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MARC - SEMANA 1
OBJETIVOS:
1. Compreender a lombalgia associada a acometimentos urinários.
2. Determinar a propedêutica adequada para as principais afecções urinárias relacionadas a lombalgia (nefrolitíase, pielonefrite, DIP).
- NEFROLITÍASE -------------------------------------------------------------------------------
⇒ Litíase ou calculose urinária = Existência de um ou mais cálculos no interior do aparelho urinário. 
⇒ Cálculos = Estruturas cristalinas com o tamanho suficiente para causar sintomas ou serem percebidos por técnicas de imagem radiológicas. 
⇒ Formação de cálculos renais = Nefrolitíase.
⇒ Calculose urinária pode ser entendida como uma forma de biomineralização. E a litíase é um processo que ocorre em um sistema biológico, que o influencia.
⇒ Atinge 10 a 15% da população, com frequência maior em homens, em uma proporção de 2:1.
	→ Adulto jovem (20-40 anos) do sexo masculino
⇒ Fatores de risco: 
· História prévia.		- História familiar.		- Baixa ingesta hídrica.
· Obesidade, DM e HAS.	- Sedentarismo.		- Gota.			
· Medicações. 			- ITU de repetição.		- Cistinúria
(Calcio, oxalato, ácido úrico, ácido cítrico)
⇒ Fatores protetores: Ingestão de água e fluxo urinário.
⇒ A formação de cálculos se dá pelo desequilíbrio entre a solubilidade e a precipitação de sais na urina.
→ Quando a excreção de sais ou a conservação de água aumenta, cristais se formam, que, por sua vez, podem então crescer e se agregar para formar um cálculo.
⇒ Atividade inibitória = Capacidade da urina em impedir a nucleação espontânea de cristais ou, prevenir o crescimento e a agregação posteriores.
⇒ Ocorre a supersaturação da urina (elementos químicos que formam sais insolúveis, como oxalato e cálcio), o qual leva a formação de cristais (micrólitos), tendo como resultado, o crescimento e agregação = cálculos, do tipo:
→ pH alcalino: Apatita e estruvita.
→ pH ácido: ácido úrico e cistina.
⇒ Clínica:
→ Pode ser totalmente assintomática ou causar apenas dor vaga, em flancos. Porém, a característica principal é de cólica nefrética. 
→ Inicia com dor na região lombar, no flanco ou na fossa ilíaca, súbita, forte, geralmente unilateral, em cólica, não aliviada com repouso ou posição, irradiada para o trajeto ureteral, a região de bexiga e a genitália externa.
→ Pode haver disúria e hematúria macroscópica concomitantes. 
→ Náuseas e vômitos são comuns. 
→ A hematúria isolada pode ser o primeiro sinal. 
→ Alguns pacientes, principalmente os portadores de nefrolitíase de repetição, podem apresentar eliminação espontânea de cálculos, sem dor ou hematúria macroscópica. 
→ Exame físico: Taquicardia, palidez, sudorese, dor à palpação em região de ângulo costovertebral e distensão abdominal leve, porém não associada a sinais de irritação peritoneal.
→ Diagnóstico diferencial: Apendicite aguda, diverticulite, colecistite, cisto ovariano, anexite, gravidez ectópica, orquite, epididimite, prostatite, infarto intestinal, IAM, aneurisma de aorta abdominal, cetoacidose diabética.
→ A combinação de dor lombar, febre, calafrios e sepse se dá na pielonefrite obstrutiva calculosa, situação de elevada morbidade e mortalidade.
	→ Exames de imagem:
· TC de abdome sem contraste (padrão ouro).
· USG de rins e vias urinárias: segunda escolha.
· Visualiza cálculos mais altos, hidronefrose e pode ser feito em gestantes.
→ Exames laboratoriais:
· Sumário de urina (pH e cristais).
· Urocultura.
· Urina de 24 horas em duas amostras: Volume, pH, creatinina, sódio, cálcio, ácido úrico, fósforo, citrato, oxalato, cistina e cultura.
· Dosagem sérica: pH, bicarbonato, creatinina, sódio, cálcio, ácido úrico, fósforo, ureia, potássio, PTH (se hipercalcemia).
⇒ Tratamento: 
→ Deve ser dividido em 3 partes: Tratamento da cólica renal, tratamento do cálculo e terapêutica da doença litiásica.
→ Não se trata cálculos assintomáticos!
→ Cálculo > 10mm, ITU, sintoma refratário, obstrução persistente, ou IRA: Intervenção urológica.
· LOCE (Litotripsia Extra-corpórea por Ondas de Choque).
1. Tratamento da cólica renal
→ Principais classes: Anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e os opioides.
AINH:
· Ação direta na patogênese da dor, ao inibirem a síntese de prostaglandinas e reduzirem a vasodilatação, a pressão intrarrenal e a inflamação. Ao inibirem a síntese de prostaglandinas, os AINH reduzem a inflamação e a hiperatividade muscular ureteral. 
· O cetoprofeno é um dos AINH comumente utilizados, com boa ação analgésica e podendo ser administrado via IV. 
· Outros AINH, como diclofenaco, ibuprofeno ou indometacina, também dispõem de melhoras.
· Contraindicação absoluta/relativa em situação como insuficiência renal, doença péptica grave e gestação – nesses casos, devem-se considerar os opióides.
	OPIÓIDES:
· A morfina é o representante dessa classe de medicamentos. 
· Não atua na fisiopatologia da cólica nefrética, mas apresenta ação analgésica rápida, potente e titulável. 
· Efeitos colaterais: Náuseas, obstipação intestinal, retenção urinária, depressão respiratória e hipotensão.
· O tramadol causa menos sedação, porém à custa de um menor efeito analgésico. 
· A petidina induz vômitos frequentes, fator limitante quanto ao seu uso.
ANTIESPASMÓDICOS:
· Buscopan® composto solução injetável (ampolas de 5 mℓ, com butilbrometo de hioscina, 4 mg/mℓ, associado à dipirona, 500 mg/mℓ). 
· A hidratação deve ser mantida VO ou com soluções IV. 
· A administração de grandes volumes é controversa, visto que, no caso de ureter obstruído, pode elevar a pressão hidrostática e aumentar a dor. 
2. Tratamento do cálculo
→ Eliminação espontânea ocorre em até 80% dos cálculos menores que 5 mm.
→ Em cálculos maiores, indica-se consulta urológica urgente visando à remoção do cálculo ou drenagem do trato urinário em situações de dor refratária, obstrução persistente com função renal alterada, infecção concomitante, risco de pionefrose ou urosepse, obstrução bilateral ou cálculo em rim único com hidronefrose. 
→ A terapia expulsiva medicamentosa (TEM) na litíase ureteral baseia-se na presença de receptores alfa-1-adrenérgicos, localizados principalmente no ureter inferior. 
· O bloqueio desses receptores inibe o tônus do músculo liso e o peristaltismo descoordenado, mantendo as contrações de propulsão. 
· A tansulosina é o medicamento mais estudado.
· Em cálculo ⋜ 10mm: tamsulosin 0,4 mg/dia por 4 a 6 semanas. Fazer avaliação pelo USG em 7 a 14 dias. 
→ A alcalinização da urina pode dissolver cálculos puros de ácido úrico.
· Terapia-padrão: Citrato de potássio, com a finalidade de manter o pH urinário entre 6,5 e 7. 
Tratamento farmacológico
- Tiazídicos:
- Diminuem a recorrência de cálculos de cálcio.
- Agem aumentando a reabsorção tubular proximal de cálcio (associada à contração do espaço extracelular) e diretamente no túbulo distal, diminuindo a calciúria.
- Fármacos associados ao efeito hipocalciúrico incluem hidroclorotiazida (50 mg/dia), clortalidona (25 mg/dia) ou indapamida (2,5 mg/dia).
- Citrato:
- Diminui a recorrência de cálculos de cálcio.
- Indicado nos casos de hipocitratúria, 1ª ou 2ª.
- Diminui a saturação urinária em casos de hipercalciúria.
- Efeito alcalinizante, aumentando o pH urinário e a fração dissociada de ácido úrico, o que recomenda seu emprego na nefrolitíase úrica.
- Alopurinol:
- Eficácia por oxalato de cálcio associada à hiperuricosúria (> 800 mg/dia).
- Inibe a enzima xantina-oxidase, responsável pela conversão de xantina em ácido úrico, e, nas situações descritas, é recomendado mesmo na ausência de hiperuricemia. 
⇒ Profilaxia e terapêutica da doença litiásica
→ Aumento da ingestão líquida:
· A ingestão líquida deve ser suficiente para a produção de, 2.000 mℓ de urina diariamente.
→ Ingestão de cálcio, sal e proteína:
· Recomendam-se dieta com 0,8 a 1 g/kg/dia de proteína e ingestão de sódio limitada a 100 a 150 mEq/dia, em casos de hipercalciúria associada à nefrolitíase recorrente.
- INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ---------------------------------------------------------------------
→ AITU compreende a colonização bacteriana da urina e infecção de estruturas que formam o aparelho urinário, desde a uretra até o parênquima renal. 
→ As crianças são as que apresentam maior risco em adquirir lesões graves e, eventualmente, com episódios repetidos e quando de acometimento bilateral e associado a alterações como refluxo vesicoureteral (RVU) maciço, processos obstrutivos ou outros fatores de risco, evoluir com hipertensão arterial e doença renal crônica. 
→ O diagnóstico requer cultura positiva de amostra da urina, coletada com controle rígido de assepsia, e o exame microscópico da urina, associado às tiras reativas para o tratamento imediato.
→ Nos jovens, é 20 a 30 vezes mais frequente na mulher que no homem. 
→ Infecções agudas não complicadas ocorrem como episódios de cistite e de pielonefrite.
→ A interação entre bactéria infectante e características do epitélio urinário representa a base da patogênese nessa doença. 
→ A ITU tem como origem:
· Colonização com infecção ascendente
· Disseminação hematogênica
· Via linfática, possível, mas controversa, e não suficientemente comprovada.
Exames complementares
→ Urocultura positiva em coleta com assepsia rigorosa, mas o tratamento deve ser iniciado de imediato, empiricamente, com os dados clínicos, da urinálise e da tira reativa.
→ Punção suprapúbica ou cateterismo vesical deve ser realizada em exceções, já que a urina obtida pelos outros métodos, se processada imediatamente ou mantida a 4°C, é adequada tanto para a urinálise quanto para a cultura.
→ 1ª urina da manhã, como na suspeita de contagens bacterianas baixas ou bacteriúria assintomática.
→ Em sintomáticos, a urina coletada em qualquer período do dia é boa para realização da urinálise e cultura.
→ A urinálise pode ser realizada até 2h após a coleta, mantendo-se a urina em geladeira (se período maior, adicionar 1 gota de formol para conservação dos elementos figurados) e para a urocultura por até 24h e, depois, enviada ao laboratório em recipiente refrigerado. 
→ Para esse método, os valores considerados normais são 50 leucócitos/mm3 para mulheres e 10 leucócitos/mm3 para homens, com ausência de hemácias e bactérias. 
→ Na avaliação da tira reativa, devem-se analisar os resultados em seu conjunto com o quadro clínico.
→ O achado isolado de nitrito positivo em urina recentemente coletada confirma o diagnóstico de ITU. 
• Uma vez coletada, a urina deve ser imediatamente processada para análise e cultura ou mantida em geladeira a 4°C até a realização do exame
• A urina coletada ao acaso é adequada tanto para a realização da urinálise quanto para a urocultura, não havendo necessidade de coleta da primeira urina da manhã, exceto para o diagnóstico de bacteriúria assintomática na gravidez ou na suspeita de bactérias com crescimento lento, como as Gram-positivas
• O diagnóstico definitivo da ITU é feito pela urocultura, mas o início da terapêutica deve se basear nos achados da urinálise e da tira reativa, além dos dados clínicos, para tratamento imediato
• A contagem na câmara de Neubauer representa o padrão-ouro para a observação de leucócitos, hemácias e bactérias, sendo o método mais rápido, barato e eficaz para diagnosticar ITU, assim como para evidenciar a cura, 1 a 2 dias após o início do tratamento.
Agentes etiológicos das infecções do trato urinário
→ 80% dos casos, a E. coli é a bactéria mais frequentemente isolada em pacientes com ITU ambulatorial.
→ Klebsiella, Enterobacter, Proteus e outras enterobacteriáceas menos comuns.
→ Gram-positivas: Staphyloccus saprophyticus plasma-coagulase-negativo, S. aureus, Enterococcus sp etc.
→ A maioria dos pacientes com ITU apresenta contagens ≥ 105 UFC/mℓ de urina, mas contagens menores são indicativas de ITU em pacientes sintomáticos, crianças e adultos com leucocitúria.
→ A bacteriúria assintomática na gravidez exige duas contagens ≥ 105 UFC/mℓ, da primeira urina da manhã (coletada no laboratório), para evitar tratamento desnecessário.
→ Antibióticos devem ser usados adequadamente para evitar o grande número de bactérias resistentes.
SÍNDROMES CLÍNICAS, QUADRO CLÍNICO E TRATAMENTO
Cistite aguda não complicada na criança
→ As ITU sintomáticas não complicadas do T.U. inferior são tratadas VO. Dar preferência sequencialmente a cefalexina, ácido nalidíxico, cefadroxila, nitrofurantoína, amoxicilina-clavulanato, mantidos por 3 dias. 
→ Crianças até 5-6 anos, após o tratamento do episódio, com a ocorrência de febre, manter profilaxia até a realização dos estudos de imagem, como a cistouretrografia miccional (CUGM), preocupação com o RVU. 
Cistite aguda não complicada na mulher jovem
→ Os sinais e sintomas são os mesmos dos da criança maior, porém, na mulher sexualmente ativa, deve-se incluir no diagnóstico diferencial, uretrite por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae e infecções pelo herpes­-vírus simples ou, ainda, vulvovaginite causada por Candida sp ou Trichomonas vaginalis.
→ O diagnóstico é pela cultura de urina nas cistites, com resultado negativo nas outras condições. 
Cistite aguda recorrente em mulheres
→ Aproximadamente 80% dos episódios de cistites, em mulheres, se referem a reinfecções.
→ As ITU recorrentes são tratadas da mesma maneira que os episódios isolados.
→ Nessa situação, a decisão de iniciar ou não profilaxia com antibióticos em longo prazo deve ser tomada pelo paciente com seu médico, levando em consideração o número de recorrências, a morbidade de cada episódio, a eventual impossibilidade de manter atividades normais durante os episódios.
CISTITE INTERSTICIAL/SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA E SÍNDROME URETRAL
→ A cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa representa uma causa comum de doença pélvica crônica, caracterizada por dor infraumbilical com pelo menos 6 meses de duração e incômoda o suficiente para causar desconforto ou necessitar de tratamento.
→ Reação inflamatória da bexiga causando dor pélvica e bexiga irritável, disfuncional, urgência miccional e polaciúria, sendo infrequente a incontinência urinária, podendo ser confundida com ITU, de patogênese ainda indefinida.
Pielonefrite aguda não complicada em mulheres
→ Quadro clínico da PNA não complicada, os sintomas variam de doença discreta a evolução para urosepse.
→ Quando há comprometimento dos rins em meninas, adolescentes e adultas, observam-se hipertermia geralmente elevada, tremores, apatia, irritabilidade, náuseas, queda do estado geral com fácies tóxico, dor lombar, uni ou bilateral (Giordano positivo) mesmo com pressão leve. 
→ Eventualmente, sinais de infecção baixa, anterior ou posteriormente ao início do episódio de pielonefrite, podem ser observados. 
Nesses casos, sempre serão solicitados urocultura e tratamento empírico, iniciado de imediato, com base nos dados da urinálise para a observação, a fresco ou em coloração pelo Gram, da presença de bacilos ou cocos, que podem influenciar na terapêutica. Na suspeita clínica de PNA não complicada, deve-se realizar a ultrassonografia, já que outros exames, como a tomografia computadorizada (TC), não poderão ser realizados de imediato, além da necessidade de contraste, que deve ser evitado em quadros infecciosos renais agudos. A ultrassonografia de bom padrão mostrará aumento de tamanho do rim afetado e, eventualmente, áreas de aumento da ecogenicidade, configurando nefronia lobar, que, se presente, confirma o diagnóstico de PNA não complicada. A condição clínica do paciente indicará a necessidade ou não de internação e a via de administração da medicação. Várias medicações podem ser utilizadas, tanto VO quanto parenteral. Com quadro clínico discreto a moderado, pode-se utilizar a cefalexina VO para mulheres e crianças, sendo outros antibióticos empregados na sequência, se necessário, agora com conhecimento do antibiograma. A maioria dos autores mantém o tratamento por 7 a 14 dias, com tendência atual para 7 dias, na dependência da evolução clínica. Em crianças e mulheres, como a maioria das infecções se dá por Gram-negativos, a ceftriaxonae a cefepima para adultas e gentamicina para crianças devem ser as medicações iniciais, se necessária a medicação parenteral. A associação gentamicina/ampicilina pode ser utilizada na criança, abrangendo infecção eventual por Gram-positivo, na ausência dos dados da urinálise, coloração pelo Gram e urocultura.
Cistite aguda em adultos saudáveis
Assim como em homens ou mulheres com fatores de risco como diabetes ou gravidez, episódios de cistite aguda no sexo masculino devem ser considerados potencialmente complicados, já que podem estar associados a problemas renais ou prostáticos. Infecções sintomáticas ou assintomáticas ocorrem raramente em homens com menos de 50 anos, na ausência de instrumentação do trato urinário ou prostatite. O quadro clínico é semelhante ao da mulher jovem com cistite, devendo-se excluir uretrite, se suspeitada, pela coloração da secreção com o Gram ou avaliação da leucocitúria no jato inicial da urina. Deve-se solicitar urocultura de rotina e também após o tratamento, assim como ultrassonografia, tanto no homem quanto na mulher grávida, visto serem pacientes de risco pela baixa frequência da ITU e pelos riscos possíveis durante a gravidez, respectivamente, além de cuidados adicionais evolutivos. O tratamento inclui os mesmos medicamentos utilizados na cistite aguda em mulheres, evitando-se as fluoroquinolonas em grávidas, por sua ação sobre a cartilagem de conjugação do concepto, além da notificação da FDA, como já referido.
Infecções complicadas
Por vezes, não se pode estabelecer no paciente isolado, no primeiro episódio de ITU, a existência de fatores de risco que tornem possível classificá-la nesse item e, a partir de então, adotar as medidas terapêuticas adequadas. A história clínica de pacientes com fator de risco evidente, como diabetes, transplante renal, idade avançada, cateteres ou doenças neurológicas, sugere infecção complicada. Contudo, eventualmente, outros fatores de risco não conhecidos, como obstrução funcional ou orgânica, assim como litíase (com cálculo sem migração), podem ser facilitados no seu diagnóstico em um primeiro episódio pela ultrassonografia. Assim, infecção com bactérias produtoras de urease (Proteus, Providencia, Morganella) também deve sugerir lesão calculosa no parênquima renal ou em outras estruturas do aparelho urinário. Nessas situações, não é importante saber se existe infecção alta ou baixa, e sim se há um fator de risco que, evolutivamente, possa levar à lesão dos rins. Frequentemente, não existem todos os sinais e/ou sintomas típicos de uma ITU. Assim, sintomas inespecíficos, como fadiga e náuseas, notadamente em pacientes idosos, neuropatas ou com doença renal crônica e dor abdominal ou em flanco, devem ser valorizados.
Com os diagnósticos de cistite ou PNA não complicada confirmados, as mesmas medicações já citadas para essas patologias são utilizadas por um período superior aos 3 a 7 dias preconizados, se necessário, pela presença do fator de risco. Nessa situação, bactérias como o S. aureus são mais comuns, devendo-se estabelecer o regime terapêutico adequado.
Infecções associadas ao cateter
Ainda que empregado para facilitar o cuidado médico de pacientes com obstrução anatômica ou funcional do trato urinário, quando utilizado de maneira imprópria, o cateter representa um fator de risco para o paciente, sendo a causa principal de ITU hospitalar e bacteriemia por Gram-negativo. Além da infecção extraluminal, surge infecção intraluminal, pela formação de um biofilme facilitando a entrada da bactéria. Deve-se lembrar também que, além de drenar a bexiga, ele obstrui a uretra e a si próprio, pela formação de cálculos, causando, por vezes, lesões importantes, como estenose, necrose, epididimite, orquite, prostatite e, em longo prazo, câncer de bexiga. Também o uso frequente e excessivo de antibióticos leva à seleção de cepas multirresistentes. Assim, o uso criterioso do cateter somente quando necessário, cateterismo intermitente se possível e aderência estrita a sistemas fechados, com a retirada logo que possível, são métodos que devem guiar a boa prática médica desse procedimento.
A incidência de ITU associada ao uso de cateter varia de 3 a 10% por dia de cateterização, tão mais frequente quanto maior o tempo de cateterismo, com sondagens superiores a 30 dias apresentando quase 100% de infecção. No paciente sintomático, pode-se instituir inicialmente terapêutica com ceftriaxona, ceftadizima ou cefepime e, eventualmente, realizar modificação conforme antibiograma, com substituição do cateter e mudança para cateterismo intermitente, se possível. Há tentativas de diminuir a incidência de infecção utilizando cateterismo intermitente ou profilaxia em curto prazo nos pacientes que necessitem desse procedimento por períodos curtos, como transplantados, ou em cirurgia urológica e em gestantes. O uso de cateteres recobertos com antimicrobianos (nitrofurazona) ou com prata, controverso, parece oferecer resultados favoráveis em pacientes selecionados e em curto prazo. A terapêutica antimicrobiana em pacientes assintomáticos pode, temporariamente, reduzir a bacteriúria na bexiga, mas não erradica infecções naqueles com cateterismo permanente, não devendo ser instituída.
Lesão da medula espinal
Pacientes com essa lesão têm a dinâmica da micção alterada e necessitam de drenagem vesical com cateteres, eventualmente permanente se os fatores de risco não puderem ser removidos. Por vezes, diagnóstico de ITU é problemático, com sinais e sintomas inespecíficos, já que ocorre insensibilidade maior ou menor da bexiga. Mas a urinálise, que deve ser realizada de rotina nos pacientes sintomáticos e assintomáticos, e a urocultura estabelecem o diagnóstico. É discutível realizar tratamento e posterior profilaxia no paciente assintomático, contudo, eventualmente, se existir leucocitúria importante com urina turva pela grande quantidade de leucócitos e bactérias, acredita-se que o episódio deva ser tratado, assim como o paciente sintomático. Se este apresenta episódios sintomáticos e debilitantes, pode receber profilaxia, embora isso represente uma questão discutível na literatura, por 6 meses, na tentativa de estabelecer, no paciente individual, a frequência das recorrências e a real necessidade desse manejo. As medicações, quando indicado o tratamento, são aquelas utilizadas nos demais tipos de ITU. Contudo, no Brasil, pela ocorrência de cepas multirresistentes, sendo por vezes necessária a via parenteral, deve-se otimizar a utilização do antibiograma.
Prostatite
O diagnóstico de infecção prostática aguda apresenta sintomas como febre, polaciúria, disúria, dor perineal ou testicular, tremores, dificuldade para urinar e uma próstata aumentada e dolorosa. Em geral, as infecções recorrentes no homem são causadas por bactérias que persistem na próstata e colonizam intermitentemente a urina vesical. Esse processo ocorre pelo refluxo da urina infectada da uretra durante a micção para os ductos prostáticos. As infecções prostáticas são extremamente difíceis de erradicar, particularmente quando há cálculos prostáticos, uma complicação relativamente comum, podendo ocorrer uma nidificação de bactérias que oferecem proteção contra a ação de antimicrobianos.
A prostatite ocorre em 2 a 10% dos homens, mas é causada por infecção bacteriana aguda ou crônica em uma minoria. Os organismos mais comuns que dão origem à infecção são Gram-negativos, como E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp, P. aeruginosa e, menos frequentemente, Enterococcus e S. aureus.
Na prostatite crônica, os pacientes apresentam história de ITU recorrente com polaciúria e disúria ou sintomas mais especificamente relacionados com inflamação prostática, com dor perineal, suprapúbica, testicular ou lombar baixa e polaciúria variável ou dificuldade para urinar. Ocasionalmente, os pacientes são assintomáticos e o diagnóstico se dá na investigação de uma bacteriúria assintomática ou de oligospermia. A evidência de infecção prostática baseia-se na cultura quantitativa de amostras coletadas em separado pelaexpressão da secreção (não podendo ser realizada na vigência de cistite) ou pela excreção de leucócitos em amostras de urina coletadas antes e depois da massagem prostática. Essas manobras não devem ser realizadas quando se considera o diagnóstico de prostatite aguda, pelo risco de desenvolvimento de bacteriemia.
O tratamento da prostatite aguda, geralmente ambulatorial, mas, por vezes, com necessidade de hospitalização na fase inicial, é realizado com ceftriaxona e, eventualmente, fluoroquinolona, por um período de 30 dias, na tentativa de evitar a cronicidade da afecção, havendo cura em 90% dos pacientes. Nos casos crônicos, somente excepcionalmente serão empregadas as fluoroquinolonas, mas por períodos maiores, de até 3 meses, segundo a maioria dos autores. Nessa situação, deve-se otimizar a utilização do antibiograma, dados os efeitos colaterais desse medicamento (vide as recomendações da FDA). Às vezes, o tratamento profilático em longo prazo é necessário em alguns pacientes com ITU recorrente. A cirurgia tem um papel muito limitado, dadas as suas consequências, com riscos significativos de incontinência urinária e lesão dos nervos sacrais adjacentes.
A prostatite não bacteriana é a condição mais comum associada a sintomas intermitentes ou persistentes da patologia, com maior ocorrência em homens jovens. Os achados clínicos e laboratoriais são similares àqueles da prostatite bacteriana, com ausência de ITU recorrente e de bactérias na secreção obtida da próstata. A relação com C. trachomatis e U. urealyticum é controversa, mas, se recuperados da secreção prostática, possivelmente devem ser tratados.
Eventualmente, a prostatite não bacteriana é confundida com a síndrome da dor pélvica crônica, um quadro complexo, igualmente ao que se observa na mulher, de etiologia não definida, no qual também não se detecta processo infeccioso prostático. Os sintomas por vezes são exacerbados pela atividade física ou pelo estresse.
Abscesso renal
Abscessos renais corticais, medulares e perirrenais surgem em 1 a 10% por 10 mil admissões hospitalares. Os abscessos corticais ocorrem por infecção hematogênica, em geral pelo S. aureus (carbúnculo renal), com foco em outro local do corpo. As fontes mais comuns de infecção são furúnculos, paroníquia ou queimaduras e, menos frequentemente, ossos ou válvulas cardíacas, iniciando-se dias ou semanas após o foco inicial ser detectado e, por vezes, não mais presente. São mais frequentes no homem, mais comumente na 2a e 3a décadas da vida. O quadro clínico se apresenta com torpor, febre e dor lombar ou em hipocôndrio, mas, por vezes, os sintomas estão ausentes se o abscesso não se comunica com o sistema coletor, ocorrendo unicamente febre de origem desconhecida. A apresentação clínica pode ser mais insidiosa e não específica, especialmente com abscessos perirrenais, que resultam de obstrução ou outro fator complicante, disseminação hematogênica ou de infecção contígua.
Bacteriemia ao tempo do diagnóstico é mais comum com os abscessos corticomedulares e perirrenais. Em geral, os abscessos corticomedulares resultam de ITU ascendente associada a uma anormalidade como uropatia obstrutiva ou RVU, originada, com frequência, por E. coli ou outras enterobacteriáceas. Esses abscessos podem se estender e romper a cápsula renal, formando um abscesso perirrenal, estendendo-se para o espaço retroperitoneal ou subfrênico, com efusão pleural, e, raramente, para a cavidade peritoneal e o cólon. Em alguns pacientes, observam-se massa lateral no abdome superior e, por vezes, perda da concavidade normal da coluna lombar.
O tratamento com antimicrobianos sem drenagem é em geral eficaz quando de abscesso pouco extenso e se a anormalidade subjacente puder ser corrigida. A aspiração da coleção purulenta guiada por ultrassonografia ou TC, para confirmação diagnóstica e cultura, representa o método de escolha. O medicamento a ser utilizado é a vancomicina, por 7 dias, em seguida convertendo-se para fármaco antiestafilocócico oral. Outros antibióticos poderão ser empregados conforme o antibiograma. Por vezes, com quadro infeccioso grave, pode haver necessidade de nefrectomia.
Necrose de papila
Pode ser produzida por várias patologias além do diabetes, sua principal causa (50%), quase sempre associada à ITU, tornando-se por vezes difícil a diferenciação radiológica com a PNA. Suas demais causas incluem uso excessivo de analgésicos, anemia de células falciformes, amiloidose renal, alcoolismo crônico, obstrução etc. O quadro clínico é semelhante ao da PNA, podendo ocorrer obstrução ureteral, simulando cólica nefrética unilateral, urossepse e insuficiência renal. Quando associada à pielonefrite, os achados urinários são os dessa patologia, podendo-se encontrar pedaços de papila na urina, e a cultura é positiva para bactérias típicas das ITU complicadas.
O exame de imagem de escolha para o diagnóstico é a pielografia retrógrada, com achados típicos como irregularidade da porção superior da papila, com fórnix calicial dilatado, contraste intrarrenal e uma papila em crescente, conhecida como sinal do anel. Na ocorrência de obstrução, pode haver necessidade de retirada do material papilar e, por vezes, nefrectomia parcial ou total nos casos graves. O tratamento se faz de maneira idêntica ao da PNA não complicada, com antibióticos de largo espectro.
Pielonefrite enfisematosa
Variante da PNA, rara e fulminante, com alta mortalidade, caracteriza-se pela presença de tecido renal necrótico contendo gás, quase sempre ocorrendo em pacientes diabéticos. É causada por bactérias formadoras de gás, como E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa e P. mirabilis. O início pode ser insidioso, mas com frequência se mostra abrupto, com febre, tremores e dor em flanco, com fácies séptico, se o paciente estiver debilitado. O exame de urina mostra leucocitúria, e a hemocultura é em geral positiva para as mesmas bactérias encontradas no rim e na bexiga. A radiografia de abdome e a ultrassonografia mostram bolsas de gás no rim, muitas vezes se estendendo para a fáscia de Gerota, podendo produzir o sinal do crescente. A TC é diagnóstica e localiza de maneira mais eficaz a formação gasosa, podendo indicar prognóstico menos grave, porque o gás também pode formar-se em um sistema coletor obstruído infectado ou em um abscesso renal. A mortalidade é alta, a menos que o rim seja removido rapidamente ou o abscesso drenado. O tratamento médico é associado a mortalidade de 60 a 80%, que diminui para 20% com intervenção cirúrgica e utilização de antibióticos de largo espectro, como a ceftriaxona e a cefepima.
Malacoplaquia renal
Doença granulomatosa crônica que pode acometer crianças e idosos, mais comum nas mulheres e se caracteriza pela presença de placas amareladas moles ou nódulos infiltrando a bexiga, o local mais comum, o parênquima renal ou outras estruturas do rim.
Trata-se de uma reação inflamatória a uma variedade de infecções, caracterizada pelo acúmulo de macrófagos contendo grumos bacterianos calcificados, conhecidos como corpos de Michaelis-Gutmann, possivelmente causados por um defeito no sistema bactericida monócito-macrófago. Essas estruturas parecem resultar da digestão intracelular incompleta de bactérias pelos macrófagos. A malacoplaquia pode ser encontrada em outros órgãos além do rim. O diagnóstico é feito pelo exame histológico do tecido envolvido. Em geral, a malacoplaquia vesical está associada a ITU por Gram-negativos, com uma longa história de episódios recorrentes. Quando de localização renal, os pacientes apresentam-se com dor em flanco, anemia, febre e insuficiência renal, se o processo é bilateral. Suspeita-se do diagnóstico pelo achado de rim aumentado, com diminuição funcional, presença de massa ou hidronefrose, com leucocitúria, hematúria e bacteriúria na urinálise. A TC mostra rins aumentados de volume com áreas de hipocaptação, podendo ser indistinguível de outras lesões inflamatórias ou neoplásicas, quando se estende para o espaço perinéfrico. Quando de doença bilateral, o prognóstico é muitoreservado. O tratamento se faz com fluoroquinolona, mas, como comentado anteriormente, otimiza o antibiograma, sendo a nefrectomia recomendada para a doença renal unilateral.
Pielonefrite xantogranulomatosa
Forma rara e grave de infecção renal crônica associada à obstrução do trato urinário em, virtualmente, todos os casos. Pode ocorrer em todos os períodos etários, incluindo lactentes e crianças, afetando predominantemente mulheres. Existem antecedentes de ITU recorrente com cálculo renal por muitos anos. Há períodos prolongados de febre, anorexia, mal-estar, perda de peso e dor unilateral persistente em flanco e, ocasionalmente, massa palpável. A patogênese parece ser multifatorial, com infecção complicando a obstrução e levando a isquemia, destruição tecidual e acúmulo de depósitos lipídicos, com as características células espumosas. O diagnóstico diferencial inclui abscessos intrarrenais ou perinéfricos, tuberculose e carcinoma renal. A urinálise mostra leucocitúria, frequentemente hematúria e bacteriúria, em geral com cultura positiva para E. coli ou outras bactérias, como P. mirabilis ou, ainda, S. aureus. A ultrassonografia e a radiografia simples se complementam, mostrando cálculo e cálices dilatados cercados por parênquima hipoecoico espessado e rim aumentado de tamanho. Observam-se esses aspectos com mais detalhes na TC, sendo o rim não funcionante, com massas de baixa densidade (tecido xantomatoso) e, por vezes, envolvendo estruturas adjacentes. O tratamento se dá com antibióticos de largo espectro e, por vezes, nefrectomia parcial ou total.
Cistos renais infectados
A infecção de cisto isolado ou de um ou mais cistos, na doença policística dominante, em geral ocorre como complicação de ITU ascendente e, mais frequentemente, recidivante. Em geral, esses pacientes apresentam uma história de ITU recorrente, com sintomas urinários baixos. A ultrassonografia mostra coleção fluida, com ecos em seu interior, característicos de um cisto solitário complicado. O diagnóstico é confirmado por aspiração com agulha fina e cultura do fluido. A TC mostra área localizada de atenuação reduzida que não aumenta após o contraste IV.
O diagnóstico é difícil em pacientes com doença policística dominante se ocorreu sangramento no interior do cisto. A diferenciação entre sangramento e cisto infectado pode ser impossível com ultrassonografia ou TC. Se pelo menos um cisto é atípico nos achados de imagem, pode-se aspirar o material e processá-lo para fins diagnósticos. O tratamento se faz como para a PNA, com aspiração da secreção purulenta.
Bacteriúria assintomática
Sua prevalência aumenta com a idade – de 2,7% para mulheres de 15 a 24 anos a 9,3% para mulheres com 65 anos ou mais. Acima dos 65 anos, a prevalência aumenta acentuadamente, sobretudo nos homens, em virtude da maior frequência de uropatia obstrutiva pelo aumento da próstata, a instrumentação urinária, a perda da atividade bactericida do líquido prostático e a ocorrência, em ambos os sexos, de dificuldade de esvaziamento da bexiga por diminuição da atividade muscular do soalho pélvico, incontinência fecal e períodos prolongados de imobilidade.