Tétano: Causas e Sintomas

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O tétano é causado pela ação de uma poderosa neurotoxina formada no corpo durante o crescimento
vegetativo de Clostridium tetani, um bacilo gram­positivo não encapsulado, anaeróbico, formador de
esporos  e móvel. Apesar  da  existência  de  diferenças  nas  cepas  de  C.  tetani  distribuídas  por  todo  o
mundo,  todas  elas  produzem  uma  toxina  antigenicamente  homogênea.  Esporos  resistentes  do
microrganismo  podem  ser  encontrados  no  ambiente,  sobretudo  no  solo,  onde  a  maior  umidade,  o
cultivo e a fertilização favorecem a sua sobrevida. Os microrganismos são rotineiramente isolados das
fezes  de muitos  animais  domésticos,  incluindo  o  cão  e  o  gato.15 O  isolamento  das  fezes  humanas  é
obtido com maior frequência em pessoas com exposição ocupacional a animais pecuários. Os esporos
sobrevivem  a  condições  climáticas  adversas,  sem  exposição  à  luz  solar  direta  por meses  ou  anos,  e
podem  ser  facilmente  encontrados  na  poeira  e  detritos  de  ambientes  fechados.  Os  esporos  são
resistentes à água fervente, ao fenol, cresol e bicloreto de mercúrio e também resistem à temperatura de
autoclave de 120°C durante 15 a 20 min. Entretanto, a fase vegetativa de C. tetani não é mais resistente
à inativação química e física do que a de outros microrganismos.
Ocorre tétano quando esporos são introduzidos em feridas ou lesões penetrantes. Os esporos vegetam
em  resposta  a  condições  anaeróbicas  no  local  de  lesão.  A  existência  de  corpo  estranho,  necrose
tecidual,  outros  microrganismos  ou  a  formação  de  abscesso  contribuem  para  a  germinação.  Foram
identificadas  duas  toxinas  de C.  tetani. A  tetanolepsina  provoca  hemólise  dos  eritrócitos  durante  o
rápido  crescimento  in  vitro  das  bactérias;  todavia,  essa  toxina  não  é  considerada  clinicamente
significativa.  Em  contrapartida,  a  tetanospasmina  (peso  molecular  de  176.000)  penetra  no  corpo  a
partir do  local de  ferida e produz efeitos pronunciados  sobre a  função neurológica. Não é  absorvida
pelo trato gastrintestinal (GI), visto que é habitualmente destruída pelos sucos digestivos. Nos recém­
nascidos pode ocorrer absorção, e essa síndrome tem sido observada em seres humanos. O alto peso
molecular da tetanosplasmina impede a sua entrada na placenta.
A prevalência  da  doença  em  cães  e  gatos  é  relativamente  baixa  em  comparação  com  a  de  outros
animais domésticos, o que pode estar relacionado com a resistência natural dos cães e dos gatos a essa
toxina. A resistência inerente está relacionada com a incapacidade da toxina de penetrar e ligar­se ao
tecido nervoso; as injeções diretas da toxina no sistema nervoso central (SNC) produzem os mesmos
sinais em diferentes espécies (Tabela 41.1). O tétano também parece ser mais grave em animais mais
jovens.7  Isso  pode  estar  relacionado  com  a  imunidade  natural  associada  à  idade  ou  com  a  maior
motores  alfa.  A  ligação  da  toxina  tetânica  a  locais  pré­sinápticos  desses  neurônios  inibitórios  é
irreversível;  a  recuperação  depende  do  brotamento  de  novas  terminações  axônicas.34 A maioria  das
evidências  experimentais  confirmou  o  efeito  da  toxina  na  medula  espinal;  todavia,  o  cérebro,  as
junções  neuromusculares  e  o  sistema  nervoso  autônomo  também  podem  ser  acometidos. A  toxina
tetânica  tem  afinidade  pelos  gangliosídios  no  interior  da  substância  cinzenta  do  SNC,  o  que  pode
explicar  os  sinais  cerebrais  que  surgem  em  alguns  animais  sem  comprometimento  óbvio  da medula
espinal. Os efeitos da toxina tetânica também foram atribuídos à sua afinidade por ligar­se na junção
neuromuscular, o que pode induzir facilitação neuromuscular direta antes da migração da toxina para o
SNC. A  toxina  tetânica pode acometer neurônios  inibitórios  simpáticos,  assim como afeta neurônios
inibitórios motores dentro da medula espinal,  causando  sinais de disfunção autônoma. A bradicardia
associada  ao  tétano  provavelmente  resulta  de  hiperatividade  vagal­parassimpática. A  toxina  tetânica
também  bloqueia  os  neurotransmissores  no  centro  inibitório  cardíaco  parassimpático  do  núcleo
ambíguo,  resultando  em  aumento  do  tônus  vagal  e  bradiarritmias  pronunciadas.  O  aumento  da
liberação  de  catecolaminas  associado  à  estimulação  adrenérgica  também  pode  causar  episódios  de
hipertensão ou taquicardia no tétano.
Os sinais clínicos do tétano ocorrem habitualmente em 5 a 10 dias após o surgimento de uma ferida,
embora  tenham sido  relatados na  faixa de 3 a 18 dias.25 Esse período varia e é mais curto quando a
ferida  está  localizada  mais  próximo  do  SNC,  quando  há  numerosos  microrganismos  e  quando  o
ambiente é mais anaeróbico, o que favorece a produção de toxina. Devido à resistência aumentada dos
gatos  e  dos  cães  ao  tétano,  o  início  da  doença  pode  ser  tardio,  ocorrendo  em  até  3  semanas.  Essa
demora pode explicar a ausência de ferida detectável por ocasião do exame. Entretanto, devido à maior
resistência inata dos gatos em comparação com os cães, a ferida necessária para produzir doença é tão
extensa  que  habitualmente  é  evidente.  As  feridas  mais  próximas  à  cabeça  (i.  e.,  cérebro)  estão
associadas ao  início mais  rápido e a sinais generalizados do SNC do que as  lesões em extremidades
distantes.  Além  das  feridas  externas,  o  tétano  também  tem  sido  observado  com  frequência  como
complicação  de  corpos  estranhos,  dentes  quebrados  ou  decíduos,  no  pós­operatório  de  ovário­
histerectomia e após gravidez ou parto, particularmente quando associado a morte fetal.3–5,23,25
Figura 41.1 Transporte  intra­axônico retrógrado da  toxina  tetânica no SNC.  (Arte de Dan Beisel © 2004 University
of Georgia Research Foundation Inc.)
O tétano localizado é mais comum do que o  tétano generalizado em cães e gatos, em comparação
com seres humanos e outros animais domésticos, devido à relativa resistência dos carnívoros à toxina.
O  tétano  localizado  é  mais  comum  em  gatos9  do  que  em  cães,  presumivelmente  devido  à  maior
resistência  dos  gatos  à  toxina.  A  rigidez  aumentada  de  um  músculo  ou  de  todo  um  membro  é
inicialmente observada em estreita proximidade ao local de ferida (Figura 41.3). No membro torácico,
o cotovelo está habitualmente em extensão, e o carpo pode estar em flexão ou extensão. Em geral a
rigidez se propaga, acometendo gradualmente o membro oposto. Embora a rigidez possa permanecer
localizada  em  ambos  os  membros  torácicos  e  associada  a  regiões  paraespinais,11  habitualmente  se
propaga ao longo de um período variável e acaba acometendo todo o corpo.28 O tétano localizado nos
membros pélvicos  tem sido comumente associado ao  trato  reprodutor  feminino de cães e gatos. Nos
animais em que uma única extremidade é acometida, o diagnóstico pode não ser bem definido.
Os animais acometidos com tétano generalizado têm marcha rígida e, em geral, a cauda estendida ou
dorsalmente  curvada.  Não  sentem  dor,  porém  têm  dificuldade  em  permanecer  de  pé  ou  deitar  em
posição  confortável,  devido  à  extrema  rigidez  muscular  (Figuras  41.4  e  41.5).  Geralmente,  a
temperatura retal mostra­se aumentada em virtude da atividade muscular excessiva. O teste de reação
postural, como avaliação do posicionamento proprioceptivo, revela habitualmente início normal, porém
desempenho rígido da resposta motora. Se o animal apresentar extrema rigidez, as tentativas de corrigir
o membro articulado poderão falhar. Quando se efetua esse tipo de teste, é importante proporcionar a
sustentação  do  peso  para  obter  avaliação  mais  acurada.  Os  reflexos  miotáticos  estão  geralmente
acentuados e os reflexos flexores estão deprimidos, mas pode ser difícil produzir ambos em virtude da
rigidez muscular.
Figura 41.2 Vias potenciais de disseminação da toxina tetânica no SNC. (Arte de Dan Beisel © 2004 University of
Georgia Research Foundation Inc.)Figura  41.3  Tétano  localizado  no  membro  direito  posterior  de  uma  cadela  com  metrite  pós­parto.  A  rigidez
progrediu,  acometendo  todos  os  quatro membros,  bem  como  os músculosfaciais.  (Fotografia  de  Craig Greene ©
University of Georgia Research Foundation Inc.)
Os sinais  intracranianos desenvolvem­se nos estágios  tardios do  tétano  localizado. Aparecem mais
cedo em animais com tétano generalizado e rigidez muscular habitualmente generalizada. Os núcleos
dos  nervos  motores  cranianos  estão  acometidos,  resultando  em  hipertonicidade  da  respectiva
musculatura. A protrusão da  terceira pálpebra e a enoftalmia  resultam da  retração do bulbo, causada
pela hipertonicidade dos músculos extraoculares (Figura 41.6). Além disso, frequentemente há miose.
As orelhas são mantidas eretas, os lábios ficam recuados (riso sardônico) e a fronte está enrugada em
consequência  do  espasmo  dos  músculos  faciais.  O  trismo  (“mandíbula  fechada”)  é  causado  pela
contração  excessiva  dos  músculos  da  mastigação.  Outras  causas  mecânicas  de  trismo17  podem  ser
diferenciadas  do  tétano,  visto  que  elas  habitualmente  não  envolvem  outros  locais  do  corpo,  e  a
mandíbula não pode ser aberta durante a anestesia. O aumento da salivação, a frequência cardíaca e a
frequência respiratória elevadas, o espasmo laríngeo e a disfagia podem resultar do comprometimento
dos  núcleos  dos  nervos  cranianos  parassimpáticos  e  somáticos.  No  espasmo  laríngeo  os  sinais  de
inspiração  laboriosa  podem  ser  proeminentes  e  a  fonação  pode  estar  alterada,  embora  esses  sinais
possam ser agravados pela espasticidade dos músculos da parede torácica.
Figura 41.4 Postura “em cavalete” característica de um cão com tétano generalizado. (Fotografia de Craig Greene
© University of Georgia Research Foundation Inc.)
Figura  41.5  Postura  característica  de  gato  com  tétano  generalizado,  mostrando  os  membros  rígidos  e  a  cauda
estendida. (Fotografia de Craig Greene © University of Georgia Research Foundation Inc.)
Figura 41.6 Pit Bull com tétano generalizado, mostrando protrusão da terceira pálpebra e contratura dos músculos
faciais. (Fotografia de Craig Greene © University of Georgia Research Foundation Inc.)
Complicações clínicas
Ocorrem  espasmos  musculares  reflexos  em  animais  com  tétano  generalizado  ou  comprometimento
intracraniano.  Os  animais  tornam­se  apreensivos  e  reagem  fortemente  a  estimulações  táteis  ou
auditivas. Uma estimulação  leve pode precipitar contração  tônica generalizada periódica de  todos os
músculos,  com  opistótono,  ou  causar  convulsões  de  tipo  grande  mal.  Quando  contrações  tônicas
começam a ocorrer, o intervalo entre os espasmos diminui até o animal alcançar o estado convulsivo.
Os cães e os gatos permanecem habitualmente conscientes até desenvolver convulsões. Os espasmos
musculares reflexos são dolorosos, de modo que os animais podem vocalizar durante esses episódios.
Em  geral,  animais  com  tétano  têm  desejo  de  comer;  todavia,  em  virtude  da  rigidez  da  mandíbula,
podem ter dificuldades na preensão ou em deglutir alimentos sólidos. Os animais com hérnia de hiato
começam a  regurgitar.2,7,13,40 Disúria,  retenção urinária,  constipação  intestinal  e  distensão gasosa  são
resultados comuns das contrações persistentes dos esfíncteres anais e uretrais. As  infecções urinárias
complicam o tratamento do tétano quando são utilizados cateteres de demora em animais em decúbito.
Com frequência, desenvolvem­se úlceras de decúbito nos animais que permanecem deitados por longos
períodos. A luxação do quadril, que  tem sido observada em pessoas com tétano em consequência de
contração  muscular  intensa,  foi  relatada  em  cães  acometidos.3,19 A  hipertermia  é  uma  complicação
importante  das  contrações  musculares  constantes  ou  convulsões.  A  pneumonia  hospitalar  é  uma
complicação comum do tétano e é causada por diversos fatores, como postura em decúbito, reintubação
ou traqueostomia, aspiração, uso de agentes paralisantes ou distúrbios autônomos.8 A progressão dos
sinais clínicos culmina em morte, que é habitualmente causada por comprometimento respiratório, em
consequência  da  rigidez  da  musculatura  respiratória,  espasmos  reflexos  da  laringe,  aumento  das
secreções  da  via  respiratória  e  parada  respiratória  central  em  decorrência  de  intoxicação  bulbar  ou
anoxia.
A  história  de  ferida  recente  e  os  sinais  clínicos  constituem  a  principal  maneira  de  estabelecer  o
diagnóstico de  tétano. As  feridas que podem existir  causam anormalidades hematológicas,  incluindo
leucocitose com neutrofilia e desvio para a esquerda. Os valores da bioquímica do soro e do  líquido
cerebrospinal  não  estão  alterados,  embora  possa  haver  elevações  moderadas  a  pronunciadas  das
atividades  das  enzimas  musculares  (creatinoquinase,  aspartato  aminotransferase).  Presumivelmente,
essa  elevação  resulta  da  lesão  muscular  provocada  pela  hipertonicidade  mantida  e  pela  posição  de
decúbito.
Frequentemente os resultados dos exames cardíacos são anormais.5,7,27 Pode­se observar a ocorrência
de  taquiarritmias  e  bradiarritmias  em  indivíduos  com  tétano.  É  comum  a  ocorrência  de  hipertensão
sistêmica  com  acentuada  elevação  da  pressão  arterial  sistólica.  A  frequência  cardíaca  rápida  está
habitualmente  associada  a  taquicardia  sinusal  ou  supraventricular  e,  com  menos  frequência,  a
taquicardia  ventricular.  A  bradicardia  (menos  de  70  bpm)  caracteriza­se  por  bloqueio  cardíaco
atrioventricular,  parada  sinusal  ou  parada  atrial  e  complexos  de  escape  ventricular.  Os  casos  fatais
podem  resultar  de  taquiarritmias,  levando  à  fibrilação  ventricular,  ou  de  bradiarritmias,  levando  à
parada cardíaca.
Em cães que desenvolvem hérnia de hiato e megaesôfago ocorrem alterações radiográficas do tórax
na  região  caudal,  incluindo  aumento  da  densidade  e  dilatação  esofágica.  O  aumento  da  densidade
alveolar é visível em animais que desenvolvem pneumonia por aspiração em consequência de aumento
da  salivação, decúbito e disfunção  faríngea e  laríngea. Os  resultados citológicos de  lavados das vias
respiratórias inferiores são compatíveis com aspiração e incluem inflamação supurativa com bactérias
intracelulares.
Os espasmos musculares que ocorrem em animais com tétano são habitualmente reduzidos, mas nem
sempre  abolidos  com  anestesia  geral. A  anestesia  profunda  em  animais  levemente  acometidos  pode
eliminar  todas  as  evidências  de  hipertonicidade  muscular.  Mesmo  quando  ocorre  relaxamento
clinicamente evidente, habitualmente é possível detectar alterações eletromiográficas características. A
inserção  da  agulha  ou  a  punção  dos  músculos  ou  tendões  são  seguidas  por  descargas  elétricas
persistentes  das  unidades  motoras,  em  lugar  do  período  esperado  de  silêncio  elétrico.  Um  achado
característico é a descarga espontânea e contínua das unidades motoras com atividade simultânea em
músculos  tanto  agonistas  quanto  antagonistas.10,39  Habitualmente,  os  resultados  de  biopsia muscular
são inespecíficos nos casos agudos de tétano, e qualquer anormalidade observada pode ser atribuída ao
traumatismo muscular causado por hipertonicidade constante ou decúbito prolongado.
A  determinação  dos  títulos  de  anticorpos  séricos  contra  a  toxina  tetânica  tem  sido  usada  para
fundamentar  o  diagnóstico  de  tétano.  Os  valores  precisam  ser  comparados  com  os  de  animais  de
controle. Essas determinações podem ser úteis em situação clínica para confirmar a causa de  rigidez
muscular não diagnosticada.
O isolamento do C. tetani de feridas pode ser um procedimento difícil, que não é compensador na
maioria dos casos. Comumente existem microrganismos em concentrações muito baixas, e, embora os
esfregaços corados pelo método de Gram possam demonstrar bastonetes gram­positivose endósporos
esféricos de coloração escura, a morfologia do C. tetani não difere daquela de muitas outras bactérias
anaeróbicas. A cultura, quando  tentada, deve ser  realizada em condições anaeróbicas estritas a 37°C
durante 12 dias. As reações bioquímicas ou bioensaios podem ser avaliados na tentativa de classificar o
microrganismo.  A  inoculação  de  isolados  em  camundongos  não  é  um  procedimento  facilmente
disponível.
Em  geral,  os  animais  levemente  acometidos  respondem  de  modo  satisfatório  ao  tratamento  e  têm
tempo de hospitalização mínimo. O tratamento do tétano em animais gravemente acometidos é oneroso
e  demorado,  e  os  proprietários  dos  animais  precisam  ser  avisados  quanto  à  possibilidade  de
complicações  e  de  hospitalização  prolongada.  O  tempo  de  hospitalização  de  animais  gravemente
acometidos pode variar de 7 a 40 dias, com média em torno de 20 dias. Felizmente, em geral a doença
é localizada ou leve em cães e gatos, em virtude de sua resistência inata. Todavia, casos não tratados
podem  ser  fatais.  Por  outro  lado,  quando há  recuperação  bem­sucedida,  não  são  observados  déficits
neurológicos residuais. Em virtude de sua resistência natural, os cães e os gatos não são vacinados com
toxoide  como  meio  de  profilaxia  ou  tratamento.  As  doses  recomendadas  dos  fármacos  usados  no
tratamento seguinte estão resumidas na Tabela 41.2.
Antitoxina
A  antitoxina  para  o  tétano  consiste  em  soro  antitetânico  (SAT)  equino  ou  imunoglobulina  humana
antitetânica  (IGHAT). Nos EUA, a  IGHAT está  aprovada para uso  intramuscular,  enquanto o SAT é
aprovado  para  uso  intramuscular  ou  intravenoso.  A  IGHAT  contém  timerosal  e  agregados  de
imunoglobulina e pode tender mais a produzir reações quando administrada por uma via diferente da
via intramuscular.1
A  preocupação  imediata  no  tratamento  do  tétano  consiste  na  administração  de  antitoxina  para
neutralizar qualquer toxina que não esteja ligada ao SNC ou que ainda não esteja formada. O momento
adequado  e  a  via  de  administração  da  antitoxina  são  importantes  para  determinar  a  eficácia  da
destoxificação. O  uso  de  antitoxina  deve  constituir  rotina;  entretanto,  a  eliminação  da  toxina  ligada
pelo  animal  acometido  é  gradual,  e  a  administração  de  antitoxina  tem  pouco  efeito  para  acelerar  o
processo. Por conseguinte, habitualmente a recuperação é lenta e progressiva. A dose para profilaxia é
muito menor do que aquela necessária para  tratamento. Em cães ou gatos  levemente acometidos, ou
naqueles com tétano  localizado, o  tratamento com antitoxina pode não ser necessário, em virtude de
sua resistência inata à toxina.
A administração intravenosa de antitoxina é superior à administração intramuscular ou subcutânea
para produzir o aumento rápido e pronunciado de antitoxina circulante. São necessárias 48 a 72 h para
que  a  antitoxina  administrada  por  via  subcutânea  alcance  concentrações  terapêuticas.  A  dose  de
antitoxina  equina  é  administrada  lentamente  durante  5  a  10  min.  Animais  de  maior  porte  devem
receber  uma dose proporcionalmente mais  baixa,  com base no peso  corporal. Doses  totais  acima de
20.000 U não parecem ser mais eficazes, visto que aumentam a massa antigênica; além disso, também
são mais onerosas.
Infelizmente,  a  antitoxina  intravenosa está  associada a uma elevada prevalência de anafilaxia; por
conseguinte,  é  preciso  tomar  as  devidas  precauções  durante  a  sua  administração.  As  primeiras
manifestações de reações alérgicas são vômito e taquipneia durante a infusão. Deve­se administrar uma
dose­teste inicial de antitoxina (0,1 a 0,2 mℓ), por via subcutânea ou intradérmica, 15 a 30 min antes da
administração da dose intravenosa. O aparecimento de uma pápula no local de injeção pode indicar que
haverá desenvolvimento de reação anafilática. A epinefrina, os glicocorticoides e os anti­histamínicos
devem  estar  prontamente  disponíveis  em  caso  de  reação  adversa,  ou  podem  ser  administrados
glicocorticoides  e  anti­histamínicos  antes  da  injeção  intravenosa  de  antitoxina  se  for  prevista  a
CG, cão e gato; C, cão; G, gato; IV, intravenosa; IM, intramuscular; SC, subcutânea; VO, via oral.
aVer Formulário de fármacos, no Apêndice, para informações adicionais sobre esses fármacos.
bDose por administração em intervalo especi〼‾cado. Os fármacos IV devem ser sempre infundidos lentamente na forma de solução diluída por gotejamento ou bomba de infusão. O
valor mais baixo da faixa aplica-se a animais com maior peso corporal.
cPara a penicilina G: 1.440 a 1.680 U = 1 mg.
dA via IV é preferida e mais e〼‾caz. Recomenda-se a administração de uma dose-teste por via intradérmica ou SC (0,1 a 0,2 ml) antes da infusão IV para detectar a ocorrência de
hipersensibilidade.
eDose máxima IV de 3 mg para qualquer cão.
fSe for administrado em infusão de taxa constante, usar 0,6 a 1,8 mg/kg por hora.
gA dose inicial de diazepam em bolo pode ser de até 0,95 mg/kg IV, seguida de infusão de velocidade constante de 0,2 a 0,4 mg/kg por hora.
h A velocidade constante de infusão IV de pentobarbital é de 0,4 a 0,85 mg/kg por hora.
iQuando administrado em infusão com velocidade constante, usar 1 mg/kg por hora.
jSe houver rigidez muscular intensa ou excitabilidade do sistema nervoso central, usar a infusão com velocidade constante de 0,5 a 2 mg/kg por hora.
kA infusão de bolo IV de uma dose total de metocarbamol pode ser repetida a cada 1 a 2 h. De modo alternativo, tem sido administrado em infusão com velocidade constante de 3 a 5
mg/kg por hora durante 10 h. Não se deve ultrapassar a dose diária máxima de 330 mg/kg.
lAdministrar por meio de sonda nasal, faríngea, esofágica ou gástrica cirurgicamente colocada.
mEssa dose de manutenção é administrada na forma de gotejamento IV contínuo durante o período de 24 h. Pode ser necessária uma dose de ataque inicial temporária de 70 mg/kg
nos primeiros 30 min para aumentar os níveis séricos. Ver o texto para precauções contra a superdosagem, que é principalmente devida à hipocalcemia iatrogênica.
nPode ser necessário administrá-lo por via IV como infusão contínua no início do tratamento.
Tratamento antimicrobiano
O tratamento local e parenteral com agentes antibacterianos deve ser instituído na tentativa de destruir
qualquer C. tetani vegetativo existente na ferida (ver Tabela 41.2). Embora os agentes antibacterianos
possam não  neutralizar  a  toxina  circulante,  eles  reduzem  a  quantidade  de  antitoxina  necessária  para
tratar  o  tétano  experimental  quando  os  sinais  clínicos  já  estão  aparentes. A  penicilina  G,  que  é  o
fármaco  de  escolha,  pode  ser  administrada  por  via  intravenosa  na  forma  de  sal  potássico  ou  sódico
aquoso, ou por via intramuscular na forma de sal procaína. Uma porção da dose, na forma de penicilina
procaína,  pode  ser  injetada  por  via  intramuscular  próximo  ao  local  da  ferida  identificada.  Como  a
eficiência  da  penicilina  contra  os  microrganismos  vegetativos  pode  variar,  foi  recomendada  a
tetraciclina como alternativa. A penicilina também é um antagonista conhecido do GABA, assim como
da  toxina  tetânica.  Os  derivados  da  penicilina,  como  a  ampicilina,  não  são  tão  eficazes  contra  o
microrganismo, e o seu uso pode produzir pouca ou nenhuma resposta. O metronidazol demonstrou ser
superior à penicilina G e à  tetraciclina no tratamento do tétano clínico e experimental, embora esteja
associado a maior  risco de causar  toxicidade. O metronidazol pode ser mais ativo e preferido para o
tratamento do tétano, visto que é bactericida, atinge a maioria dos anaeróbios e alcança concentrações
terapêuticas  eficazes, mesmo  em  tecidos  anaeróbicos. A  clindamicina  e  as  tetraciclinas  também  são
eficazes contra C.  tetani,  embora geralmente não  sejam usadas. A  eficácia  das  quinolonas  contra  C.
tetani  é  questionável,  e,  por  isso,  não  devem  ser  usadas. Otétano  em  um  gato  progrediu  da  forma
localizada para a forma generalizada, apesar do tratamento com enrofloxacino.29
Sedativos
Vários fármacos, isoladamente ou em associação, têm sido administrados para controlar os espasmos
reflexos e as convulsões associadas ao tétano. Esses fármacos também ajudam a controlar a hipertermia
que resulta das contrações musculares excessivas. O agente ideal é aquele que controla a excitabilidade
e a espasticidade, sem interferir na função motora voluntária ou na consciência.  Infelizmente, não se
dispõe desse tipo de fármaco; todavia, a associação de fenotiazina e barbitúrico aproxima­se do ideal.
Quando administrada isoladamente ou em associação com barbitúricos, as fenotiazinas parecem ser
altamente  eficazes  no  controle  do  estado  de  hiperexcitabilidade.  A  clorpromazina  é  o  fármaco  de
escolha, embora a acetilpromazina e a metotrimeprazina possam ser administradas como substitutos.
As fenotiazinas são ineficazes no tratamento de sinais de aspecto semelhante causados pela estricnina
ou por outras causas de convulsões. O tétano é uma exceção da condição para a qual as fenotiazinas
são administradas a animais com propensão a convulsões. Acredita­se que esses  fármacos atuem em
nível central no tronco encefálico, deprimindo as vias excitatórias descendentes nos neurônios motores
inferiores  dentro  da  medula  espinal.  Em  geral,  são  altamente  eficazes  no  controle  dos  espasmos
musculares e com frequência superiores a outros fármacos usados para relaxamento muscular.
Os barbitúricos podem ser administrados para controle bem­sucedido das convulsões de tipo grande
mal, rigidez corporal generalizada e opistótono, que podem ocorrer no tétano. O pentobarbital pode ser
administrado  a  cada 2  a 3 h,  porém a dose  eficaz deve  ser  ajustada de  acordo  com a gravidade dos
sinais clínicos do paciente, visto que a superdosagem pode suprimir desnecessariamente a frequência
respiratória  e  a  consciência.  O  fenobarbital  oral  ou  injetável  pode  ser  administrado  quando  houver
necessidade  de  um  fármaco  de  ação  mais  longa.  Com  frequência,  é  usado  como  apoio,  durante  a
hospitalização de duração prolongada e durante o período inicial de alta. Quando se utiliza a associação
de  fenotiazina  e  pentobarbital  é  necessária  uma  dose menor  de  barbitúrico  para  controlar  a  tetania,
embora  essa  associação  possa  resultar  em  bradicardia.  Quando  a  frequência  cardíaca  diminui  para
menos de 60 bpm, pode­se administrar glicopirrolato, se necessário, para reverter a bradicardia.
Os  derivados  benzodiazepínicos,  como  diazepam  ou  midazolam,  constituem  alternativas  para  os
barbitúricos no controle das convulsões e da hiperexcitabilidade nervosa. Esses fármacos bloqueiam os
reflexos  polissinápticos  dentro  do  bulbo  e  da  medula  espinal.  O  baclofeno,  um  depressor  e
antiespasmolítico que atua como agonista do GABA no SNC, tem sido benéfico quando administrado
por via  intratecal no  tratamento do  tétano grave em pessoas.33,42 Os narcóticos  têm  sido  evitados no
tratamento do  tétano, visto que deprimem os centros respiratórios e podem estimular outras áreas do
SNC.  O  butorfanol  tem  sido  usado  para  reduzir  o  desconforto  associado  às  contrações  musculares
excessivas.
Relaxantes musculares, agentes autônomos e outros fármacos
O  metocarbamol  (carbamato  de  guaifenesina)  é  recomendado  com  frequência,  porém  é  menos
comumente usado como relaxante muscular de ação central. Exerce numerosos efeitos farmacológicos,
incluindo  relaxamento  da  musculatura  esquelética  de  ação  central,  por  meio  de  supressão  da
transmissão  dos  neurônios  internunciais.  Tem  sido  administrado  por  via  oral;  entretanto,  o  seu  uso
parenteral  é  necessário  para  animais  gravemente  acometidos,  a  não  ser  que  estejam  com  sondas  de
alimentação  enteral.  O  metocarbamol  é  comumente  usado  no  controle  inicial  da  rigidez  muscular,
porém a sua eficácia no controle da rigidez muscular no tétano canino é questionada.7 Além disso, tem
duração de ação relativamente curta. O dantroleno, um relaxante muscular de ação direta que interfere
na ligação do cálcio no músculo, tem sido usado para controlar a espasticidade no tétano humano.32,36
A dose para cães está listada na Tabela 41.2. Não deve ser usado se houver doença hepática subjacente.
A  manutenção  de  níveis  séricos  suprafisiológicos  de  magnésio  por  meio  de  infusão  intravenosa
contínua  tem  sido  usada  para  controlar  os  espasmos musculares  em pacientes  humanos  com  função
renal adequada.8a O tratamento é titulado para reduzir a rigidez muscular e os reflexos, sem provocar
parada respiratória nem outros sinais de toxicidade do magnésio.25a
Em certas ocasiões, são necessários agentes autônomos para controlar o ritmo cardíaco. Em geral, os
agentes simpaticolíticos não são usados no tratamento das taquiarritmias, visto que essa complicação é
habitualmente controlada por outros sedativos. A bradiarritmia (frequência cardíaca abaixo de 60 bpm)
que persista poderá ser controlada pela administração a curto prazo de um agente parassimpaticolítico,
como  atropina  ou  glicopirrolato,  quando  necessário.  Esse  tipo  de  arritmia  frequentemente  regride
depois de alguns dias em animais que começam a apresentar resolução da rigidez muscular. Deve­se
evitar também o uso de fármacos parassimpaticolíticos, como a atropina, nos casos de rotina; todavia,
broncospasmo,  hipersecreção  brônquica  e  instabilidade  cardiovascular  têm  sido  controlados  por
infusões  contínuas  de  atropina  em  pessoas  com  tétano  grave.14  Além  de  auxiliar  nas  arritmias
cardiovasculares,  o  broncospasmo,  a  hipersecreção  brônquica  e  a  hipersalivação  são  reduzidos  pela
atropina. A clonidina, um fármaco simpaticoplégico de ação central, diminui a disfunção autônoma no
tétano e pode ser benéfica em animais gravemente acometidos.38
O tratamento com glicocorticoides nunca demonstrou ser benéfico no  tétano e, em geral, deve ser
evitado. Em um estudo controlado de pacientes humanos com tétano grave, a betametasona diminuiu a
necessidade  de  traqueostomia  e  de  ventilação  no  espasmo  laríngeo.  Todavia,  o  tratamento  com
glicocorticoides  tem  sido  associado  a  ulceração  GI  em  pacientes  caninos  e  humanos  com  tétano.7
Deve­se evitar o uso de glicocorticoides, se possível.
A oxigenação hiperbárica tem sido administrada a pessoas e cães com tétano, na tentativa de inativar
o C. tetani; entretanto, não há provas suficientes de seu benefício para justificar o tempo e o custo com
esse  procedimento. Agentes  bloqueadores  neuromusculares,  como  o  curare,  foram  usados  em  seres
humanos com tétano, na tentativa de controlar as convulsões ou de paralisar os pacientes, que então são
colocados em respiradores artificiais. Todavia, a ventilação de pressão positiva pode não ser prática em
certas  situações na medicina veterinária devido ao monitoramento  intensivo necessário. A depressão
respiratória  pode  constituir  uma  complicação  quando  o  uso  de  qualquer  um  desses  relaxantes
musculares  for  excessivo. A  piridoxina  (vitamina B 6)  é  uma  coenzima  que  catalisa  ações  na  via  de
produção  do  GABA.  Tem  sido  usada  principalmente  em  casos  de  tétano  humano  que  ocorrem  em
recém­nascidos. A suplementação com piridoxina parece diminuir a duração dos espasmos e a taxa de
mortalidade em pacientes tratados, em comparação com aqueles que permanecem não tratados.12,18
Cirurgia e cuidados da ferida
A cirurgia pode ser necessária se a necrose tecidual ou a formação de abscesso forem extensas. Deve­
se  administrar  antitoxina  antes  da  cirurgia,  já  que  a  toxina  é  liberada  na  circulação  durante  a
manipulação  dos  tecidos.  Geralmente,  há  necessidade  de  anestesia  geral  para  o  desbridamento  das
feridas e a remoção do tecido necrótico. O tecido desvitalizado e o material estranho visívelou dentes
enfermos devem ser removidos, e a ferida irrigada. O peróxido de hidrogênio pode ser benéfico para
irrigar a ferida, pois aumenta a tensão de oxigênio, o que inibe os anaeróbios obrigatórios. Existe um
risco potencial de embolia gasosa quando se emprega esse método. O prognóstico para a recuperação
será  sempre  mais  satisfatório  se  o  local  de  ferida  for  localizado  e  se  for  possível  efetuar  o  seu
desbridamento.
Cuidados de enfermagem
As medidas de suporte são indispensáveis para o tratamento bem­sucedido de um animal com tétano.
Podem ser necessários cuidados de enfermagem constantes para os animais gravemente acometidos. O
animal deve ser colocado em ambiente escuro e tranquilo, com estimulação mínima. As gaiolas devem
ser cobertas para  reduzir a  luz, e devem­se colocar pequenas compressas de algodão ou de gaze nas
orelhas para reduzir a  transmissão dos sons. Todas as medidas  terapêuticas devem ser coordenadas e
realizadas  ao  mesmo  tempo  diariamente,  de  modo  que  haja  um  grau  mínimo  de  manipulação  e
estimulação. Os  animais  devem  ser  estimulados  a  comer  e  beber  sozinhos. O  enxágue da boca  com
solução de acetato de clorexidina a 0,1% ajuda a limpar e a lubrificar as mucosas. Com frequência os
animais  com  tétano  têm  dificuldade  na  preensão  e  deglutição  dos  alimentos  sólidos,  mas  em  geral
podem ingerir alimentos passados no liquidificador ou líquidos voluntariamente, sugando através dos
dentes cerrados. Em geral, os animais com tétano mais leve são capazes de pegar e deglutir pequenos
“bolinhos”  feitos  com  alimentos  úmidos.  A  alimentação  do  animal  na  postura  ereta  com  seringa
também  é  possível;  todavia,  todos  os  procedimentos  envolvidos  com  alimentação  artificial  ou
colocação  de  sonda  podem  causar  estimulação  neural  excessiva  indesejável.  Sondas  nasoesofágicas
podem  ser  colocadas  em  animais  incapazes  de  comer  ou  deglutir  eficazmente;  todavia,  o  espasmo
esofágico ou a hérnia de hiato podem restringir a passagem da sonda ou causar regurgitação e aspiração
subsequentes. As  sondas  gástricas  podem  ser  introduzidas  por  cirurgia  ou  endoscopia  sob  anestesia
geral, que  também produz relaxamento da mandíbula,  faringe e  laringe para  intubação bem­sucedida
para  ventilação  e  anestesia  inalatória  e  para  a  colocação  endoscópica  da  sonda. Apenas  oferecidas
frequentemente, pequenas quantidades de alimento devem ser dadas por meio de sonda gástrica, devido
ao  elevado  risco  de  refluxo  gastresofágico  ou  vômitos  e  consequente  pneumonia  por  aspiração.  Os
animais  com  tétano  frequentemente  apresentam  refluxo  gastresofágico,  e  a  sua  postura  lateralmente
rígida  impede  o  auxílio  da  gravidade  para  seus  esforços  de  deglutição.  O  hematócrito,  os  níveis
plasmáticos  de  proteínas  e  o  peso  corporal  devem  ser  avaliados  diariamente  para  determinar  se  o
equilíbrio  hídrico  adequado  e  de  nutrientes  está  sendo  mantido.  Devem­se  administrar  líquidos
isotônicos poliônicos balanceados para corrigir qualquer déficit. A alimentação parenteral pode ser útil
para suprir as necessidades calóricas de alguns animais; entretanto, exige a administração intravenosa
contínua de líquidos especiais por meio de cateter venoso central e é de alto custo.
Os  animais  gravemente  acometidos  com  comprometimento  respiratório  em  consequência  dos
espasmos  tetânicos  incontroláveis  podem  ser  sedados  ou  anestesiados,  incubados  e  colocados  sob
ventilação com pressão positiva. Em alguns casos, o tratamento com oxigênio nasal pode ser benéfico,
sem necessidade de suporte com respirador. Os animais que apresentam espasmo laríngeo, manifestado
por  dispneia,  inquietação,  estridor  das  vias  respiratórias  superiores  e  cianose,  podem  exigir
traqueostomia. Geralmente essas medidas tornam­se muito onerosas para os proprietários dos animais
e, com frequência, resultam em complicações cardiorrespiratórias.
Complicações
As  complicações  em  cães  e  gatos  com  tétano  são  numerosas.  Deve­se  providenciar  uma  cama
confortável  e macia para animais, visto que o  tétano causa  incapacitação,  resultando  frequentemente
em  úlceras  de  decúbito.  Essas  úlceras  podem  aparecer  sobre  proeminências  ósseas  de  cães  em
decúbito,  mas  podem  ser  evitadas  acolchoando­se  adequadamente  a  jaula  e  mudando  o  animal  de
posição  a  intervalos  de  poucas  horas.  O  traumatismo  provocado  durante  espasmos  musculares  ou
convulsões de ocorrência súbita pode resultar em fraturas dos ossos longos, da coluna ou do crânio, ou
em luxações articulares. Outros problemas incluem sepse em consequência do cateterismo intravenoso
e da pneumonia por aspiração causada pela dificuldade de deglutição. A hérnia de hiato esofágica e o
megaesôfago podem resultar em reflexo gastresofágico e regurgitação. Ocorre retenção urinária e fecal
como  resultado  da  hipertonia  dos  esfíncteres  uretral  e  anal.  Podem  ser  necessários  cateterismos
urinários repetidos se houver disúria ou dissinergia reflexa. A cateterização limpa intermitente, quando
necessária, é preferida a manter um cateter de demora, visto que existe menos probabilidade de adquirir
infecção bacteriana. Quando possível, a expressão manual da bexiga, a cada 4 a 6 h, pode ser preferível
ao cateterismo para evitar o risco de introduzir uma infecção. A simeticona administrada por via oral, a
intubação gástrica e os enemas podem ajudar a aliviar os gases GI ou a constipação  intestinal. Uma
solução de glutamina (10 g por 500 mℓ  de água) pode ser administrada por via oral, na dose de 0,5
g/kg/dia, em doses fracionadas por gavagem ou por sonda de demora como suplemento para ajudar a
manter a integridade da mucosa GI. A hipertermia causada pelas contrações musculares generalizadas
pode ser controlada com líquidos parenterais, ventiladores e aplicação de álcool nas patas e pavilhão
auricular. A pneumonia hospitalar é uma complicação importante em pacientes com tétano grave. 8 As
razões  da  sua  ocorrência  em  animais  com  tétano  incluem  imobilidade  diafragmática,  decúbito  com
atelectasia ou  aspiração da  ingesta,  ventilação mecânica prolongada,  traqueostomia  e uso de  agentes
paralisantes  ou  sedativos.  Foi  relatada  a  ocorrência  de  síndrome  de  resposta  inflamatória  sistêmica,
insuficiência  renal,  tromboembolismo  pulmonar,  coagulação  intravascular  disseminada  e  falência
múltipla de órgãos em seres humanos com tétano e em cães gravemente acometidos.7 Esses processos
podem resultar de hipertermia não controlada, translocação de bactérias do intestino ou pneumonia por
aspiração, todos os quais podendo causar hipercoagulabilidade e liberação de citocinas, resultando em
disfunção múltipla de órgãos.
Prognóstico
O prognóstico para a recuperação do tétano varia, dependendo da gravidade da rigidez por ocasião da
instituição do  tratamento. Os pacientes  com sinais mais  leves podem ser  tratados com  terapia oral  e
hospitalização  mínima.  Os  animais  gravemente  acometidos  necessitam  de  hospitalização  com
monitoramento  intensivo.  A  maioria  dos  cães  e  gatos  apresenta  evolução  autolimitada  do  tétano
quando se institui rapidamente o tratamento adequado. Os animais com tétano localizado apresentam
prognóstico mais  satisfatório e  recuperação mais  rápida do que aqueles  com  forma generalizada. Os
indivíduos com doença rapidamente progressiva têm prognóstico pior.
Os  animais  com  rigidez  que  os  impede  de  manter  a  posição  ereta  ou  de  andar  rigidamente  sem
auxílio  são os que apresentam prognóstico mais  reservado. Os animais  com opistótono ou episódios
convulsivos contínuos, que não podem se mexer da posição de decúbito lateral rígida, frequentemente
correm risco de parada respiratória. Aqueles com complicações secundárias  também correm risco. A
duração, a intensidade e o custo do tratamento são maiores para os animais com tétano generalizado.A
taxa  de  mortalidade  das  complicações  também  é  elevada  nos  animais  que  apresentam  doença
generalizada ou disfunção autônoma grave. A melhora após a instituição do tratamento é habitualmente
percebida em até 1 semana, e observa­se geralmente a recuperação gradual, porém completa, em 3 a 4
semanas. Em certas ocasiões,  a  rigidez persiste por períodos mais  longos de até 16  semanas. Foram
observados  movimentos  motores  anormais  durante  o  sono  em  cães  em  semanas  a  meses  após  a
recuperação do tétano.7
O toxoide antitetânico é aprovado para uso em cães em alguns países; todavia, a doença em carnívoros
é incomum. A imunoprofilaxia ativa com toxoide antitetânico não é recomendada para cães e gatos; é
usada para espécies mais suscetíveis, como seres humanos e cavalos. Não há necessidade de reforços
de  rotina,  nem  de  profilaxia  pós­exposição.  Os  cuidados  apropriados  das  feridas  infectadas  e  o
tratamento  antibacteriano  racional  devem  minimizar  a  ocorrência  do  tétano.  Ocorreu  epizootia  em
hospitais  veterinários  que  esterilizavam  inadequadamente  seus  instrumentos  cirúrgicos. Não  se  deve
usar a esterilização a frio dos instrumentos para procedimentos cirúrgicos.