Transtorno de ansiedade

Prévia do material em texto

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 
É uma das doenças mais comuns na psiquiatria, atingindo 1 
em cada 4 pessoas, principalmente as mulheres e pessoas 
com menos status socioeconômico. 
Algumas DEFINIÇÕES IMPORTANTES são: 
Ansiedade normal: resposta normal e adaptativa a uma 
ameaça desconhecida, interna, vaga ou conflituosa que 
prepara o organismo para fuga ou luta, acompanhada por 
sintomas como vertigem, palpitações, tremores, 
perturbação estomacal (“borboletas”) 
Medo: resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida 
ou não conflituosa. 
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA 
(TAG) 
CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-5) 
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa 
apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo 
menos seis meses, com diversos eventos ou 
atividades (tais como desempenho escolar ou 
profissional). 
B. O indivíduo considera difícil controlar a 
preocupação. 
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com 
três (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com 
pelo menos alguns deles presentes na maioria dos 
dias nos últimos seis meses). Nota: Apenas um item 
é exigido para crianças. 
1) Inquietação ou sensação de estar com os 
nervos à flor da pele 
2) Fatigabilidade 
3) Dificuldade em concentrar-se ou sensações de 
“branco” na mente. 
4) Irritabilidade. 
5) Tensão muscular. 
6) Perturbação do sono (dificuldade em conciliar 
ou manter o sono, ou sono insatisfatório e 
inquieto). 
D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos 
causam sofrimento clinicamente significativo ou 
prejuízo no funcionamento social, profissional ou 
em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos 
de uma substância (p. ex., droga de abuso, 
medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., 
hipertireoidismo). 
F. A perturbação não é mais bem explicada por outro 
transtorno mental 
EPIDEMIOLOGIA 
É uma condição extremamente comum, atingindo duas 
vezes mais mulheres do que homens. Começa, no geral, no 
fim da adolescência e inicio da fase adulta. 
Cerca de 50-90% dos pacientes com TAG apresenta outro 
transtorno mental → Fobia social ou especifica/transtorno 
do pânico ou depressivo 
Prognostico: é uma doença crônica que pode perdurar por 
toda a vida, sendo que apenas 1/3 dos pacientes procuram 
ajuda terapêutica. O mais comum é a procura por outras 
especialidades para tratar sintomas somáticos. 
ETIOLOGIA 
FATORES BIOLOGICOS 
A eficácia terapêutica dos benzodiazepínicos e das 
uzaspironas tem-se focalizado na pesquisa biológica sobre os 
sistemas neurotransmissores do ácido γ-aminobutírico e da 
serotonina. 
Sabe-se que os benzodiazepínicos reduzem a ansiedade, 
fazendo com que, alguns pesquisadores se concentraram no 
lobo occipital, que tem a concentração mais alta de 
receptores benzodiazepínicos no cérebro. Outras áreas do 
cérebro que têm sido, por hipótese, envolvidas nesse 
transtorno são os gânglios da base, o sistema límbico e o 
córtex frontal. 
Ainda existe a hipótese de que a regulação do sistema 
serotonina seja anormal em pessoas com TAG. Outros 
sistemas de neurotransmissores que têm sido objeto de 
pesquisa incluem a norepinefrina, o glutamato e os sistemas 
da colecistocinina. 
FATORES PSICOSSOCIAIS 
1. Cognitivo comportamental 
Acredita que indivíduos com TAG possuem uma distorção no 
processamento de informações e por uma visão global 
negativa sobre a própria capacidade de enfrentar problemas 
apresenta uma atenção seletiva aos detalhes negativos no 
ambiente; gerando uma resposta incorreta e imprecisa aos 
perigos percebidos. 
2. Psicanalítica 
A ansiedade é resultado se conflitos inconscientes não 
resolvidos. 
TRATAMENTO 
PSICOTERAPIA 
1. Cognitivo-comportamental 
Parece ser a melhor em eficácia a curto e longo prazo. As 
abordagens cognitivas tratam diretamente as distorções 
cognitivas hipotéticas, e as comportamentais tratam os 
sintomas somáticos. 
As principais técnicas utilizadas nas abordagens 
comportamentais são o relaxamento e o biofeedback. 
Alguns dados preliminares indicam que a combinação de 
abordagens cognitivas e comportamentais é mais eficaz do 
que cada uma utilizada de forma isolada 
2. Apoio 
Sua eficácia a longo prazo é duvidosa e se baseia em oferecer 
encorajamento e conforto para os pacientes. 
3. Orientada ao insight. 
A psicoterapia orientada ao insight enfoca a revelação de 
conflitos inconscientes e a identificação de forças do ego. 
Seus benefícios são referidos em muitos relatos de caso 
empíricos, mas faltam estudos amplos controlados. 
FARMACOTERAPIA 
O tratamento com farmacoterapia pode durar de 6-12 
meses ou durante toda a vida do paciente. 
As classes mais usadas são: benzodiazepínicos, ISRS, 
buspirona (uzaspirona), venlafaxina e outros agentes 
(tricíclicos, anti-histamínicos e os antagonistas B-
adrenérgicos) 
1. BENZODIAZEPÍNICOS 
Classe mais usada para tratar ansiedade e insônia nos casos 
de urgência podendo ser prescritos conforme a necessidade 
(paciente tome um de ação rápida quando se sentir 
particularmente ansioso). 
MECANISMO DE AÇÃO: atuam sobre os receptores A do 
GABA. O GABA é um neurotransmissor abundante no SNC 
responsáveis pela função inibitória capaz de atenuar as 
reações serotoninérgicas responsáveis pela ansiedade. 
Sendo assim, esses fármacos potencializam a resposta ao 
GABA 
EFEITOS: redução da ansiedade e da agressão, sedação e 
indução do sono (efeito hipnótico), redução do tônus 
muscular e da coordenação e efeito anticonvulsionante + 
levar os pacientes a encararem várias situações sob uma 
ótica mais positiva e leve efeito de desinibição semelhante a 
ingestão de pequenas quantidades de álcool. 
PROBLEMAS COM ESSE FÁRMACO: 25-30% dos 
pacientes deixam de responder ou pode ocorrer tolerância 
ou dependência além de diminuir a vigília (aumentando o 
risco de acidentes em automóveis e maquinário) + altas 
doses pode gerar inconsciência e morte por depressão 
respiratória 
Exemplos: 
Alprazolam → dose inicial 0,25 mg, 3x ao dia 
Clonazepam → dose inicial 0,25 mg/dia, 2x ao dia (efeito 
anticonvulsivo com sedação menos efetiva, pouco eficaz 
para insônia. Na crise, usar clonazepam 0,25 mg, sublingual) 
A maioria do tratamento dura de 2-6 semanas seguidas por 
1-2 semanas de redução gradativa do tratamento 
2. BUSPIRONA 
MECANISMO DE AÇÃO: É um agonista (é um fármaco que 
possui afinidade por um receptor particular e causa uma 
modificação no receptor que resulta em um efeito 
observável) parcial dos receptores de serotonina, reduzindo 
assim a liberação desse neurotransmissor 
Dados indicam que essa substância é mais eficaz na redução 
de sintomas cognitivos do que na de sintomas somáticos 
(não causam sedação nem perda da coordenação motora) e 
que pacientes que se submeteram previamente a 
tratamento com benzodiazepínicos podem não responder à 
buspirona. 
DESVANTAGEM: seus efeitos levam de 2 a 3 semanas para 
se tornarem evidentes, em contraste com os efeitos 
ansiolíticos quase imediatos dos benzodiazepínicos → Uma 
abordagem é iniciar o uso de ambos os grupos ao mesmo 
tempo e, então, reduzir de forma gradual a utilização dos 
benzodiazepínicos até a retirada, após 2 a 3 semanas, 
momento em que a buspirona deve ter atingido seus efeitos 
máximos. 
3. VENLAFAXINA 
MECANISMO DE AÇÃO: É um inibidor não seletivo da 
recaptação de três aminas biogênicas – serotonina, 
norepinefrina e, em menor grau, dopamina. 
É eficaz no tratamento de insônia, má concentração, 
inquietação, irritabilidade e tensão muscular excessiva 
associadas com o transtorno de ansiedade generalizada. 
4. INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE 
SEROTONINA 
São mais usados no tratamento a longo prazo do transtorno 
de ansiedade sendo particularmente eficazes em pacientes 
com depressão mórbida. 
A desvantagem maior dos ISRSs, sobretudo da fluoxetina, é 
que eles podemaumentar a ansiedade de forma transitória 
e causar estados agitados. 
Por essa razão, os ISRSs sertralina, citalopram ou paroxetina 
são escolhas melhores para pacientes com transtorno de 
alta ansiedade. 
É razoável iniciar o tratamento com sertralina, citalopram ou 
paroxetina em associação com um benzodiazepínico e, 
então, reduzir gradualmente o uso do benzodiazapínico após 
2 a 3 semanas. 
5. OUTROS MEDICAMENTOS 
Se o tratamento farmacológico convencional (p. ex., com 
buspirona ou um benzodiazepínico) for ineficaz ou não 
completamente eficaz, então uma reavaliação clínica é 
indicada para excluir condições comórbidas, como 
depressão, ou para compreender melhor os estressores do 
ambiente do paciente. 
Outros medicamentos que se provaram úteis para o 
tratamento de transtorno de ansiedade generalizada 
incluem os tricíclicos e os tetracíclicos. Os antagonistas dos 
receptores β-adrenérgicos podem reduzir as manifestações 
somáticas da ansiedade, mas não a condição subjacente, e 
sua utilização costuma ser limitada a manifestações 
situacionais, como a ansiedade de desempenho. 
TRANSTORNO DE PÂNICO 
Consiste em um ataque intenso e agudo de ansiedade 
acompanhada por um sentimento de desgraça iminente. 
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DA DSM -5 PARA 
TRANSTORNO DE PÂNICO 
A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um 
ataque de pânico é um surto abrupto de medo 
intenso ou desconforto intenso que alcança um 
pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro 
(ou mais) dos seguintes sintomas: Nota: O surto 
abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo 
ou de um estado ansioso. 
a. Palpitações, coração acelerado, 
taquicardia. 
b. Sudorese 
c. Tremores ou abalos. 
d. Sensações de falta de ar ou sufocamento. 
e. Sensações de asfixia. 
f. Dor ou desconforto torácico. 
g. Náusea ou desconforto abdominal. 
h. Sensação de tontura, instabilidade, 
vertigem ou desmaio. 
i. Calafrios ou ondas de calor. 
j. Parestesias (anestesia ou sensações de 
formigamento) 
k. Desrealização (sensações de irrealidade) 
ou despersonalização (sensação de estar 
distanciado de si mesmo). 
l. Medo de perder o controle ou 
“enlouquecer”. 
m. Medo de morrer. 
n. Nota: Podem ser vistos sintomas 
específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na 
nuca, cefaleia, gritos ou choro 
incontrolável). Esses sintomas não devem 
contar como um dos quatro sintomas 
exigidos. 
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês 
(ou mais) de uma ou de ambas as seguintes 
características: 
a. Apreensão ou preocupação persistente 
acerca de ataques de pânico adicionais ou 
sobre suas consequências (p. ex., perder o 
controle, ter um ataque cardíaco, 
“enlouquecer”). 
b. Uma mudança desadaptativa significativa 
no comportamento relacionada aos 
ataques 
C. A perturbação não é consequência dos efeitos 
psicológicos de uma substância (p. ex., droga de 
abuso, medicamento) ou de outra condição médica 
(p. ex., hipertireoidismo, doenças 
cardiopulmonares). 
D. A perturbação não é mais bem explicada por outro 
transtorno mental 
Com frequência, o primeiro ataque de pânico é 
completamente espontâneo, embora também possam 
estar relacionados a excitação, esforço físico, atividade 
sexual ou trauma emocional moderado → Os médicos 
devem tentar avaliar qualquer hábito ou situação que 
costuma preceder os ataques de um paciente (uso de 
cafeína, álcool, nicotina ou outras substancias, padrões 
incomuns de sono e de alimentação além de situações 
ambientais especificas como iluminação desagradável) 
Geralmente, o ataque é precedido por um período de 10 
minutos de sintomas rapidamente crescentes, sendo que 
o principal sintoma é de um medo extremo (sem 
necessariamente saber a fonte desse medo) e uma 
sensação de morte e tragedia iminente 
O ataque dura de 20-30 minutos e raramente mais de uma 
hora. O exame físico durante o ataque costuma revelar: 
1. Ruminação 
2. Dificuldade de fala (gagueira) 
3. Comprometimento de memória 
4. É possível apresentar ainda depressão e 
despersonalização durante o ataque 
EPIDEMIOLOGIA E PROGNOSTICO 
É mais comum em mulheres, pessoas com história recente 
de divórcio ou separação e costuma aparecer os primeiros 
episódios em adultos jovens (25 anos), com o aumento dos 
estressores psicossociais. 
91% dos pacientes apresentam outras condições: transtorno 
depressivo maior, fobia social e especifica, TAG, TOC e TEPD 
e hipocondria. 
PROGNOSTICO: é uma doença crônica, mas seu curso é 
variável. Cerca de 30 a 40% dos pacientes parecem ficar 
livres de sintomas no acompanhamento a longo prazo, em 
torno de 50% têm sintomas suficientemente leves para não 
afetar sua vida de modo significativo, e 10 a 20% continuam 
a ter sintomas relevante. Ingestão excessiva de cafeína ou 
nicotina pode exacerbar os sintomas e a depressão pode 
complicar o quadro em cerca de 40-80% dos pacientes. 
Pacientes com transtorno de pânico apresentam um risco 
maior de suicídio do que a população que não apresenta 
esse transtorno 
ETIOLOGIA 
FATORES BIOLOGICOS 
1. NEUROTRANSMISSORES 
Os principais sistemas de neurotransmissores implicados são 
o de: 
Norepinefrina: com destaque pra os receptores a2-
adrenérgicos pré-sinapticos 
Serotonina: provavelmente são resultados de uma 
hipersensibilidade pós-sinaptica a serotonina no transtorno 
do pânico 
GABA: atenuação da transmissão GABAérgica inibidora local 
na amígdala basolateral, no mesencéfalo e no hipotálamo 
pode desencadear respostas fisiológicas semelhantes a 
ansiedade 
2. SUBSTANCIAS INDUTORAS DO PÂNICO 
(PANICOGÊNICAS) 
São substancias que induzem o ataque de pânico em 
pacientes com o transtorno e em uma proporção muito 
menor de indivíduos sem o transtorno ou sem história de 
ataque. Podem ser classificadas em: 
Respiratórias (dióxido de carbono, lactato de sódio e 
bicarbonato): Causam estimulação respiratória e mudança 
no equilíbrio acidobásico 
Neuroquímicas (ioimbina, mCPP): atuam por meio de 
sistemas neurotransmissores específicos → Afetam 
diretamente os receptores noradrenérgicos, serotonérgicos 
e GABAérgicos do SNC. 
O isoproterenol também induz pânico, embora seu 
mecanismo de ação na indução dos ataques não seja bem 
entendido 
3. IMAGENS CEREBRAIS 
Estudos de imagens cerebrais estruturais, por exemplo, RM, 
em pacientes com transtorno de pânico implicaram o 
envolvimento patológico dos lobos temporais (atrofia 
cortical no lobo direito), em particular o hipocampo e a 
amígdala. 
Estudos de imagens cerebrais funcionais, por exemplo, 
tomografia por emissão de pósitrons (PET), implicaram a 
desregulação do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) → De 
maneira específica, transtornos de ansiedade e ataques de 
pânico estão associados com vasoconstrição cerebral, que 
pode resultar em sintomas do SNC, como tonturas, e em 
sintomas do sistema nervoso periférico que podem ser 
induzidos por hiperventilação e por hipocapnia. 
FATORES GENÉTICOS 
Vários estudos verificaram que os parentes em primeiro grau 
de pacientes com transtorno de pânico têm um risco 4 a 8 
vezes maior para o transtorno do que os parentes em 
primeiro grau de outros pacientes psiquiátricos. 
Os estudos de gêmeos conduzidos até o momento em geral 
relataram que os monozigóticos têm mais probabilidade de 
serem concordantes para o transtorno de pânico do que os 
dizigóticos. 
FATORES PSICOSSOCIAIS 
Teorias psicanalíticas conceituam ataques de pânico como 
tendo origem em uma defesa malsucedida contra impulsos 
provocadores de ansiedade. 
O que era anteriormente uma leve ansiedade-sinal se torna 
um sentimento esmagador de apreensão, junto com 
sintomas somáticos. 
Embora os ataques de pânico sejam neurofisiologicamente 
correlacionados com o locus ceruleus, seu início costuma 
estar associado a fatores ambientais ou psicológicos. Os 
pacientes têm uma incidência mais alta de acontecimentos 
de vida estressantes(sobretudo perdas) nos meses 
anteriores ao início do transtorno de pânico do que 
indivíduos-controle. Além disso, os pacientes normalmente 
experimentam mais tensão sobre os acontecimentos da vida 
do que os controles. 
 
 
 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
 
TRATAMENTO 
FARMACOTERAPIA 
Para o transtorno de pânico pode ser utilizado: 
 
Nos últimos anos, vem sendo demonstrado uma 
superioridade dos inibidores seletivos da recaptação da 
serotonina (ISRS) e da clomipramina sobre os 
benzodiazepínicos, os IMAOS (inibidores da 
monoaminoxidase) e os medicamentos tricíclicos e 
tetracíclicos. 
Condições especiais: 
1. Transtorno de pânico isolado: abordagem 
conservadora (iniciar o tratamento com paroxetina, 
sertralina, citalopram ou fluvoxamina) 
2. Transtorno de pânico + depressão: venlafaxina 
3. Transtorno de pâncio + depressão comórbida: 
fluoxetina (suas propriedades ativadoras iniciais 
possam imitar os sintomas de pânico nas primeiras 
semanas e ela possa ser mal tolerada nesse 
esquema) 
4. For desejado um controle mais rápido de sintomas: 
um tratamento breve com alprazolam deve ser 
iniciado junto com o ISRS, seguido pela redução 
gradativa da utilização do benzo-diazepínico 
5. Para pacientes que antecipam uma situação que 
pode ocorrer pânico: clonazepam (0,5-1 mg 
conforme necessidade) 
INIBIDORES SELETIVOS DE RECAPTAÇÃO DE 
SEROTONINA 
São os medicamentos considerados de primeira linha para o 
transtorno de pânico. 
A paroxetina e a paroxetina CR têm efeitos sedativos e 
tendem a acalmar os pacientes de imediato, o que leva a 
maior adesão e a menos interrupções, mas isso deve ser 
contrabalançado com seu potencial de ganho de peso. 
O citalopram, o escitalopram, a fluvoxamina e a sertralina 
são as seguintes mais bem toleradas. 
Eles devem ser administrados em pequenas doses iniciais, 
elevadas pouco a pouco. Na dose terapêutica – por exemplo, 
20 mg por dia de paroxetina –, alguns pacientes podem 
experimentar aumento da sedação. 
Uma abordagem para pacientes com transtorno de pânico é: 
1. Por 1-2 semanas: administrar 5 a 10 mg/dia de 
paroxetina ou 12,5 a 25 mg de paroxetina CR por 1 
a 2 semanas 
2. A cada 1-2 semanas: aumentar a dose em 10 mg/dia 
de paroxetina ou 12,5 mg de paroxetina CR → Até 
o máximo de 60 mg de paroxetina ou 62,5 mg de 
paroxetina CR. 
Caso a sedação se torne intolerável, reduzir a dose para 10 
mg/dia de paroxetina ou 12,5 mg de paroxetina CR e mudar 
para 10 mg/dia de fluoxetina e elevá-la lentamente. 
BENZODIAZEPINICOS 
Esses agentes têm o início de ação mais rápido contra o 
pânico, por vezes na primeira semana, e podem ser 
utilizados por períodos longos sem o desenvolvimento de 
tolerância aos efeitos antipânico → Podem ser 
razoavelmente empregados como primeiro agente para o 
tratamento do transtorno de pânico enquanto a dose de um 
medicamento serotonérgico estiver sendo titulada 
lentamente para uma dose terapêutica (alprazolam + 
paroxetina). Após 4 a 12 semanas, o uso dos 
benzodiazepínicos pode ser reduzido pouco a pouco (ao 
longo de 4 a 10 semanas), enquanto o medicamento 
serotonérgico é continuado 
O alprazolam tem sido o mais utilizado para o transtorno de 
pânico, mas estudos controlados demonstraram eficácia 
igual para o lorazepam, e relatos de caso também indicaram 
que o clonazepam pode ser eficaz. 
MEDICAMENTOS TRICÍCLICOS E TETRACÍCLICOS 
Apesar dos ISRS serem o de primeira linha, dados mostram 
eficácia no uso de clomipramina e imipramina para esse 
tipo de transtorno. Porém, apresentam efeitos adversos 
mais graves 
A experiência clínica indica que as doses devem ser 
aumentadas aos poucos, para evitar a estimulação 
excessiva, e que o benefício clínico completo necessita de 
dosagens totais, que podem não ser atingidas por 8 a 12 
semanas. 
INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE 
Dados consistentes apoiam a eficácia da fenelzina, e alguns 
também apoiam o uso da tranilcipromina. Os IMAOs 
parecem ter menos probabilidade de causar estimulação 
excessiva do que os ISRSs e os tricíclicos, mas podem 
requerer doses totais por pelo menos 8 a 12 semanas para 
serem eficazes. A necessidade de restrições dietéticas tem 
limitado a utilização de IMAOs, sobretudo desde o 
aparecimento dos ISRSs. 
Falha de resposta ao tratamento: Se os pacientes 
deixam de responder a uma classe de medicamentos, 
outra deve ser tentada. Dados recentes defendem a 
eficácia da venlafaxina. Devem ser testadas: 
• ISRS ou um tricíclico + benzodiazepínico 
• ISRS e lítio ou um medicamento tricíclico pode 
ser tentada. 
Além disso, uma vez que o tratamento se mostra eficaz, 
ele deve continuar por 8-12 meses. 
TERAPIA 
As terapias cognitiva e comportamental são tratamentos 
eficazes para o transtorno de pânico. Vários relatos 
concluíram que elas são superiores a apenas 
farmacoterapia; outros concluíram o oposto. 
A terapia cognitiva apresenta dois focos principais: 
1. Instrução sobre as falsas crenças do paciente → É 
focada na tendencia do paciente a interpretar de 
forma equivocada sensações corporais leves como 
indicativos iminentes de ataques de pânico, 
tragedia e morte. 
2. Informação sobre os ataques de pânico → 
explicações de que, quando os ataques de pânico 
ocorrem, são de tempo limitado e não ameaçam a 
vida 
FOBIAS ESPECÍFICAS 
FOBIA: refere-se a um medo excessivo de objeto, 
circunstância ou situação especifica 
FOBIA ESPECIFICA: medo intenso e persistente de um 
objeto ou situação. 
CRITÉRIOS DIAGNOSTICOS 
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de um 
objeto ou situação (p. ex., voar, alturas, animais, 
tomar uma injeção, ver sangue). Nota: Em crianças, 
o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, 
ataques de raiva, imobilidade ou comportamento 
de agarrar-se. 
B. O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente 
provoca uma resposta imediata de medo ou 
ansiedade. 
C. O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado 
ou suportado com intensa ansiedade ou 
sofrimento. 
D. O medo ou ansiedade é desproporcional em 
relação ao perigo real imposto pelo objeto ou 
situação específica e ao contexto sociocultural. 
E. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, 
geralmente com duração mínima de seis meses. 
F. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento 
clinicamente significativo ou prejuízo no 
funcionamento social, profissional ou em outras 
áreas importantes da vida do indivíduo. 
G. A perturbação não é mais bem explicada pelos 
sintomas de outro transtorno mental, incluindo 
medo, ansiedade e esquiva de situações associadas 
a sintomas do tipo pânico ou outros sintomas 
incapacitantes (como na agorafobia); objetos ou 
situações relacionados a obsessões (como no 
transtorno obsessivo-compulsivo); evocação de 
eventos traumáticos (como no transtorno de 
estresse pós-traumático); separação de casa ou de 
figuras de apego (como no transtorno de 
ansiedade de separação); ou situações sociais 
(como no transtorno de ansiedade social). 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
As condições médicas não psiquiátricas que podem 
resultar no desenvolvimento de uma fobia incluem uso de 
substâncias (em particular alucinógenos e 
simpatomiméticos), tumores do SNC e doenças 
cerebrovasculares 
No diagnóstico diferencial de fobia específica, os 
médicos devem considerar transtorno de pânico, 
agorafobia e transtorno da personalidade esquiva + 
hipocondria, TOC e transtorno de personalidade 
paranoide. 
EPIDEMIOLOGIA 
As fobias são um dos transtornos mentais mais comuns nos 
EUA, sendo o transtorno mais comum em mulheres e o 
segundo mais comum em homens (o primeiro é o transtorno 
relacionado a substâncias) → as principais fobias são para 
sangue, injeção e ferimentos (praticamente igualando a 
proporção entre homens e mulheres) 
Fobias do tipo ambiente natural e sangue-injeção-ferimento 
começar, geralmente, entre os 5-9 anos, enquanto que a 
idade do pico para o inicio das fobiasdo tipo situacional 
(exceto para o medo de altura) é mais alta, em torno dos 20 
anos. 
As fobias mais comuns são: 
1. Animais 
2. Tempestades 
3. Altura 
4. Doença 
5. Ferimento 
6. Morte 
Os transtornos comórbidos mais comuns com fobia 
especifica são: ansiedade, humor e relacionados a 
substâncias. 
ETIOLOGIA 
PRINCIPIOS GERAIS DAS FOBIAS 
1. FATORES COMPORTAMENTAIS 
Segue o modelo tradicional pavloviano: a ansiedade é 
desencadeada por um estimulo naturalmente assustador 
que ocorre em contiguidade com um segundo estímulo 
inerentemente neutro. Como resultado, principalmente 
quando os dois estímulos são pareados em ocasiões 
sucessivas, o estimulo neutro original se torna capaz de 
desencadear a ansiedade por si próprio. 
2. FATORES PSICANALÍTICOS 
Freud considerava a fobia o resultado de conflitos centrados 
em uma situação edípica da infância não resolvida. Em vista 
de os impulsos sexuais continuarem a ter uma forte 
coloração incestuosa em adultos, a ativação sexual pode 
reavivar uma ansiedade que é, caracteristicamente, um 
medo de castração. 
Quando a repressão deixa de ser bem-sucedida em sua 
totalidade, o ego precisa convocar defesas auxiliares. Em 
pacientes com fobias, a principal delas é o deslocamento; 
isto é, o conflito sexual é deslocado da pessoa que o evoca 
para um objeto ou uma situação aparentemente sem 
importância, que passa a ter, então, o poder de despertar 
uma constelação de afetos, um dos quais se denomina 
ansiedade-sinal. O objeto ou a situação fóbica podem ter 
uma conexão associativa direta com a fonte primária do 
conflito e, assim, simbolizá-lo (mecanismo de defesa de 
simbolização). Além disso, a situação ou o objeto costumam 
ser algo que o indivíduo pode evitar; com o mecanismo de 
defesa adicional de esquiva, o indivíduo pode se livrar do 
sofrimento da ansiedade grave. 
O resultado final é que a combinação de três defesas 
(repressão, deslocamento e simbolização) pode eliminar a 
ansiedade. Contudo, ela é controlada ao custo de se criar 
uma neurose fóbica. 
3. ATITUDE CONTRAFÓBICA 
Otto Fenichel chamou atenção para o fato de que a 
ansiedade fóbica pode estar oculta sob atitudes e 
comportamentos que representam a negação tanto de que 
o objeto ou a situação temida são perigosos como de que a 
pessoa os teme. Em vez de ser uma vítima passiva de 
circunstâncias externas, o indivíduo inverte a situação e 
tenta confrontar e dominar qualquer coisa que seja temida. 
Indivíduos com atitudes contrafóbicas procuram situações 
de perigo e se envolvem nelas com entusiasmo. 
Os devotados de esportes potencialmente perigosos, como 
saltos de paraquedas e escaladas de montanhas, podem 
estar exibindo um comportamento contrafóbico. Esses 
padrões podem ser secundários a ansiedade fóbica ou ser 
meios normais de lidar com uma situação realisticamente 
perigosa. 
FOBIA ESPECÍFICA 
O desenvolvimento de uma fobia específica pode resultar da 
associação de um objeto ou da situação específicos com as 
emoções de medo e pânico. 
Foram postulados vários mecanismos para essa relação. Em 
geral, uma tendência não específica de experimentar medo 
ou ansiedade forma a cortina de fundo; quando um evento 
específico (p. ex., dirigir) é associado a uma experiência 
emocional (um acidente), o indivíduo fica suscetível a uma 
relação emocional permanente entre dirigir ou veículos e 
medo ou ansiedade. 
A experiência emocional por si só pode decorrer de um 
incidente externo, como acidente de trânsito, ou de um 
incidente interno, mais comumente um ataque de pânico. 
Embora o indivíduo possa nunca mais experimentar um 
ataque de pânico e não satisfazer os critérios diagnósticos 
para transtorno de pânico, pode ter um medo generalizado 
de dirigir, e não um medo expresso de ter um ataque de 
pânico enquanto dirige. 
Outros mecanismos de associação entre o objeto e as 
emoções fóbicas incluem a modelagem, na qual o indivíduo 
observa a reação de outros (p. ex., um dos genitores), e a 
transferência de informação, na qual a pessoa é ensinada ou 
advertida sobre os perigos de objetos específicos (p. ex., 
cobras venenosas). 
Além disso, os fatores genéticos (principalmente em 
parentes de primeiro grau) também são importantes nas 
fobias específicas. A incidência familiar do tipo sangue-
injeção-ferimentos é particularmente alta. 
TRATAMENTO 
FOBIAS 
1. TERAPIA COMPORTAMENTAL 
Uma variedade de técnicas de tratamento comportamental 
tem sido utilizada, a mais comum sendo a dessensibilização 
sistemática → O paciente é exposto em série a uma lista 
predeterminada de estímulos que provocam ansiedade, 
graduada em uma hierarquia do menos ao mais assustador. 
Por meio do uso de medicamentos antiansiedade, hipnose e 
instrução de relaxamento muscular, os pacientes são 
ensinados a como autoinduzir um repouso mental e físico. 
Após terem dominado essas técnicas, eles são ensinados a 
utilizá-las para induzir relaxamento quando em contato com 
o estímulo que provoca ansiedade. À medida que se tornam 
dessensibilizados para cada estímulo na escala, os pacientes 
progridem para o estímulo seguinte, até que aquilo que 
gerava o máximo de ansiedade não produza mais 
desconforto. 
Outras técnicas comportamentais utilizadas mais 
recentemente envolvem exposição intensiva ao estímulo 
fóbico tanto por meio da imaginação quanto por meio de 
dessensibilização in vivo 
2. PSICOTERAPIA ORIENTADA AO INSIGHT 
A decisão de aplicar as técnicas de terapia psicodinâmica 
orientada ao insight deve se basear não na presença de 
sintomas fóbicos isoladamente, mas em indicações positivas 
da estrutura do ego e dos padrões de vida do paciente para 
a utilização desse método de tratamento. Essa abordagem 
capacita o paciente a compreender a origem da fobia, o 
fenômeno do ganho secundário e o papel da resistência, 
bem como o incentiva a procurar formas sadias de lidar com 
os estímulos provocadores de ansiedade. 
3. TERAPIA VIRTUAL 
Uma série de simulações de transtornos fóbicos geradas por 
computador foi desenvolvida. Os pacientes são expostos ou 
interagem com o objeto ou a situação fóbica na tela do 
computador. 
4. OUTRAS MODALIDADES TERAPEUTICAS 
A hipnose, a terapia de apoio e a terapia familiar podem ser 
úteis no tratamento dos transtornos fóbicos. 
FOBIA ESPECIFICA 
Um tratamento comum para fobia específica é a terapia de 
exposição → os terapeutas dessensibilizam o paciente 
mediante uma série de exposições graduais, passo a passo, 
ao estímulo fóbico e ensinam-lhe várias técnicas para lidar 
com a ansiedade, incluindo relaxamento, controle da 
respiração e abordagens cognitivas (reforço da percepção de 
que o estímulo fóbico é, na verdade, seguro). 
Na situação especial da fobia de sangue-injeção-ferimentos, 
alguns terapeutas recomendam aos pacientes que retesem 
seus corpos e permaneçam sentados durante a exposição 
para evitar a possibilidade do desmaio por uma reação 
vasovagal ao estímulo fóbico. 
Antagonistas dos receptores β-adrenérgicos podem ser úteis 
no tratamento de fobia específica, em especial quando 
associada com ataques de pânico. A farmacoterapia (p. ex., 
benzodiazepínicos), a psicoterapia ou a terapia combinada 
dirigida aos ataques também podem ser benéficas. 
FOBIA SOCIAL (TRANSTORNO DE ANSIEDADE 
SOCIAL) 
Envolve o medo de situações sociais como apresentações 
orais ou encontros com pessoas novas. 
Esse medo pode ser de situações específicas como comer ou 
falar em público ou podem experimentar um medo vago e 
inespecífico de “embaraçar-se”. Em ambos os casos, o medo 
no transtorno de ansiedade social é do embaraço que pode 
ocorrer na situação e não da situação em si. 
DIAGNOSTICO 
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou 
mais 
situações sociais em que o indivíduo é exposto a 
possível avaliação por outras pessoas. Exemplos 
incluem interações sociais (p. ex., manter uma 
conversa,encontrar pessoas que não são 
familiares), ser observado (p. ex., comendo ou 
bebendo) e situações de desempenho diante de 
outros (p. ex., proferir palestras). Nota: Em 
crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos 
que envolvem seus pares, e não apenas em 
interações com adultos. 
B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar 
sintomas de ansiedade que serão avaliados 
negativamente (i.e., será humilhante ou 
constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a 
outros). 
C. As situações sociais quase sempre provocam medo 
ou ansiedade. Nota: Em crianças, o medo ou 
ansiedade pode ser expresso chorando, com 
ataques de raiva, imobilidade, comportamento de 
agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar 
em situações sociais 
D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com 
intenso medo ou ansiedade. 
E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça 
real apresentada pela situação social e o contexto 
sociocultural. 
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, 
geralmente durando mais de seis meses. 
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento 
clinicamente significativo ou prejuízo no 
funcionamento social, profissional ou em outras 
áreas importantes da vida do indivíduo. 
H. O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência 
dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., 
droga de abuso, medicamento) ou de outra 
condição médica. 
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem 
explicado pelos sintomas de outro transtorno 
mental, como transtorno de pânico, transtorno 
dismórfico corporal ou transtorno do espectro 
autista. 
J. Se outra condição médica (p. ex., doença de 
Parkinson, obesidade, desfiguração por 
queimaduras ou ferimentos) está presente, o 
medo, ansiedade ou esquiva é claramente não 
relacionado ou é excessivo. 
Especificar se: Somente desempenho: Se o medo está 
restrito à fala ou ao desempenho em público. 
 
O médico deve reconhecer que pelo menos algum grau de 
ansiedade social ou de constrangimento é normal na 
população, principalmente durante algumas situações 
especificas como na adolescência o após transições de vida 
como casamento ou mudança de emprego. 
Essa ansiedade só vai se tornar transtorno quando ela 
impede do indivíduo de participar de atividades desejadas 
ou causa sofrimento acentuada durante elas. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
O transtorno de ansiedade social precisa ser diferenciado 
do medo adequado e da timidez normal. As considerações 
diagnósticas diferenciais para esse transtorno são: 
Agorafobia: Um indivíduo com agorafobia sente-se, muitas 
vezes, confortado pela presença de outra pessoa em uma 
situação que provoque ansiedade, mas um com transtorno 
de ansiedade social fica mais ansioso pela presença de 
outra pessoa. 
Transtorno de pânico: Enquanto falta de ar, tontura, 
sensação de sufocação e medo de morrer são comuns no 
transtorno de pânico e na agorafobia, os sintomas 
associados com transtorno de ansiedade social geralmente 
envolvem rubor, tensão muscular e ansiedade em relação 
a escrutínio. 
Transtorno da personalidade esquiva: A diferenciação 
entre transtorno de ansiedade social e transtorno da 
personalidade esquiva pode ser difícil e exigir entrevistas e 
histórias psiquiátricas extensivas. 
Transtorno depressivo maior: A esquiva de situações 
sociais, muitas vezes, pode ser um sintoma na depressão, 
mas uma entrevista psiquiátrica com o paciente 
provavelmente revelará uma ampla constelação de 
sintomas depressivos. 
Transtorno da personalidade esquizoide: nesses 
pacientes, a falta de interesse em socializar, não o medo de 
socializar, leva ao comportamento social esquivo. 
EPIDEMIOLOGIA 
Em estudos epidemiológicos, a prevalência ocorre em 
mulheres, enquanto que em amostras clínicas afeta mais 
homens. 
A idade do pico é na adolescência (fim da infância ou início 
da adolescência), embora seja comum entre os 5-35 anos. 
Achados epidemiológicos prospectivos existentes indicam 
que esse transtorno costuma ser crônico, embora os 
pacientes cujos sintomas sofrem remissão tendem a 
permanecer bem. 
ETIOLOGIA 
Vários estudos relataram que algumas crianças 
possivelmente tenham um traço caracterizado por um 
padrão consistente de inibição comportamental, 
principalmente em filhos de pais com transtorno de pânico 
e pode se desenvolver para timidez grave à medida que 
crescem. 
FATORES NEUROQUÍMICOS 
O sucesso dos tratamentos farmacológicos na fobia social 
gerou duas hipóteses neuroquímicas específicas, 
envolvendo a norepinefrina e dopamina 
1. NOREPINEFRINA OU EPINEFRINA 
A utilização de antagonistas dos receptores β-adrenérgicos 
para as fobias de desempenho (p. ex., falar em público) levou 
ao desenvolvimento de uma teoria adrenérgica para essas 
fobias → Pacientes com fobias de desempenho podem 
liberar mais norepinefrina ou epinefrina, tanto central 
como perifericamente, do que pessoas não fóbicas, ou 
podem ser sensíveis a um nível normal de estimulação 
adrenérgica. 
2. DOPAMINA 
A observação de que os IMAOs podem ser mais eficazes do 
que os medicamentos tricíclicos no tratamento do 
transtorno de ansiedade social generalizada, em 
combinação com dados pré-clínicos, levaram alguns 
investigadores à hipótese de que a atividade dopaminérgica 
está relacionada à patogênese do transtorno. Um estudo 
mostrou concentrações de ácido homovanílico bastante 
diminuídas. Uma abordagem que utilizou SPECT demonstrou 
redução da densidade de locais de recaptação de dopamina 
estriatal → Portanto, alguma evidência sugere uma 
disfunção dopaminérgica no transtorno de ansiedade social 
FATORES GENÉTICOS 
Parentes em primeiro grau de pessoas com transtorno de 
ansiedade social têm cerca de três vezes mais probabilidade 
de ser afetados com a condição do que parentes em primeiro 
grau de indivíduos sem transtornos mentais. 
Alguns dados preliminares indicam que gêmeos 
monozigóticos concordam com mais frequência do que 
dizigóticos, embora no transtorno de ansiedade social seja 
particularmente importante estudar gêmeos criados 
separados para ajudar a controlar para fatores ambientais. 
TRATAMENTO 
PSICOTERAPIA 
Técnicas cognitiva, comportamental e de exposição também 
são úteis nessas situações. A psicoterapia para o transtorno 
de ansiedade social em geral 
envolve uma combinação de métodos comportamentais e 
cognitivos, incluindo retreinamento cognitivo, 
dessensibilização, treinos durante as sessões e uma 
variedade de recomendações de tarefas de casa 
FARMACOTERAPIA 
Os medicamentos eficazes no tratamento do transtorno de 
ansiedade social incluem: 
1) ISRSs → Muitos consideram como tratamento de 
primeira linha 
2) Benzodiazepínicos (alprazolam e clonazepam) 
3) Venlafaxina 
4) Buspirona. → Mostrou efeitos adicionais quando 
utilizada para potencializar o tratamento com 
ISRSs. 
Em casos graves, tem sido relatado o tratamento bem-
sucedido com IMAOs irreversíveis, como a fenelzina (45 a 90 
mg ao dia, sendo necessária de 5-6 semanas para avaliar sua 
eficácia), e também com os reversíveis, como a 
moclobemida e a brofaromina, que não estão disponíveis 
nos Estados Unidos. 
O tratamento do transtorno de ansiedade social associado 
com situações de desempenho muitas vezes envolve a 
utilização de antagonistas β-adrenérgicos um pouco antes 
da exposição a um estímulo fóbico. 
Os dois compostos mais amplamente utilizados são atenolol, 
50 a 100 mg administrados cerca de 1 hora antes do 
desempenho, ou propranolol, 20 a 40 mg. Outra opção para 
ajudar na ansiedade de desempenho é um benzodiazepínico 
de ação relativamente curta ou intermediária, tal como 
lorazepam ou alprazolam.