Pneumonia Nosocomial (PN) e Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM)

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Pneumoni� N�ocomia� (PN) � Pneumoni� Associad�
à Ventilaçã� Mecânic� (PAVM)
Definição e Epidemiologia
PN - Pneumonia que se instala após uma internação hospitalar de duração superior a 48
horas
PAVM - Pneumonia que se instala 48-72 horas após a intubação orotraqueal
Estão entre as mais frequentes e mais graves infecções hospitalares
Mortalidade gira em torno de 20-50%
Patogênese
Muitos são os fatores que contribuem para a aquisição da PN e PAVM:
● Imunodepressão do paciente crítico
● Mudança da microbiota orofaríngea
● Fontes de contaminação (principalmente as mãos dos profissionais de saúde)
● Secreções subglóticas - Secreções que se acumulam acima do cuff que são
contaminadas e eventualmente atingem o trato respiratório inferior por meio de
brechas entre o cuff e a parede da traqueia (Por isso é recomendada a aspiração
das secreções diariamente)
● Colonização do tubo e formação de biofilmes
● Aumento do pH gástrico - Uso de antiácidos e antissecretores (BH2 e IBP), dieta
enteral com tempo de infusão longo, hipocloridria prévia, doença de base que reduz
a secreção ácida.
● Colonização de cateteres naso/orogástrica
● Cabeceira do leito a zero graus (facilita o acúmulo de secreções) - Por isso deve-se
manter a cabeceira entre 30 e 45 graus
● Contaminação dos sistemas de refrigeração do ar ambiente
● Contaminação dos circuitos que umidificam o respirador
● Contaminação hematogênica
Etiologia
● Bastonetes Gram-negativos (BGN) e Cocos Gram-positivos (CGP)
● Germes multidroga-resistentes (MDR) - selecionados pelo uso de antibióticos
● Padrão polimicrobiano em pacientes mais graves
● Fungos e vírus são causas importantes em pacientes imunodeprimidos
● BGN anaeróbios fermentadores de glicose - Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter spp.
● BGN não fermentadores de glicose - Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii, Burkholderia cepacea, Stenotrophomonas maltophilia
● CGP - Staphylococcus aureus Sensível à Meticilina (MSSA) ou Resistente à
Meticilina (MRSA)
Manejo da PN
1. Diagnóstico clínico-radiológico - Infiltrado radiográfico novo ou progressão de
infiltrado antigo + evidências clínicas de que o infiltrado tem origem infecciosa (febre
>38 graus, escarro purulento, leucocitose ou leucopenia)
2. Colher culturas - Cultura de escarro (preferencia pela expectoração espontânea,
mas pode-se usar o escarro induzido por nebulização de solução hipertônica) + duas
amostras de hemocultura
3. Tratamento empírico (até que venha o resultado da cultura)
4. Adequar o tratamento com base no resultado da cultura
Manejo da PAVM
1. Diagnóstico clínico-radiológico - Infiltrado radiográfico novo ou progressão de
infiltrado antigo (radiografia em AP a beira do leito) + evidências clínicas de PAVM
(febre, secreção traqueobrônquica purulenta, leucocitose e piora dos parâmetros
ventilatórios e/ou da troca gasosa, o exame físico pode ser muito útil nesses casos,
já que os pacientes estão sedados).
2. Colher culturas - Cultura de escarro (aspirado endotraqueal ou lavado
broncoalveolar) + duas amostras de hemocultura
3. Tratamento empírico (até que venha o resultado da cultura)
4. Adequar o tratamento com base no resultado da cultura
Diagnóstico Diferencial
● TEP/infarto pulmonar,
● Síndrome do desconforto respiratório agudo
● Pneumonite aspirativa
● Hemorragia alveolar
● Reação de hipersensibilidade a fármacos
● Câncer
● Bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP)
Tratamento Empírico
É recomendado que cada unidade de internação tenha estatísticas próprias sobre os
principais patógenos implicados nas PN/PAVM, norteando o tratamento empírico.
No entanto, existem algumas recomendações genéricas que podem embasar o tratamento.
Tratamento Empírico da PN
Leva em conta a presença de alguns fatores de risco:
Fatores de risco para mortalidade
● Necessidade de suporte ventilatório
● Choque séptico
Fatores de risco MRSA
● Uso de ATB IV nos últimos 90 dias
● Tratamento em local onde >20% dos S. aureus são MRSA ou quando a
porcentagem for desconhecida
Fatores de risco para germes MDR (ex: Pseudomonas)
● Uso de ATB IV nos últimos 90 dias
● Doença estrutural pulmonar (fibrose cística e bronquiectasia)
● Gram do escarro com predominância de BGN
Com base na análise desses fatores de risco, pode-se determinar a terapia mais adequada:
Ausência de fatores de risco (1 verde)
● Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 6/6h
● Cefepime 2 g IV 8/8h
● Levofloxacina 750 mg IV 1x dia
● Imipenem 500 mg IV 6/6h
● Meropenem 1 g IV 8/8h
Presença de fatores de risco para MRSA (1 verde + 1 vermelho)
● Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 6/6h
● Cefepime ou Ceftazidime 2 g IV 8/8h
● Levofloxacina 750 mg IV 1x dia
● Ciprofloxacina 400 mg IV 8/8h
● Imipenem 500 mg IV 6/6h
● Meropenem 1 g IV 8/8h
● Aztreonam 2 g IV 8/8h
● Vancomicina 15 mg/kg IV de 8/8h ou 12/12h, objetivando nível sérico de 15-20
mg/ml
● Linezolida 600 mg IV 12/12h
Presença de fatores de risco para mortalidade (2 verdes, evitando usar 2 beta
lactâmicos + 1 vermelho)
● Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 6/6h
● Cefepime ou Ceftazidime 2 g IV 8/8h
● Levofloxacina 750 mg IV 1x dia
● Ciprofloxacina 400 mg IV 8/8h
● Imipenem 500 mg IV 6/6h
● Meropenem 1 g IV 8/8h
● Aztreonam 2 g IV 8/8h
● Amicacina 15-20 mg/kg IV 1x
● Gentamicina ou Tobramicina 5-7 mg/kg IV 1x
● Vancomicina 15 mg/kg IV de 8/8h ou 12/12h, objetivando nível sérico de 15-20
mg/ml, sendo que pacientes graves podem receber dose de ataque de 25-30 mg/kg
IV
● ou Linezolida 600 mg IV 12/12h
Uso de ATB IV nos últimos 90 dias (idem anterior)
Presença de fatores de risco para germes MDR (idem anterior)
Tratamento Empírico PAVM
Leva em conta a presença de alguns fatores de risco:
Fatores de risco MRSA
● Tratamento em UTI onde >20% dos S. aureus são MRSA ou quando a porcentagem
for desconhecida
Fatores de risco para germes MDR (ex: Pseudomonas)
● Uso de ATB IV nos últimos 90 dias
● Choque séptico
● SDRA
● Internação de pelo menos 5 dias
● Terapia de substituição renal
● Tratamento em UTI onde >10% dos BGN são resistentes a uma droga considerada
para monoterapia ou quando a porcentagem é desconhecida
Com base na análise desses fatores de risco, pode-se determinar a terapia mais adequada:
Ausência de fatores de risco (1 verde)
● Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 6/6h
● Cefepime 2 g IV 8/8h
● Levofloxacina 750 mg IV 1x dia
● Imipenem 500 mg IV 6/6h
● Meropenem 1 g IV 8/8h
Presença de fatores de risco para MRSA (1 verde + 1 vermelho)
● Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 6/6h
● Cefepime ou Ceftazidime 2 g IV 8/8h
● Levofloxacina 750 mg IV 1x dia
● Ciprofloxacina 400 mg IV 8/8h
● Imipenem 500 mg IV 6/6h
● Meropenem 1 g IV 8/8h
● Aztreonam 2 g IV 8/8h.
● Vancomicina 15 mg/kg IV de 8/8h ou 12/12h, objetivando nível sérico de 15-20
mg/ml
● Linezolida 600 mg IV 12/12h.
Presença de fatores de risco para germes MDR (2 verdes, evitando usar 2
betalactâmicos + 1 vermelho)
● Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 6/6h
● Cefepime ou Ceftazidime 2 g IV 8/8h
● Levofloxacina 750 mg IV 1x dia
● Ciprofloxacina 400 mg IV 8/8h
● Imipenem 500 mg IV 6/6h
● Meropenem 1 g IV 8/8h
● Aztreonam 2 g IV 8/8h
● Amicacina 15-20 mg/kg IV 1x
● Gentamicina ou Tobramicina 5-7 mg/kg IV 1x
● Colistina 5 mg/kg IV 1x (dose de ataque) + 2,5 mg (1,5 x ClCr + 30) IV 12/12h
● Polimixina B 2,5-3,0 mg/kg/dia, dividido em duas doses diárias
● Vancomicina 15 mg/kg IV de 8/8h ou 12/12h, objetivando nível sérico de 15-20
mg/ml (pacientes graves podem receber dose de ataque de 25-30 mg/kg IV a fim de
atingir o nível sérico alvo de forma mais rápida)
● Linezolida 600 mg IV 12/12h.
Referência
Medcurso 2018 - Infectologia - Volume 1