Diagnóstico da gravidez

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Andressa Marques – medicina UFR 
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ 
→O diagnóstico precoce da gravidez é muito importante e pode ser clínico, hormonal ou ultrassônico. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 ANAMNESE 
→Amenorreia – pode ser de causa fisiológica e patológica 
→Perda de sangue na gravidez pode indicar ameaça de aborto, hemorragia de implantação do ovo ou 
casos de placenta prévia (entre outros motivos) 
→Alterações digestivas: náuseas e vômitos; pirose; aumento do apetite; perversão do apetite; 
→Outros: alterações do odor (hiposmia, hiperosmia e parosmia; lipotimia, tonturas, polaciúria, 
sonolência, irritabilidade etc). 
 INSPEÇÃO 
→Geral: lanugem – pelos finos (Sinal de Halban), cloasma da gravidez, aréola secundária (sinal de 
Hunter), tubérculos de Montgomery, rede de Haller, linha nigra, varizes de surgimento recente. 
→Local – VAGINA → Sinal de Jacquemier e Sinal de Kluge – escurecimento das mucosas 
→Palpação → a partir do 4° ou 5° mês – identificação dos segmentos do feto, percepção dos 
movimentos fetais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUSCULTA 
→ Com sonar, a partir de 12s, em pacientes não obesas; 
→Com estetoscópio de Pinard, a partir de 16s 
 TOQUE 
→ Aumento do útero, diminuição da consistência 
→Sinal de Noble-Budin: preenchimento dos fundos de saco laterais; 
→Sinal de Piskacek: assimetria do útero 
→Sinal de Hegar: amolecimento da parte inferior do útero 
(uso do instrumento velas de Hegar para o exame) 
 
 Os sintomas da gravidez são classificados em: 
1. Sintomas de presunção 
2. Sintomas de probabilidade 
3. Sintomas de certeza 
 
Andressa Marques – medicina UFR 
 SINAIS DE PRESUNÇÃO 
QUATRO SEMANAS 
→Amenorreia – é o sinal mais precoce 
 
CINCO SEMANAS 
→Náuseas - durante o primeiro trimestre da gestação, mais de 50% das mulheres sofrem de náuseas, 
geralmente matinais, tendo como consequência imediata vômitos e anorexia. Outras, ao contrário, 
apresentam maior apetite, não sendo rara a extravagância alimentar; 
→Congestão mamária – relato de mamas congestas e doloridas; 
(Na 8ª semana, a aréola primária torna-se mais pigmentada e surgem os tubérculos de Montgomery; 
em torno de 16 semanas, é produzida secreção amarela (colostro), e pode ser obtida por expressão 
mamária correta. Além disso, o aumento da circulação venosa é comum – rede de Haller. Em torno da 
20ª semana, surge a aréola secundária, que aumenta a pigmentação em volta do mamilo.) 
 
SEIS SEMANAS 
→Polaciúria – o útero, com maior volume e em anteflexão acentuada, começa a comprimir a bexiga 
levando à a micção frequente, com emissão de pequena quantidade de urina, pois a compressão impede 
o armazenamento de muita urina; No segundo trimestre, tal sintomatologia cessa, retornando nas 
duas últimas semanas, ao insinuar a apresentação fetal. 
 
 SINAIS DE PROBABILIDADE 
SEIS SEMANAS 
→Amenorreia - após 10 a 14 dias de atraso menstrual, considera-se provável sinal de amenorreia, o 
que nem sempre indica gravidez; 
-Tanto circunstâncias fisiológicas quanto patológicas podem levar a amenorreia; 
-Aleitamento e menopausa são exemplos fisiológicos – todavia, muitas mulheres concebem durante o 
aleitamento ao se intercalar o ciclo ovulatório. Há pacientes que gestam sucessivamente, ano após 
ano, sem ter restabelecido o ciclo menstrual. A fecundação após alguns meses de amenorreia 
climatérica é difícil, embora não seja impossível. 
-Dentre as amenorreias patológicas, destacam-se as de origem emocional e as vigentes durante o uso 
dos anovulatórios. 
-Embora seja mais escassa, a perda sanguínea cíclica semelhante à menstruação não exclui gravidez, 
pois isso pode ocorrer nos primeiros meses (hemorragia de implantação ovular). 
→Aumento do volume uterino - o toque combinado infere as alterações que a gravidez imprime ao 
útero. Fora da gestação, o órgão é intrapélvico, localizado abaixo do estreito superior; na gravidez, 
expande-se; com 6 semanas, apresenta volume de tangerina; com 10 semanas, de uma laranja; e com 
12 semanas, o tamanho da cabeça fetal a termo, sendo palpável logo acima da sínfise púbica. 
 
OITO SEMANAS 
→Alteração da consistência uterina – o útero vazio é firme; na gravidez, com 8 semanas, adquire 
consistência cística, elástico-pastosa, principalmente no istmo (sinal de Hegar) 
 
Andressa Marques – medicina UFR 
 
 
-Por vezes, o amolecimento intenso dessa região faz parecer que o corpo está separado do colo. 
→Alteração do formato uterino – inicialmente o útero cresce de forma assimétrica, se 
desenvolvendo mais na zona de implantação; a sensação tátil é de abaulamento e amolecimento no 
local, sendo possível notar, eventualmente, sulco separando as duas regiões (sinal de Piskacek) 
-Na ausência de gravidez, em geral, os fundos de saco estão vazios; a partir de 8 semanas, quando a 
matriz de piriforme assume o formato globoso, o dedo que examina encontra-os ocupados pelo corpo 
uterino (sinal de Nobile-Budin) 
-Há percepção dos batimentos do pulso vaginal nos fundos de saco (sinal de Osiander) devido à 
hipertrofia do sistema vascular. 
 
 
-O procedimento do toque é completado pelo exame especular, que poderá precedê-lo de acordo com 
a rotina estabelecida. Ao entreabrir a vulva, destaca-se a coloração violácea da sua mucosa (vestíbulo 
e meato uretral), denominada sinal de Jacquemier ou de Chadwick; a mesma tonalidade da mucosa 
vaginal constitui o sinal de Kluge. 
 
-Imagem mostrando as relações do útero com a bexiga. 
 
 
 
 
 
 
DEZESSEIS SEMANAS 
→Aumento do volume abdominal – como já falado, o útero torna-se palpável com 12 semanas e nota-
se o aumento do volume abdominal progressivo em torno de 16 semanas. 
Andressa Marques – medicina UFR 
 
 SINAIS DE CERTEZA 
→São dados pela existência do concepto, anunciada pelos batimentos cardiofetais e pela sua 
movimentação ativa; a ultrassonografia é capaz de rastreá-los com 7 a 8 semanas. 
 
QUATORZE SEMANAS 
→Sinal de Puzos - Trata-se do rechaço fetal intrauterino, que se obtém ao impulsionar o feto com os 
dedos dispostos no fundo de saco anterior. Dessa maneira, ocorre impressão de rechaço quando o 
concepto se afasta e quando ele retorna. 
 
 
DEZOITO SEMANAS 
→Percepção e palpação dos movimentos ativos do feto – no início são mais discretos, depois tornam-
se vigorosos com a evolução da gestação; 
→Palpação dos segmentos fetais – em função do volume maior do feto começa-se a palpar cabeça e 
membros; 
 
DE VINTE A VINTE E UMA SEMANAS 
→Auscultação - Trata-se da identificação dos batimentos cardíacos fetais (bcf), o mais fidedigno 
dos sinais de gravidez. Antigamente usava-se o estetoscópio de Pinard, atualmente é obtida com 
sonarDoppler. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO HORMONAL 
→Constitui um dos melhores parâmetros para o diagnóstico de gravidez incipiente; 
→Apoia-se na produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG) pelo ovo. 
Andressa Marques – medicina UFR 
→Uma semana após a fertilização, o trofoblasto, implantado no endométrio, começa a produzir a beta 
hCG em quantidades crescentes, que podem ser encontradas no plasma ou na urina maternos. 
 
 BETA-hCG 
→Função: manter o corpo lúteo durante o início da gestação, aproximadamente por 10 semanas, e 
estimular a produção de esteroides, impedindo a perda do endométrio e o fim da gravidez; 
→Produzido no trofoblasto, que dará origem à placenta; 
→Detectado a partir da 3ª ou 4ª semanas de gravidez a partir da DUM (data da última menstruação, 
em que se considera o primeiro dia da menstruação para o cálculo); 
→O hCG é formado por duas grandes moléculas, chamadas de subunidades alfa (ou fração alfa) e 
subunidade beta (ou fração beta). A primeira é estruturalmente semelhante a vários outros 
hormônios, com o hormônio folículo-estimulante (FSH) ou o hormônio luteinizante (LH); já a segunda 
é ÚNICA, não existindo em mais nenhum outro hormônio. 
 BETA hCG SANGUÍNEO 
→Início da produção: 6 a 8 dias após a fecundação,no momento da implantação; 
→Dobram a cada 2-3 dias, com pico ao redor de 250.000 mUI/ml na 10ª semana; 
→Os métodos atuais detectam o beta-hCG com até uma semana de atraso; 
→Interpretação: pode ser QUALITATIVO (positivo ou negativo) ou QUANTITATIVO (fornece o 
valor); 
 
 
 
 
Andressa Marques – medicina UFR 
→Os testes de farmácia sempre são qualitativos – “Detect Baby” detecta o hCG na urina por método 
imunocromatográfico a partir de 1 dia de atraso, a partir de 25mUI/ml; “Famivita” detecta a partir 
de 10 mUI/ml; outros testes: “Confirme”, “Clear Blue”. 
 
→Há basicamente três tipos de testes para a identificação de hCG: 
 
1. TESTES IMUNOLÓGICOS 
→O hCG é uma proteína e, como tal, induz à formação de anticorpos (antissoro) em outros animais (p. 
ex., coelho). 
→O antissoro é utilizado para identificar hormônios na urina a ser examinada, embora seja necessário 
tornar visível a reação; isso é possível, basicamente, com hemácias ou partículas de látex. 
→É necessário observar se a urina está bastante concentrada, a fim de melhorar a sensibilidade dos 
testes. 
 Prova de inibição da aglutinação do látex - denominado teste de lâmina, é de leitura rápida, com 
duração de poucos minutos. Apresenta dois inconvenientes: a imagem do resultado pode ser discutível 
e a sensibilidade é menor (1.500 a 3.500 UI/ℓ). 
 Prova de inibição da Hemaglutinação - chamada teste de tubo, oferece leituras em 2 h, raramente de 
interpretação duvidosa, e com mais sensibilidade (750 a 1.000 UI/ℓ). Recentemente, foi lançada uma 
variante, na qual o antissoro (e não as hemácias) tem o hCG ligado, o que inverte a imagem dos resultados. 
Denomina-se hemaglutinação passiva reversa, utiliza dois anticorpos monoclonais (camundongo) e 
oferece sensibilidade desde o nível de 75 UI/ℓ. Na prática, para que o exame seja realizado, aconselha-
se que o atraso menstrual ultrapasse 10 a 14 dias. Oferece sensibilidade de 97 a 99%. Com a nova 
modalidade, afirma-se que o mesmo pode ser obtido com 1 a 3 dias de amenorreia. Medicamentos 
psicotrópicos, proteinúria e mulheres no climatério (reação cruzada com o LH, neste caso, em teor bem 
mais elevado) podem determinar resultados falso-positivos; os falsonegativos ocorrem em urinas de 
baixa densidade (grandes volumes nicteméricos, acima de 2 ℓ), na primeira ou na segunda semana do 
atraso menstrual e, ocasionalmente, durante o segundo trimestre, quando é mais baixo o limite inferior 
dos níveis de hCG. 
 
2. TESTES RADIOIMUNOLÓGICOS 
→Consistem na dosagem de hCG por método radioimunológico (RIA), com base na competição do 
hormônio em questão com traçador adequado (o próprio hormônio marcado com radioiodo), conforme 
a quantidade fixa de antissoro. 
→A dificuldade nesse procedimento é a reação cruzada com LH hipofisário, que é corrigida ao fazer 
a dosagem da subunidade beta do hCG, que é mais específica e, atualmente, é a única de uso corrente. 
→A dosagem de hCG-β possibilita diagnóstico precoce, com 10 a 18 dias da concepção, e sensibilidade 
de 5 mUI/mℓ. 
→Os resultados são obtidos em aproximadamente 4 h, o que torna possível aos laboratórios 
especializados o fornecimento de duas séries por dia. 
 
3. TESTE ELISA 
Andressa Marques – medicina UFR 
→O enzimaimunoensaio (ELISA) apresenta a mesma base teórica do RIA; contudo, substitui o 
hormônio marcado com radioisótopo por enzima, capaz de atuar sobre um substrato incolor e originar 
produto colorido. 
→A intensidade da cor obtida é proporcional à quantidade de hormônio. 
→Sua principal vantagem é o maior tempo de vida útil, pois não contém radioisótopos (de atividade 
limitada). 
→Para dosar o hCG-β, sua sensibilidade é de 25 mUI/mℓ 14 a 17 dias após a concepção. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO 
→Atualmente, é obrigatório o uso da ultrassonografia transvaginal no primeiro trimestre da gravidez. 
 
 
→Com 4 a 5 semanas, na parte superior do útero, começa a aparecer formação arredondada, anelar, 
de contornos nítidos, que corresponde à estrutura ovular, denominada, em ultrassonografia, saco 
gestacional (SG). 
 
 
Andressa Marques – medicina UFR 
→A partir de 5 semanas, é possível visualizar a vesícula vitelina e, com 6 semanas, o eco embrionário 
e a sua pulsação cardíaca bcf. (legenda imagem abaixo: Gestação de 8 semanas (ultrassonografia 3D). E, 
embrião; VV, vesícula vitelina.) 
 
→Em torno de 10 a 12 semanas, nota-se espessamento no SG, que representa a placenta em 
desenvolvimento e seu local de implantação no útero. 
→Com 12 semanas, a placenta pode ser facilmente identificada e apresenta estrutura definida com 
16 semanas. 
 
 Marcos importantes ocorridos à ultrassonografia transvaginal no primeiro trimestre: 
 
 
 
❖ USO DA ALTURA UTERINA PARA ESTIMAR O TEMPO DE GRAVIDEZ 
 
 
Andressa Marques – medicina UFR 
RESUMINDO... 
 
 
PSEUDOCIESE 
→Quadro de gravidez psicológica – a paciente acredita realmente que está grávida – NÃO É 
FINGIMENTO 
→Mulher apresenta alguns sinais/sintomas de gravidez, porém não está grávida; 
→Ausência de menstruação, náuseas, crescimento do abdome, escurecimento dos mamilos, 
galactorreia etc. 
→1/10.000 gestações; 
→Pode estar associada a psicopatias, traumas etc. 
→Requer tratamento psiquiátrico/psicológico. 
 
REFERÊNCIAS 
Rezende – Obstetrícia fundamental, 13ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. Parte 2, 
capítulo 7. 
Aula Dr. Renato Augusto Menegaz