é a cicatrização que ocorre 
exclusivamente na pele. 
 
Processo de reparação tecidual que substitui tecido 
lesado por novo tecido – com fases sobrepostas e 
envolvendo mecanismos complexos de ações 
celulares e bioquímicos. 
 
Cicatrização por primeira intenção: 
Por segunda intenção: 
Por terceira intenção: 
 
Etapas do processo de cicatrização: 
Inflamatória 
Proliferativa 
Remodelamento 
 
Obs: o músculo não aguenta ponto, o que aguenta 
ponto é a aponeurose. O único tecido que não tem 
reparação nenhuma é o neurótico. 
 
FASE INFLAMATÓRIA: 
Se inicia no trauma e dura até 3 dias. 
Caracterizada pela liberação de substâncias 
vasoconstritoras, pela migração de plaquetas e 
pela migração de macrófagos (derivados do AA – 
tromboxanos, prostaciclinas e prostaglandinas). 
Formação de coágulo – o coágulo é formado por 
colágeno, plaquetas e trombina, que servem de 
reservatório proteico para síntese de citocinas e 
fatores de crescimento, aumentando seus efeitos. 
Desta forma, a resposta inflamatória se inicia com 
vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, 
promovendo a quimiotaxia (migração de neutrófilos 
para a ferida). 
Neutrófilos são as primeiras células a chegar à ferida, 
com maior concentração 24 horas após a lesão. São 
atraídos por substâncias quimiotáticas liberadas por 
plaquetas. Os neutrófilos aderem à parede do 
endotélio mediante ligação com as selectinas 
(receptores de membrana). Neutrófilos produzem 
radicais livres que auxiliam na destruição bacteriana e 
são gradativamente substituídos por macrófagos. 
Tem macrófago é fase inflamatória. 
Os macrófagos migram para a ferida após 48-96 horas 
da lesão e são as principais células antes dos 
fibroblastos migrarem e iniciarem a replicação. Tem 
papel fundamental no término do desbridamento 
iniciado pelos neutrófilos e sua maior contribuição é a 
secreção de citocinas e fatores de crescimento, além 
de contribuírem na angiogênese, fibroplasia e síntese 
de matriz extracelular, fundamentais para a transição 
para a fase proliferativa. 
Clinicamente, se apresenta com a formação dos sinais 
flogísticos (rubor, calor e dor). 
 
FASE PROLIFERATIVA: 
Se inicia no 4° dia e se estende até a segunda semana. 
Caracterizada pela deposição de colágeno e intensa 
migração celular. 
Dividida em 4 etapas: 
• Epitelização 
• Angiogênese 
• Granulação – torna a ferida mais plana. Depois 
tem nova angiogênese. 
• Deposição de colágeno. 
A parte final da fase proliferativa é a formação de 
tecido de granulação (ferida vermelha – é hora de 
enxertar). Os fibroblastos e as células endoteliais são 
as principais células da fase proliferativa (granulação 
e angiogênese). 
Os fibroblastos dos tecidos vizinhos migram para a 
ferida, porém precisam ser ativados para sair de seu 
estado de quiescência. O fator de crescimento mais 
importante na proliferação e ativação dos fibroblastos 
é o PDGF12. Em seguida é liberado o TGF-β, que 
estimula os fibroblastos a produzirem colágeno tipo I 
e a transformarem-se em miofibroblastos, que 
promovem a contração da ferida. 
Clinicamente, a cicatriz apresenta aspecto 
avermelhado. 
 
A pele tem colágeno tipo I, quando se tem ferida, o 
colágeno que recompõe é colágeno tipo III (mais 
espesso). Ele fica disposto longitudinalmente, se isso 
for em local de tração começa a se dispor de acordo 
com as linhas de tração da pele. 
Presença de células fibroblasticas endoteliais, ferida 
vermelha por causa da angiogênese e granulação. 
 
FASE DE REMODELAMENTO/MATURAÇÃO: 
Tem duração indeterminada. (toda vida a cicatriz se 
renova para renovar a força tensil) 
Caracterizada pela reorganização da deposição do 
colágeno. 
Colágeno produzido inicialmente é mais fino do que 
o colágeno presente na pele normal, e tem orientação 
paralela à pele. Com o tempo, o colágeno inicial 
(colágeno tipo III) é reabsorvido e um colágeno mais 
espesso é produzido e organizado ao longo das 
linhas de tensão. Estas mudanças se refletem em 
aumento da força tênsil da ferida. A reorganização da 
nova matriz é um processo importante da cicatrização. 
 
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Fibroblastos e leucócitos secretam colagenases que 
promovem a lise da matriz antiga. A cicatrização tem 
sucesso quando há equilíbrio entre a síntese da nova 
matriz e a lise da matriz antiga, havendo sucesso 
quando a deposição é maior. Mesmo após um ano a 
ferida apresentará um colágeno menos organizado 
do que o da pele sã, e a força tênsil jamais retornará a 
100%, atingindo em torno de 80% após três meses 
Fase mais importante clinicamente. 
 
A organização da depoisçao do colagneo é 
importante – característica básica dessa fase. 
A ferida precisa adquirir força tensil. 
Quando há proliferação exageranada de fibras 
colágenas na cicatriz, forma a cicatriz hipertrófica 
(respeita os limites da incisão, mas se torna aumentad 
ade volume) ao contraio da queloide = deposição de 
matriz irregular, que ultrapassa as linhas da lesão 
inicial. 
Força tensil: quanto mais cicatriz tem, mais fácil de 
abrir (cesárea). 
 
INFLUÊNCIA DE FATORES LOCAIS E DE 
FATORES SISTÊMICOS: 
Fatores locais: 
• Dimensão e profundidade – quanto maior, mais 
difícil de cicatrizar principalmente se tiver perda 
de substância. 
• Grau de contaminação – mais contaminada, maior 
chance de tecido desvitalizados e corpos 
estranho 
• Coleção liquida – pode provocar infecções 
secundárias. 
• Necrose tecidual e infecção local – predispor 
infecções da ferida 
• Suprimento vascular deficiente – se tem sangue 
chegando, mas não tem sangue sendo filtrado 
tem edema. Se não chega sangue tem falta de 
oxigenação e não tem cicatriz. 
• Técnica cirúrgica utilizada, material e técnica de 
sutura, tipos de curativos (sutura é feita para 
aproximar bordo, não para tensionar – apertou vai 
necrosar e abrir). Tipos de fios para cada local. 
• Tração ou pressão mecânica sobre a cicatriz 
 
Úlcera de martorell – relacionada com hipertensão 
sistêmica não controlada e oclusão. 
 
Fatores sistêmicos: 
• Faixa etária – os extremos são complexos (RN e 
idosos tem déficit cicatricial – RN não tem sistema 
imunológico adequado) 
• Raça – queloides e hipertróficas são mais típicas 
da raça negra. 
• Estado nutricional – sem fonte de proteína não 
tem cicatrização 
• Presença de doenças crônicas – DM, HAS, 
vasculites, obesidade. 
• Uso de medicamentos – anticoagulantes, 
corticoterapia, uso de medicações para doenças 
vasculares, antiinflamatório 
 
Prescrição para casa: 
ATB – não passa para casa pois em cirurgias limpas 
não usa e também a profilaxia é até 12 horas. Exceto 
se for na mão – precisa de repouso e o coxim 
subcutâneo palmar é fonte de quadro infeccioso. 
Analgésico – AAS não pode e ibuprofeno também 
nao. Dipirona, paracetamol, podem. 
Antiinflamatórios não podem ser prescritos – os 
esteroidais (dexametasona, predilisoolona) retardam 
a cicatraização – diminuem os quimiotácicos na ferida. 
Pomadas de corticoides com uso prolongado são 
absorvidas via sistêmica. Os não esteroidais também 
tem o mesmo princípio de retardar a cicatrização. 
 
Drenagem venosa da linha superior da face (acima da 
linha nasal): é para o seio cavernoso. Pode ter quadro 
inflamatório do seio cavernoso e sua complicação é a 
tromboflebite do seio cavernoso tem mais de 90% de 
óbito. 
 
QUELOIDES X CICATRIZES HIPERTRÓFICAS 
 
 
Primeira intensão: bordo a bordo 
Segunda: perda de substância e não tem como 
aproximar os bordos ou se tiver infecção e deixar 
cicatrizar aberta. Deixar aberta não facilita infecçãopois há grande angiogênese e aumento de oxigênio 
= sendo bactericida. 
Terceira: tentou a primeira, infectou, abriu a ferida, 
mas a partir do momento que começou a granular, eu 
a fecho novamente. 
 
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Câmera hiperbárica – funciona com auemnto da 
concentração de O2. A pressao de O2 sobe durante 
15 minutos e depois baixa durante 15 minutos. 
O oxigênio em alta pressao vai ser respirado e passa 
transcutâneo. 
Boate kiss: intoxicação por cianeto (se liga de forma 
irreversível ao radical heme da hemoglobina) e por 
queimação de vias aéreas (edema). 
A intoxicação só pode ser revertida por meio de 
transfusão e camarea hiperbárica. Intubação nesse 
caso não resolve. 
 
ENXERTOS: 
É um procedimento cirúrgico que envolve a remoção 
da pele de uma área do corpo e o ato de movê-la ou 
transplantá-la para uma área diferente do corpo. 
Tipos: Existem dois tipos básicos de enxertos de pele: 
enxertos com espessura parcial e espessura total. 
Enxertos de Espessura Parcial 
Um enxerto de espessura parcial envolve a remoção 
da camada superior da pele – a epiderme – bem como 
uma parte da camada mais profunda da pele, 
chamada derme. 
Essas camadas são retiradas do local doador, que é a 
área onde a pele saudável está localizada. 
Enxertos de pele de espessura parcial geralmente são 
colhidos na parte frontal ou externa da coxa, 
abdômen, nádegas ou costas. 
Os enxertos de espessura dividida são usados para 
cobrir grandes áreas. 
Estes enxertos tendem a ser frágeis e tipicamente têm 
uma aparência brilhante ou lisa. 
Eles também podem aparecer mais pálidos do que a 
pele adjacente. 
Enxertos de Espessura Total 
Um enxerto de espessura total envolve a remoção de 
toda a epiderme e derme do local doador. 
Estes geralmente são retirados do abdômen, virilha, 
antebraço ou área acima da clavícula. 
Eles tendem a ser pedaços menores de pele, já que a 
área doadora de onde é colhida é geralmente unida 
e fechada em uma incisão reta com pontos ou 
grampos. 
Enxertos de espessura total são geralmente usados 
para pequenas feridas em partes altamente visíveis do 
corpo, como a face. 
 
Área de proteção definitiva ou temporária. 
Face de brownbler? 
 
Autoenxertos X substitutos cutâneos: 
Dá-se o nome de substitutos cutâneos a um grupo 
heterogêneo de elementos biológicos e/ou sintéticos 
que possibilitam a oclusão temporária ou permanente 
das feridas. 
Pode-se considerar substituto dérmico desde o xeno 
ou aloenxerto de pele até a combinação de cultura de 
queratinócitos autólogos sobre matriz dérmica, em 
busca da maior semelhança possível com a pele do 
paciente 
• aloenxertos (derivados da pele de cadáver) 
• xenoenxertos (derivados da pele de animais) 
• sintéticos (construídos por engenharia de 
tecidos). 
 
Autoenxerto – se é da própria pessoa 
Derivado de cadáver ou outra pessoa é aloenxerto. 
Se é derivado de pele de animais/espécies diferentes 
– é xenoenxerto – são temporários (protege o tecido e 
deixa úmido não deixando a cicatriz ressecar) 
Se não são naturais – são sintéticos. 
Antigamente usava açúcar e papaína. 
 
Substitutos cutâneos: 
• Material de Curativo Temporário e Impermeável – 
temporários, apenas com função de barreira e 
não apresentam elementos celulares. Podem ser 
biológicos ous sintéticos. Ex: membrana 
amaniótica e Tegaderm 
• Substitutos cutâneos duráveis de camada única – 
membranas de colágeno suíno e matrizes 
dérmicas de origens bovina e humana 
• Substitutos de Pele Compostos – se utilizam de 
matrizes de aloenxerto acelulares e de matrizes 
dérmicas preparadas e acelulares. 
 
Substitutos cutâneos duráveis – válvulas 
Substitutos de pele compostos – surgisis (parede 
celular – são matrizes acelulares). 
 
Tecido de granulação pronto para inxertia – tecido 
vermelho. 
 
MEDCEL: 
Cicatrização ou regeneração? 
Recuperação total de um tecido lesado é 
regeneração. 
Se não tem a recuperação do tecido é cicatrização. 
Nos animais mais evoluídos poucos tecidos se 
regeneram. A epiderme antes da membrana basal se 
regenera e mucosas. 
 
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Quando a gente perde, tem uma lesão e o resultado 
dessa lesão é a cicatriz. 
MECANISMO DE CICATRIZAÇÃO: 
• Manutenção da vida – se não houvesse processo 
de cicatrização o indivíduo iria sangrar até morrer. 
• Substituição por fibrose – a área lesada é 
substituída por tecido fibrótico (colágeno – 
proteína) 
• Fibrose – fibras colágenas 
• Colágeno = proteína 
Precisa ter proteína no organismo para fornecer 
substrato para a cicatrização. 
 
ANATOMIA DA PELE: 
Epiderme (ectoderme) – só regenera se a lesão for 
antes da membrana basal, pois após isso há vasos 
sanguíneos 
Derme (mesoderma) 
• Camada papilar – tecido frouxo e fibroblasto 
• Camada reticular – tecido conjuntivo denso 
Tela subcutânea – tecido gorduroso 
Epiderme e derme unidas pela membrana basal. 
 
Invadindo a membrana basal, já há substituição por 
um tecido normal fibroso – cicatrização. 
 
A cicatrização é a substituição do tecido normal por 
tecido fibroso, sem reserva funcional – a cicatriz 
fibrótica não tem a mesma fisiologia da pele normal, 
não é um tecido regenerado. 
 
FASES DA CICATRIZAÇÃO: 
Entendendo o processo como um todo. 
É um complexo processo inflamatório e bioquímico 
dividido nas seguintes fases: 
• Hemostasia – alguns autores colocam junto com 
a inflamação. Se corta o tecido e não há 
hemostasia, o pct sangra até morrer e não há 
desenvolvimento das próximas etapas. 
• Inflamação – células vão agir com processo 
inflamatório (aumento da permeabilidade, 
edema, rubor etc). 
• Proliferativa – de colágeno (inicialmente um 
menos resistente e depois colágeno I). 
• Remodelação – para de produzir colágeno. 
São fases didáticas – elas se sobrepõem, ou seja, não 
é necessário acabar uma para começar outra. 
HEMOSTASIA: 
Lesão tecidual = sangramento. 
Deve haver hemostasia, caso não = morte. 
Elementos: 
• Ativação plaquetária 
• Contração vascular 
• Fatores de coagulação 
• Rede de fibrina 
INFLAMAÇÃO: 
Lesão = contaminação 
Hemostasia = restos necróticos 
Processo inflamatório 
Migração celular: neutrófilos e macrófagos 
Se vencer essa etapa = proliferação 
 
Neutrófilo é a primeira célula inflamatória a chegar no 
local. Sem ser inflamatória, as primeiras células a 
chegarem são as plaquetas. 
 
PROLIFERAÇÃO: 
• Proliferação de células epiteliais – reepitelização. 
• Proliferação de células endoteliais – 
neoangiogênese 
• Proliferação de fibroblastos – tecido de 
granulação 
• Colagenogênese. 
MATURAÇÃO E REMODELAÇÃO: 
Ganho de força de tensão 
Substituição de colágeno III por I 
Processo lento 
Falha na remodelação: 
• Hipertrofia? 
• Queloide? 
 
#Q: o evento que ocorre, inicialmente, na 1ª fase da 
cicatrização de feridas é: 
a) Migração de fagócitos – são os neutrófilos, 
então não 
b) Contração da ferida – não, é na tardiamente 
c) Aumento da vascularização – não, isso é na 
fase de proliferação, neoangiogênese 
d) Formação do trombo – sim é homeostasia. 
e) Nenhuma das anteriores 
 
HEMOSTASIA E INFLAMAÇÃO: 
Ativação da agregação plaquetária. 
Via intrínseca da coagulação = rede de fibrina 
Rede de fibrina + plaquetas = trombo 
Plaquetas: 
• Função hemostática 
• Moduladoras da reparação 
• Primeiras a entrar na ferida 
• Liberam citocinas 
• Estimulam proliferação 
• Estimulam chegada de células 
 
 
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Hemostasia feita: fatores de crescimento precisam ser 
estimulados. 
• Vasodilatação 
• Extravasamento de conteúdo plasmático 
• Eritema e edema 
• Quimotáticos para células inflamatórias 
Início da fase inflamatória 
 
A cicatrização é um fenômeno inflamatório e existem 
substâncias químicas que também acionam esse 
gatilho. 
 
Citocinas pró-inflamatórias: 
 
 
Citocinas anti-inflamatórias: 
 
 
Fase inflamatória: 
Neutrófilos: 
• 1°s a entrar na ferida 
• Pico – 24 horas 
• Fagocitose – debridamentoMacrófago: 
• Principal célula 
• Produção de fatores de crescimento 
• Transição inflamação – proliferação 
• Recrutamento de fibroblasto – produção de fibras 
colágenas 
Queda de neutrófilos e aumento de fibroblastos – 72 
horas = fim da inflamação. 
 
 
 
#Q: qual a principal célula da fase inflamatória e 
consequentemente o principal elemento celular da 
cicatrização? 
Macrófago. 
 
FASE PROLIFERATIVA: 
Diminuição de neutrófilos 
Proliferação de células epiteliais 
Proliferação de células endoteliais 
• Neoangiogênese 
• Proliferação de fibroblastos 
Formação de tecido de granulação – tecido 
avermelhado 
 
• Deposição de matriz extracelular e formação de 
tecido de granulação 
• Contração da ferida 
• Reepitelização 
 
REMODELAÇÃO: 
Ganho de força de tensão 
Substituição de colágeno III por I 
 
#Q: Quais são as células predominantes encontradas 
na fase de maturação de uma ferida em cicatrização? 
a) Macrófagos 
b) Neutrófilos 
c) Fibroblastos 
d) Linfócitos 
 
 
 
Colagenogênese: 
Colágeno: 
 
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• Proteína helicoidal birrefringente 
• Abundante em tecido conectivo 
Colágeno III: 
• Jovem, frouxo 
• Tecidos moles 
• Vasos, dermes 
Colágeno I: 
• Maduro, rígido 
• Ossos 
• Tendões 
 
 
 
 
Síntese de colágeno: 
 
 
 
#Q: com relação à cicatrização de feridas, é correto 
afirmar que: 
a) As interleucinas IL-4 e IL-10 estão entre as 
principais citocinas pró-inflamatórias ativas 
durante a 1ª fase do processo cicatricial. 
b) À medida que aumenta a síntese de colágeno 
tipo 1, aumenta a resistência à ruptura da 
ferida. 
c) O neutrófilo é a única célula verdadeiramente 
fundamental para a cicatrização de feridas, 
orquestrando a liberação de citocinas e 
estimulando processos subsequentes de 
cicatrização. – F é o macrófago. 
d) O neutrófilo é a única célula verdadeiramente 
fundamental para a cicatrização de feridas, 
orquestrando a liberação de citocinas e 
estimulando processos subsequentes de 
cicatrização. 
 
FATORES QUE INFLUENCIAM A 
CICATRIZAÇÃO: 
• Desnutrição – hipoalbuminemia 
• Deficiência de vitamina K 
• Diabetes mellitus – tecido de granulação pobre 
em macrófagos 
• Drogas 
• Imunossupressão 
• Câncer/quimioterapia 
 
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO: 
• 1ª intenção 
• 2ª intenção 
• 3ª intenção (fechamento primário retardado) 
 
Pq da ponto? Para manter conectado até que a força 
intrínseca seja maior que a força de ruptura. 
 
1ª intenção: 
Pontos. 
Ferimentos limpos, não contaminados. 
 
 
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2ª intenção: 
 
 
 
 
3ª intenção: 
 
 
 
#Q: a respeito do fechamento retardado de um 
ferimento, é correto afirmar que: 
a) a técnica evita a colonização bacteriana 
b) a angiogênese facilita a distribuição de 
oxigênio para o ferimento aberto 
c) curativos secos e esterilizados devem ser 
aplicados diretamente sobre o ferimento e 
trocados 2 vezes ao dia 
d) a irrigação do ferimento com peróxido e 
iodóforos facilita a cicatrização 
e) a ferida deve se manter ocluída durante todo 
o tempo 
 
CICATRIZES PATOLÓGICAS: 
falhas na remodelação 
cicatriz hipertrófica x queloide 
 
 
 
 
#Q: as cicatrizes hipertróficas são histologicamente 
semelhantes aos queloides e contêm abundância de 
colágeno dérmico. No entanto, as cicatrizes: 
a) respeitam os limites da lesão original e não 
ultrapassam o tecido normal não lesado 
b) raramente ocorrem no tronco superior e nas 
superfícies flexoras 
c) em geral, surgem tardiamente, em média 6 
meses após a lesão e, em regra, aumentam de 
forma gradual após o seu surgimento 
d) ocorrem com maior frequência em brancos e 
asiáticos 
e) na maioria dos casos, essa herança parece ser 
transmitida de forma autossômica recessiva e 
a predisposição genética é mais intensa do 
que quanto comparada à dos queloides.