Infecção do Trato Urinário

Prévia do material em texto

Infecçã� d� Trat� Urinári�
Classificação:
- Cistite: Infecção da bexiga
- Pielonefrite: infecção do rim
- Bacteriúria assintomática: urocultura positiva
com > 100.000 UFC/ml na ausência de
qualquer sinal ou sintoma urinário.
- ITU recorrente: > 2x em 6 meses ou > 3x em 12
meses.
Bacteriúria Assintomática (BA)
- predomínio de Gram -
- Aumenta com a idade (> 20% em > 80 anos)
- Homens raramente apresentam
- piúria não fecha o quadro de BA
- Tratamento:
- Gestantes
- Pacientes que irão ser submetidos a
procedimentos urológicos invasivos
- Transplantados renais (Herrison)
- Neutropênicos (Herrison)
Cistite
- inflamação/infecção da bexiga → lesão tecidual
a ponto de gerar sintomas, mas não
ascenderam para o trato superior
- Mais prevalente em mulheres (principalmente
mais velhas e em atividade sexual)
- Clínica:
- disúria e polaciúria
- urgência miccional
- hesitação
- desconforto suprapúbico
- hematúria macroscópica
- Diagnóstico:
- padrão-ouro: urocultura
- quadros não complicados o tratamento é
empírico
- Urinálise
- Fita reagente - quando avaliação não seja
completamente elucidada: o tratamento pode
ser estabelecido na presença de nitrito ou
esterase leucocitária positivos
- Quadro complicado:
- alterações funcionais ou estruturais do TGU
- doenças que predispõem a ITU (DM ou
AIDS)
- Uso de cateter urinário
- gravidez
- Tratamento:
- sulfametoxazol + trimetoprim 400/80 mg
12/12h por 3 dias → No Brasil, não deve ser
feito devido a alta resistências
- Fosfomicina trometamol 3g dose única
(tratamento de escolha)
- Nitrofurantoína 100 mg 6/6 h por 5-7 dias
- betalactâmicos (amoxicilina, cefalexina) por
5-7 dias → No Brasil, não deve ser feito
devido a alta resistências
- Quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacin,
levofloxacin, moxifloxacino ou norfloxacino)
por 3 dias.
- Obs: gestantes → droga mais segura
betalactâmicos, nitrofurantoína e fosfomicina
- Evitar quinolonas como primeira escolha para
tratamento de cistite para evitar resistência
- Cistite complicada ou recorrente: 7 dias de tto
- Homens: tto de 7-14 dias e evita-se
nitrofurantoína e betalactâmicos pois
penetram menos em tecido prostático
- Pyridium: deve ser evitado devido a náuseas e
hemólise. Seu uso deve ser no máx 2 dias
Pielonefrite
- infecção aguda, normalmente bacteriana, dos
rins e pelve renal
- Pielonefrite não complicada: ocorre em
paciente com trato urinário estruturalmente
neurologicamente normal
- pielonefrite complicada: paciente com
anormalidades funcionais ou estruturais do
trato urinário, SVD, cálculos urinários,
infecções em homens, gestantes, crianças ou
pacientes hospitalizados. Presença de
abscessos, pielonefrite enfisematosa e necrose
de papila, como veremos adiante.
- Fatores de ricos:
- sexo feminino
- atividade sexual
- parceiro sexual novo
- história de ITU prévia (nos últimos 12 meses)
- uso de diafragma com espermicidas
- menopausa
- anormalidades do TGU
- instrumentação urinária
- DM, incontinência e imunossupressão
- gravidez
- Epidemiologia:
- no período neonatal, os meninos são mais
acometidos
- a partir da infância as mulheres passam a
ser mais acometidas
- Em idosos a proporção é semelhante entre
homens e mulheres devidos a HPB
- Fisiopatologia
colonização uretral → transporte até a bexiga →
crescimento bacteriano (facilitado por esvaziamento
incompleto) → transporte até a pelve renal e rim
(acometimento hematogênico) adesão a mucosa,
produção de IL, e recrutamento de PMN e linfócitos.
Citocinas pró inflamatórias levam a formação de
edema e vasoconstrição. Os túbulos podem sofrer
necrose (formando microabscessos) quando na
presença de grandes abscessos ele se encontra na
junção corticomedular, subcapsular ou espaço
perirrenal.
- Etiologia
- Pielonefrite não complicada: E. coli
(70-90%), Staphylococcus saprophyticus
(5-15%, principalmente em mulheres jovens
durante o verão), Klebsiella, Proteus e
Enterococcus spp. (10-15%, principalmente
em homens idosos, pós instrumentação e
pacientes submetidos a atb recente)
- Pielonefrite complicada: E. coli,
Pseudomonas aeruginosas, Enterobacter
spp. e outras Enterobacteriaceae
- Clínica:
- dor progressiva em flancos
- fadiga
- febre
- prostração, náuseas e vômitos
- Precedida ou acompanhada de sintomas de
cistite
- Exame físico: febre, taquicardia, EG regular e
Giordano positivo
- Apresentação atípica: idosos, pacientes
debilitados e crianças (dor abdominal,
cefaléia, sintomas constitucionais não
específicos, dor lombar ou pélvica e queixas
respiratórias)
- 20-35% dos casos podem apresentar
bacteremia → paciente com sinais de sepse
devem ter pelo menos 2 hemoculturas
coletadas
- Diagnóstico:
- clínica + laboratório
- Exames: urocultura, pesquisa de piúria,
bacterioscopia por Gram e sensibilidade
antibiótica.
- Em indivíduos imunocompetentes o
crescimento de apenas um único
microrganismo é típico e em
imunocomprometidos há a polimicrobiana
- Ausência de piúria sugere outros
diagnósticos
- Exames de imagem: solicitar em caso de
dúvida diagnóstica, falha terapêutica,
suspeita de abscesso ou obstrução:
- TC com contraste: melhor definição
anatômica, identifica abscesso e outras
complicações
- USG: não possui sensibilidade tão boa
quanto a TC sendo mais recomendado
solicitar diretamente a TC. É
recomendada em caso de imagem
seriada de abscesso ou hidronefrose.
- Diagnósticos diferenciais: Chlamydia,
uretrite herpética, vaginite por cândida ou
tricomoníase, cistite, intersticial e irritação
vulvovaginal não infecciosa.
- Tratamento
- tto VO ambulatorial x tto EV hospitalar:
vai de acordo com a gravidade, a
presença de náuseas e vômitos, EG do
paciente, suporte clínico ambulatorial e
possibilidade de seguimento médico.
- Internação:
- doente graves
- imunodeprimidos
- gestantes
- suspeita de abscesso, obstrução ou
cálculo
- crianças e homens
- vômitos persistentes apesar de
antieméticos
- ausência de terapia VO adequada
- condições inadequadas para tto
domiciliar
- Má aderência medicamentosa
- Tto geralmente é empírico: buscar cobertura
contra bacilos gram negativos, para ITU
complicada deve-se cobrir gram positivos e
gram negativos resistentes.
- Antibióticos:
- Enterococcus: ampicilina ou
amoxicilina
- staphylococcus: cefalosporina
- VO: quinolona
- IM ou IV: ceftriaxona 1ª dose
seguida de VO:
- Amox+clavulanato
- cefpodoxime
- cefpodoxime
- cefadroxila
- Grávidas: dar preferência a
cefalosporina de 3ª ou
penicilinas (ampicilina ou de
espectro expandido associado ou
não a aminoglicosídeos)
- Crianças: cefalosporina de 3ª ou
aminoglicosídeos
- OBS: o tratamento deve seguir de
acordo com o teste de sensibilidade.
- Tempo de tto: 7-14 dias, se sepse de
14-21 dias.
- pacientes respondem a 7 dias de
cipro
- O SMX-TMP deve ser utilizado apenas
caso o patógeno tenha suscetibilidade
conhecida
- Troca EV→VO: assim que as indicações
de parenteral estejam resolvidas
- melhora da instabilidade e
gravidade
- ingestão de líquidos VO s/
vômitos e intestino normal
- disponibilidade de drova VO
- ITU por cateter:
- todo paciente com febre e bacteriúria
tem ITU
- 10000 UFC sintomático e 100000
assintomáticos
- retirada da SVD
- atb sistêmico de 7 a 14 dias.
- Prognóstico:
- melhora após 48h (melhora febre e EG)
- S/ melhora em 48h: considerar erro de
diagnóstico, atb inadequado ou
complicações anatômicas.
- realizar urocultura após tratamento
- Profilaxia:
- em quadros de repetição
- medidas: evitar uso de espermicidas,
estrogênio vaginal pós-menopausa,
urinar após relação (mulheres)
- evitar cateterização
- corrigir anormalidades urológicas
- Profilaxia antimicrobiana nas mulheres
com ITU de repetição e pós-transplante
renal imediato baixas doses de
sulfametoxazol-trimetoprim ou
nitrofurantoína prescritas durante seis
meses, podendo-se utilizar períodos
maiores conforme a necessidade. Na
terceira forma, a paciente deve coletar
urina e iniciar antibiótico ao primeiro
sinal de infecção.
Complicações:
- Pielonefrite enfisematosa
- paciente com DM
- Fermentação da glicose pelos bacilos e
produzindo gásdentro do parênquima
renal
- início súbito de pielonefrite grave com
evolução para sepse
- Extensa necrose de tecido renal
- Tto: nefrectomia ou tto concervador,
individualizando cada paciente
- Necrose de papila
- infec das pirâmides + dç vasculares do rim
ou obstrução do trato urinário → necrose
de papila renal
- Na pielonefrite aguda (principalmente pct
c/ DM) → infecção pode se agravar pela
obstrução da saída por tecido morto
- Sintomas: dor em flancos ou pelve +
calafrios e febre
- Obstrução das vias urinárias
- quando possível a remoção de cálculos +
pielonefrite pode ser adiada até
estabilização do paciente
- passagem do cateter duplo J ou
nefrostomia percutânea até estabilização
- Abscessos renais ou periféricos
- grande maioria originária de infecções
do trato urinário
- sinais:
- febre após 4 ou 5 dias de tto
- urocultura com flora polimicrobiana
- presença de cálculos renais
(principal fator de risco)
- febre + piúria, com urinocultura estéril
(obs: tb renal também pode causar)
- Abscessos hematogênicos não se
apresentam com a síndrome clínica da
pielonefrite!
- Pielonefrite xantogranulomatosa
- forma evoluída, infrequente e crônica de
pielonefrite
- mulheres de meia-idade, com história de
pielonefrite de repetição.
- Quadro: dor lombar, febre, queda do estado
geral e perda de peso.
- Exame físico: massa abdominal palpável e
o de sangue mostra anemia com VHS
elevado.
- Na urina: piúria e bacteriúria, com
crescimento de micro-organismos na
cultura.
- Agentes mais encontrados: Gram-
seguidos de longe pelos estafilococos. Em
certos casos a cultura é negativa (25%).
- Diagnóstico: TC ou angiografia
- Tratamento: retirada cirúrgica do rim
afetado após um curso de antibiótico.
Prostatite
- Espontânea ou precipitada por cateter vesical
- Na espontânea geralmente acomete jovens
- Quadro: febre + calafrios + dor peniana e
disúria (homem que apresente sintomas de
cistite + sinais sistêmicos)
- Toque retal: próstata edemaciada, tensa e
sensível
- Diagnóstico: urocultura e gram
- Associados ao cateter: bastonetes gram -
adquiridos no hospital ou enterococo
- Não associados: E. coli
- Tto: quinolona, SMX-TMP, cefalosporina de 3ª
ou aminoglicosídeo, IV ou VO por 6 semanas
- Crônica: proteus, E. coli, klebsiella → tto
quinolona 4-6 semans ou SMX-TMP, se
recorrência a duração é de 12 semanas
- Penicilinas,cefalosporinas, aminoglicosídeos e
nitrofurantoína não possuem boa penetração
na próstata sem inflamação aguda.
- Em caso de falha atb prolongada em baixas
doses (semelhante a ITU recorrente)