dor lombar, DOENÇAS ITU

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Objetivos:
 1 - Compreender os principais sintomas decorrentes do acometimento do trato urinário.
2 - Entender os diagnósticos diferenciais da dor lombar (Pielonefrite, Nefrolitíase, DIP, Lombociatalgia e ITU).
Lívia Silva – 7°P – Medicina FASA
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· Sintomas obstrutivos (sintomas de esvaziamento): Esforço Miccional: Significa o esforço ao realizar a micção, associado à dificuldade em realizar o esvaziamento vesical, geralmente decorrente de causas obstrutivas, mas podendo ser consequência de distúrbios in amatórios, neurogênicos e infecciosos. 
· Clinicamente, acompanha-se de apnéia expiratória, estase jugular, contratura da parede abdominal e eliminação de atos. 
· Alteração do jato urinário: Percepção de alteração no jato urinário, com redução da força ou calibre do mesmo, geralmente associado ao esforço miccional. É observada quando há aumento da resistência uretral, causada geralmente por obstrução infra vesical. 
· Hesitação: Difculdade em iniciar o jato urinário é um dos sintomas precoces da obstrução infra vesical. 
· Gotejamento terminal: Caracteriza-se pelo gotejamento de urina no nal/término da micção, caracterizado por obstrução infra vesical. Sensação de urina residual: É a sensibilidade de esvaziamento incompleto da bexiga. 
· Retenção urinária: Incapacidade de eliminar a urina acumulada na bexiga. Em adultos do sexo masculino, geralmente é causada por obstrução infra vesical (HPB, estenose de uretra, cálculos.
· SINTOMAS DO TRATO URINÁRIO INFERIOR urinários) e infecções (infecção urinária e prostatite). No sexo feminino, doenças neurológicas ou in amatórias/infecciosas. Na infância, deve-se suspeitar de problemas neurológicos, ureterocele em meninas e válvula de uretra posterior em meninos.
· É importante descartar o uso de medicamentos alfa agonistas e anticolinérgicos (descongestionantes nasais, antigripais ou dilatadores de pupila). Quando manifestada de forma aguda, está associada a forte dor em topogra a vesical.
· Quando crônica (geralmente decorrente de HPB), pode ser menos sintomática, podendo comprometer o trato urinário superior com hidronefrose bilateral. Interrupção do jato urinário: Ocorre de maneira brusca, associada a dor intensa referida na uretra.
· É geralmente causada por cálculo vesical e/ou uretral (1,4). Sintomas irritativos (de armazenamento): 
· Disúria: É o desconforto durante o ato miccional, caracterizando-se por dor ou ardência (geralmente caracterizada como “em queimação”) referida na uretra, que desaparece após o término da micção. 
· Pode ocorrer decorrente de processos infecciosos/in amatórios ou obstrutivos da uretra e/ou bexiga e próstata. A disúria que ocorre no início da micção, geralmente tem origem uretral, e quando se acentua no nal da micção, tem sua provável origem na bexiga e também é chamada de estrangúria.
· Polaciúria: Caracteriza-se pelo aumento da frequência urinária, com baixo volume de urina em cada micção. Pode ocorrer nas cistites, uretrites, na síndrome da bexiga hiperativa, em bexiga neurogênica, cálculos de bexiga e ureter distal, neoplasias vesicais, bexigas de baixa complacência (cistite actínica, tuberculose, cistite intersticial, e esquistossomose) e também quando há aumento do resíduo pós-miccional. 
· Urgência: Desejo miccional intenso, súbito, de difícil controle, que leva o paciente a querer realizar a micção voluntária o quanto antes, podendo levar a incontinência urinária (incontinência urinária de urgência). Incontinência urinária: Perda involuntária de urina. 
· É classifcada em incontinência de urgência (bexiga hiperativa, doenças neurológicas, doenças in amatórias), quando a incontinência é precedida de urgência miccional, e incontinência de esforço (disfunções es ncterianas), quando há perda urinária após atividades como tosse, espirro, gargalhar, levantar-se, etc.
· Na retenção urinária pode ocorrer incontinência por transbordamento (ou incontinência paradoxal). No sexo feminino, pode ser decorrente de fístulas ou ectopias ureterais extra vesicais.
· Outros sintomas miccionais: Poliúria: É o aumento do volume urinário. Pode ocorrer por ingesta hídrica aumentada, mobilização de edemas, insu ciência cardíaca, diminuição da produção de hormônio antidiurético, diabetes mellitus, e desobstrução aguda das vias urinárias. 
· Poliúria global: É o débito urinário superior a 40mL/kg de peso em 24 horas e resulta em aumento da frequência urinária. 
· Pode ser causado por elevada ingesta hídrica, polidipsia, mudança comportamental, DM mal controlada, desidratação, diabetes insipidus (central ou nefrogênico) ou como efeitos colaterais de medicamentos diuréticos, inibidores de recaptação de serotonina, bloqueadores de canal de cálcio, tetraciclina e lítio. 
· Poliúria noturna: Refere-se ao aumento da produção de urina à noite. Nesse caso, o volume de urina noturna é > 6,4 mL/kg ou diurese noturna > 0,9 mL/min ou índice de poliúria noturna (fração de micção à noite) “Nocturnal Polyuria Index” (NPI) > 20% em pacientes jovens e > 33% em pacientes idosos. 
· Oligúria: É a diminuição do volume urinário. Pode ocorrer por baixa ingesta hídrica, desidratação e estados hipovolêmicos, formação de edema, insu ciência renal. Anúria: Ausência total de diurese, devido a sofrimento renal ou pré-renal.
· A anúria obstrutiva ocorre quando há impedimento para que a urina chegue à bexiga. Pneumatúria: Emissão de gases pelo trato urinário, não necessariamente, mas principalmente, ao urinar. As causas são: quadros infecciosos (mais frequentemente em diabéticos), fístulas com o trato digestivo (neoplásicas, in amatórias ou actínicas). 
· Paraurese: Incapacidade de urinar diante de pessoas ou em ambientes públicos, devido à inibição. Enurese: Micção involuntária, inconsciente, que não deve ser confundida com incontinência urinária (que por de nição é perda e não micção). 
· É considerada fisiológica até os 3 a 4 anos de idade. Pode ser classificada em diurna ou noturna. 
· Está relacionada a fatores neuropsicogênicos, devendo-se excluir doenças do trato urinário. Tem caráter hereditário e é atribuída a atraso no processo de mielinização das bras nervosas envolvidas no arco re exo da micção. Noctúria: ato de urinar à noite, precedido e seguido por sono.
Introdução
· Infecção do trato urinário é uma das condições clínicas mais comuns encontrada na prática do profissional médico e também um importante encargo financeiro para a sociedade.
· Mais de 50% das mulheres e 12% dos homens vão ter essa experiência ao longo de suas vidas.
· As infecções do trato urinário geralmente se apresentam como cistites, mas podem potencialmente se espalhar para outros órgãos como o rim, comumente nas mulheres, ou orquiepididimites nos homens.
· Um cuidadoso diagnóstico e tratamento, resulta numa resolução bem-sucedida da infecção na maioria dos casos. A maior parte dessas infecções é causada por uma única bactéria, geralmente gram-negativas, sendo a Escherichia coli o patógeno mais comum (76,7%). 
Pielonefrites
· Pielonefrite Aguda: As pielonefrites surgem por ascensão bacteriana do trato urinário. A pielonefrite aguda é definida como inflamação do rim e da pelve renal, e seu diagnóstico geralmente é feito clinicamente.
· Embora os sintomas agudos clássicos, tais como febre, calafrios e dor no flanco, sejam indicativos de infecção renal, alguns pacientes podem apresentá-los e não necessariamente ter acometimento renal pelo processo infeccioso. 
· Por outro lado, infecções renais importantes podem se manifestar de forma insidiosa ou oligoassintomática. Um exame de urina poderá apresentar leucócitos, hemácias ou nitrito e é recomendado para rotina diagnóstica. Nas uroculturas, a presença de uropatógenos conhecidos e com colônias ≥ 104 ufc/mL é considerada bacteriúria clinicamente signicante.
· No hemograma poderemos encontrar leucocitose com predomínio de neutró los, aumento da velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa, bem como em situações de insu ciência renal o aumento da creatinina. 
· A hemocultura pode ser positiva (25%)8Devemos solicitaruma tomogra a computadorizada ou uma ultrassonogra a para determinar se há obstrução do trato urinário, formação de abscessos ou se há dúvida diagnóstica com outra patologia. Geralmente, esses exames são solicitados após 72 horas do início do tratamento para uma reavaliação numa possível ausência de resposta clínica ao tratamento iniciado.
· Diagnóstico de Pielonefrite Aguda 
· Relativamente ao diagnóstico de Pielonefrite Aguda, é importante dividir a população em dois grupos: pediátrico e adulto.
· População Adulta: O diagnóstico de Pielonefrite Aguda no adulto baseia-se, essencialmente, na clínica e nos achados laboratoriais. 
· Exames imagiológicos são utilizados, principalmente, em casos de doença severa/complicada, quando não existe resposta à terapêutica nas primeiras 72 horas ou em doentes de risco: idosos, diabéticos, imunocomprometidos, transplantados e indivíduos sujeitos a terapêutica imunosupressora ou citotóxica.
· A Pielonefrite Aguda tem um largo espectro de apresentação. O diagnóstico é feito com base em sinais e sintomas de Infecção do Tracto Urinário (ITU) superior: febre (>38-38,5°C), calafrios, dor lombar, náusea e vómito, tensão do ângulo costovertebral e sintomas de cistite (disúria, aumento da frequência miccional, urgência miccional ou dor suprapúbica).
· Um terço dos doentes idosos não apresenta febre, sendo que 20% destes doentes tem como sintomas predominantes alterações gastrointestinais e pulmonares. 
· Trinta por cento das mulheres com sintomas de cistite apresenta envolvimento do tracto urinário superior.
· Há que ter especial atenção à PA num contexto de Serviço de Urgência (SU), já que a sua apresentação pode não ser típica, possivelmente devido ao tratamento anterior efetuado por médicos de família. 
· Assim, lesões severas, multifocais ou bilaterais podem coexistir com febre baixa ou apirexia, ausência de sintomas do tracto urinário inferior (LUTS) e ausência de dor lombar. De um modo geral, a confirmação do diagnóstico é feito pela análise da urina (sumária de urina II) e por urocultura positiva. Segundo a IDSA (Infectious Diseases Society of America), o diagnóstico é feito quando a urocultura apresenta, pelo menos, 10.000 CFU/mm3 , em doente com sintomatologia sugestiva.
· Contagens inferiores (1000 – 9.999 CFU/mm3 ) são de preocupar em homens e mulheres grávidas. Uroculturas negativas, em doentes com PA, estão relacionadas com a toma prévia de antibiótico ou com um processo obstrutivo completo.
· A piúria está presente em quase todos os doentes com PA, sendo rapidamente detectada pelo teste rápido de urina (teste da leucócito-esterase e teste do nitrito). 
· O teste rápido da urina pode ser positivo apenas para os nitritos ou apenas para os leucócitos. Contudo, o resultado positivo em ambos os testes é mais específico de ITU, mas menos sensível que cada teste isoladamente.
· Sabe-se, hoje em dia, que a TC é o melhor método imagiológico para a avaliação de lesões inflamatórias em rins com PA, tendo uma elevada sensibilidade. 
· É superior à ecografia ou à Pielografia Intravenosa na detecção de lesões parenquimatosas focais, calcificações parenquimatosas, cálculos renais, formação de gás, hemorragia, colecções líquidas peri-renais, abcessos e na determinação da extensão da doença. 
· Geralmente realiza-se primeiro uma TC sem contraste e, apenas se esta for normal, se prossegue para TC com contraste.38 Os achados típicos de PA na TC são: áreas de hipocaptação irradiando da papila para o córtex renal, correspondendo a áreas pouco ou nada funcionantes devido ao vasoespasmo, obstrução tubular ou edema intersticial; aumento focal ou global do rim; aumento da espessura da fáscia de Gerota; espessamento da parede pielocalicial e edema parenquimatoso.
Tratamento:
· Ciprofloxacino, 500 mg, 12/12 horas, 7-10 dias
· Levofloxacino, 500 mg 1 x dia, 7-10 dias
· Levofloxacino 750 mg 1 x dia, 5 dias
· Nos casos de patógenos sabidamente susceptíveis (Não como terapia empírica inicial)
· Trimetopim/Sulfametoxazol 160/800 mg , 12/12 horas , 14 dias 
· Amoxicilina + Clavulanato 500/125 mg 8/8 horas, 14 dias
· Já no quadro clínico severo, o paciente necessitará de internação hospitalar para receber anti bioticoterapia parenteral. A tabela 2 mostra as opções de escolha.
· Após a melhora clínica poderá ser feita a troca da via de administração para via oral e completar o esquema em 1-2 semanas. 
· De uma forma geral, os pacientes portadores de pielonefrite não complicada não se bene - ciam do uso de imagens radiológicas. 
· Para os pacientes que não respondem ao tratamento clínico ou para aqueles que possuem algum fator predisponente, a ultrassonogra a ou uma tomogra a de abdômen e pelve sem contraste podem auxiliar na tomada de conduta.
· A pielonefrite crônica é uma patologia consequente a infecções renais de repetição, as quais resultaram em retração cicatricial, atro a renal e insu ciência renal. 
· Os sintomas são mais subjetivos e por vezes o paciente é assintomático. Na história patológica pregressa encontramos um paciente com infecção urinária de repetição.
· O diagnóstico é feito através de exames de imagens ou resultado anatomopatológico. A lesão renal instalada na pielonefrite crônica é irreversível e o tratamento nessa patologia é direcionado aos fatores predisponentes, tais como obstrução das vias urinárias por cálculos, re uxo vesicoureteral ou alguma malformação anatômica.
Nefrolitíase
· O cálculo renal é uma massa cristalina que se forma nos rins e tem tamanho suficiente para ser clinicamente detectável, seja pelos sintomas que provoca ou por poder ser visualizado através de técnicas de diagnóstico por imagem. Existem muitos tipos de cálculos renais. 
· O componente mais comum desses cálculos é o oxalato de cálcio, mas estruturas de fosfato de cálcio, ácido úrico, estruvita e cistina também são encontradas. Com menor frequência, os cálculos podem ser compostos pelo uso de medicamentos, como o aciclovir, o indinavir e o trianterene.
· A nefrolitíase é mais frequente em homens (12%) do que em mulheres (6%).
Fatores de risco
· Diversos fatores alimentares parecem aumentar o risco de desenvolvimento de nefrolitíase, incluindo a proteína de origem animal, o oxalato, o sódio, a sacarose e a vitamina C. Por outro lado, a maior ingestão de cálcio e de potássio reduz o risco. 
· 2. Dietas com baixa ingestão de cálcio aumentam o risco de formação de cálculos; 
· 3. A maior ingestão de proteína de origem animal pode aumentar a concentração urinária de cálcio e a excreção de ácido úrico e diminuir os níveis de citrato na urina, elevando o risco de formação de cálculos. 
· 4. Maiores consumos de sódio ou de sacarose aumentam a excreção urinária de cálcio; essa excreção é diminuída com o uso de suplementos de potássio. 
· 5. A baixa ingestão de líquidos e o baixo volume urinário são fatores cruciais para a formação de cálculos. 
Sinais e Sintomas
· A cólica ureteral é a apresentação mais característica da nefrolitíase, e tem como sintomas dor e hematúria. 
· Cólica Ureteral; Caracteriza-se pelo início abrupto, com períodos de intensificação, localiza-se em geral no flanco e só melhora após a expulsão do cálculo. 
· Tipicamente, o paciente encontra-se inquieto, sem encontrar posição que alivie a dor. 
· A dor pode migrar da região anterior do abdome para a região inferior, com irradiação para virilha, testículo ou grandes lábios, especialmente quando o cálculo passa pela junção ureterovesical.
· Pode ser acompanhada de hematúria, náusea e vômito. Nem todos os cálculos eliminados resultarão em cólica ureteral e nem toda cólica ureteral tem o cálculo como causa. 
· A eliminação espontânea dos cálculos ocorre principalmente naqueles com 5 mm ou menos.
· Cálculos maiores frequentemente necessitarão de intervenção urológica. Hematúria A nefrolitíase é causa comum de hematúria, tanto micro como macroscópica. 
· Hematúria macroscópica ocorre mais frequentemente em cálculos grandes, sobretudo quando há infecção do trato urinário associada.
Diagnóstico 
· Avaliação 
· A avaliação dos pacientescom nefrolitíase começa com o diagnóstico sugerido pelas manifestações clínicas citadas na sessão anterior. Além do exame clínico, a avaliação do paciente com sinais e sintomas de cálculo em trato urinário complementa-se com exames laboratoriais e de imagem.
· Laboratorial 
· A avaliação laboratorial inicial durante a crise de cólica ureteral poderá revelar complicações do cálculo, como infecção do trato urinário ou mesmo perda de função renal. A hematúria micro ou macroscópica é achado relativamente comum e sugere o diagnóstico &ente ao sintoma de cólica em flanco. 
· Urina 24 horas: 
· Quantificação do volume urinário 
· Creatinina 
· Cálcio 
· Oxalato 
· Citrato 
· Acido úrico 
· Opcionais: sódio, fosforo, magnésio, potássio, uréia. 
· Amostra de sangue:
· Ureia 
· Creatinina 
· Gasometria venosa 
· Cálcio Fósforo Ácido úrico Dos exames acima, a urina 1 é fundamental. 
· A avaliação do ph urinário pode sugerir cálculos de estruvita, quando superior a 7 ,O, e cálculos de ácido úrico, quando inferior a 5, 5. 
· A densidade urinária pode confirmar indiretamente a adesão do paciente quanto à ingestão hídrica necessária para diurese acima de 2 L/dia, principalmente se inferior a 01. 
· O. Leucocitúria sugere a presença de infecção do trato urinário, que deve ser descartada com a realização de urocultura.
· Exames de Imagem 
· A modalidade diagnóstica de escolha é a tomografia computadorizada (TC) helicoidal, que possui alta sensibilidade, permite a visualização de cálculos de ácido úrico (tradicionalmente considerados “radioluminescentes”) e dispensa o uso de contrastes. 
· A TC helicoidal detecta cálculos com menos de 1 mm, identificando formações que não seriam observadas à urografia excretora. 
· Embora a ultrassonografia abdominal dispense o uso de radiações, permite apenas a visualização dos rins e, eventualmente, do segmento proximal dos ureteres.
· Tratamento
· Terapia Medicamentosa 
· O controle da dor é uma prioridade após a confirmação do diagnóstico definitivo. 
· A náusea e os vômitos costumam impedir o uso de medicações por via oral, desse modo frequentemente a terapia parenteral é necessária. 
· Narcóticos e anti-inflamatórios não esteroides parenterais (aines) têm sido igualmente eficazes, e aines são preferidos por causa de efeitos colaterais. 
· Ketorolac, 30 mg por via intravenosa (IV), é a dose habitual para adultos. Se aines são selecionados, ibuprofeno é a escolha mais comum. 
· Morfina (5 a 10 mg IV) e hidromorfina (1 a 2 mg IV) são os narcóticos parenterais mais comumente utilizados em adultos. 
· Oxicodona oral pode ser dada para o controle da dor após a alta. 
· Se antieméticos são necessários, ondansetron (2 a 4 mg IV) é frequentemente utilizado porque não é sedativo. 
 CAIU NA PROVA RESUMYNDOMED ! 
· Fluidos intravenosos são rotineiramente administrados com o propósito de aumentar o fluxo ureteral e a probabilidade de que o cálculo seja eliminado.
· Manutenção da hidratação intravenosa, por exemplo, salina com dextrose a 50-75 ml/hora, é razoável para os pacientes que não são capazes de ingerir líquidos por via oral.
· Terapia Cirúrgica 
· A maioria dos urologistas costuma esperar vários dias antes de realizar uma intervenção, a não ser que haja evidências de infecção no trato urinário, baixa probabilidade de eliminação espontânea do cálculo (p. Ex., cálculo >6 mm, presença de anomalia anatômica) ou dor intratável. 
· A abordagem utilizada para a remoção do cálculo é determinada por seu tamanho, sua localização e sua composição; pela anatomia do trato urinário; pela disponibilidade das tecnologias; e pela experiência do urologista.
· A abordagem menos invasiva é a litotripsia por ondas de choque extracorpórea (LECO). O procedimento LECO usa ondas de choque que são geradas do lado de fora do corpo e são dirigidas ao cálculo usando fluoroscopia ou ultrassom. As ondas de choque fragmentam as pedras em pedaços menores que podem migrar mais facilmente. 
· A nefrolitotomia percutânea é a técnica com maior probabilidade de manter pacientes livres de cálculos, mas é mais invasiva do que os métodos cistoscópicos 
· Essas novas abordagens endoscópicas virtualmente eliminaram a necessidade de realização de procedimentos cirúrgicos abertos, como a ureterolitotomia e a pielolitotomia.
Doença Inflamatória Pélvica 
· A doença inflamatória pélvica (DPI) refere-se à infecção aguda e subclínica do trato genital superior em mulheres , envolvendo qualquer ou todos os úteros, tubos de falópio e ovários; isso é frequentemente acompanhado pelo envolvimento dos órgãos pélvicos vizinhos. 
· Resulta em endometrite, salpingite, ooforite, peritonite, perihepatite e/ou abscesso tubo-ovário. A maioria dos casos de PID (85%) são causados por patógenos sexualmente transmissíveis ou patógenos associados à vaginose bacteriana. 
· Menos de 15% dos casos agudos de PID não são sexualmente transmissíveis e, em vez disso, estão associados ao entérico (por exemplo, Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Grupo B streptococci, e Campylobacter spp) ou patógenos respiratórios (por exemplo, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Grupo A streptococci, e Staphylococcus aureus) que colonizaram o trato genital inferior.
· Peritonite pélvica pós-operatória e abscesso, infecção pélvica relacionada à gravidez, lesão ou infecção pélvica relacionada ao trauma e infecção pélvica secundária à propagação de outra infecção (por exemplo, apendicite, diverticulite, tumor) também podem produzir um quadro clínico muito semelhante. 
· No entanto, as diferenças etiológicas entre esses processos, principalmente por não serem causadas por uma infecção sexualmente transmissível (IST), têm implicações significativas para o tratamento e prevenção. Complicações infecciosas da cirurgia ginecológica e da gravidez são discutidas em outros lugares.
· PiD representa um espectro de infecção e não há um único padrão ouro diagnóstico. 
· O diagnóstico clínico continua sendo a abordagem prática mais importante. Várias orientações de especialistas discutem a abordagem clínica para o diagnóstico do PID.
· Fatores de risco 
· Idade < 25 anos: devido a fatores biológicos e comportamentais próprios, como a baixa prevalência de anticorpos contra clamídia, o muco cervical mais permeável e a ectopia da JEC mais frequente.
· Início precoce da atividade sexual 
· Estado civil- solteiras 
· Estado socioeconômico – falta de orientação sobre ist 
· Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas ilícitas
· Múltiplos parceiros sexuais 
· Parceiro sexual portador de uretrite ou ist 
· História prévia de IST ou DIP (favorecidas por fatores de risco anteriores) 
· Vaginose bacteriana: um dos principais germes é a gardnerella, se ela tem com frequencia, também favorece, porque ele pode ascender. 
• Uso de métodos contraceptivos Métodos de barreira: funciona como fator de proteção, porque é uma barreira contra DST e DIP.
· Anticoncepcionais orais: estudos o mostram como protetor, porque alteram o muco cervical, deixando-o mais espesso e impedindo a penetração de MO. 
· Outros estudos mostram que essas mulheres usam menos os métodos de barreia, se não houver boa instrução, isso proporciona DST, pela falta de uso do método.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
· Pacientes em risco — Qualquer mulher sexualmente ativa está em risco de infecção sexualmente transmissível (IST) associada à doença inflamatória pélvica (DPI), mas aquelas com múltiplos parceiros sexuais estão em maior risco. 
· Além disso, menores de 25 anos, parceiro com infecção sexualmente transmissível e histórico de PID anterior ou infecção sexualmente transmissível são fatores de risco importantes. O uso de contracepção de barreira é protetor, mas depende do uso adequado. Estes são discutidos em detalhes em outros lugares.
· O principal sintoma do PID é a dor na barriga inferior. A dor pode ser leve ou mais grave. Para algumas pessoas, essa dor piora durante o sexo.
· Outros sintomas podem incluir:
· Vazamento de fluido da vagina (chamado de "descarga")
· Sangramento ou "mancha" da vagina
· Dordurante um exame pélvico.
· Diagnóstico clínico 
· Anamnese: pesquisar fatores de risco e história de manipulação genital.
· Exame físico: Palpação cuidadosa do abdome punho percussão lombar. Exame especular - endocérvice edemaciada, friável e com muco purulento. 
· Coleta de material Toque bimanual atentando-se para a sensibilidade à palpação do útero e dos anexos, à mobilização do colo e para a presença de tumorações anexas ou em fundo de saco posterior (no caso das pacientes que já estão com abcesso.
· Exames complementares 
· Teste de gravidez: para tratar e usar determinados ATB, a paciente não pode estar grávida, mas também para fazer diagnósitco diferencial com gestação inicial ou prenhez ectópica. 
· Hemograma completo: quadro de leucocitose VHS e PCR: níveis irão estar elevados EAS e/ou urinocultura: DD com pielonefrite Cultura de materiais da cérvice uterina para gonococo, clamídia, micoplasma e ureaplasma.
· Exame bacterioscópico de outros sítios VDRL, hepatites B e C, HIV e imunofluorescência indireta para clamídia USG abdominal e pélvica
· Biópsia de endométrio RNM pélvica Videolaparoscopia: em casos de dúvida diagnóstico, com agravamento de sintomas. 
· Hiperemia da superfície tubária 
· Edema da parede tubária 
Exsudato purulento cobrindo a superfície tubária
Extravasando pela extremidade fimbriada, quando essa se encontra pérvia.
Tratamento Clínico ambulatorial 
· Quadro clínico leve, sem sinais de pelveperitonite.
· Esquemas terapêuticos: • Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única (segunda opção cefotaxima) • Doxiciclina 100 mg, VO, 2x/dia, 14 dias 
· Metronidazol 250 mg, 2 cp, 2x dia, 14 dias
· Clínico hospitalar;
· Presença de abscesso tubo-ovariano 
· Sinais de peritonie, náuseas, vômitos febre alta 
· Gestantes 
· Pacientes imunocomprometidas 
· Ausência de resposta adequada ao tratamento ambulatorial nas primeiras 72 h 
· Intolerância ou baixa adesão ao tratamento ambulatorial 
· Esquemas terapêuticas: Cefoxitina 2g IV, 4x dia, 14 dias Doxiciclina 100mg, 1cp VO, 2x dia, 14 dias Segunda opção - clindamicina + gentamicina 
Cirúrgico 
· Falha do tratamento clínico, presença de massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico, suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano, hemoperitôneo, abscesso de fundo de saco de Douglas Opções: videolaparoscopia, laparotomia, o mais conservador possível. 
· Tratamento dos parceiros Tratar parceiros sintomáticos ou não dos últimos 2 meses, para gonococo e clamídia Azitromicina 1g VO dose única + ciprofloxacina 500 mg VO dose única.
· INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO
A maioria das fêmeas com PID pode ser tratada com segurança em ambientes ambulatoriais. 
As indicações para internação e antibióticos parenteral incluem:
· Doença clínica grave (por exemplo, febre ≥38,5°C [101°F], náusea e vômito)
· PID complicado com abscesso pélvico (incluindo abscesso tubo-ovário)
· Possível necessidade de avaliação diagnóstica invasiva para etiologia alternativa (por exemplo, apendicite ou torção ovariana) ou intervenção cirúrgica para suspeita de abscesso tubo-ovário rompido
· Incapacidade de tomar medicamentos orais
· Gravidez
· Falta de resposta ou tolerância a medicamentos orais
· Preocupação com a não adesão à terapia.
· Lombociatalgia
· Dor lombar: é a causa mais comum da limitação das atividades da vida diária ▪ Segunda maior causa de consulta médica e falta ao trabalho − As causas são um desafio → a origem pode ser em vários lugares:
· Disco intervertebral
· Facetas articulares
· Placa terminal
· Ligamentos
· A inervação da região lombar ajuda a determinar a origem da lombalgia − Há dificuldade na interpretação da dor devido às dores referidas e irradiadas 
· Relacionar episódios de dores lombar com problemas trabalhistas e emocionais
· 80% das lombalgias são inespecíficas − 20% apenas são especificas:
· Hernias discais
· Espondilolisteses → escorregamento do corpo vertebral
· Instabilidade segmentar 
· Estenose do canal ✓ Tumor ✓ Espondilodiscite → infecção do corpo vertebral 
· Outras causas 
· Lombociatalgia: compressão do nervo ciático 
· Comum em pacientes que ficam muito tempo sentados − Quanto ao tempo: ▪ Aguda < 6 semanas 
· Subaguda: 6-12 semanas 
· Crônicas > 12 semanas – 
· Quanto a evolução: 
· Persistente 
· Episódica 
· Recorrente
· Idade superior a 55 anos 
· Fumante
· Obesidade 
· Hábito de dirigir por tempo prolongado
· Trabalho braçal 
· Jornada de trabalho na posição de pé ou sentado 
· Estresse emocional – 
· O disco intervertebral (DIV) é considerado uma importante fonte de dor na lombalgia − O nucleo pulposo vai se tornando menos hidratado pela 3ª década de vida 
· Inicia-se a diminuição do numero de celular → perda de proteoglicanos − Aumento da pressão + alterações fisiológicas → desenvolve-se rachaduras no nível das camadas do disco, que vai desenvolver uma comunicação entre a periferia do anel fibroso com o nucleo pulposo.
· O local mais comum de hernia é na inserção com o corpo vertebral, principalmente por movimentos de flexão e rotação do tronco → pode desencadear dor lombar.
· Sinais e Sintomas
· O início da dor é importante 
· Mecânica ou traumática
· Inicio geralmente agudo 
· Desencadeado por movimento especifico
· Pode ocorrer por desde distensões musculares, lesões ligamentares até hernias de disco − Dores que ocorrem mais pela manhã: hernias discais.
· Patologias inflamatórias − Dores que pioram ao final do dia: degenerativas relacionadas com atividades − Dores noturnas: tumores como osteoma osteoide 
· Tipo da dor e padrões → pensar nos diagnósticos diferenciais ✓ Alterações renais, abdominais ou cardíacas.
· Sinais de alerta: idade > 50 anos ou < 20 anos ✓ Dor com piora noturna
· GNÓSFebre 
· Emagrecimento inexplicável 
· Trauma recente 
· Uso prolongado de corticoides 
· Uso de drogas
· HIV 
· Dores constantes e progressivas 
· Alteraçoes neurológicas progressivas.
· Exame Físico:
· Paciente desnudo − Inspeção: atitudes antálgicas, escoliose e alterações da lordose fisiológica − Palpação: pontos dolorosos e contraturas 
· Testes dinâmicos: 
· ▪ Flexão – dores discais
· ▪ Extensão – dores apofisarias e espondilolistese ▪ Marcha – claudicação Apoio nos calcanhares → pensar em hernia em L5.
· Apoio nas pontas dos pés → pensar em S1 ✓
· L2: flexão do quadril ✓ L3: extensão do quadril ✓ L4: dorsoflexao do pé ✓ L5: extensão do hálux ✓ S1: flexão do hálux ✓ L3 e l4: extensão do joelho 
· Reflexos profundos:
· Patelar – L4 ▪ Aquileu – S1 − Testes específicos: teste de Lasegue ✓ Teste de Brudzinski ✓ Teste de Kerning ✓ Teste de Hoover e Burns.
· Diagnóstico;
· Raio X: O exame de imagem é dispensável nas lombalgias mecânicas agudas.
· Se a dor for > 2 semanas → radiografia AP + perfil.
· Se houver suspeita de processo inflamatório, neoplásico ou infeccioso, solicitar RX na primeira consulta
· Quando houver suspeita de espondilolistese → pedir radiografia dinâmica (em 4 incidencias – perfil, hiperextensão e hiperflexão) 
· TC: definição de contorno ósseo 
· Lesões dos pares articulares → boa indicação − RNM (ressonância): suspeita de hernias e degeneração precoce ▪ Neoplasias e processo infeccioso.
· Cintilografia: suspeita de espondilólise e lesões tumorais 
· Mielografia: indicações restritas, pois é invasivo − Avaliação de instabilidades e compressões durante exame dinâmico − Repouso absoluto é contra-indicado – 
· Fazer repouso relativo → o paciente deve fazer algum tipo de atividade
· 2 a 4 dias de afastamento das atividades laborais.
· Se houver compressão radicular, estender para 10 dias − Medicações: analgésicos comuns, AINES, relaxantes musculares, antidepressivos tricíclicos e corticoesteroides.
· TRIPÉ: analgésico + AINE + relaxante muscular → sempre fazer associação desses 3 
· Quando houver falha no tratamento com associação dos 3, adicionar o antidepressivo tricíclico
· Tandrilax (associação analgésico + AINE + relaxante muscular) Diclofenaco – AINE Carisoprodol – relaxante muscular Paracetamol – analgésico.
· ITU
· A ITU ocorre quando a flora normal da área periuretral é substituída por bactériasuropatogênicas, que ascendem pelo trato urinário. 
· A infecção ocorre devido a fatores ligados à virulência da bactéria e suscetibilidade do hospedeiro, que permitem melhor aderência e colonização dos micro-organismos. 
· O principal patógeno envolvido na ITU em mulheres é a E. coli, que é responsável por cerca de 80% de todos os episódios de infecção. 
· Outros patógenos significativos incluem Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis, cada um desses representando 4% de todos os episódios de cistite aguda. Citrobacter e Enterococos são causas menos prováveis de ITU. 
· Os sintomas clássicos do trato urinário baixo, também chamado de cistite, incluem: disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, e ocasionalmente, dor suprapúbica e hematúria.
· Classificação
· A ITU pode ser classificada como complicada e não complicada. 1. Não complicada: quando ocorre em mulheres jovens, não grávidas e na ausência de anomalias estruturais ou funcionais do trato urinário.
· Complicada: diabetes, gravidez, falência renal, obstrução do trato urinário, presença de sonda vesical de demora ou nefrostomia, procedimento ou instrumentação cirúrgica recente no trato urinário, disfunções anatômicas ou funcionais, imunossupressão, transplante renal, história de ITU na infância.
· Bacteriúria assintomática: Define-se como bacteriúria assintomática quando considerável quantidade de bactérias é encontrada na urina sem associação com sintomas clínicos. 
· Tradicionalmente, por coleta de jato médio, consideram-se 100 mil unidades formadoras de colônia por mL como bacteriúria significativa. 4. 
· Infecção recorrente do trato urinário (ITUr): Define-se como a ocorrência de dois episódios de ITU em seis meses ou três nos últimos 12 meses.
· Fatores de risco
· Todos os fatores estão relacionados com o aumento da colonização vaginal e uretral pela E. coli.
· No período pré-menopausa, os fatores comportamentais são os que predominam, como a frequência das relações sexuais, o número de parceiros, novos parceiros e o uso de espermicida e de diafragma. 
· Fatores de risco, tais como história materna de ITU recorrente, caso anterior de ITU antes dos 15 anos de idade e uma distância mais curta entre a uretra e ânus, sugerem que a genética e a anatomia pélvica também desempenham papel importante. 
· Para as mulheres na pós-menopausa, os fatores de risco são diferentes e incluem, comumente, deficiência de estrogênio, diminuição de lactobacilos vaginais, procidência da parede vaginal anterior.
Fisiopatologia
· Na teoria clássica para o desenvolvimento de ITU, o uropatógeno, oriundo da flora fecal, coloniza a vagina e a uretra distal. Posteriormente, ascende para a bexiga e promove a infecção. Esse modelo é o mesmo para ITU esporádica e recorrente em mulheres. 
· A ITU resulta da interação de fatores biológicos e comportamentais do hospedeiro e da virulência do micro-organismo. A E. coli uropatogênica apresenta-se como principal fator de virulência, o tipo de fímbrias, que promovem a ligação ao epitélio da uretra e da bexiga, acarretando cistite.
· Sinais e Sintomas 
· As ITUs são classificadas em sintomáticas ou assintomáticas. 
· Sintomas urinários: disúria, polaciúria, hematúria, tenesmo vesical, urgência, retenção e/ou incontinência. 
· Clinicamente, os quadros de cistite acompanham-se de sintomas de trato urinário baixo, como disúria, polaciúria, urgência miccional e ocasionalmente hematúria. Já nos quadros de pielonefrite aguda prevalecem sintomas sistêmicos, como dor lombar, febre, calafrios, astenia, náuseas e vômitos.
· Presença de febre: o risco de infecção grave aumenta proporcionalmente com a temperatura. 
· Presença de outros sintomas (observados nas infecções graves): prostração, anorexia, vômitos, dor abdominal, desorientação.
· Considerar infecção grave com repercussão sistêmica na presença de delirium, mudanças de comportamento, febre ou calafrios sem outro foco infeccioso ou hipotensão sem causa aparente.
· Condições facilitadoras: presença de leucorréia (mulheres - vulvovaginite) ou fimose (crianças) com balanopostite (homens adultos). 
· Atenção aos medicamentos em uso, como antibióticos, imunossupressores (uso atual ou recente).
· Questionar doenças prévias, principalmente outros episódios de ITU e como foram caracterizados e tratados.
· Diagnóstico
· A avaliação diagnóstica deve se iniciar com história clínica e exame físico detalhado. O objetivo seria a identificação de fatores de risco, estabelecendo orientações para o manejo adequado.
· Em mulheres com disúria e polaciúria, sem vaginite, o diagnóstico de ITU é feito em 80% dos casos. 
· A presença de febre, sensibilidade ou dor em região lombar (sinal de Giordano) indica o comprometimento do trato urinário superior. 
· Recomenda-se cultura de urina somente para ITU recorrente, na presença de complicações associadas e na vigência de falha do tratamento inicial. 
· A amostra de urina deve ser cultivada com jato médio.
· O teste de nitrito positivo, feito em exame de urina com tiras reativas para uroanálise, é altamente específico. Hematúria microscópica é um achado comum em infecções urinárias, podendo estar presente em 40% a 60% dos pacientes com ITU, mas a presença de proteinúria é rara. 
· Mulheres com sintomas atípicos de doença aguda, assim como aquelas que falham em responder à antibioticoterapia adequada, permanecendo febris após 72 horas de tratamento, devem ser consideradas candidatas à investigação diagnóstica adicional, podendo, para tanto, valer-se de ultrassonografia, TC helicoidal das vias urinárias ou urorressonância magnética. 
· Tratamento
· Terapia Medicamentosa 
· A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada logo após a coleta adequada da urocultura, uma vez que seu resultado demora de 1 a 5 dias.
· A escolha do antimicrobiano mais adequado baseia-se no antibiograma (caso disponível), na observação da resposta ao tratamento prévio com antibióticos empírico e na ocorrência de recorrência ou reinfecção.
· Em quem considerar a internação hospitalar:
· Paciente diabético: ITU pode elevar níveis glicêmicos e descompensar o DM, e também aumentar a incidência de complicações: pielonefrite enfisematosa, abcessos perinéfrico e necrose de papila. Se infecção de repetição ou descompensação clínica, considerar antibiótico EV com paciente internado.
· Pacientes imunossuprimidos: pacientes em uso de imunossupressor e naqueles com transplante renal devido à mudança da anatomia. Além dos agentes habituais, pode haver uma maior incidência viral, contudo no Pronto Socorro esse diagnostico diferencial não é realizado, devendo a maioria ser internada para melhor definição diagnóstica. 
· Idoso: avaliar a condição clínica, infecção reincidivante e sintomas atípicos. (desorientação, inapetência). 
· Uropatia obstrutiva: pacientes com ITU associada ou decorrente de obstrução urinária (exemplo: cálculo ureteral obstrutivo) devem ser internados e preparados para desobstrução do trato urinário com rapidez (notificar urologista de imediato).