Tudo sobre transtornos de ansiedade - Kaplan

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P4 – TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Os transtornos de ansiedade estão associados com morbidade significativa e com frequência são crônicos e resistentes a tratamento. Eles podem ser vistos como uma família de transtornos mentais relacionados, mas distintos, que inclui (1) transtorno de pânico, (2) agorafobia, (3) fobia específica, (4) transtorno de ansiedade social ou fobia e (5) transtorno de ansiedade generalizada. 
Um aspecto fascinante dos transtornos de ansiedade é a extraordinária interação entre fatores genéticos e experiência. Existe pouca dúvida de que genes anormais predispõem a estados de ansiedade patológica; entretanto, as evidências indicam com clareza que acontecimentos de vida traumáticos e estresse também são etiologicamente importantes. 
ANSIEDADE NORMAL
Todo mundo experimenta ansiedade. Ela é caracterizada mais comumente como uma sensação difusa, desagradável e vaga de apreensão, muitas vezes acompanhada por sintomas autonômicos como cefaleia, perspiração, palpitações, aperto no peito, leve desconforto estomacal e inquietação, indicada por uma incapacidade de ficar sentado ou em pé por muito tempo. A gama de sintomas presentes durante a ansiedade tende a variar entre as pessoas.
Medo versus Ansiedade
A ansiedade é um sinal de alerta; indica um perigo iminente e capacita a pessoa a tomar medidas para lidar com a ameaça. O medo é um sinal de alerta semelhante, mas deve ser diferenciado da ansiedade. 
O medo é resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida ou não conflituosa; a ansiedade é uma resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga ou conflituosa. 
Apesar disso, de acordo com formulações psicanalíticas pós-freudianas, a separação entre medo e ansiedade é psicologicamente justificável.
A emoção causada por um carro que se aproxima com rapidez à medida que o indivíduo atravessa a rua difere do desconforto vago que pode ser experimentado ao conhecer uma pessoa nova em um ambiente estranho. A diferença psicológica principal entre as duas respostas emocionais é a condição súbita do medo e o caráter insidioso da ansiedade.
A ansiedade é adaptativa?
Ansiedade e medo são ambos sinais de alerta e atuam como uma advertência de uma ameaça externa ou interna. 
A ansiedade pode ser conceituada como uma resposta normal e adaptativa que tem qualidades salva-vidas e adverte sobre ameaças de dano corporal, dor, impotência, possível punição ou frustração de necessidades sociais ou corporais; separação de entes queridos; ameaça ao sucesso ou à posição individual; e, por fim, sobre ameaças à unidade ou integridade.
Ela impele o indivíduo a tomar as medidas necessárias para evitar a ameaça ou reduzir suas consequências. Essa preparação é acompanhada por aumento da atividade somática e autonômica controlada pela interação dos sistemas nervosos simpático e parassimpático.
Exemplos de uma pessoa que evita as ameaças da vida diária incluem aplicar-se na preparação de um exame, agarrar uma bola atirada contra a cabeça, entrar no dormitório de forma sorrateira após a hora estabelecida para evitar punição, correr para pegar o último trem. 
Dessa forma, a ansiedade previne prejuízo ao alertar o indivíduo a realizar certos atos que evitam o perigo.
Estresse e Ansiedade
Se um acontecimento é percebido ou não como estressante depende da natureza do acontecimento e dos recursos, das defesas psicológicas e dos mecanismos de enfrentamento da pessoa. Todas essas referências envolvem o ego, uma abstração coletiva para o processo pelo qual o indivíduo percebe, pensa e atua sobre os acontecimentos externos ou os impulsos internos. Uma pessoa cujo ego esteja funcionando de maneira apropriada está em equilíbrio adaptativo tanto com o mundo externo como com o interno; se o ego não estiver funcionando adequadamente e o desequilíbrio resultante continuar por tempo suficiente, o indivíduo experimentará ansiedade crônica. Se o desequilíbrio for externo, entre as pressões do mundo e o ego do indivíduo, ou interno, entre os impulsos (p. ex., agressivos, sexuais ou dependentes) e a consciência, ocorrerá um conflito.
Os conflitos de causas externas costumam ser interpessoais, enquanto os de causas internas são intrapsíquicos ou intrapessoais. É possível uma combinação dos dois, como no caso de empregados cujo patrão excessivamente exigente e crítico provoca impulsos que precisam ser controlados pelo medo de perder o emprego. Os conflitos interpessoais e intrapsíquicos tendem a ser mesclados. Pelo fato de os seres humanos serem sociais, seus principais conflitos são, em geral, com outras pessoas.
Sintomas de ansiedade
A experiência da ansiedade apresenta dois componentes: a percepção das sensações fisiológicas (como palpitações e suor) e a percepção do estar nervoso ou assustado. Um sentimento de vergonha pode aumentar a ansiedade – “os outros perceberão que estou assustado”. A maioria das pessoas fica atônita ao verificar que os outros não se dão conta de sua ansiedade ou, se o fazem, não apreciam sua intensidade. 
Além dos efeitos motores e viscerais, a ansiedade afeta o pensamento, a percepção e o aprendizado. Tende a produzir confusão e distorções da percepção, não apenas do tempo e do espaço, mas também das pessoas e dos significados dos acontecimentos. 
Essas distorções podem interferir no aprendizado ao diminuir a concentração, reduzir a memória e perturbar a capacidade de fazer relações.
Um aspecto importante das emoções é seu efeito sobre a atenção seletiva. Os indivíduos ansiosos ficam predispostos a selecionar certos aspectos de seu ambiente e subestimar outros em seu esforço para provar que se justifica considerar sua situação aterradora. Se, de maneira equivocada, justificam seu medo, aumentam a ansiedade pela resposta seletiva e estabelecem um círculo vicioso de ansiedade, percepções distorcidas e ansiedade aumentada. Se, como alternativa, se tranquilizam por meio de pensamentos seletivos, a ansiedade apropriada pode ser reduzida, e eles podem deixar de tomar as precauções necessárias.
ANSIEDADE PATOLÓGICA
Contribuições das ciências biológicas
Sistema nervoso autônomo: A estimulação do sistema nervoso autônomo causa certos sintomas – cardiovasculares (p. ex., taquicardia), musculares (p. ex., cefaleia), gastrintestinais (p. ex., diarreia) e respiratórios (p. ex., taquipneia). Os sistemas nervosos autônomos de alguns pacientes com transtorno de ansiedade, sobretudo aqueles com transtorno de pânico, exibem tônus simpático aumentado, se adaptam lentamente a estímulos repetidos e respondem de maneira excessiva a estímulos moderados.
Neurotransmissores: Os três principais neurotransmissores associados a ansiedade, com base em estudos com animais e em respostas a tratamento medicamentoso, são a norepinefrina (NE), a serotonina e o ácido -aminobutírico (GABA). 
NOREPINEFRINA: Os sintomas crônicos vivenciados por pacientes com transtorno de ansiedade, como ataques de pânico, insônia, sobressalto e hiperexcitação autonômica, são característicos de aumento da função noradrenérgica. 
A teoria geral sobre seu papel nos transtornos de ansiedade é a de que os pacientes afetados podem ter um sistema noradrenérgico com problemas de regulação, com surtos ocasionais de atividade. Os corpos celulares desse sistema estão localizados principalmente no locus ceruleus na ponte rostral e projetam seus axônios para o córtex cerebral, o sistema límbico, o tronco cerebral e a medula espinal. 
Estudos com humanos verificaram que, em pacientes com transtorno de pânico, os agonistas dos receptores β-adrenérgicos (p. ex., o isoproterenol) e os antagonistas dos receptores α2-adrenérgicos (p. ex., a ioimbina) podem provocar ataques de pânico frequentes e graves. De forma inversa, a clonidina, um agonista dos receptores α2, reduz os sintomas de ansiedade em algumas situações experimentais e terapêuticas. Um achado menos consistente é o de que pacientes com transtornos de ansiedade, particularmente transtorno de pânico, apresentam níveis elevados do metabólito noradrenérgico 3-metóxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) no líquido cerebrospinal(LCS) e na urina.
EIXO HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIO-SUPRARRENAL: Evidências consistentes indicam que muitas formas de estresse psicológico aumentam a síntese e a liberação de cortisol. 
O cortisol serve para mobilizar e reabastecer os estoques de energia e contribui para aumentar o alerta, a vigilância, a atenção focada e a formação de memória; inibe o crescimento e o sistema reprodutivo; e contém a resposta imune. 
A secreção excessiva e contínua dessa substância pode ter efeitos adversos graves, entre eles hipertensão, osteoporose, imunossupressão, resistência a insulina, dislipidemia, distúrbios de coagulação e, por fim, aterosclerose e doença cardiovascular. 
Alterações na função do eixo HHS foram demonstradas no TEPT. Em pacientes com transtorno de pânico, respostas de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) embotadas ao fator liberador de corticotrofina (CRF) foram relatadas em alguns estudos e não em outros.
HORMÔNIO LIBERADOR DE CORTICOTROFINA (CRH): Um dos mais importantes mediadores da resposta de estresse, o CRH coordena as mudanças comportamentais e fisiológicas adaptativas que ocorrem durante esse estado. Os níveis hipotalâmicos de CRH são aumentados pelo estresse, resultando em ativação do eixo HHS e aumento da liberação de cortisol e desidroepiandrosterona (DHEA). 
O CRH também inibe uma variedade de funções neurovegetativas, como ingestão de alimento, atividade sexual, e programas endócrinos para crescimento e reprodução. 
SEROTONINA: A identificação de muitos tipos de receptores estimulou a pesquisa sobre o papel da serotonina na patogênese dos transtornos de ansiedade. Diferentes tipos de estresse agudo resultam do aumento no turnover de 5-hidroxitriptamina (5-HT) no córtex pré-frontal, no nucleus accumbens, na amígdala e no hipotálamo lateral. 
O interesse nessa relação foi motivado, inicialmente, pela observação de que os antidepressivos serotonérgicos têm efeitos terapêuticos em alguns transtornos de ansiedade – por exemplo, clomipramina no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). A eficiência da buspirona, um agonista dos receptores 5-HT1A para a serotonina, no tratamento dos transtornos de ansiedade também sugere a possibilidade de uma associação entre serotonina e ansiedade.
Os corpos celulares da maioria dos neurônios serotonérgicos estão localizados nos núcleos da rafe do tronco cerebral rostral e se projetam para o córtex cerebral, o sistema límbico (em especial para a amígdala e o hipocampo) e o hipotálamo. Vários relatos indicam que a meta-clorofenilpiperazina (mCPP), uma droga com efeitos serotonérgicos e noradrenérgicos múltiplos, e a fenfluramina, que causa a liberação de serotonina, provocam aumento da ansiedade em pacientes com transtornos de ansiedade; e muitos relatos empíricos indicam que alucinógenos e estimulantes serotonérgicos – por exemplo, a dietilamida do ácido lisérgico (LSD) e a 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA) – estão associados com o desenvolvimento tanto de ansiedade aguda, quanto crônica em indivíduos que utilizam essas drogas. Estudos clínicos da função de 5-HT nos transtornos de ansiedade tiveram resultados mistos. Um estudo verificou que pacientes com transtorno de pânico tinham níveis mais baixos de 5-HT circulante comparados com participantes de controle. 
Portanto, até o momento nenhum padrão claro de anormalidade na função de 5-HT no transtorno de pânico surgiu da análise de elementos do sangue periférico.
GABA: O papel do GABA nos transtornos de ansiedade é apoiado com mais força pela eficácia incontestável dos benzodiazepínicos, que aumentam sua atividade no receptor tipo A de GABA, no tratamento de alguns tipos de transtornos de ansiedade. 
Embora os benzodiazepínicos de baixa potência sejam mais eficazes para os sintomas de transtorno de ansiedade generalizada, os de alta potência, como alprazolam e clonazepam, são eficazes no tratamento do transtorno de pânico. 
Estudos com primatas verificaram que os sintomas no sistema nervoso autônomo dos transtornos de ansiedade são induzidos quando se administra um agonista inverso dos benzodiazepínicos, o ácido β-carbolino-3-carboxílico (BCCE). Este também causa ansiedade em voluntários sadios. Um antagonista dos benzodiazepínicos, o flumazenil, causa ataques de pânico frequentes e graves em pacientes com o transtorno. 
Esses dados levaram pesquisadores a cogitar a hipótese de que alguns pacientes com transtornos de ansiedade apresentam funcionamento anormal de seus receptores GABAA, embora essa conexão não tenha sido demonstrada diretamente.
APLYSIA: Um modelo de neurotransmissores para o transtorno de ansiedade se baseia no estudo da Aplysia californica, realizado pelo vencedor do Prêmio Nobel Dr. Eric Kandel. A aplysia é um caramujo marinho que reage ao perigo se afastando, se recolhendo para sua concha e reduzindo seu comportamento alimentar. Tais comportamentos podem ser condicionados classicamente, de modo que o caramujo responda a um estímulo neutro como se fosse um estímulo perigoso. O animal também pode ser sensibilizado por choques aleatórios, a fim de que exiba uma resposta de fuga na ausência de perigo real. Paralelos já foram traçados entre condicionamento clássico e ansiedade fóbica em humanos. A aplysia condicionada de forma clássica exibe mudanças mensuráveis da facilitação pré-sináptica, resultando na liberação de maiores quantidades de neurotransmissores. Embora o caramujo marinho seja um animal simples, esse trabalho mostra uma abordagem experimental a um processo neuroquímico complexo, potencialmente envolvido nos transtornos de ansiedade em humanos.
NEUROPEPTÍDEO Y: O NPY é um peptídeo de 36 aminoácidos altamente preservado, que está entre os mais abundantes encontrados no cérebro de mamíferos. A evidência que sugere o envolvimento da amígdala nos efeitos ansiolíticos do NPY é robusta, e é provável que ocorra por meio do receptor NPY-Y1. O NPY tem efeitos contrarreguladores sobre os sistemas do CRH e LC-NE em locais do cérebro importantes na expressão de ansiedade, medo e depressão.
Estudos preliminares com soldados de operações especiais sob estresse de treinamento extremo indicam que altos níveis de NPY estão associados com melhor desempenho.
GALANINA: A galanina é um peptídeo que, em seres humanos, contém 30 aminoácidos. Foi demonstrado seu envolvimento em uma série de funções fisiológicas e comportamentais, incluindo aprendizagem e memória, controle da dor, ingestão de alimento, controle neuroendócrino, regulação cardiovascular e, mais recentemente, ansiedade. 
Um denso sistema de fibras imunorreativas de galanina que se origina no LC inerva estruturas do prosencéfalo e do mesencéfalo, incluindo o hipocampo, o hipotálamo, a amígdala e o córtex pré-frontal. Estudos com ratos demonstraram que a administração central de galanina modula comportamentos relacionados a ansiedade.
Os agonistas dos receptores de galanina e do NPY podem ser novos alvos para o desenvolvimento de drogas ansiolíticas.
Estudos de imagens cerebrais: Uma variedade de estudos de imagens cerebrais, quase sempre conduzidos em um transtorno de ansiedade específico, produziu vários caminhos possíveis para o entendimento desses transtornos. Estudos estruturais – por exemplo, imagens de tomografia computadorizada (TC) e de ressonância magnética (RM) – mostram ocasionalmente aumento no tamanho dos ventrículos cerebrais. Em um estudo, o aumento foi correlacionado à duração do tempo em que os pacientes estiveram usando benzodiazepínicos. 
Em um estudo com RM, foi observado um defeito específico no lobo temporal direito em pacientes com transtorno de pânico. Vários outros estudos de imagens cerebrais relataram achados anormais no hemisfério direito, mas não no esquerdo; isso sugere que alguns tipos de assimetrias cerebrais podem ser importantes para o desenvolvimento de sintomas de transtorno de ansiedade em pacientes específicos. 
Estudos de imagens cerebrais funcionais (IRMf) – por exemplo, tomografia por emissão de pósitrons (PET), tomografia por emissão de fóton único (SPECT) e eletrencefalografia (EEG) –de pacientes com transtornos de ansiedade relataram, de forma variável, anormalidades no córtex frontal, em áreas occipitais e temporais e, em um estudo sobre transtorno de pânico, no giro para-hipocampal.
Vários estudos de neuroimagens funcionais implicaram o núcleo caudado na fisiopatologia do TOC. 
No transtorno de estresse pós-traumático, estudos de IRMf encontraram atividade aumentada na amígdala, uma região cerebral associada com medo (ver Lâmina Colorida 9.1-1). 
Uma interpretação conservadora desses dados é a de que alguns pacientes com transtornos de ansiedade têm uma condição patológica cerebral funcional demonstrável e a de que ela pode ser causalmente relevante aos seus sintomas desses transtornos. 
Estudos genéticos: Há evidência sólida de que pelo menos algum componente genético contribui para o desenvolvimento dos transtornos de ansiedade. A hereditariedade tem sido reconhecida como um fator predisponente no desenvolvimento desses transtornos. 
Quase metade dos pacientes com transtorno de pânico tem, no mínimo, um parente afetado. As taxas para outros transtornos de ansiedade, embora não tão elevadas, também indicam uma frequência mais alta da doença em parentes em primeiro grau de pacientes afetados em comparação com parentes de pessoas não afetadas. 
Embora estudos de adoção com transtornos de ansiedade não tenham sido relatados, os dados de registros de gêmeos também apoiam a hipótese de que essa condição seja, pelo menos em parte, determinada geneticamente. Existe clara ligação entre a genética e os transtornos de ansiedade, mas nenhum deles tem probabilidade de ser resultado de uma anormalidade mendeliana simples. Um relato atribuiu 4% da variabilidade intrínseca da ansiedade na população em geral a um variante polimórfico do gene para o transportador de serotonina, que é o sítio de ação de muitos medicamentos serotonérgicos. Pessoas com essa variante produzem menos transportador e têm níveis mais altos de ansiedade.
Em 2005, uma equipe de cientistas do National Institute of Mental Health, liderada pelo ganhador do prêmio Nobel Dr. Eric Kandel, demonstrou que a desativação de um gene na central do medo do cérebro cria camundongos que não são perturbados por situações que normalmente desencadeariam respostas de medo instintivas ou aprendidas. O gene codifica para a stathmin, uma proteína fundamental para a amígdala formar memórias de medo. Camundongos com desativação da stathmin apresentaram menos ansiedade quando ouviram um som que tinha sido previamente associado com um choque, o que indica menos medo aprendido. 
Os camundongos com o gene desativado também eram mais suscetíveis a explorar espaços abertos e ambientes de labirinto novos, um reflexo de menos medo inato. Kandel sugere que camundongos com stathmin desativada podem ser usados como um modelo de estados de ansiedade de transtornos mentais com componentes de medo inato e aprendido: esses animais poderiam ser usados para desenvolver novos agentes antiansiedade. Ainda precisa ser confirmado se essa proteína é expressa de forma semelhante e se é fundamental para a ansiedade na amígdala humana.
Considerações neuroanatômicas: O locus ceruleus e os núcleos da rafe projetam-se principalmente para o sistema límbico e para o córtex cerebral. Em combinação com dados de estudos de imagens cerebrais, essas áreas têm-se tornado o foco de muita elaboração de hipóteses sobre os substratos neuroanatômicos dos transtornos de ansiedade.
SISTEMA LÍMBICO: Além de receber inervação noradrenérgica e serotonérgica, o sistema límbico contém, ainda, alta concentração de receptores GABAA. Estudos de ablação e estimulação em primatas não humanos também implicaram o sistema límbico na geração de respostas de ansiedade e medo. Duas áreas do sistema límbico receberam atenção especial na literatura: aumento da atividade na via septo-hipocampal, que pode levar a ansiedade, e o giro do cíngulo, implicado particularmente na fisiopatologia do TOC.
CÓRTEX CEREBRAL: O córtex cerebral frontal conecta-se com a região para-hipocampal, o giro do cíngulo e o hipotálamo e, dessa forma, pode estar envolvido na produção dos transtornos de ansiedade.
O córtex temporal também foi implicado no local fisiopatológico dos transtornos. Essa associação baseia-se, em parte, na semelhança da apresentação clínica e da eletrofisiologia entre alguns pacientes com epilepsia do lobo temporal e pacientes com TOC. 
TRANSTORNO DE PÂNICO
Um ataque intenso agudo de ansiedade acompanhado por sentimentos de desgraça iminente é conhecido como transtorno de pânico.
A ansiedade é caracterizada por períodos distintos de medo intenso que podem variar de vários ataques durante um dia a apenas poucos ataques durante um ano. Os pacientes com o transtorno apresentam-se com uma série de condições comórbidas, mais comumente agorafobia, que se refere a medo ou ansiedade em relação a lugares dos quais a saída poderia ser difícil.
ETIOLOGIA
Fatores biológicos
A pesquisa sobre as bases biológicas do transtorno de pânico produziu uma variedade de achados; uma interpretação é a de que os sintomas estão relacionados a uma série de anormalidades biológicas na estrutura e na função do cérebro. A maioria dos trabalhos utilizou estimulantes biológicos para induzir os ataques de pânico em pacientes com o transtorno. Evidências consideráveis indicam que a regulação anormal dos sistemas noradrenérgicos também está envolvida na fisiopatologia do transtorno. Esses e outros estudos produziram hipóteses que implicam a desregulação dos sistemas nervosos periférico e central em sua fisiopatologia. Foi relatado que o sistema nervoso autônomo de alguns pacientes exibe aumento do tônus simpático, adapta-se lentamente a estímulos repetidos e responde de maneira excessiva a estímulos moderados. Estudos do estado neuroendócrino demonstraram várias anormalidades, embora tenham sido inconsistentes em seus achados.
Os principais sistemas de neurotransmissores implicados são os da norepinefrina, da serotonina e do GABA. A disfunção serotonérgica é bem evidente no transtorno de pânico, e vários estudos com medicamentos mistos agonistas e antagonistas da serotonina revelaram aumento dos níveis de ansiedade. Essas respostas podem ser causadas por hipersensibilidade pós-sináptica a serotonina no transtorno de pânico. 
Evidências pré-clínicas sugerem que a atenuação da transmissão GABAérgica inibidora local na amígdala basolateral, no mesencéfalo e no hipotálamo pode desencadear respostas fisiológicas semelhantes a ansiedade. Os dados biológicos conduziram a um foco no tronco cerebral (em particular nos neurônios noradrenérgicos do locus ceruleus e nos neurônios serotonérgicos dos núcleos da rafe mediana), no sistema límbico (possivelmente responsável pela geração da ansiedade antecipatória) e no córtex pré-frontal (possivelmente responsável pela geração de esquiva fóbica). 
Entre os vários neurotransmissores envolvidos, o sistema noradrenérgico também tem atraído muita atenção, com os receptores α2-adrenérgicos pré-sinápticos, em particular, desempenhando um papel significativo.
Pacientes com transtorno de pânico são sensíveis aos efeitos ansiogênicos da ioimbina, além de terem respostas exageradas a MHPG e cortisol e cardiovasculares. Eles foram identificados por provocações farmacológicas com o agonista dos receptores α2 clonidina e o antagonista dos receptores α2 ioimbina, que estimulam o disparo do locus ceruleus e induzem taxas elevadas de atividade semelhante a pânico em pacientes com transtorno de pânico. 
Substâncias indutoras de pânico. As substâncias indutoras de pânico (por vezes denominadas panicogênicas) induzem ataques na maioria dos pacientes com transtorno de pânico e em uma proporção muito menor de indivíduos sem o transtorno ou sem história de ataques de pânico. As substâncias indutoras de pânico chamadas de respiratórias causam estimulação respiratória e mudança no equilíbrio acidobásico. Elas incluem dióxido de carbono (misturas de 5 a 35%), lactato de sódio e bicarbonato. As substâncias indutorasde pânico neuroquímicas que atuam por meio de sistemas neurotransmissores específicos incluem a ioimbina, um antagonista dos receptores α2-adrenérgicos; a mCPP, um agente com efeitos serotonérgicos múltiplos; medicamentos m-Carolines; agonistas inversos dos receptores GABAB; o flumazenil, um antagonista dos receptores GABAB; a colecistocinina; e a cafeína. O isoproterenol também induz pânico, embora seu mecanismo de ação na indução dos ataques não seja bem entendido. As substâncias indutoras de pânico respiratórias podem atuar inicialmente nos barorreceptores cardiovasculares periféricos e retransmitir seus sinais por aferentes vagais para o núcleo do trato solitário e, a seguir, para o núcleo paragigantocelular da medula. A hiperventilação em pacientes com transtorno de pânico pode ser causada por um sistema de alarme pelo qual o aumento das concentrações de Pco2 e de lactato cerebral ativa de forma prematura um sensor fisiológico de asfixia. Presume-se que as substâncias neuroquímicas indutoras de pânico afetem diretamente sobretudo os receptores noradrenérgicos, serotonérgicos e GABAérgicos do SNC. 
Imagens cerebrais. Estudos de imagens cerebrais estruturais, por exemplo, RM, em pacientes com transtorno de pânico implicaram o envolvimento patológico dos lobos temporais, em particular o hipocampo e a amígdala. Um estudo por RM relatou anormalidades, especialmente atrofia cortical, no lobo temporal direito desses pacientes. Estudos de imagens cerebrais funcionais, por exemplo, tomografia por emissão de pósitrons (PET), implicaram a desregulação do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) (aumento menor ou diminuição real no FSC). De maneira específica, transtornos de ansiedade e ataques de pânico estão associados com vasoconstrição cerebral, que pode resultar em sintomas do SNC, como tonturas, e em sintomas do sistema nervoso periférico que podem ser induzidos por hiperventilação e por hipocapnia. A maioria dos estudos de imagens cerebrais funcionais utilizou uma substância indutora de pânico específica (p. ex., lactato, cafeína ou ioimbina) em combinação com PET ou SPECT para avaliar os efeitos da substância indutora de pânico e o ataque de pânico induzido sobre o fluxo sanguíneo cerebral.
DIAGNÓSTICO
Ataques de pânico
Um ataque de pânico é um período súbito de intenso medo ou apreensão que pode durar de minutos a horas. Ele pode ocorrer também em outros transtornos mentais, particularmente na fobia específica, na fobia social e no TEPT. 
Ataques inesperados ocorrem a qualquer momento e não estão associados a um estímulo situacional identificável, mas não precisam se apresentar dessa forma. 
Em pacientes com fobia social e específica, eles costumam ser esperados ou indicados por um estímulo específico reconhecido. Alguns não se encaixam com facilidade na distinção entre inesperado e esperado, sendo referidos como ataques de pânico predispostos por situações. 
Eles podem ou não ocorrer quando um paciente é exposto a um gatilho específico, ou podem ocorrer tanto imediatamente após exposição quanto após uma considerável demora.
Transtorno de pânico
Alguns levantamentos da comunidade indicaram que ataques de pânico são comuns, e uma questão importante no desenvolvimento dos critérios diagnósticos para esse transtorno foi determinar um número ou uma frequência limiar de ataques de pânico requeridos para satisfazer o diagnóstico.
Estabelecer um limiar muito baixo resulta no diagnóstico de transtorno de pânico em pacientes que não têm um comprometimento por um ataque de pânico ocasional; estabelecer um limiar muito alto resulta em uma situação na qual pacientes que estão comprometidos por seus ataques de pânico não satisfazem os critérios diagnósticos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Com frequência, o primeiro ataque de pânico é completamente espontâneo, embora muitos possam estar relacionados com excitação, esforço físico, atividade sexual ou trauma emocional moderado. 
Os médicos devem tentar avaliar qualquer hábito ou situação que costume preceder os ataques de um paciente. Essas atividades podem incluir uso de cafeína, álcool, nicotina ou outras substâncias; padrões incomuns do sono e de alimentação; e situações ambientais específicas, como iluminação desagradável no trabalho.
O ataque com frequência começa com um período de 10 minutos de sintomas rapidamente crescentes. Os principais sintomas mentais são medo extremo e uma sensação de morte/tragédia iminente. 
Os pacientes em geral não podem designar a fonte de seu medo; podem se sentir confusos e ter problemas para se concentrar. Os sintomas físicos costumam incluir taquicardia, palpitações, dispneia e sudorese. Os pacientes tentam sair de qualquer situação em que estejam e procurar auxílio. O ataque dura, em média, de 20 a 30 minutos e raramente mais de uma hora. 
O exame formal do estado mental durante o ataque de pânico pode revelar ruminação, dificuldade de fala (p. ex., gagueira) e comprometimento da memória. É possível experimentar depressão ou despersonalização durante um ataque. Os sintomas podem desaparecer de forma rápida ou gradual. 
Entre os ataques, os pacientes podem manifestar ansiedade antecipatória de terem um novo ataque. A distinção entre ansiedade antecipatória e transtorno de ansiedade generalizada pode ser difícil, embora aqueles com transtorno de pânico com ansiedade antecipatória possam designar o foco de sua ansiedade. 
Preocupações somáticas de morte por problemas cardíacos ou respiratórios podem ser o principal foco da atenção do indivíduo durante os ataques. Eles podem acreditar que as palpitações e a dor no peito indicam que estão para morrer. Até 20% deles de fato têm episódios de síncope durante os ataques de pânico. 
É possível ver em prontos-socorros indivíduos jovens (na faixa dos 20 anos), fisicamente sadios e mesmo assim insistindo em que podem morrer de um ataque cardíaco. Em vez de logo diagnosticar hipocondria, o médico deve considerar o diagnóstico de transtorno de pânico. A hiperventilação pode produzir alcalose respiratória e outros sintomas. A antiga recomendação de respirar dentro de um saco de papel às vezes ajuda, porque reduz a alcalose.
Sintomas associados
Sintomas depressivos com frequência estão presentes no transtorno de pânico, e em alguns pacientes, um transtorno depressivo coexiste com o transtorno de pânico. 
Alguns estudos verificaram que o risco de suicídio durante a vida nesse grupo é mais alto do que em pessoas sem transtorno mental. Os médicos devem estar atentos para o risco de suicídio.
Além da agorafobia, outras fobias e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) podem coexistir com o transtorno de pânico. 
As consequências psicossociais do transtorno de pânico, além da discórdia conjugal, podem incluir tempo perdido no trabalho, dificuldades financeiras relacionadas à perda do trabalho e abuso de álcool e outras substâncias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Transtornos mentais
O transtorno de pânico também deve ser diferenciado de uma série de transtornos psiquiátricos, em particular outros transtornos de ansiedade. Ataques de pânico ocorrem em muitos transtornos de ansiedade, entre eles fobia social e específica. Pânico também pode ocorrer no TEPT e no TOC. 
O segredo para diagnosticar de maneira correta o transtorno de pânico e diferenciar a condição de outros transtornos de ansiedade envolve a documentação de ataques de pânico espontâneos recorrentes em algum momento na doença. 
A diferenciação de transtorno de ansiedade generalizada também pode ser difícil. Classicamente, os ataques de pânico são caracterizados por seu início rápido (em minutos) e duração curta (em geral menos de 10 a 15 minutos), em comparação com a ansiedade associada com o transtorno de ansiedade generalizada, que surge e se dissipa mais lentamente. Entretanto, pode ser difícil fazer essa distinção, porque a ansiedade em torno dos ataques de pânico pode ser mais difusa e mais lenta para se dissipar do que o normal. Visto que a ansiedade é um concomitante frequente de muitos outros transtornos psiquiátricos, incluindo as psicosese os transtornos afetivos, a discriminação entre transtorno de pânico e muitos outros transtornos também podem ser difícil.
Fobia específica e fobia social
Às vezes, é difícil distinguir entre transtorno de pânico, por um lado, e fobias específica e social, por outro. 
Alguns pacientes que vivenciam um único ataque de pânico em uma situação específica (p. ex., um elevador) podem acabar tendo evitação de longa duração contra esse local específico, independentemente de se tiveram outro ataque de pânico. Esses pacientes satisfazem os critérios diagnósticos para uma fobia específica, e os médicos devem usar seu julgamento sobre qual é o diagnóstico mais apropriado. 
Em outro exemplo, uma pessoa que vivencia um ou mais ataques de pânico pode, então, ter medo de falar em público. Embora o quadro clínico seja quase idêntico ao da fobia social, um diagnóstico de fobia social é excluído porque a esquiva da situação pública é baseada no medo de ter um ataque de pânico, e não no medo de falar em público em si.
TRATAMENTO
Com tratamento, a maioria dos pacientes exibe uma melhora importante nos sintomas de transtorno de pânico e agorafobia. Os dois tratamentos mais eficazes são a farmacoterapia e a terapia cognitivo-comportamental. As terapias familiar e de grupo podem ajudar os indivíduos afetados e suas famílias a ajustarem-se ao transtorno e às dificuldades psicossociais que ele possa ter precipitado.
Farmacoterapia
Visão geral. Alprazolam e paroxetina são os dois medicamentos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento do transtorno de pânico. Em geral, a experiência está mostrando superioridade dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e da clomipramina sobre os benzodiazepínicos, os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) e os medicamentos tricíclicos e tetracíclicos, em termos de eficácia e tolerância de efeitos adversos. 
Alguns relatos sugeriram um papel para a venlafaxina, e a buspirona tem sido sugerida como um medicamento auxiliar em alguns casos. 
A venlafaxina é aprovada pela FDA para o tratamento do transtorno de ansiedade generalizada e pode ser útil no transtorno de pânico combinado com depressão. Não foi verificado que antagonistas dos receptores β-adrenérgicos sejam particularmente úteis para o transtorno de pânico. Uma abordagem conservadora é iniciar o tratamento com paroxetina, sertralina, citalopram ou fluvoxamina no transtorno de pânico isolado. Se o controle rápido de sintomas graves for desejado, um tratamento breve com alprazolam deve ser iniciado junto com o ISRS, seguido pela redução gradativa da utilização do benzodiazepínico.
Na utilização de longo prazo, a fluoxetina é um agente eficiente para o transtorno de pânico com depressão comórbida, embora suas propriedades ativadoras iniciais possam imitar os sintomas de pânico nas primeiras semanas e ela possa ser mal tolerada nesse esquema. 
O clonazepam pode ser prescrito para pacientes que antecipam uma situação em que pode ocorrer pânico (0,5-1 mg conforme necessidade). 
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina. Todos os ISRSs são eficientes para o transtorno de pânico. A paroxetina e a paroxetina CR têm efeitos sedativos e tendem a acalmar os pacientes de imediato, o que leva a maior adesão e a menos interrupções, mas isso deve ser contrabalançado com seu potencial de ganho de peso. O citalopram, o escitalopram, a fluvoxamina e a sertralina são as seguintes mais bem toleradas. Relatos empíricos sugerem que indivíduos com transtorno de pânico são particularmente sensíveis aos efeitos ativadores dos ISRSs, em especial da fluoxetina, portanto eles devem ser administrados em pequenas doses iniciais, elevadas pouco a pouco. Na dose terapêutica – por exemplo, 20 mg por dia de paroxetina –, alguns pacientes podem experimentar aumento da sedação. Uma abordagem para pacientes com transtorno de pânico é administrar 5 a 10 mg/dia de paroxetina ou 12,5 a 25 mg de paroxetina CR por 1 a 2 semanas e, então, aumentar a dose em 10 mg/dia de paroxetina ou 12,5 mg de paroxetina CR a cada 1 a 2 semanas, até o máximo de 60 mg de paroxetina ou 62,5 mg de paroxetina CR. Caso a sedação se torne intolerável, reduzir a dose para 10 mg/dia de paroxetina ou 12,5 mg de paroxetina CR e mudar para 10 mg/dia de fluoxetina e elevá-la lentamente. Outras estratégias podem ser utilizadas com base na experiência do clínico.
Benzodiazepínicos. Esses agentes têm o início de ação mais rápido contra o pânico, por vezes na primeira semana, e podem ser utilizados por períodos longos sem o desenvolvimento de tolerância aos efeitos antipânico. 
O alprazolam tem sido o mais utilizado para o transtorno de pânico, mas estudos controlados demonstraram eficácia igual para o lorazepam, e relatos de caso também indicaram que o clonazepam pode ser eficaz. 
Alguns pacientes utilizam benzodiazepínicos quando se defrontam com um estímulo fóbico. Eles podem ser razoavelmente empregados como primeiro agente para o tratamento do transtorno de pânico enquanto a dose de um medicamento serotonérgico estiver sendo titulada lentamente para uma dose terapêutica. Após 4 a 12 semanas, o uso dos benzodiazepínicos pode ser reduzido pouco a pouco (ao longo de 4 a 10 semanas), enquanto o medicamento serotonérgico é continuado. A maior reserva entre os médicos relativa ao uso dos benzodiazepínicos para o transtorno de pânico é o potencial para dependência, comprometimento cognitivo e abuso, em especial após a utilização a longo prazo. Os pacientes devem ser instruídos a não dirigir ou operar equipamentos perigosos enquanto estiverem utilizando esses agentes. Embora eles provoquem uma sensação de bem-estar, sua interrupção gera uma síndrome de abstinência bem documentada e desagradável. Relatos empíricos e pequenas séries de casos indicaram que a adição de alprazolam é uma das mais difíceis de superar, podendo requerer um programa abrangente de desintoxicação. A dose do benzodiazepínico deve ser reduzida lenta e gradativamente, e os efeitos esperados da retirada devem ser explicados em detalhes ao paciente.
Medicamentos tricíclicos e tetracíclicos. Atualmente, os ISRSs são considerados os agentes de primeira linha para o tratamento de transtorno do pânico. Entretanto, dados mostram que entre os medicamentos tricíclicos, a clomipramina e a imipramina são os mais eficazes no tratamento desse transtorno. A experiência clínica indica que as doses devem ser aumentadas aos poucos, para evitar a estimulação excessiva, e que o benefício clínico completo necessita de dosagens totais, que podem não ser atingidas por 8 a 12 semanas. 
Alguns dados apoiam a eficácia da desipramina, e menos evidências sugerem um papel para a maprotilina, a trazodona, a nortriptilina, a amitriptilina e a doxepina. Os medicamentos tricíclicos não são tão utilizados quanto os ISRSs, porque, em geral, têm efeitos adversos mais graves nas doses mais altas necessárias para o tratamento eficaz do transtorno.
Inibidores da monoaminoxidase. Dados consistentes apoiam a eficácia da fenelzina, e alguns também apoiam o uso da tranilcipromina. Os IMAOs parecem ter menos probabilidade de causar estimulação excessiva do que os ISRSs e os tricíclicos, mas podem requerer doses totais por pelo menos 8 a 12 semanas para serem eficazes. A necessidade de restrições dietéticas tem limitado a utilização de IMAOs, sobretudo desde o aparecimento dos ISRSs. 
Falta de resposta ao tratamento. Se os pacientes deixam de responder a uma classe de medicamentos, outra deve ser tentada. Dados recentes defendem a eficácia da venlafaxina. A combinação de um ISRS ou um tricíclico e um benzodiazepínico ou de um ISRS e lítio ou um medicamento tricíclico pode ser tentada. Relatos de caso sugeriram a eficácia da carbamazepina, do valproato e de inibidores dos canais de cálcio. A buspirona pode ter um papel na potenciação de outros agentes, mas tem pouca eficácia por si própria. Os médicos devem reavaliar o paciente, particularmente no sentido de estabelecer a presença de condições comórbidas como depressão e uso deálcool ou outras substâncias.
Duração da farmacoterapia. Uma vez eficaz, o tratamento farmacológico, em geral, deve continuar por 8 a 12 meses. Dados indicam que o transtorno de pânico é uma condição crônica, talvez para toda a vida, que tem recorrência quando o tratamento é interrompido.
Estudos relataram que 30 a 90% dos indivíduos com a condição que receberam tratamento bem-sucedido têm uma recaída quando a medicação é interrompida. Os pacientes podem ter mais probabilidade de recaída se estiverem recebendo benzodiazepínicos e se esse tratamento for interrompido de uma forma que cause sintomas de abstinência.
Terapias cognitiva e comportamental: As terapias cognitiva e comportamental são tratamentos eficazes para o transtorno de pânico. Muitos estudos e relatos verificaram que a combinação de terapia cognitiva ou terapia comportamental com farmacoterapia é mais eficaz do que cada abordagem isolada. 
AGORAFOBIA
Agorafobia refere-se a um medo ou uma ansiedade em relação a lugares dos quais a fuga possa ser difícil. É possível que seja a mais incapacitante das fobias, porque pode interferir de maneira significativa na capacidade de uma pessoa funcionar no trabalho e em situações sociais fora de casa. Ou seja, acredita-se que o medo de ter um ataque de pânico em um lugar público do qual a fuga seria angustiante e difícil é que cause a agorafobia. 
Embora frequentemente coexista com o transtorno de pânico, o DSM-5 classifica a agorafobia como uma condição separada que pode ou não ser comórbida com esse transtorno.
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial para agorafobia inclui todos os transtornos clínicos que possam causar ansiedade ou depressão. 
O diagnóstico diferencial psiquiátrico inclui transtorno depressivo maior, esquizofrenia, transtorno da personalidade paranoide, transtorno da personalidade esquiva e transtorno da personalidade dependente. 
TRATAMENTO
Farmacoterapia
Benzodiazepínicos. Estes são os agentes com início de ação mais rápido contra pânico. Alguns pacientes os utilizam conforme necessário quando se defrontam com um estímulo fóbico. Alprazolam e lorazepam são os mais frequentemente prescritos. O clonazepam também demonstrou ser eficaz. 
As maiores reservas entre os médicos em relação à administração de benzodiazepínicos são o potencial para dependência, comprometimento cognitivo e abuso, sobretudo com uso a longo prazo. Entretanto, quando usados de forma apropriada sob supervisão médica, esses medicamentos são eficazes e, em geral, bem tolerados. Os efeitos colaterais mais comuns são tontura e sedação leves, que costumam ser atenuados pelo tempo ou pela mudança da dose. Deve-se ter cautela ao usar maquinário pesado ou perigoso ou ao dirigir, especialmente no início do tratamento ou quando a dose é mudada. 
Os benzodiazepínicos não devem ser utilizados em combinação com álcool, porque podem intensificar seus efeitos. É melhor evitá-los também em indivíduos com história de abuso de álcool ou substâncias, a menos que existam razões inevitáveis para seu uso, como falha em responder a outras classes de medicamentos.
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina. Foi demonstrado que os ISRSs ajudam a reduzir ou prevenir recaídas de várias formas de ansiedade, incluindo agorafoba. As doses efetivas são essencialmente as mesmas que para o tratamento de depressão, embora seja costumeiro iniciar com doses mais baixas do que na depressão para minimizar um efeito ansiolítico inicial, que é quase sempre de curta duração, e elevá-las de modo gradual até uma dose terapêutica. As principais vantagens dos antidepressivos ISRSs incluem seu melhor perfil de segurança na superdosagem e carga de efeitos colaterais mais tolerável. Os efeitos colaterais comuns da maioria dos ISRSs são distúrbio do sono, sedação, vertigem, náusea e diarreia; muitos desses efeitos adversos melhoram com o uso continuado. Outro efeito colateral bastante relatado dos ISRSs é disfunção sexual (i.e., diminuição da libido, ejaculação retardada em homens, orgasmo retardado em mulheres), que raramente melhora com o tempo ou com uma mudança para outro ISRS (ou de um ISRS para um inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina [IRSN]). As estratégias propostas para combater a disfunção sexual em pacientes que recebem ISRSs incluem uso adjuvante de ioimbina, bupropiona ou mirtazapina; redução da dose; ou uso adjuvante de sildenafil. Outra questão a ser considerada ao prescrever um ISRS é a possibilidade de uma síndrome de descontinuação se esses medicamentos forem interrompidos de forma repentina. Os sintomas dessa condição comumente relatados, que tendem a ocorrer 2 a 4 dias após a cessação do medicamento, incluem aumento da ansiedade, irritabilidade, tristeza, tontura ou vertigem, mal-estar, distúrbio do sono e dificuldades de concentração. Essa síndrome de descontinuação é mais comum entre ISRSs com meias-vidas mais curtas (p. ex., paroxetina).
Medicamentos tricíclicos e tetracíclicos. Embora os ISRSs sejam considerados os agentes de primeira linha para o tratamento de transtornos de pânico com ou sem agorafobia, os medicamentos tricíclicos clomipramina e imipramina são os mais eficazes no tratamento desses transtornos. As dosagens devem ser elevadas gradual e lentamente para evitar estimulação excessiva (p. ex., síndrome de “nervosismo”), e o benefício clínico total requer dosagens plenas e pode não ser alcançado por 8 a 12 semanas. O monitoramento terapêutico de fármacos pode ser útil para assegurar que o paciente esteja em uma dose adequada do medicamento, enquanto se evitam problemas de toxicidade. Os outros efeitos adversos a esses antidepressivos estão relacionados a seus efeitos sobre o limiar convulsivo, bem como a efeitos cardíacos anticolinérgicos e potencialmente danosos, em particular na superdosagem.
Psicoterapia
Psicoterapia de apoio; Psicoterapia orientada ao insight; Terapia comportamental; Terapia cognitiva; Terapia virtual. 
FOBIA ESPECÍFICA
O termo fobia refere-se a um medo excessivo de objeto, circunstância ou situação específicos. A fobia específica é um medo intenso e persistente de um objeto ou de uma situação. 
O diagnóstico de fobia específica requer o desenvolvimento de ansiedade intensa, mesmo a ponto de pânico, quando da exposição ao objeto temido. Pessoas com essa fobia podem antecipar lesões, tal como serem mordidas por um cão, ou podem ficar em pânico ante o pensamento de perder o controle;
DIAGNÓSTICO
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
As fobias são caracterizadas pelo desencadeamento de ansiedade grave quando as pessoas são expostas a situações ou objetos específicos ou mesmo quando antecipam a exposição às situações ou aos objetos. A exposição ao estímulo fóbico ou sua antecipação quase invariavelmente resultam em um ataque de pânico em indivíduos suscetíveis.
Pessoas com fobias, por definição, tentam evitar o estímulo fóbico; algumas passam muito trabalho para evitar situações que provocam ansiedade. Por exemplo, um paciente fóbico pode atravessar os Estados Unidos de ônibus, em vez de voar, a fim de não entrar em contato com seu objeto da fobia, o avião. Talvez como outra forma de evitar o estresse do estímulo fóbico, muitos indivíduos têm transtornos relacionados a substâncias, particularmente transtorno por uso de álcool. Além disso, estima-se que um terço dos pacientes com fobia social tenha transtorno depressivo maior.
O principal achado no exame do estado mental é a presença de um medo irracional e egodistônico de uma situação, uma atividade ou um objeto específicos; os pacientes são capazes de descrever como evitam o contato com a fobia. Com frequência, é encontrada depressão no exame do estado mental, a qual pode estar presente em até um terço de todos os casos. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As condições médicas não psiquiátricas que podem resultar no desenvolvimento de uma fobia incluem uso de substâncias (em particular alucinógenos e simpatomiméticos), tumores do SNC e doenças cerebrovasculares. 
Nesses casos, sintomas fóbicossão improváveis na ausência de outros achados sugestivos nos exames físico, neurológico e mental. A esquizofrenia também está no diagnóstico diferencial de fobia específica, porque os pacientes que a apresentam podem ter sintomas fóbicos como parte de suas psicoses. Entretanto, diferentemente dos pacientes com esquizofrenia, aqueles com fobia têm consciência da irracionalidade de seus medos e não apresentam a qualidade bizarra e os outros sintomas psicóticos que acompanham a esquizofrenia. 
No diagnóstico diferencial de fobia específica, os médicos devem considerar transtorno de pânico, agorafobia e transtorno da personalidade esquiva. 
A diferenciação entre transtorno de pânico, agorafobia, fobia social e fobia específica pode ser difícil em casos individuais. Em geral, porém, pacientes com fobia específica tendem a experimentar ansiedade assim que se defrontam com o estímulo fóbico. Além disso, a ansiedade ou o pânico são limitados à situação identificada; os pacientes não são ansiosos a esse nível quando não estão diante do estímulo fóbico ou quando não o antecipam. 
Outros diagnósticos a considerar no diagnóstico diferencial de fobia específica são hipocondria, TOC e transtorno da personalidade paranoide. Enquanto a hipocondria é o medo de ter uma doença, a fobia específica do tipo doença é o medo de contrair a doença. 
Alguns indivíduos com TOC manifestam comportamento que não pode ser diferenciado do de uma pessoa com fobia específica. Por exemplo, enquanto pacientes com TOC podem evitar facas porque têm pensamentos compulsivos sobre matar seus filhos, os com fobia específica de facas podem evitá-las por medo de se cortarem. Pacientes com transtorno da personalidade paranoide têm um medo generalizado que os diferencia daqueles com fobia específica.
TRATAMENTO
Terapia comportamental; Psicoterapia orientada ao insight; Terapia virtual; Hipnose; Terapia de apoio; Terapia familiar; Terapia de exposição.
Antagonistas dos receptores β-adrenérgicos podem ser úteis no tratamento de fobia específica, em especial quando associada com ataques de pânico. A farmacoterapia (p. ex., benzodiazepínicos), a psicoterapia ou a terapia combinada dirigida aos ataques também podem ser benéficas.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL)
Envolve o medo de situações sociais, incluindo aquelas que envolvem escrutínio ou contato com estranhos. O termo ansiedade social reflete a diferenciação entre transtorno de ansiedade social e fobia específica, que é o medo intenso e persistente de um objeto ou uma situação. 
As pessoas com transtorno de ansiedade social temem se embaraçar em situações sociais (i.e., reuniões sociais, apresentações orais, encontro com pessoas novas). Elas podem ter medos específicos de realizar determinadas atividades, como comer ou falar na frente dos outros, ou podem experimentar um medo vago e inespecífico de “embaraçar-se”. 
Em ambos os casos, o medo no transtorno de ansiedade social é do embaraço que pode ocorrer na situação, não da situação em si.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
O transtorno de ansiedade social precisa ser diferenciado do medo adequado e da timidez normal. As considerações diagnósticas diferenciais para esse transtorno são agorafobia, transtorno de pânico, transtorno da personalidade esquiva, transtorno depressivo maior e transtorno da personalidade esquizoide. 
Um indivíduo com agorafobia sente-se, muitas vezes, confortado pela presença de outra pessoa em uma situação que provoque ansiedade, mas um com transtorno de ansiedade social fica mais ansioso pela presença de outra pessoa. Enquanto falta de ar, tontura, sensação de sufocação e medo de morrer são comuns no transtorno de pânico e na agorafobia, os sintomas associados com transtorno de ansiedade social geralmente envolvem rubor, tensão muscular e ansiedade em relação a escrutínio. 
A diferenciação entre transtorno de ansiedade social e transtorno da personalidade esquiva pode ser difícil e exigir entrevistas e histórias psiquiátricas extensivas. A esquiva de situações sociais, muitas vezes, pode ser um sintoma na depressão, mas uma entrevista psiquiátrica com o paciente provavelmente revelará uma ampla constelação de sintomas depressivos. Em pacientes com transtorno da personalidade esquizoide, a falta de interesse em socializar, não o medo de socializar, leva ao comportamento social esquivo.
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
TRATAMENTO
Tanto a psicoterapia como a farmacoterapia são úteis no tratamento do transtorno de ansiedade social. Alguns estudos indicam que a utilização de ambas produz resultados melhores do que cada tratamento isoladamente, ainda que o achado possa não ser aplicável a todas as situações e a todos os pacientes.
Os medicamentos eficazes no tratamento do transtorno de ansiedade social incluem 1) ISRSs, 2) os benzodiazepínicos, 3) venlafaxina e 4) buspirona. A maioria dos médicos considera os ISRSs o tratamento de primeira linha para pacientes com formas de transtorno de ansiedade social mais generalizada.
 Os benzodiazepínicos alprazolam e clonazepam também são eficazes nesse transtorno. A buspirona mostrou efeitos adicionais quando utilizada para potencilizar o tratamento com ISRSs.
O tratamento do transtorno de ansiedade social associado com situações de desempenho muitas vezes envolve a utilização de antagonistas β-adrenérgicos (propranolol) um pouco antes da exposição a um estímulo fóbico. 
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG)
A ansiedade pode ser conceituada como uma resposta normal e adaptativa a ameaça que prepara o organismo para fuga ou luta. Pessoas que parecem ansiosas com tudo, entretanto, têm a probabilidade de serem classificadas com transtorno de ansiedade generalizada. 
Este é definido como ansiedade e preocupação excessivas com vários eventos ou atividades na maior parte dos dias durante um período de pelo menos seis meses. * 
A preocupação é difícil de controlar e está associada com sintomas somáticos, como tensão muscular, irritabilidade, dificuldade para dormir e inquietação. A ansiedade não está relacionada a aspectos de outro transtorno, não é causada por uso de substância ou por uma condição clínica geral e não ocorre apenas durante um transtorno do humor ou psiquiátrico. Ela é difícil de controlar, é subjetivamente perturbadora e compromete áreas importantes da vida da pessoa.
EPIDEMIOLOGIA
O transtorno de ansiedade generalizada é uma condição comum; estimativas razoáveis para sua prevalência de um ano variam de 3 a 8%. A proporção de mulheres para homens com o transtorno é de aproximadamente 2 para 1, mas a proporção de mulheres para homens que está recebendo tratamento hospitalar para o transtorno é de 1 para 1. A prevalência ao longo da vida é próxima de 5%, com o estudo Epidemiological Catchment Area (ECA; Área de Captação Epidemiológica) sugerindo uma prevalência de até 8%. Em clínicas de transtorno de ansiedade, cerca de 25% dos pacientes têm transtorno de ansiedade generalizada. O transtorno, em geral, começa no fim da adolescência ou início da vida adulta, embora seja comum ver casos em adultos mais velhos. Além disso, alguma evidência indica que a prevalência do transtorno de ansiedade generalizada é particularmente alta em contextos de cuidados primários.
ETIOLOGIA: 
A causa do transtorno de ansiedade generalizada não é conhecida. Talvez pelo fato de que um certo grau de ansiedade seja normal e adaptativo, é difícil diferenciar a ansiedade normal da patológica, bem como fatores causadores biológicos de fatores psicossociais. É provável que ambos os fatores atuem em conjunto.
Fatores biológicos
A eficácia terapêutica dos benzodiazepínicos e das uzaspironas (p. ex., buspirona) tem-se focalizado na pesquisa biológica sobre os sistemas neurotransmissores do ácido γ-aminobutírico e da serotonina. 
Embora se saiba que os benzodiazepínicos (que são agonistas de receptores benzodiazepínicos) reduzem a ansiedade, o flumazenil (um antagonista dos receptores benzodiazepínicos de benzodiazepínicos) e as β-carbolinas (agonistas reversos dos receptores de benzodiazepínicos)induzem-na. Ainda que não haja dados convincentes indicando que esses receptores sejam anormais em pacientes com transtorno de ansiedade generalizada, alguns pesquisadores se concentraram no lobo occipital, que tem a concentração mais alta de receptores benzodiazepínicos no cérebro. Outras áreas do cérebro que têm sido, por hipótese, envolvidas nesse transtorno são os gânglios da base, o sistema límbico e o córtex frontal. Visto que a buspirona é um agonista no receptor 5-HT1A de serotonina, existe a hipótese de que a regulação do sistema da serotonina no transtorno de ansiedade generalizada seja anormal. 
Outros sistemas de neurotransmissores que têm sido objeto de pesquisa incluem a norepinefrina, o glutamato e os sistemas da colecistocinina. Alguma evidência indica que pacientes com o transtorno podem ter uma sensibilidade menor de seus receptores α2-adrenérgicos, como indicado pela liberação embotada do hormônio do crescimento após infusão de clonidina. 
Estudos de imagens cerebrais de pacientes com transtorno de ansiedade generalizada revelaram achados significativos. Um estudo por PET relatou uma taxa metabólica mais baixa nos gânglios da base e na substância branca de pacientes com o transtorno do que em controles normais. 
Alguns estudos genéticos também foram conduzidos nessa área. Um deles verificou que poderia existir uma relação genética entre transtorno de ansiedade generalizada e transtorno depressivo em mulheres. Outro demonstrou um componente genético distinto, porém difícil de quantificar, no transtorno de ansiedade generalizada. 
Cerca de 25% dos parentes em primeiro grau de pacientes com esse transtorno também são afetados. Os parentes masculinos têm probabilidade de desenvolver um transtorno por uso de álcool. Alguns estudos de gêmeos relatam uma taxa de concordância de 50% em gêmeos monozigóticos e de 15% nos dizigóticos. 
Uma variedade de anormalidades no eletroencefalograma (EEG) foi observada no ritmo alfa e nos potenciais evocados. Estudos de EEG do sono relataram aumento da descontinuidade do sono, redução do sono delta, redução do estágio 1 e diminuição do sono de movimentos oculares rápidos. Essas alterações em sua arquitetura diferem daquelas observadas nos transtornos depressivos.
Fatores psicossociais
As duas principais escolas de pensamento sobre fatores psicossociais que levam ao desenvolvimento de transtorno de ansiedade generalizada são a cognitivo-comportamental e a psicanalítica. 
De acordo com a escola cognitivo-comportamental, indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada respondem de forma incorreta e imprecisa aos perigos percebidos. Isso é gerado pela atenção seletiva a detalhes negativos no ambiente, por distorções no processamento de informações e por uma visão global negativa sobre a própria capacidade de enfrentar os problemas. 
A escola psicanalítica postula a hipótese de que a ansiedade é um sintoma de conflitos inconscientes não resolvidos. 
DIAGNÓSTICO
O transtorno de ansiedade generalizada é caracterizado por um padrão de preocupação e ansiedade frequentes, persistentes, desproporcional ao impacto do acontecimento ou da circunstância que é o foco da preocupação. 
A distinção entre transtorno de ansiedade generalizada e ansiedade normal é enfatizada pela utilização da palavra “excessiva” nos critérios e pela especificação de que os sintomas causam prejuízo ou sofrimento significativos. *
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
As características essenciais do transtorno de ansiedade generalizada são ansiedade e preocupação contínuas e excessivas acompanhadas por tensão ou inquietação motora. A ansiedade é excessiva e interfere em outros aspectos da vida da pessoa. Esse padrão deve ocorrer na maioria dos dias por pelo menos seis meses. A tensão motora manifesta-se mais comumente como tremor, inquietação e cefaleias. 
Indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada costumam procurar um clínico geral ou internista em busca de ajuda para um sintoma somático. 
De forma alternativa, procuram um especialista para um sintoma específico (p. ex., diarreia crônica). Um distúrbio médico, não psiquiátrico, específico raras vezes é encontrado, e os pacientes variam em seu comportamento de busca por um médico. 
Alguns aceitam um diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada e o tratamento apropriado; outros buscam consultas médicas adicionais para seus problemas. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Assim como os outros transtornos de ansiedade, o transtorno de ansiedade generalizada deve ser diferenciado de transtornos clínicos e de transtornos psiquiátricos. 
Transtornos neurológicos, endocrinológicos, metabólicos e relacionados a medicamentos, semelhantes àqueles considerados no diagnóstico diferencial de transtorno de pânico, devem ser considerados no diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada. 
Transtornos de ansiedade de coocorrência comum também devem ser considerados, incluindo transtorno de pânico, fobias, TOC e TEPT. 
Para satisfazer os critérios para transtorno de ansiedade generalizada, os pacientes devem exibir a síndrome completa, e seus sintomas também não podem ser explicados pela presença de um transtorno de ansiedade comórbido. Para diagnosticar esse transtorno no contexto de outros transtornos de ansiedade, é muito importante documentar a ansiedade ou a preocupação relativa às circunstâncias ou aos tópicos que ou não estão relacionados, ou estão minimamente relacionados, a outros transtornos. 
O diagnóstico apropriado envolve estabelecer em definitivo a presença de transtorno de ansiedade generalizada e diagnosticar de maneira adequada outros transtornos de ansiedade. 
Pacientes com transtorno de ansiedade generalizada com frequência desenvolvem transtorno depressivo maior. Como resultado, essa condição também deve ser reconhecida e diferenciada. 
O segredo para um diagnóstico correto é documentar a ansiedade ou a preocupação que não estejam relacionadas ao transtorno depressivo.
TRATAMENTO
O tratamento mais eficaz para transtorno de ansiedade generalizada provavelmente seja um que combine psicoterapia, farmacoterapia e abordagens de apoio. Ele pode durar um período significativo, dependendo do profissional envolvido, seja um clínico, um psiquiatra, seja o médico da família ou outro especialista.
Psicoterapia
As principais abordagens terapêuticas ao transtorno de ansiedade generalizada são a cognitivo-comportamental, a de apoio e a orientada ao insight. 
Farmacoterapia
A decisão de prescrever um ansiolítico a pacientes com transtorno de ansiedade generalizada em raros casos deve ser tomada na primeira visita. Em vista de sua natureza de longo prazo, o plano de tratamento deve ser cogitado com cuidado. As três principais opções de medicamentos a serem consideradas para o tratamento desse transtorno são os benzodiazepínicos, os ISRSs, a buspirona e a venlafaxina. Outros agentes que podem ser úteis são os tricíclicos (p. ex., a imipramina), os anti-histamínicos e os antagonistas β-adrenérgicos (p. ex., o propranolol).
Embora o tratamento medicamentoso do transtorno de ansiedade generalizada seja, às vezes, considerado uma intervenção de 6 a 12 meses, alguma evidência indica que ele deve ser a longo prazo, talvez por toda a vida. Cerca de 25% dos pacientes têm uma recaída no primeiro mês após a interrupção do tratamento, e 60 a 80% a têm ao longo do ano seguinte. 
Ainda que alguns pacientes se tornem dependentes de benzodiazepínicos, raramente se desenvolve tolerância aos efeitos terapêuticos dos benzodiazepínicos, da buspirona, da venlafaxina ou dos ISRSs.
Benzodiazepínicos. Os benzodiazepínicos têm sido os medicamentos de escolha no transtorno de ansiedade generalizada. Podem ser prescritos conforme necessário, de modo que os pacientes tomem um benzodiazepínico de ação rápida quando se sintam particularmente ansiosos. A abordagem alternativa é prescrevê-los por um período limitado, durante o qual abordagens psicossociais são implementadas.
Cerca de 25 a 30% de todos os pacientes deixam de responder, e pode ocorrer tolerância e dependência.Alguns também experimentam comprometimento da vigília e, portanto, correm risco de sofrer acidentes envolvendo automóveis e maquinário.
A decisão clínica de iniciar o tratamento com um benzodiazepínico deve ser considerada de forma específica. O diagnóstico, os sintomas-alvo e a duração do tratamento devem ser definidos, e a informação, compartilhada com o paciente. O tratamento para a maioria das condições de ansiedade dura de 2 a 6 semanas, seguidas por 1 a 2 semanas de redução gradativa da utilização do medicamento antes de sua interrupção. O erro clínico mais comum no tratamento com esses fármacos é continuá-lo por tempo indefinido.
Para o tratamento da ansiedade, é habitual começar administrando o medicamento no extremo mais baixo da variação terapêutica e aumentar a dose para atingir a resposta terapêutica. A utilização de um benzodiazepínico com uma meia-vida intermediária (8 a 15 horas) pode evitar alguns efeitos adversos associados aos agentes com meias-vidas mais longas, e a utilização de doses divididas evita o desenvolvimento de efeitos adversos associados a picos elevados dos níveis plasmáticos. A melhora produzida por essa classe pode ir além do simples efeito ansiolítico. Por exemplo, pode levar os pacientes a encararem várias ocorrências sob um ângulo positivo. 
Os medicamentos também podem ter uma leve ação desinibidora, semelhante à observada após a ingestão de pequenas quantidades de álcool.
Buspirona. A buspirona é um agonista parcial dos receptores 5-HT1A e pode ser mais eficaz em 60 a 80% dos pacientes com transtorno de ansiedade generalizada. Dados indicam que essa substância é mais eficaz na redução de sintomas cognitivos do que na de sintomas somáticos. 
A evidência também indica que pacientes que se submeteram previamente a tratamento com benzodiazepínicos podem não responder à buspirona. Isso pode decorrer da ausência de alguns dos efeitos não ansiolíticos, os quais são próprios dos benzodiazepínicos (como o relaxamento muscular e a sensação adicional de bem-estar). A maior desvantagem da buspirona é que seus efeitos levam de 2 a 3 semanas para se tornarem evidentes, em contraste com os efeitos ansiolíticos quase imediatos dos benzodiazepínicos. Uma abordagem é iniciar o uso de ambos os grupos ao mesmo tempo e, então, reduzir de forma gradual a utilização dos benzodiazepínicos até a retirada, após 2 a 3 semanas, momento em que a buspirona deve ter atingido seus efeitos máximos. Alguns estudos relataram, ainda, que o tratamento combinado pode ser mais eficaz do que cada medicamento isoladamente. A buspirona não é um tratamento eficaz para a abstinência de benzodiazepínicos.
Venlafaxina: A venlafaxina é eficaz no tratamento de insônia, má concentração, inquietação, irritabilidade e tensão muscular excessiva associadas com o transtorno de ansiedade generalizada. 
É um inibidor não seletivo da recaptação de três aminas biogênicas – serotonina, norepinefrina e, em menor grau, dopamina. 
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: Os ISRSs podem ser eficazes especialmente para pacientes com depressão mórbida. A desvantagem maior dos ISRSs, sobretudo da fluoxetina, é que eles podem aumentar a ansiedade de forma transitória e causar estados agitados. 
Por essa razão, os ISRSs sertralina, citalopram ou paroxetina são escolhas melhores para pacientes com transtorno de alta ansiedade. É razoável iniciar o tratamento com sertralina, citalopram ou paroxetina em associação com um benzodiazepínico e, então, reduzir gradualmente o uso do benzodiazapínico após 2 a 3 semanas. Estudos adicionais são necessários para determinar se os ISRSs são tão eficazes para o transtorno de ansiedade generalizada como o são para transtorno de pânico ou para TOC.
Outros medicamentos: Se o tratamento farmacológico convencional (p. ex., com buspirona ou um benzodiazepínico) for ineficaz ou não completamente eficaz, então uma reavaliação clínica é indicada para excluir condições comórbidas, como depressão, ou para compreender melhor os estressores do ambiente do paciente. 
Outros medicamentos que se provaram úteis para o tratamento de transtorno de ansiedade generalizada incluem os tricíclicos e os tetracíclicos. 
Os antagonistas dos receptores β-adrenérgicos podem reduzir as manifestações somáticas da ansiedade, mas não a condição subjacente, e sua utilização costuma ser limitada a manifestações situacionais, como a ansiedade de desempenho. 
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é representado por um grupo diverso de sintomas que incluem pensamentos intrusivos, rituais, preocupações e compulsões. Essas obsessões ou compulsões recorrentes causam sofrimento grave à pessoa. Elas consomem tempo e interferem significativamente em sua rotina normal, em seu funcionamento ocupacional, em atividades sociais ou nos relacionamentos. Um indivíduo com TOC pode ter uma obsessão, uma compulsão ou ambos.
Uma obsessão é um pensamento, um sentimento, uma ideia ou uma sensação recorrentes ou intrusivos. Diferentemente de uma obsessão, que é um evento mental, uma compulsão é um comportamento. De forma específica, uma compulsão é um comportamento consciente, padronizado e recorrente, como contar, verificar ou evitar. 
Um indivíduo com TOC percebe a irracionalidade da obsessão e sente que tanto ela quanto a compulsão são egodistônicas (i.e., comportamentos indesejados).
Apesar de poder ser realizado em uma tentativa de reduzir a ansiedade associada com a obsessão, o ato compulsivo nem sempre tem sucesso nisso. A conclusão do ato compulsivo pode não afetar a ansiedade e até aumentar sua intensidade. A ansiedade também é aumentada quando uma pessoa resiste em executar uma compulsão.
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Como parte dos critérios diagnósticos do TOC, o DSM-5 permite aos médicos que indiquem se o TOC do paciente é caracterizado por insight bom ou razoável, insight pobre ou insight ausente (Tab. 10.1-1). 
Pacientes com insight bom ou razoável reconhecem que suas ideias do TOC definitiva ou provavelmente não são verdadeiras, ou podem ou não ser verdadeiras. 
Os com insight pobre acreditam que suas ideias do TOC são provavelmente verdadeiras, e aqueles com insight ausente estão convencidos de que suas ideias são verdadeiras.
Indivíduos com TOC com frequência levam suas reclamações ao médico, em vez de ao psiquiatra. A maioria das pessoas com esse transtorno tem tanto obsessões quanto compulsões (até 75%, em alguns levantamentos). Alguns pesquisadores e clínicos acreditam que o número pode ficar muito mais perto dos 100% se os pacientes forem cuidadosamente avaliados para a presença de compulsões mentais além das comportamentais. 
Obsessões e compulsões são as características essenciais do TOC. Uma ideia ou um impulso se impõem com insistência e de forma persistente na percepção consciente da pessoa. Uma sensação de terrível ansiedade acompanha a manifestação central, e a característica-chave de uma compulsão é que ela reduz a ansiedade associada com a obsessão. 
A obsessão ou a compulsão são estranhas ao ego; ou seja, são sentidas como algo fora da experiência pessoal do indivíduo como ser psicológico. Não importa quão vívida ou persuasiva seja a obsessão ou a compulsão, a pessoa normalmente a reconhece como algo absurdo e irracional. A pessoa que sofre das obsessões e compulsões, em geral, sente um forte desejo de resistir a elas. Ainda assim, quase metade de todos os pacientes oferece pouca resistência às compulsões, apesar de cerca de 80% acreditarem que elas sejam irracionais. Às vezes, os pacientes supervalorizam as obsessões e as compulsões; por exemplo, podem insistir que limpeza compulsiva é moralmente correta, mesmo que tenham perdido seus empregos devido ao tempo em que passam se limpando.
Padrões de sintomas
Os sintomas individuais de um paciente podem se sobrepor e mudar com o tempo, mas o TOC tem quatro padrões principais de sintomas.
Contaminação: O padrão mais comum é uma obsessão de contaminação, seguida de lavagem ou acompanhada de evitação compulsivado objeto que se presume contaminado. O objeto temido costuma ser difícil de evitar (p. ex., fezes, urina, pó ou germes). Os pacientes podem literalmente arrancar a pele das mãos se lavando demais ou não conseguir sair de casa por medo dos germes. Apesar de a ansiedade ser a resposta emocional mais comum ao objeto temido, vergonha e nojo obsessivos também são frequentes. Indivíduos com obsessão por contaminação costumam acreditar que ela se espalha de objeto para objeto ou de pessoa para pessoa com mínimo contato.
Dúvida patológica: O segundo padrão mais comum é uma obsessão de dúvida, seguida de uma compulsão por ficar verificando. A obsessão costuma implicar algum perigo de violência (p. ex., esquecer de desligar o fogão ou de trancar uma porta). A verificação pode envolver múltiplas viagens de volta para casa para verificar o fogão, por exemplo. Esses indivíduos têm dúvidas obsessivas sobre si mesmos e sempre se sentem culpados achando que esqueceram ou cometeram algo.
Pensamentos intrusivos: No terceiro padrão mais comum, há pensamentos obsessivos intrusivos sem uma compulsão. Tais obsessões costumam ser pensamentos repetitivos de um ato agressivo ou sexual repreensível para o paciente. 
Os pacientes obcecados com pensamentos de atos sexuais ou agressivos podem se reportar à polícia ou se confessar a um padre. As ideias suicidas também podem ser obsessivas, mas uma avaliação cuidadosa sobre os riscos de suicídio deve sempre ser feita.
Simetria: O quarto padrão mais comum é a necessidade de simetria ou precisão, que pode levar a uma compulsão de lentidão. Os pacientes podem literalmente levar horas para terminar uma refeição ou fazer a barba.
Outros: Obsessões religiosas e acúmulo compulsivo são comuns em pacientes com TOC. Puxar o cabelo e roer as unhas de maneira compulsiva são padrões comportamentais relacionados ao TOC. A masturbação também pode ser compulsiva. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Condições médicas
Diversas condições médicas primárias podem produzir síndromes muito semelhantes ao TOC. O conceito do TOC como transtorno dos gânglios da base é derivado da semelhança fenomenológica entre TOC idiopático e transtornos semelhantes ao TOC que se associam a doenças do gânglio da base, tais como coreia de Sydenham e doença de Huntington. Sinais neurológicos dessa patologia dos gânglios da base devem ser avaliados ao se considerar o diagnóstico de TOC em pacientes que se apresentarem para tratamento psiquiátrico.
Deve-se notar, também, que o TOC se desenvolve frequentemente antes dos 30 anos, e TOC com novo início em indivíduos mais velhos deve levantar perguntas quanto às possíveis contribuições neurológicas para o transtorno.
Transtorno de Tourette: O TOC apresenta forte relação com o transtorno de Tourette, visto que as duas condições com frequência coocorrem, ambas em indivíduos ao longo do tempo e nas famílias.
Cerca de 90% das pessoas com transtorno de Tourette apresentam sintomas compulsivos, e até dois terços enquadram-se nos critérios diagnósticos para TOC. Em sua forma clássica, o transtorno de Tourette está associado com um padrão de tiques vocais e motores recorrentes que apresentam apenas uma leve semelhança com o TOC. Entretanto, os ímpetos premonitórios que precedem os tiques costumam se assemelhar enormemente às obsessões, e muitos dos tiques motores mais complicados são muito parecidos com as compulsões.
Outros transtornos psiquiátricos
O comportamento obsessivo-compulsivo é visto em diversos outros transtornos psiquiátricos; o médico deve sempre excluir essas condições ao diagnosticar TOC. Este exibe semelhança superficial com o transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, que está relacionado com uma preocupação obsessiva com detalhes, perfeccionismo e outros traços de personalidade semelhantes. As condições são facilmente diferenciadas, visto que o TOC está associado com uma verdadeira síndrome de obsessão e de compulsões.
Os sintomas psicóticos costumam levar a pensamentos obsessivos e comportamentos compulsivos que podem ser difíceis de diferenciar do TOC com insight pobre, no qual a obsessão se aproxima da psicose. As chaves para diferenciar o TOC da psicose são: (1) pacientes com TOC quase sempre podem reconhecer a natureza insensata de seus sintomas, e (2) doenças psicóticas são, em geral, associadas com diversos outros atributos que não são característicos do TOC. 
De modo semelhante, o TOC pode ser difícil de diferenciar da depressão, porque os dois transtornos costumam ocorrer comorbidamente, e a depressão maior costuma estar associada com pensamentos obsessivos que, às vezes, beiram a verdadeiras obsessões, como as que caracterizam o TOC. As duas condições são mais fáceis de diferenciar por seus cursos. Os sintomas obsessivos associados com depressão só são encontrados na presença de um episódio depressivo, enquanto o TOC verdadeiro persiste apesar da remissão da depressão.
TRATAMENTO
Havendo cada vez mais evidências de que o TOC é, em grande parte, determinado por fatores biológicos, a teoria psicanalítica clássica tem perdido espaço. Além do mais, como os sintomas do TOC parecem ser altamente refratários a psicoterapia e psicanálise psicodinâmicas, os tratamentos farmacológicos e comportamentais se tornaram comuns. Entretanto, os fatores psicodinâmicos podem ser de benefício considerável na compreensão do que precipita as exacerbações do transtorno e na abordagem de formas diversas de resistência ao tratamento, tais como a não adesão à medicação.
Estudos bem controlados verificaram que a farmacoterapia, a terapia comportamental, ou uma combinação de ambas, são efetivas na redução significativa dos sintomas dos indivíduos com TOC.
Farmacoterapia
Os fármacos, alguns dos quais usados para tratar transtornos depressivos ou outros transtornos mentais, podem ser administrados em sua dosagem habitual. Os efeitos iniciais costumam ser vistos após 4 a 6 semanas de tratamento, apesar de 8 a 16 semanas normalmente serem necessárias para se obter o máximo benefício terapêutico. O tratamento com drogas antidepressivas ainda é controverso, e uma proporção significativa de pacientes com TOC que respondem a tratamento com antidepressivos parece ter recaída se a farmacoterapia for descontinuada.
A abordagem-padrão é iniciar o tratamento com um ISRS ou clomipramina e depois passar a outras estratégias farmacológicas se as drogas específicas serotonérgicas não forem efetivas. *
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: Fluoxetina, fluvoxamina (Luvox), paroxetina, sertralina, citalopram. Embora os ISRSs possam causar perturbação do sono, náusea e diarreia, dores de cabeça, ansiedade e inquietação, esses efeitos adversos costumam ser transitórios, causando menos trabalho do que os efeitos adversos associados com as drogas tricíclicas, tais como clomipramina. Os melhores desfechos clínicos ocorrem quando os ISRSs são usados em combinação com terapia comportamental.
Clomipramina: De todas as drogas tricíclicas e tetracíclicas, a clomipramina é a mais seletiva para recaptação de serotonina versus recaptação de norepinefrina, sendo excedida nisso apenas pelos ISRSs. A potência de recaptação de serotonina da clomipramina é excedida apenas pela sertralina e pela paroxetina. A clomipramina foi a primeira droga a ser aprovada pela FDA para o tratamento do TOC. Sua dosagem deve ser titulada para cima por 2 ou 3 semanas para evitar efeitos gastrintestinais adversos e hipotensão ortostática, e, como ocorre com as outras drogas tricíclicas, causa sedação e efeitos anticolinérgicos significativos, incluindo boca seca e constipação. Os melhores desfechos são resultado de uma combinação de farmacoterapia e terapia comportamental. 
Outras drogas: Se o tratamento com clomipramina ou com um ISRS não obtiver sucesso, muitos terapeutas aumentam a primeira droga com a adição de valproato, lítio ou carbamazepina. 
Outras drogas que podem ser experimentadas no tratamento para TOC são venlafaxina, pindolol e os inibidores de monoaminoxidase (IMAO), especialmente fenelzina. Outros