1- Semio- Relação médico paciente e Anamnese 1

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Semiologia 1- Aula 1 
Relação médico paciente e Anamnese 1 
João Victor Santos Gomes 
 
- Como atingir um sucesso profissional? 3 requisitos: Conhecimento, habilidade, atitude (CHA) 
- Conhecimento + Habilidade = atitude = aplicar quando se tem necessidade, no momento exato, de forma mais sábia 
. Postura profissional = saber conversar, ser empático, ser ético 
Ter respeito com o sofrimento, com a saúde e a integridade de sua vida 
. Foi feita uma pesquisa sobre a aparência que o paciente respeita mais no médico: resultado foi o branquinho básico da medicina 
hahaha. Jaleco branco, clean, etc. 
O primeiro contato com o paciente é visual, então a vestimenta, a aparência, importam muito 
. Celular é uma das principais causas de processo médico 
. Whatson Jeopardy- IBM/ Microsoft Go = inteligência artificial, sendo desenvolvida na área médica = Pesquisar sobre 
. A diferença entre a Máquina x o Médico sempre esteve no sentir e no se relacionar com o seu paciente 
Não cabe perder proximidade na medicina 
O sentido de humanidade, empatia é a essência que vai permanecer sempre e não devemos nos esquecer disso 
. NR-32 – Normativa do ministério do trabalho = Adorno Zero = profissionais e saúde não podem usar adorno em ambiente 
hospitalar ou de treinamento. Sapato fechado, unhas curtas, cabelo preso, tinta de unha clara, jaleco branco e fechado. 
 
 ANAMNESE 
 
1- Identificação 
. Nome 
. Idade/ Data de nascimento 
. Cor 
. Profissão atual e anteriores 
. Onde reside e residiu (epidemiologicamente importante) 
. Sexo 
. Endereço completo 
. Estado civil 
. Naturalidade 
. Religião 
2- Queixa principal (QP) 
. queixa com as palavras do paciente 
. motivo que trouxe o paciente ao consultório 
. No máximo 3 sintomas 
. Escrever com as palavras do paciente e entre aspas 
3- História Da doença atual (HDA) 
Estar em ordem com os acontecimentos, acompanhando a evolução do caso do paciente 
. quando começou 
. quanto tempo duram os sintomas 
Ordem cronológica 
. há períodos em que o paciente sente melhora/piora? 
Se ter dor, 7 coadjuvantes da dor (irradiação, intensidade, sintomas associados, o que melhora ou piora, etc) 
Escala de dor (0-10) 
Intensidade da dor, tipo da dor 
Fatores de melhora ou piora 
Localização da dor, se irradia ou não, sua intensidade, de que forma o paciente interpreta essa dor 
É um detalhamento da queixa principal Detalhamento da queixa principal 
- Sintomas 
4- Revisão de sistemas ( mario lopez coloca no final, marlos prefere logo após a HDA) 
- Sintomas e sinais que não estão relacionados com a HDA mas se relacionam com a historia do paciente 
- Ajuda a avaliar o paciente como um todo 
- O paciente pode ter internado por problema de coração, mas ter outros problemas 
. muitas vezes o paciente tem sinais que ele nem percebe, é tão crônico que nem incomoda ele mais, ele nem se queixa mais 
- Aqui não cabe doença 
- Aborda os sintomas e sinais de todos os sistemas 
- Oftalmologicos, gástricos, neurológicos, etc 
- Sentido crânio-caudal 
5- História Patológica Pregressa (HPP) 
- Doenças 
- Medicamentos que usa 
- Vacinação 
- Gestação e parto 
- Cirurgias prévias 
- Alergias 
- Traumas 
- Colocar “paciente nega”, quando o paciente negar alguma coisa 
6- História Fisiológica 
- Nascimento (normal, cesárea, domiciliar, etc0 
- Caracteres sexuais (aparecimento de pelos, mamas, menstruação) 
- Gestações podem ser aqui ou na HPP (Marlon prefere aqui do que na Hpp já que gestação não é doença) = Aborto é na HPP 
- Caracteres de parceiros sexuais (homo o hetero, múltiplos parceiros, etc) 
7- História familiar 
. Doenças presentes na família 
. causa da morte dos pais se forem mortos, de irmãos, tios tbm (até 2º grau) 
. se possuírem filhos, eles têm alguma doença? 
. câncer, diabetes, asma, IAM, HAS 
 
8- História social 
. condição de moradia 
. situação de trabalho, local de trabalho, carga horária, forma de deslocamento 
Hábitos alimentares 
Se possui animais domésticos 
Quem mora em casa (pensar em doenças infectocontagiosas) 
Lazer 
Fonte de renda da família 
Qualidade de água 
Drogas 
Fogão de lenha 
Tabagismo 
Etilismo 
No uso de substancias perguntar quantidade e frequência 
- O primeiro contato com o paciente é fundamental, é importante ser empático, educado, cumprimentar, apertar a mão do 
paciente, etc. Essas primeiras posturas já ganham ou não a confiança do paciente e está totalmente relacionado com a qualidade 
das informações que vamos obter. 
- Apesar dos avanços tecnológicos, o diagnóstico perfeito ainda está no ouvir o paciente falar 
- 80% dos diagnósticos vem de uma boa anamnese e só 20% de um bom exame físico 
“os bons médicos ouvem mais do que examinam” = obvio que bom exame físico + anamnese é ótimo, mas é fundamental uma 
boa anamnese 
- A anamnese é um documento também, além de médico, é um documento jurídico, um juiz pode analisar minha anamnese pra 
saber se minhas atitudes foram corretas ou não 
“médico que não escreve se defende mal, muito visto isso em processos judiciais” 
É importantíssimo sempre escrever tudo na anamnese 
- A anamnese é um grande momento de contar história = ouvir a historia é importante, pois é a historia do paciente, da doença 
dele, na HDA é importante parar para ouvir e não ficar induzindo respostas, é bom ouvir a história do paciente da forma como ele 
conta 
Anamnese é ouvir, não é questionário 
 
 
 
 
 
 
- Perguntar o que mais incomoda o paciente e que trouxe ele ao 
serviço médico 
É a pergunta mais crucial, pois em cima dessa resposta vamos obter 
informações a respeito do diagnóstico 
Na QP normalmente devemos colocar 3 queixas relacionadas 
Ex: pneumonia, tosse, febre e dor pra respirar ou no corpo são 
sintomas associados, uma dor no dedão, por exemplo, já não seria 
um sintoma associado 
As vezes é bom refinar a pergunta: “Fulano, o que mais te incomoda, 
que te vez vir aqui?” 
- Vamos supor que a QP seja falta de ar 
Ressalta-se que nosso objetivo é tratar o paciente, a doença e 
principalmente aliviar o sofrimento. 
Quando a queixa principal é falta de ar, devemos aliviar esse 
sofrimento, entendendo o que ela é e a tratando. Quando um paciente fala de falta de ar devemos pensar em doenças como 
Asma, pneumonia, ansiedade, DPOC, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
Quando falamos de fata de ar como queixa principal, devemos pensar nessas doenças já que todas elas causam Dispneia; 
Essa palavra falta de ar, já nos remete a um leque de possibilidades diagnósticas 
Se fazemos a pergunta da QP errada, de modo que o paciente responda a pergunta errada, responda coisas que não são o 
principal motivo que o trouxe a consulta, vamos fazer o diagnóstico de um tanto de coisa que nem é o que ele quer que ele trate 
“ Disso tudo que vc disse, o que mais te incomoda que te trouxe ao hospital” = sempre fazer essa pergunta 
A história toda de tratar o paciente está toda em cima dos sintomas e da busca correta da QP 
A pergunta da QP deve ser muito bem elaborada 
 
É o momento de ouvir a história a respeito da queixa principal 
Largara a caneta, não escrever nesse momento, prestar a atenção no paciente, mostrar 
que estamos atentos e interessados pelo que ele fala, é importante escutar a história com 
atenção 
Escrever pode dar pro paciente a ideia de que estou mais interessado em escrever que o 
dar tenção/ ouvir sua história. 
Não interromper o paciente, o escutar o tempo que for 
HDA não é fazer questionário, é ouvir o paciente 
Na HDA é que encontramos a verdadeira arte de ser médico = ouvir “tem capacidade de 
cura” 
Evitar elementos detratores como celular, computador, etc durante a HDA 
As vezes o paciente fala alguma coisa pontual, que é importante, e precisamos escrever, 
mas isso é pontual, não devemos escrever o tempo todo mas podemos escrever coisas pontuais 
- Fazendo uma analogia com filme: Toda vez que eu faço uma história clinica a QP é o cartazdo filme que vamos assistir e a HDA é 
o filme em si, é a história do filme em si, o que não pode é na QP ter a capa do rei leão e na HDA a historia dos vingadores 
Se a QP é faltar de ar, a HDA tem que versar sobre dispneia 80% do tempo 
Se abordagem da QP for errada, HDA, diagnóstico, tratamento, tudo vão estar errados também 
- Toda história tem começo, meio e fim 
A cronologia é importantíssima porque as doenças tem marca 
cronológica 
A evolução da doença tem uma marca 
É importante escrever a história cronologicamente perfeita 
Por mais que o paciente conte fora do contexto cronológico, nós como 
médicos devemos organizar essa história cronologicamente, 
O dia que o paciente nos procurou é o fim da história, é a última parte 
A falta de cronologia é o erro mais comum na anamnese 
 
 
 
 
- Quando tivermos frente a 
um paciente prolixo devemos 
fazer uma interrupção sutil, a 
fim de voltar pra parte da 
história que interessa, sem 
constranger o paciente e sem 
deixar a impressão que 
perdemos o interesse em 
ouvi-lo 
Muitas vezes vão faltar 
pedaços na história e quem 
une melhor os pedaços que tem é quem faz melhor o diagnóstico = o paciente 
não vai contar a história perfeita na maioria das vezes 
- A descrição na HDA deve ser sempre em termos médicos 
- Não deve conter sinais ou sintomas que não são relacionados com a QP. = HDA é pura QP 
- Tudo o que não for QP não cabe na HDA, entra na revisão de sistemas 
SIC (segundo informações colhidas) = quando colhermos as informações de terceiros, mãe, esposa de paciente incapacitado, etc 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quando a queixa é aguda, a história é curta como exemplo ao lado 
Quando o paciente termina a história dele é bom perguntar, “Tem 
mais alguma coisa pra falar?” 
Se não tiver mais nada pra falar, acaba a HDA aí e prosseguimos para 
as outras partes da anamnese