Introdução à Obstetrícia

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Beatriz Martins Magalhães
↬Os sintomas associados à gestação é questão
comum na vida da mulher em idade reprodutiva e
sexualmente ativa, embora alterações endócrinas e
anatômicas, bem como processos patológicos ou
mesmo �siológicos possam produzir sinais e
sintomas sugestivos de gravidez, o diagnóstico
precoce da gestação, ou a sua exclusão é importante
↬O início precoce do pré-natal possibilita a tomada
de medidas que bene�ciam o feto, tais como evitar o
uso de medicações potencialmente prejudiciais à
evolução da gestação, assim como possibilita a
estimativa acurada da idade gestacional e a data
provável do parto
↬O diagnóstico da gravidez pode ser dividido em
clínico e laboratorial e o laboratorial em métodos
hormonais e de imagem
↬Diagnóstico Clínico: associar achados do exame
clínico aumenta a chance do diagnóstico de gestação,
que deve ser con�rmado com o diagnóstico
laboratorial no primeiro trimestre de gravidez
↬Dividir os sinais e sintomas em: presunção (ligados
à esfera neurovegetativa), de probabilidade (ligados
às modi�cações da esfera genital) e de certeza
(ligados à presença do feto)
Sinais e sintomas de presunção……………………
● Náuseas: melhor caracteriza o início da
gestação, na maioria dos casos completo e
espontâneo desaparecimento terminado o
primeiro trimestre de gravidez. Provável
resultado da adaptação materna ao
hormônio gonadotró�co coriônico (hCG)
● Fadiga e sonolência: provável decorrência
da vasodilatação observada no organismo
materno
● Atraso menstrual: suspeitar de gravidez,
principalmente quando relata vida sexual
ativa e está em idade reprodutiva sem
contracepção ou uso irregular de
contraceptivo. Levar em consideração o
emocional. Lembrar que após 10 a 14 dias o
atraso constituirá sinal de probabilidade
● Alterações de humor: alterações de humor
e labilidade emocional são frequentes na
gestante
…………Sinais e sintomas de probabilidade………………
● Amenorreia: de�ni-se como atraso
menstrual que ultrapassa 3 ciclos
consecutivos, embora considerado o sinal
mais precoce de gravidez, pode ocorrer em
situações �siológicas (aleitamento,
menopausa) ou patológicas (de origem
emocional, durante o uso de anovulatórios,
nas atletas etc), sangramento uterino
sugestivo de menstruação pode ocorrer em
alguns casos após a concepção, é episódio
considerado �siológico, correspondendo à
implantação do ovo
● Polaciúria: o útero em crescimento e
ante�exão acentuada comprime a bexiga,
causando micção frequente e de quantidade
reduzida (polaciúria), sintomas comum por
volta de 6 semanas , costuma desaparecer à
medida que o útero ganha a cavidade
abdominal, voltando a se fazer presente no
�nal da gravidez, quando a apresentação
insinuada pressiona a bexiga de encontro
ao púbis
● Modi�cações uterinas: o útero gravídico
sofre alterações de volume, forma e
consistência, apreciadas pelo toque
combinado. A embebição gravídica torna o
órgão amolecido, com consistência cística,
elástica e pastosa, principalmente na
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região do istmo, o que possibilita a �exão
acentuada do corpo sobre o colo uterino
durante o toque combinado - (sinal de
Hegar – pode ser observado a partir de 6 a
8 semanas de gravidez)
- O colo uterino perde a �rmeza
característica (consistência nasal),
tornando-se amolecido (consistência
labial) – regra de Goodel.
Quando grávido, o útero é intrapélvico, de
formato piriforme com base superior e de
consistência �rme, assume forma globosa,
preenchendo os fundos de saco vaginais por
volta de 8 semanas de gravidez (sinal de
Nobile-Budin)
Crescendo inicialmente de maneira
assimétrica, de acordo com a implantação
ovular (sinal de Piskacek)
⇨Em torno de 12 semanas o útero alcança a
cavidade abdominal, sendo palpável logo
acima da sín�se pubiana. Com 16 semanas,
encontra-se entre a sín�se e a cicatriz
umbilical, aí sendo palpável na 20a semana
● Outros sinais: por volta de 8 semanas de
gestação, pode ser observado o sinal de
Osiander - pulsação arterial percebida pelo
toque nos fundos de sacos vaginais
Sinal de Jacquemier ou Chewick – coloração
violácea demonstrada pela vulva congesta;
Sinal de Kluge – cor violácea percebida
também na mucosa vaginal.
● Congestão mamária: Mamas congestas e
doloridas por causa da estimulação
hormonal da gonadotro�na coriônica nas
glândulas secretoras, bem como pelos
efeitos dos estrogênios e da progesterona
⇨Na oitava semana as aréolas
apresentam-se escurecidas, com
hipertro�a dos tubérculos de Morgagni, que
passam a ser denominados tubérculos de
Montgomery
⇨Com 16 semanas nota-se aumento da
vascularização venosa, bem percebidas em
mulheres de pele clara - rede de Ha�er - e
a presença de colostro, obtido
espremendo-se delicadamente a mama
⇨Em torno de 20 semanas, o aparecimento
da aréola secundária (sinal de Hunter),
representada pelos limites imprecisos que
o escurecimento das aréolas provoca
● Alteração de muco cervical: a elevação dos
níveis da progesterona leva à redução da
concentração de sódio no muco cervical,
que deixa de exibir padrão arboriforme
(ausência de cristalização)
Sinais e sintomas de certeza……………
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● Rechaço fetal: a perceção do rechaço fetal
se chama SINAL DE PUZOS durante o toque
vaginal - dedo impulsiona o conteúdo
uterino, através do fundo de saco,
deslocando o feto para longe no líquido
amniótico; a tendência ao retorno do
concepto à posição primitiva fará com que
ele seja novamente percebido - pode ser
observado a partir de 14 semanas de
gravidez
● Percepção dos movimentos fetais: para ser
considerado sinal de certeza de gravidez,
os movimentos fetais devem ser
percebidos pelo observador.Carece de
precisão o relato da paciente. Com 18 a 20
semanas, dependendo do panículo adiposo
da paciente, já é possível perceber a
movimentação fetal
● Ausculta dos batimentos do coração fetal:
É o sinal mais �el de gestação. Ouvido
antigamente a partir de 20 semanas com o
auxílio do estetoscópio de Pinard, tornou
-se mais precoce com o advento do sonar
Doppler (entre 10 e 12 semanas)
↬DIAGNÓSTICO CLÍNICO
● Métodos Hormonais: Cabe lembrar que,
mesmo sendo teste especí�co, a dosagem
plasmática do β-hCG permite a
ocorrência de reação cruzada com o LH, em
especial nas seguintes situações:
castração; uso de substâncias
psicotrópicas; climatério; hipertireoidismo
com aumento de LH
⇨O erro mais comum é um resultado
negativo logo após o atraso menstrual,
quando ainda não há produção su�ciente de
β-hCG na urina. Teste doméstico negativo
deve ser con�rmado com teste laboratorial
⇨Os testes hormonais indicam a presença
de hCG de qualquer fonte, não excluindo
uma gestação ectópica, doença
trofoblástica gestacional ou alguns tipos
de tumores ovarianos
● Métodos de imagem (USG): a
ultrassonogra�a facilitou enormemente o
diagnóstico precoce da gravidez,
identi�cando a localização da implantação e
avaliando a vitalidade ovular
⇨Via abdominal ou vaginal(sendo a vaginal
a preferida nas gestações iniciais por
possibilitar melhor visualização das
estruturas ovulares) - mandatória no 1°
trimestre
⇨Mediante ultrassonogra�a transvaginal é
possível identi�car a presença do saco
gestacional com quatro semanas de
gravidez, próximo ao atraso menstrual
⇨Na quinta semana, visualiza-se a vesícula
vitelina; entre 6 e 7 semanas percebem-se
o eco embrionário e os batimentos
cardíacos do embrião, sinal que atesta a
vitabilidade ovular
⇨Entre 10 e 12 semanas identi�ca-se a
cabeça fetal e o espessamento do saco
gestacional correspondente a futura
implantação placentária.
⇨Além do diagnóstico precoce da gravidez,
a ultrassonogra�a serve como um ótimo
guia para a datação da gestação pelo
aparecimento de “estruturas-chave” em
determinadas fases do desenvolvimento
embrionário
● Ressonância magnética nuclear: principais
avaliações são avaliação do sistema
nervoso central, no diagnóstico mais
preciso de malformações fetais e em
informações adicionais nos casos de
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acretização placentária diagnosticada pela
ultrassonogra�a
⇨Nas suspeitas de gestação abdominal
possibilita imagens com maior de�niçãoespacial do feto e localização precisa da
placenta
⇨É exame considerado inócuo para o feto,
devendo-se evitar o uso do contraste à
base de gadolínio, que atravessa a barreira
placentária. É indicado com prudência no
primeiro trimestre
Cronologia da Gravidez…………………….
⇨ A gravidez se inicia a partir da
fecundação do óvulo, data impossível de ser
determinada, a não ser nas técnicas de
reprodução assistida
⇨Convencionou-se datar a gravidez a
partir do único episódio objetivo da vida
reprodutiva da mulher: a data da última
menstruação (DUM)
⇨A idade obstétrica está aumentada de 14
dias em relação à idade embriológica
⇨A gravidez dura 280 dias, a partir do
primeiro dia do último período menstrual,
40 semanas, 10 meses lunares ou 9 meses
solares
⇨A Organização Mundial da Saúde
estabeleceu como norma o critério de
semanas completas, só se avançando na
datação quando se ultrapassa o sexto dia da
semana em curso. Por exemplo: 75 dias de
gestação correspondem a 10 semanas e 5
dias, ou 10 semanas completas
⇨Para o cálculo da data provável do parto
(DPP), Nägele propôs uma regra simples
que consiste em somar 7 dias ao primeiro
dia do último período menstrual, e somar 9
ou subtrair 3 meses ao mês têm 28, 29, 30
ou 31 dias, e que o mês muda de acordo com
a soma dos dias
Exemplo:
DUM – 2/3/2012 DPP – 9/12/2012 DUM –
28/10/2012 DPP – 4/8/2013 (quando a
soma dos dias passa para o mês seguinte
soma-se 8 ou subtrai-se 2 ao mês)
⇨Outra forma de avaliar a idade da
gravidez, o último período menstrual é
desconhecido, é lançar mão de dados
clínicos e do exame físico, a saber: o útero
alcança a cavidade abdominal em torno de
10 a 12 semanas de gestação, a cicatriz
umbilical com 20 semanas e daí em diante
cresce cerca de 1 cm por semana (tabela de
Berlizan). O colostro surge por volta de 16
semanas, e entre 18 e 20 semanas a
movimentação fetal é percebida pela mãe e
pelo observador