Pneumonias no Adulto - Harrison

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PNEUMONIA – HARRISON
DEFINIÇÃO 
A pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar. 
No passado, as pneumonias geralmente eram classificadas, como adquiridas na comunidade (PAC), adquiridas no hospital (PAH) ou associadas à ventilação mecânica (PAV). Entretanto, ao longo das últimas duas décadas, alguns indivíduos atendidos ambulatorialmente com pneumonias em fase inicial estavam infectados por patógenos resistentes a múltiplos fármacos (multidrug-resistant ou MDR), que, antes, eram associados à PAH. Entre os fatores responsáveis por esse fenômeno estão: o desenvolvimento e a utilização generalizada dos antibióticos orais potentes; a transferência mais precoce dos pacientes dos hospitais de doenças agudas para seus lares ou para vários serviços de menor complexidade; o uso ambulatorial crescente dos antibióticos intravenosos (IV); o envelhecimento geral da população; e os tratamentos imunomoduladores mais prolongados. A infecção potencial por esses patógenos MDR levou à definição de outro grupo, conhecido como pneumonia associada aos serviços de saúde (PASS), que é diferente da PAC. O Quadro 153.1 descreve os distúrbios associados à PASS e seus patógenos mais prováveis.
Embora esse novo sistema de classificação tenha sido útil ao planejamento das estratégias de antibioticoterapia empírica, também existem algumas desvantagens. Por exemplo, nem todos os patógenos MDR estão associados a todos os fatores de risco (Quadro 153.1). Além disso, a PASS é resultante de uma combinação de vários fatores de risco, e cada paciente deve ser avaliado individualmente. Por exemplo, o risco de infecção por patógenos MDR entre os internos de asilos com demência, mas que conseguem se vestir, andar e comer independentemente, é muito diferente do risco de um paciente em estado vegetativo crônico com traqueostomia e alimentação parenteral. Além disso, os fatores de risco para infecção por patógenos MDR não impedem que a pneumonia seja causada pelos microrganismos comumente associados à PAC.
FISIOPATOLOGIA 
A pneumonia resulta da proliferação dos patógenos microbianos nos espaços alveolares e da resposta do hospedeiro a esses agentes patogênicos. Os microrganismos chegam às vias respiratórias inferiores por vários mecanismos. O mais comum é a aspiração das secreções orofaríngeas. A aspiração de volumes pequenos ocorre frequentemente durante o sono (especialmente nos idosos) e nos pacientes com níveis deprimidos de consciência. Alguns patógenos são inalados na forma de gotículas contaminadas. Em casos raros, a pneumonia ocorre por disseminação hematogênica (p. ex., por endocardite da valva tricúspide) ou por extensão contígua dos espaços pleural ou mediastinal infectados. 
Os fatores mecânicos são extremamente importantes para a defesa do hospedeiro. Os pelos e as conchas nasais das narinas retêm as partículas maiores inaladas antes que elas possam chegar às vias respiratórias inferiores. A arquitetura ramificada da árvore traqueobrônquica retém microrganismos no revestimento das vias respiratórias, onde a atividade mucociliar e os fatores antibacterianos locais eliminam ou destroem os patógenos potenciais. O reflexo de engasgo e o mecanismo da tosse conferem proteção essencial contra aspiração. Além disso, a flora normal aderida às células da mucosa da orofaringe, cujos componentes são notavelmente constantes, impede que as bactérias patogênicas se liguem e, dessa forma, reduz o risco de pneumonia causada por bactérias mais patogênicas.
Quando essas barreiras são superadas ou quando os microrganismos são suficientemente pequenos para serem inalados até os alvéolos, os macrófagos alveolares residentes são extremamente eficientes na eliminação e destruição dos patógenos. Os macrófagos são auxiliados por proteínas produzidas pelas células epiteliais locais (p. ex., proteínas A e D do surfactante) e têm propriedades intrínsecas de opsonização ou atividade antibacteriana ou antiviral. Depois de serem fagocitados, os patógenos – mesmo que não sejam destruídos – são eliminados pelo sistema elevatório mucociliar ou pelos vasos linfáticos e não causam mais risco de infecção. A pneumonia evidencia-se apenas quando a capacidade dos macrófagos alveolares ingerirem ou destruírem os microrganismos é suplantada. Nessa condição, os macrófagos alveolares ativam a resposta inflamatória para reforçar as defesas das vias respiratórias inferiores. A resposta inflamatória do hospedeiro, mais do que a proliferação dos microrganismos, desencadeia a síndrome clínica da pneumonia. A liberação de mediadores inflamatórios como a interleucina (IL) 1 e o fator de necrose tumoral (TNF) provoca febre. As quimiocinas como a IL-8 e o fator de estimulação das colônias de granulócitos estimulam a liberação dos neutrófilos e sua atração ao pulmão e isso causa leucocitose periférica e secreções purulentas aumentadas. Os mediadores inflamatórios liberados pelos macrófagos e pelos neutrófilos recém-recrutados acarretam extravasamento alveolocapilar semelhante ao que é observado na síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), embora na pneumonia esse processo fique localizado (ao menos inicialmente). Até mesmo os eritrócitos conseguem atravessar a membrana alveolocapilar, e isso causa hemoptise. O extravasamento capilar é responsável pelos infiltrados radiográficos e pelos estertores detectáveis à ausculta, enquanto a hipoxemia é atribuída ao preenchimento dos espaços alveolares. 
Além disso, alguns patógenos bacterianos parecem interferir na vasoconstrição hipoxêmica, que normalmente ocorreria se os alvéolos fossem preenchidos por líquidos; essa interferência pode causar hipoxemia grave. O aumento do drive respiratório na síndrome da resposta inflamatória sistêmica causa alcalose respiratória. A dispneia tem como causas a redução da complacência pulmonar secundária ao extravasamento capilar, a hipoxemia, a hiperestimulação do centro respiratório, as secreções profusas e, ocasionalmente, o broncospasmo desencadeado pela infecção. Se a doença for grave, as alterações da mecânica pulmonar secundárias às reduções do volume e da complacência pulmonares, bem como o shunt intrapulmonar do sangue, podem levar o paciente à insuficiência respiratória e à morte.
PATOLOGIA 
A pneumonia clássica passa por uma série de alterações patológicas. A fase inicial é de edema com presença de exsudato proteináceo – e geralmente de bactérias – nos alvéolos. Essa fase raramente é evidenciada nos espécimes clínicos ou na necropsia, pois é rapidamente seguida da fase de hepatização vermelha. A presença dos eritrócitos no exsudato intra-alveolar celular é responsável pelo termo descritivo utilizado para essa segunda fase, mas o afluxo dos neutrófilos é mais importante com relação à defesa do hospedeiro. Ocasionalmente, as bactérias são isoladas em culturas dos materiais patológicos obtidos durante essa fase. Na terceira fase, ou hepatização cinzenta, não há eritrócitos recém-chegados no material extravasado, e as hemácias que já estavam presentes estão desintegradas e degradadas. Os neutrófilos são as células predominantes, a deposição de fibrina é abundante e as bactérias já desapareceram. Essa fase corresponde à delimitação bem-sucedida da infecção e à melhora da troca gasosa. Na fase final ou de resolução, os macrófagos reaparecem como células predominantes no espaço alveolar e os restos de neutrófilos, bactérias e fibrina já foram eliminados e a resposta inflamatória regrediu. 
Esse padrão tem sido descrito mais claramente na pneumonia pneumocócica lobar, mas pode não ser aplicável a todas as outras etiologias pneumônicas, especialmente às pneumonias virais ou causadas por Pneumocystis. Com a PAV, a bronquiolite respiratória pode ocorrer antes do desenvolvimento dos infiltrados detectáveis radiograficamente. Em consequência das aspirações de volumes microscópicos, o padrão de broncopneumonia é mais comum nas pneumonias nosocomiais, enquanto o padrão lobar é mais frequente com as PACs bacterianas. Apesar do aspecto radiográfico, as pneumonias causadas por vírus e Pneumocystis sãoprocessos alveolares, em vez de intersticiais.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 
ETIOLOGIA 
Inclui bactérias, fungos, vírus e protozoários. Entre os patógenos identificados recentemente estão os metapneumovírus, os coronavírus responsáveis pela síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e pela síndrome respiratória do Oriente Médio e as cepas de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) adquiridas na comunidade. Entretanto, a maioria dos casos de PAC é causada por um número relativamente pequeno de patógenos (Quadro 153.2). Embora o Streptococcus pneumoniae seja mais comum, outros microrganismos também devem ser considerados em vista dos fatores de risco e da gravidade da doença do paciente. 
A separação dos agentes potenciais em patógenos bacterianos “típicos” ou microrganismos “atípicos” pode ser útil. Esse primeiro grupo inclui S. pneumoniae, Haemophilus influenzae e (em determinados casos) S. aureus e bacilos Gram-negativos, como Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. Entre os microrganismos “atípicos” estão Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e as espécies de Legionella (nos pacientes internados), assim como os vírus respiratórios, como influenza, adenovírus, metapneumovírus humano e vírus sinciciais respiratórios. Os vírus podem ser responsáveis por uma grande proporção de casos de PAC que necessitam de hospitalização, mesmo em adultos. Os microrganismos atípicos não podem ser isolados pelas técnicas de cultura em meios convencionais e nem podem ser detectados pela coloração de Gram. Esses microrganismos são intrinsecamente resistentes a todos os antibióticos β-lactâmicos e devem ser tratados com um macrolídeo, uma fluoroquinolona ou uma tetraciclina.
Os anaeróbios desempenham um papel significativo apenas quando houve um episódio de aspiração dias ou semanas antes da apresentação clínica da pneumonia. Nesses casos, o fator de risco principal é a combinação de vias respiratórias desprotegidas (p. ex., pacientes com intoxicações por álcool ou drogas, ou distúrbios convulsivos) e gengivite significativa. As pneumonias causadas por anaeróbios geralmente são complicadas por formação de abscessos e por empiemas significativos ou derrames parapneumônicos. 
A pneumonia causada por S. aureus é uma complicação bem conhecida da infecção pelo vírus influenza. Contudo, foram isoladas cepas de MRSA como agentes etiológicos primários da PAC. Embora essa condição ainda seja relativamente incomum, os médicos devem estar atentos às suas consequências potencialmente graves, inclusive pneumonia necrosante. Dois fatos importantes são responsáveis por esse problema: a disseminação do MRSA dos hospitais para as comunidades e o desenvolvimento de cepas geneticamente diferentes do MRSA na comunidade. Essa primeira alteração tem mais tendência a causar PASS, enquanto as novas cepas de MRSA adquiridas na comunidade (MRSA-AC) podem infectar indivíduos saudáveis que não tiveram qualquer passagem pelos serviços de saúde. 
Infelizmente, apesar da história detalhada, do exame físico cuidadoso e dos exames radiográficos rotineiros, é difícil prever com algum grau de certeza o agente etiológico da PAC; em mais de 50% dos casos, não é possível determinar uma etiologia específica. No entanto, os elementos epidemiológicos e os fatores de risco podem sugerir o envolvimento de determinados patógenos (Quadro 153.3).
FATORES DE RISCO
PAC: estão alcoolismo, asma, imunossupressão, institucionalização e idade ≥ 70 anos. Em idosos, fatores como redução dos reflexos da tosse e vômito e redução de respostas de anticorpos e receptores tipo Toll aumentam a probabilidade de pneumonia. 
Pneumonia pneumocócica: demência, distúrbios convulsivos, insuficiência cardíaca, doença vascular encefálica, alcoolismo, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e infecção pelo HIV. 
Pneumonia por MRSA-AC: mais provável nos pacientes com colonização ou infecção cutânea por esse microrganismo. 
Enterobactérias: tendem a infectar pacientes hospitalizados recentemente e/ou que fizeram tratamento antibiótico ou apresentam comorbidades como alcoolismo e insuficiência cardíaca ou renal. 
P. aeruginosa: pacientes com doença pulmonar estrutural, incluindo bronquiectasias, fibrose cística ou DPOC grave. 
Legionella: diabetes, neoplasias malignas hematológicas, câncer, doença renal grave, infecção pelo HIV, tabagismo, sexo masculino e estada em hotéis ou cruzeiros marítimos recentes. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A apresentação da PAC pode ser indolente ou fulminante e sua gravidade pode variar de leve a casos fatais. 
O paciente frequentemente tem febre e taquicardia, ou pode apresentar calafrios e/ou sudorese. A tosse pode ser seca ou produtiva com escarro mucoide, purulento ou sanguinolento. A hemoptise franca é sugestiva de pneumonia por MRSA-AC. Dependendo da gravidade, o paciente pode ser capaz de pronunciar frases inteiras ou apresentar dispneia grave. Se houver acometimento da pleura, o paciente pode referir dor torácica pleurítica. Até 20% dos pacientes podem apresentar queixas gastrintestinais, como náuseas, vômitos e/ou diarreia. Outros sintomas podem incluir fadiga, cefaleia, mialgias e artralgias. 
As anormalidades do exame físico podem variar com a gravidade da condensação pulmonar e a existência ou ausência de derrame pleural significativo. É comum observar aumento da frequência respiratória e utilização dos músculos acessórios da respiração. A palpação pode detectar acentuação ou atenuação do frêmito toracovocal, e a percussão pode evidenciar submacicez e macicez, que refletem a condensação pulmonar ou o líquido pleural subjacente respectivamente. A ausculta pode detectar estertores, sopros brônquicos e possivelmente atrito pleural. A apresentação clínica pode não ser tão evidente nos pacientes idosos que, inicialmente, apresentam confusão mental de início súbito ou agravada e poucos sinais clínicos adicionais. Os pacientes mais graves podem apresentar choque séptico e indícios de falência de órgãos.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
O diagnóstico diferencial inclui distúrbios infecciosos e não infecciosos, como bronquite aguda, exacerbações agudas da bronquite crônica, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, pneumonite de hipersensibilidade e pneumonite pós-radiação. A história detalhada tem importância fundamental. Por exemplo, uma doença cardíaca diagnosticada pode sugerir agravamento do edema pulmonar, enquanto um carcinoma preexistente pode indicar lesão pulmonar secundária à radioterapia.
As radiografias de tórax geralmente são necessárias para ajudar a diferenciar entre PAC e outros distúrbios. Os achados radiográficos servem como parâmetro para comparações futuras e podem incluir fatores de risco sugestivos de maior gravidade (p. ex., cavitações ou padrão multilobar). Em alguns casos, os resultados das radiografias sugerem o diagnóstico etiológico. Por exemplo, pneumatoceles indicam infecção por S. aureus, enquanto lesões cavitárias nos lobos superiores sugerem tuberculose. A tomografia computadorizada (TC) pode ser útil nos casos suspeitos de pneumonia obstrutiva causada por um tumor ou corpo estranho ou suspeita de doença cavitária. 
Para os pacientes ambulatoriais, a avaliação clínica e radiológica geralmente é suficiente antes de iniciar o tratamento, porque a maioria dos resultados dos exames laboratoriais não fica disponível a tempo, de forma a influenciar significativamente o tratamento inicial. Em determinados casos, a disponibilidade dos testes diagnósticos rápidos realizados ambulatorialmente pode ser muito importante (p. ex., o diagnóstico rápido da infecção pelo vírus influenza pode indicar o uso de fármacos específicos para esse microrganismo e a profilaxia secundária).
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO 
É comum que a etiologia da pneumonia não possa ser determinada somente com base na apresentação clínica. Com exceção dos casos de PAC internados em UTIs, não existem dados demonstrando que o tratamento dirigido a um patógeno específico seja estatisticamente superior ao tratamento empírico. Por essa razão, os benefíciosda identificação da etiologia microbiana podem ser questionados, principalmente quando se consideram os custos dos exames diagnósticos. Entretanto, algumas razões podem ser citadas para justificar a tentativa de chegar ao diagnóstico etiológico. A identificação de um patógeno inesperado pode restringir o uso do esquema empírico inicial e reduzir pressão seletiva dos antibióticos e pode diminuir o risco de resistência. Os patógenos com implicações importantes para a saúde pública, como Mycobacterium tuberculosis e vírus influenza, podem ser identificados em alguns casos. Por fim, sem culturas e testes de sensibilidade, não é possível acompanhar cuidadosamente as tendências da resistência e é mais difícil planejar esquemas terapêuticos empíricos apropriados. 
· Coloração pelo gram e cultura de escarro 
O objetivo principal da coloração do escarro pelo Gram é confirmar que uma amostra é apropriada para cultura. Entretanto, a coloração pelo Gram também pode ajudar a identificar alguns patógenos (p. ex., S. pneumoniae, S. aureus e bactérias Gram-negativas) por seu aspecto característico. Mesmo nos casos de pneumonia pneumocócica com bacteremia, a positividade das culturas das amostras de escarro é ≤ 50%. 
Alguns pacientes, principalmente os idosos, podem não conseguir fornecer amostras adequadas de escarro expectorado. Outros podem já ter iniciado o tratamento com antibióticos por ocasião da coleta das amostras e isso pode interferir nos resultados. A incapacidade de fornecer escarro pode ser causada pela desidratação e a correção desse distúrbio pode aumentar a expectoração de escarro e acentuar o aspecto de um infiltrado na radiografia de tórax. Nos pacientes internados em UTI e intubados, o material obtido por aspirado traqueal ou lavado broncoalveolar (obtido por broncoscopia ou por outras técnicas) tem positividade alta na cultura quando a amostra é enviada ao laboratório de microbiologia no menor tempo possível. Como as etiologias da PAC grave são um pouco diferentes das que se observam na doença mais branda (Quadro 153.2), as vantagens principais da coloração e da cultura das secreções respiratórias são alertar o médico para patógenos insuspeitos e/ou resistentes e permitir a modificação apropriada do tratamento. Outras técnicas de coloração e cultura (p. ex., colorações específicas para M. tuberculosis ou fungos) também podem ser úteis.
· Hemoculturas 
A positividade das hemoculturas, mesmo quando as amostras são obtidas antes de se iniciar o tratamento antibiótico, é desanimadoramente baixa. O patógeno isolado mais comumente é o S. pneumoniae. Como todos os esquemas empíricos recomendados conferem cobertura contra o pneumococo, as hemoculturas positivas para esse patógeno têm pouco ou nenhum efeito no desfecho clínico. Entretanto, os resultados dos testes de sensibilidade podem permitir a restrição do tratamento antibiótico aos casos apropriados. Em razão da positividade baixa e da inexistência de impacto significativo, as hemoculturas não são mais consideradas obrigatórias para todos os pacientes hospitalizados com PAC. Alguns pacientes de alto risco – incluindo aqueles com neutropenia secundária à pneumonia, asplenia, deficiências de complemento, doença hepática crônica ou PAC grave – devem fazer hemoculturas.
· Teste de antígenos urinários 
Existem dois testes disponíveis no comércio para detectar antígenos pneumocócicos e de Legionella na urina. Embora possam ser obtidos resultados falso-positivos com amostras fornecidas pelas crianças colonizadas por pneumococos, o teste geralmente é confiável. Esses dois testes podem detectar os antígenos mesmo depois de ter sido iniciado o tratamento antibiótico apropriado.
· Reação em cadeia da polimerase (PCR)
Estão disponíveis para alguns patógenos. O PCR de swabs de nasofaringe se tornou o padrão para diagnóstico de infecções respiratórias virais. Além disso, a PCR múltipla pode detectar o ácido nucleico de espécies Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae e micobactérias. Nos pacientes com pneumonia pneumocócica, a carga bacteriana aumentada no sangue total evidenciada pela PCR está associada a um risco mais alto de choque séptico, à necessidade de ventilação mecânica e à morte. A disponibilidade clínica desse teste poderia ajudar na identificação de pacientes para a internação em UTIs.
· Sorologia 
A elevação de quatro vezes no título dos anticorpos IgM específicos entre as amostras de soro das fases aguda e de convalescença geralmente é considerada diagnóstica da infecção pelo patógeno em questão. Recentemente esses testes caíram em desuso em razão do tempo necessário para obter o resultado final na amostra da fase de convalescença. 
· Biomarcadores 
Os dois atualmente usados são a proteína C-reativa (PCR) e a procalcitonina (PCT). Os níveis desses reagentes de fase aguda aumentam na presença de uma resposta inflamatória, particularmente com patógenos bacterianos. A PCR pode ser útil na identificação de piora da doença ou falha do tratamento, e a PCT pode ajudar para determinar a necessidade de terapia antibacteriana. Esses testes não devem ser usados sozinhos, mas, quando interpretados em conjunto com outros achados da história, exame físico, radiologia e exames laboratoriais, podem ajudar na escolha da antibioticoterapia e manejo adequado de pacientes gravemente enfermos com PAC.
TRATAMENTO 
· Local de cuidados
Os recursos que permitem avaliar objetivamente o risco de desfechos desfavoráveis, inclusive doença grave e morte, podem reduzir as internações hospitalares desnecessárias. Hoje, existem dois escores: o Pneumonia Severity Index (Índice de Gravidade da Pneumonia, ou IGP), um modelo prognóstico utilizado para identificar os pacientes com risco baixo de mortalidade; e o CURB-65, que avaliam a gravidade da doença.
Para determinar o IGP, o médico atribui pontos a 20 variáveis, inclusive idade, doenças coexistentes e anormalidades do exame físico e das análises laboratoriais. Com base no escore resultante, os pacientes são classificados em cinco grupos com as seguintes taxas de mortalidade: grupo 1: 0,1%; grupo 2: 0,6%; grupo 3: 2,8%; grupo 4: 8,2%; e grupo 5: 29,2%. A determinação do IGP costuma não ser possível em um setor de emergência lotado devido ao número de variáveis que devem ser avaliadas. Porém, experiências clínicas demonstraram que a utilização rotineira do IGP possibilita a redução dos índices de hospitalização dos pacientes dos grupos 1 e 2. Os pacientes na classe 3 poderiam idealmente ser internados em unidade de observação até que se possa tomar novas decisões. 
Os critérios CURB-65 incluem cinco variáveis: confusão (C); ureia > 7 mmol/L (U); frequência respiratória ≥ 30/min (R); pressão arterial, sistólica ≤ 90 mmHg e diastólica ≤ 60 mmHg (B); e idade ≥ 65 anos (65). Os pacientes com escore 0, entre os quais a taxa de mortalidade em 30 dias é de 1,5%, podem ser tratados ambulatorialmente. Com o escore 2, a taxa de mortalidade em 30 dias é de 9,2% e os pacientes devem ser hospitalizados. Entre os pacientes com escores ≥ 3, a taxa de mortalidade global é de 22% e esses indivíduos devem ser internados em uma UTI.
Nem o IGP nem o CURB-65 são ideais para determinar a necessidade de cuidar do paciente em uma UTI. O choque séptico ou a insuficiência respiratória no setor de emergência são indicações óbvias para cuidados em UTI. Porém, as taxas de mortalidade são maiores em pacientes menos doentes internados em enfermaria geral e que depois pioram do que em pacientes igualmente enfermos monitorados na UTI. Vários escores foram propostos para identificar pacientes com mais chances de deterioração precoce (Quadro 153.4)
· Resistência aos antibióticos 
No caso das PACs, as questões principais de resistência atual envolvem o S. pneumoniae e o MRSA-AC.
· S. pneumoniae 
Os fatores de risco para infecção por pneumococos resistentes à penicilina incluem tratamento antibiótico recente, idade < 2 anos ou > 65 anos, frequência às creches, internação hospitalar recente e infecção por HIV.
As cepas resistentes aos fármacos de três ou maisclasses de antimicrobianos com mecanismos de ação diferentes são consideradas MDR.
O fator de risco mais importante para infecção por pneumococos resistentes aos antibióticos é a utilização de um antimicrobiano específico nos 3 últimos meses. Desse modo, a história de tratamento antibiótico anterior é um fator crucial para evitar a utilização de um antibiótico inadequado.
· MRSA-AC
Quando há suspeita ou comprovação de infecções causadas por bactérias que produzem β-lactamases de amplo espectro, deve-se utilizar uma fluoroquinolona ou um carbapenêmico; essas cepas MDR estão envolvidas mais provavelmente na etiologia das PASS.
· Tratamento Antibiótico Inicial 
Como o médico raramente conhece a etiologia da PAC antes de iniciar o tratamento, o esquema antibiótico inicial geralmente é empírico e tem como propósito cobrir os patógenos mais prováveis (Quadro 153.5). 
A cobertura para patógenos atípicos oferecida pelo acréscimo de um macrolídeo a uma cefalosporina, ou uma fluoroquinolona, ou pelo uso isolado de uma fluoroquinolona, foi associada claramente à redução expressiva das taxas de mortalidade, quando comparadas com os pacientes tratados apenas com β-lactâmicos.
O tratamento com um macrolídeo ou com uma fluoroquinolona nos últimos 3 meses está associado à probabilidade aumentada de infecção por uma cepa de S. pneumoniae resistente a um desses antibióticos. Por essa razão, deve-se utilizar um esquema à base de fluoroquinolona nos pacientes tratados recentemente com um macrolídeo e vice-versa 
Quando o(s) agente etiológico(s) e sua(s) sensibilidade(s) são conhecidos, o tratamento pode ser alterado de forma a contemplar o(s) patógeno(s) específico(s). Entretanto, essa decisão nem sempre é fácil. Se as hemoculturas isolarem S. pneumoniae sensível à penicilina depois de 2 dias de tratamento com um macrolídeo e um β-lactâmico, ou apenas com uma fluoroquinolona, o esquema deve ser modificado para penicilina? Nesse caso, a questão é que um β-lactâmico isoladamente não seria eficaz em 15% dos casos possíveis de coinfecção por microrganismos atípicos. Não há uma abordagem padronizada. Em todos os casos, é preciso levar em consideração as características do paciente e os diversos fatores de risco.
O tratamento da pneumonia pneumocócica com bacteremia também é controverso. Os dados fornecidos por estudos não randomizados sugeriram que os esquemas combinados (especialmente macrolídeo com β-lactâmico) estejam associados a uma taxa de mortalidade mais baixa que a monoterapia, principalmente nos pacientes em estado grave.
Nos pacientes com PAC internados em UTI, o risco de infecção por P. aeruginosa ou MRSA-AC é maior. A cobertura empírica deve ser considerada quando um paciente tem fatores de risco ou quando a coloração de Gram for sugestiva desses patógenos (Quadro 153.5). Se houver suspeita de MRSA-AC, pode-se acrescentar linezolida ou vancomicina ao regime empírico inicial; porém há preocupação crescente com a perda de potência da vancomicina contra o MRSA, sua má penetração no fluido do revestimento epitelial e a falta de efeito sobre a produção de toxinas quando comparada à linezolida. 
Embora tradicionalmente os pacientes hospitalizados sejam tratados inicialmente com antibióticos intravenosos, alguns fármacos – principalmente as fluoroquinolonas – são muito bem absorvidos e podem ser administrados por via oral desde o início aos pacientes selecionados. Para os pacientes tratados inicialmente com antibióticos IV, a substituição pelos fármacos orais é adequada, contanto que eles possam ingerir e absorver os antibióticos, estejam hemodinamicamente estáveis e mostrem melhora clínica. 
No passado, os pacientes eram tratados por 10-14 dias, mas estudos com fluoroquinolonas e telitromicina sugeriram que um esquema de 5 dias seja suficiente para os casos não complicados de PAC. Mesmo uma dose única de ceftriaxona foi associada a um índice de cura significativo. Os cursos mais longos podem ser necessários aos pacientes com bacteremia, infecção metastática ou infecção por um patógeno virulento, incluindo P. aeruginosa ou MRSA-AC.
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
Hidratação adequada, oxigenoterapia para a hipoxemia e ventilação assistida quando necessária são fundamentais para um tratamento bem-sucedido. Os pacientes com PAC grave que continuam hipotensos apesar da reposição de líquidos podem ter insuficiência suprarrenal e melhorar com a administração de corticoides. 
· Falha terapêutica 
Os pacientes que demoram a responder ao tratamento devem ser reavaliados em torno do terceiro dia (ou antes, quando suas condições pioram em vez de simplesmente não melhorar), e várias possibilidades devem ser consideradas. Alguns distúrbios não infecciosos podem simular pneumonia, inclusive edema ou embolia pulmonar, carcinoma do pulmão, pneumonites pós-radiação e de hipersensibilidade e doenças do tecido conectivo com acometimento dos pulmões. Se o paciente realmente tiver PAC e o tratamento for dirigido ao patógeno certo, a inexistência de resposta pode ser explicada de algumas formas. O patógeno pode ser resistente ao antibiótico escolhido ou um foco sequestrado (p. ex., abscesso pulmonar ou empiema) pode estar impedindo o acesso do(s) fármaco(s) ao patógeno. O paciente pode estar piorando porque o fármaco, a dose ou a frequência de administração estão incorretos. Também pode acontecer de a PAC ser o diagnóstico certo, mas o agente etiológico ser um patógeno diferente (p. ex., MRSA-AC, M. tuberculosis ou um fungo). As superinfecções nosocomiais – pulmonares e extrapulmonares – são explicações plausíveis para a falta de melhora ou o agravamento. Em todos os casos de resposta lenta ou deterioração clínica, o paciente deve ser reavaliado cuidadosamente e os exames apropriados devem ser iniciados, possivelmente incluindo procedimentos como TC ou broncoscopia.
· Complicações 
Insuficiência respiratória, choque e falência de múltiplos órgãos, coagulopatia e exacerbação das comorbidades existentes. Podem ocorrer infecções metastáticas (p. ex., abscesso cerebral ou endocardite – são incomuns), abscesso pulmonar e derrame pleural complicado. O abscesso pulmonar pode estar associado à aspiração ou às infecções causadas por um único patógeno da PAC, inclusive MRSA-AC, P. aeruginosa ou (raramente) S. pneumoniae. Em geral, a pneumonia por aspiração é uma infecção polimicrobiana causada por aeróbios e anaeróbios. Os derrames pleurais significativos devem ser puncionados com finalidades diagnósticas e terapêuticas. Se o fluido apresentar pH < 7, um nível de glicose < 2,2 mmol/L e uma concentração de lactato desidrogenase > 1.000 U/L ou se bactérias forem observadas ou cultivadas, ele deve ser completamente drenado; costuma ser necessária a colocação de um dreno de tórax e uma toracoscopia videoassistida pode ser importante para o tratamento posterior ou nos casos difíceis.
· Acompanhamento 
Em geral, a febre e a leucocitose regridem em 2-4 dias nos indivíduos com PAC e saudáveis sob outros aspectos, mas as anormalidades do exame físico podem persistir por mais tempo. As anormalidades das radiografias de tórax demoram mais a regredir e podem necessitar de 4-12 semanas para desaparecer, com a rapidez de regressão dependendo da idade do paciente e da doença pulmonar subjacente. Os pacientes podem ser liberados do hospital quando suas condições clínicas, incluindo comorbidades, estiverem estáveis. O local de residência depois da alta (em um asilo, no lar com a família ou sozinho no domicílio) é uma consideração importante na decisão sobre a alta hospitalar, principalmente para os pacientes idosos. Nos pacientes hospitalizados, recomenda-se uma radiografia de acompanhamento em aproximadamente 4-6 semanas. Se for demonstrada uma recaída ou recidiva, principalmente no mesmo segmento pulmonar, deve-se considerar a possibilidade de uma neoplasia subjacente.
PREVENÇÃO 
A medida profilática principal é a vacinação. Vacinas para influenza e pneumococos. Nos EUA, estão disponíveis uma vacina pneumocócica com polissacarídeos (PPV23) e uma vacina pneumocócica conjugadaproteica (PCV13). A PCV13 é recomendada para crianças, idosos e pacientes mais jovens imunocomprometidos. Em razão do risco elevado de infecções pneumocócicas, mesmo entre os pacientes sem doença pulmonar obstrutiva crônica, os fumantes devem ser encorajados fortemente a parar de fumar. Há duas formas disponíveis de vacina para influenza: vacina inativada intramuscular e vacina intranasal com vírus vivo atenuado adaptado ao frio. Essa última está contraindicada em pacientes imunocomprometidos. Na eventualidade de um surto de influenza, os pacientes desprotegidos sob risco de desenvolver complicações devem ser vacinados imediatamente e mantidos em quimioprofilaxia com oseltamivir ou zanamivir por 2 semanas – isto é, até que os níveis de anticorpos induzidos pela vacina estejam suficientemente altos.
PNEUMONIA ASSOCIADA AOS SERVIÇOS DE SAÚDE 
A PASS representa uma transição entre a PAC clássica e a PAH típica. A definição de PASS ainda não está bem estabelecida em razão da inexistência de estudos consistentes de grande porte. A incidência dos patógenos MDR na PASS era tão ou mais alta que na PAH/PAV. Em particular, o MRSA era mais comum na PASS que na PAH/PAV tradicional. Por outro lado, estudos prospectivos realizados em centros de cuidados não terciários demonstraram incidência baixa de patógenos MDR na PASS. Os pacientes internados em asilos nem sempre têm riscos elevados de infecção por patógenos MDR. A avaliação cuidadosa dos residentes dessas instituições com pneumonia sugere que seu risco de infecção por patógenos MDR seja pequeno, contanto que não tenham usado antibióticos recentemente e sejam independentes para a maioria das atividades da vida diária. A hospitalização recente (i.e., nos últimos 90 dias) também é um fator de risco importante para a infecção com patógenos MDR. Por outro lado, os pacientes institucionalizados têm riscos mais altos de infecção pelo vírus influenza e outros patógenos atípicos que causam pneumonia. Em alguns casos, a preocupação indevida com os patógenos MDR resulta na falha em cobrir os patógenos atípicos durante o tratamento dos pacientes internados em asilos. Além disso, os pacientes que fazem terapia de infusão domiciliar ou diálise crônica provavelmente se encontram sob risco especial de pneumonia por MRSA, mas podem não ser mais suscetíveis à infecção por Pseudomonas ou Acinetobacter que os demais indivíduos que desenvolvem PAC. Em geral, o tratamento da PASS causada por patógenos MDR é semelhante ao recomendado para MDR em PAH/PAV. Por essa razão, esse tópico está descrito nas seções subsequentes sobre PAH e PAV. O prognóstico da PASS é intermediário entre a PAC e a PAV e fica mais próximo do prognóstico da PAH.
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA 
A maior parte da pesquisa de pneumonia nosocomial se concentrou na PAV. Entretanto, as informações e os princípios baseados nesses estudos também podem ser aplicados à PAH (exceto UTI) e à PASS. 
ETIOLOGIA 
Entre os agentes etiológicos potenciais da PAV estão patógenos bacterianos com ou sem resistência a múltiplos fármacos (MDR) (Quadro 153.6). 
O grupo dos patógenos não MDR é praticamente idêntico ao dos microrganismos associados à PAC grave (Quadro 153.2); não é surpreendente que esses patógenos predominem, caso o paciente desenvolva PAV nos primeiros 5-7 dias depois da internação hospitalar. Entretanto, se os pacientes tiverem outros fatores de risco para PASS, os patógenos MDR devem ser considerados, mesmo nos primeiros dias da internação hospitalar. A maioria dos hospitais tem problemas com P. aeruginosa e MRSA, enquanto os outros patógenos MDR frequentemente são específicos de cada instituição. Em casos menos comuns, os fungos ou os vírus patogênicos causam PAV, que geralmente ocorre nos pacientes com imunodepressão grave. Em casos raros, os vírus que circulam nas comunidades causam miniepidemias, geralmente quando são introduzidos pelos profissionais de saúde.
EPIDEMIOLOGIA
Três fatores são fundamentais à patogênese da PAV: colonização da orofaringe por microrganismos patogênicos, aspiração desses patógenos da orofaringe para as vias respiratórias inferiores e comprometimento dos mecanismos de defesa normais do hospedeiro. A maioria dos fatores de risco e suas medidas profiláticas correspondentes referem-se a um desses três fatores (Quadro 153.7).
O fator de risco mais evidente é o tubo endotraqueal, que neutraliza os fatores mecânicos normais que impedem a aspiração. O tubo endotraqueal e a necessidade concomitante de aspirar podem lesar a mucosa da traqueia e, desse modo, facilitar a colonização traqueal. Além disso, as bactérias patogênicas podem formar um biofilme de glicocálice na superfície do tubo, que as protege dos antibióticos e dos mecanismos de defesa. As bactérias também podem ser desalojadas durante a aspiração e reinocular a traqueia, ou fragmentos minúsculos de glicocálice podem embolizar para as vias respiratórias distais, levando consigo as bactérias.
Em uma porcentagem alta dos pacientes em estado crítico, a flora normal da orofaringe é substituída por microrganismos patogênicos. Os fatores de risco mais importantes são as pressões seletivas dos antibióticos, a infecção cruzada transmitida por outros pacientes infectados/colonizados ou por equipamentos contaminados e a desnutrição. Entre esses fatores, a exposição aos antibióticos acarreta certamente o maior risco. Os patógenos como a P. aeruginosa quase nunca causam infecção nos pacientes que não foram tratados antes com antibióticos. A ênfase recente na higiene das mãos reduziu o índice de infecções cruzadas.
Os pacientes em estado grave com sepse e traumatismo parecem ficar em um estado de “imunoparalisia” por vários dias depois da internação na UTI – um período que corresponde ao risco mais alto de desenvolver PAV. A hiperglicemia interfere na função dos neutrófilos, e estudos recentes sugeriram que a manutenção da glicemia na faixa praticamente normal por insulina exógena possa produzir efeitos benéficos, inclusive com diminuição do risco de infecção. As transfusões sanguíneas mais frequentes também afetam adversamente a resposta imune.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Em geral, as manifestações clínicas da PAV são as mesmas dos outros tipos de pneumonia: febre, leucocitose, aumento das secreções respiratórias e condensação pulmonar no exame físico, além de alterações ou aparecimento de novos infiltrados na radiografia de tórax. Outras manifestações clínicas podem ser taquipneia, taquicardia, deterioração da oxigenação e aumento da ventilação por minuto.
DIAGNÓSTICO 
Não há um conjunto de critérios únicos que possa ser utilizado confiavelmente para estabelecer o diagnóstico de pneumonia nos pacientes submetidos à ventilação mecânica. 
A utilização de critérios clínicos quase sempre resulta na superestimação da PAV. O diagnóstico diferencial da PAV inclui alguns distúrbios como edema pulmonar atípico, contusão pulmonar, hemorragia alveolar, pneumonite de hipersensibilidade, SARA e embolia pulmonar. Nos pacientes submetidos à ventilação mecânica com febre e/ou leucocitose, as manifestações clínicas podem ter outras causas, inclusive diarreia associada aos antibióticos, rinossinusite, infecção urinária, pancreatite e febre induzida por fármacos.
· Abordagem de culturas quantitativas 
O fundamento da abordagem baseada em culturas quantitativas é a diferenciação entre colonização e infecção verdadeira por meio da avaliação da carga bacteriana. Quanto mais distal for o segmento do sistema respiratório analisado, maior a especificidade dos resultados e, por essa razão, menor o limiar de proliferação necessária para diagnosticar pneumonia e excluir colonização. Pelo contrário, a sensibilidade diminui à medida que são obtidas secreções mais distais, especialmente quando são recolhidas às cegas (i.e., por outra técnica além da broncoscopia). Outros exames que podem aumentar a positividade diagnóstica são a coloração de Gram, contagens diferenciais de células, colorações para microrganismos intracelulares e detecção de níveis locais altos deproteínas em resposta à infecção.
O ponto fraco da abordagem quantitativa é o efeito do tratamento antibiótico. Com os microrganismos sensíveis, uma única dose de antibiótico pode reduzir as contagens de colônias abaixo do limiar diagnóstico. Por outro lado, contagens de colônias acima do limiar diagnóstico durante o tratamento antibiótico sugerem que os antibióticos usados atualmente sejam ineficazes. 
Em resumo, a experiência com as técnicas de cultura quantitativa é fundamental, com obtenção dos espécimes logo que se suspeitar de pneumonia e antes de se iniciar ou alterar o tratamento com antibióticos.
· Abordagem clínica 
A falta de especificidade do diagnóstico clínico da PAV suscitou esforços no sentido de aperfeiçoar os critérios diagnósticos. O Escore Clínico de Infecção Pulmonar (Clinical Pulmonary Infection Score [CPIS]) foi desenvolvido com base na análise cuidadosa de vários critérios clínicos geralmente utilizados no diagnóstico da PAV (Quadro 153.8). A utilização do CPIS permite a seleção dos pacientes de baixo risco, que podem necessitar apenas de tratamento antibiótico por curto período ou nenhum tratamento. 
TRATAMENTO 
· Terapia empirica 
A maioria dos pacientes sem fatores de risco para infecção por patógenos MDR pode ser tratada com um único antibiótico. A diferença principal entre a PAC e a PAV é a incidência acentuadamente menor de patógenos atípicos neste último grupo; as espécies de Legionella são exceções, porque podem ser patógenos nosocomiais, principalmente quando há problemas de tratamento do suprimento de água potável do hospital. A recomendação padronizada para os pacientes com fatores de risco para infecção por patógenos MDR consiste em três antibióticos: dois direcionados para P. aeruginosa e um para MRSA.
· Tratamento especifico 
Quando o diagnóstico etiológico é conhecido, o tratamento empírico de espectro amplo pode ser modificado para tratar especificamente o agente patogênico identificado. Para os pacientes com fatores de risco para patógenos MDR, os esquemas antibióticos podem ser reduzidos a um único fármaco em mais de 50% dos casos e a dois fármacos em mais de 25%. Apenas uma minoria dos pacientes precisa concluir o tratamento com três antibióticos. 
Se o CPIS diminuir nos primeiros 3 dias, os antibióticos devem ser interrompidos ao final de 8 dias. O curso de tratamento por 8 dias é tão eficaz quanto o de 2 semanas e está associado ao desenvolvimento menos frequente de cepas resistentes aos antibióticos.
A PAV causada por MRSA está associada ao índice de falência clínica de 40% quando os pacientes são tratados com vancomicina nas doses convencionais. Uma das soluções propostas é administrar tratamento com um único fármaco em doses altas, embora o risco de toxicidade renal aumente com essa abordagem. Além disso, a CIM da vancomicina tem aumentado e uma porcentagem alta das falências clínicas ocorre quando a CIM está na faixa superior de sensibilidade (i.e., 1,5-2 μg/mL). A linezolida parece ser 15% mais eficaz até que a vancomicina em doses ajustadas e é claramente o antibiótico preferido para pacientes com insuficiência renal e indivíduos infectados por MRSA com CIM alta.
INEXISTÊNCIA DE MELHORA 
As falhas terapêuticas são comuns na PAV, principalmente quando a infecção é causada por patógenos MDR. As determinações repetidas do CPIS parecem refletir com precisão a resposta clínica, enquanto as culturas quantitativas repetidas podem definir a resposta microbiológica. Escores do CPIS persistentemente elevados ou crescentes depois de 3 dias de tratamento provavelmente indicam falha terapêutica. O componente mais sensível do CPIS é a melhora da oxigenação.
COMPLICAÇÕES 
Além das mortes, a complicação principal da PAV é o prolongamento da respiração artificial com aumentos correspondentes da permanência na UTI e no hospital. Em casos raros, alguns tipos de pneumonia necrosante (p. ex., causada por P. aeruginosa) causam hemorragia pulmonar significativa. Mais comumente, as infecções necrosantes causam complicações de longo prazo como bronquiectasia e sequelas parenquimatosas com pneumonias recidivantes. A pneumonia provoca um estado catabólico nos pacientes que já se encontram sob risco nutricional. A perda muscular e a debilitação geral associadas a um episódio de PAV frequentemente exigem reabilitação prolongada e, nos indivíduos idosos, comumente são responsáveis pela incapacidade de readquirir a independência funcional e pela necessidade de internação em um asilo.
ACOMPANHAMENTO 
Quando ocorre, a melhora clínica geralmente é evidenciada nas primeiras 48-72 horas depois de iniciar o tratamento antimicrobiano. Como as alterações das radiografias do tórax comumente pioram no início do tratamento, elas não são tão úteis quanto os critérios clínicos como indicadores da resposta clínica da pneumonia grave. Os pacientes em estado grave com pneumonia em geral fazem diariamente radiografias de tórax como acompanhamento, ao menos até que tenham sido desmamados do respirador.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL 
Embora tenha sido muito menos estudada que a PAV, a PAH dos pacientes não intubados – dentro e fora das UTI – é semelhante à PAV. As diferenças principais são as frequências mais altas dos patógenos não MDR e as melhores condições de imunidade dos pacientes não intubados. A frequência mais baixa dos patógenos MDR permite utilizar a monoterapia em uma porcentagem maior dos casos de PAH, em comparação com os de PAV. Os únicos patógenos que podem ser mais comuns na população sem PAV são os anaeróbios. O risco mais alto de microaspiração pelos pacientes não intubados e as pressões mais baixas de oxigênio nas vias respiratórias inferiores destes indivíduos aumentam as chances de infecção por anaeróbios. Embora sejam mais comuns nos pacientes com PAH, os anaeróbios geralmente são apenas contribuintes das pneumonias polimicrobianas, exceto nos pacientes que aspiraram volumes expressivos ou quando há obstrução intestinal/íleo. Assim como ocorre com o tratamento da PAC, o tratamento específico para anaeróbios provavelmente não está indicado (a menos que haja possibilidade de aspiração volumosa), porque muitos dos antibióticos recomendados são eficazes contra anaeróbios. Nos pacientes que não estão intubados, o diagnóstico da PAH é ainda mais difícil que o da PAV. As amostras das vias respiratórias inferiores apropriadas para cultura são muito mais difíceis de obter dos pacientes que não estão intubados. Algumas das doenças subjacentes que predispõem o paciente à PAH também estão associadas à incapacidade de tossir adequadamente. Como as hemoculturas raramente são positivas (< 15% dos casos), a maioria dos pacientes com PAH não tem resultados de cultura nos quais se possam basear as modificações do tratamento antibiótico. Por essa razão, a redução do tratamento é menos provável nos pacientes com fatores de risco para patógenos MDR. Apesar dessas dificuldades, as defesas mais eficazes dos pacientes que não estão em UTI resultam em taxas de mortalidade menores que as associadas à PAV. Além disso, o risco de falência do tratamento antibiótico é menor na PAH.