ANEMIAS NA GESTAÇÃO

Prévia do material em texto

Anemias na Gestação
Definições 
• A anemia é definida como uma deficiência nos níveis de hemoglobina 
• A Hemoglobina é uma metaloproteína que contém ferro, presente nos glóbulos vermelhos e que permite o transporte de oxigénio pelo sistema circulatório.
• volume corpuscular médio (VCM) 
• hemoglobina corpuscular média (HCM)
• A anemia é caracterizada: ✓ hipocrômica e microcítica ✓ normocrômica e normocítica ✓ macrocítica. 
• hipocrômicas e microcíticas - avaliar estoques de ferro: ✓ diminuídos - anemia ferropriva ✓ normais - talassemias ou anemias de doenças crônicas 
• normocrômicas e normocíticas - avaliar reticulócitos: ✓ aumentados - anemias hemolíticas ou por sangramento agudo ✓ normais as anemias de doenças crônicas ou aplásticas. 
• As macrocíticas - deficiência de vitamina B12 ou de folatos
A anemia na gravidez é definida pela concentração de hemoglobina inferior a 11 g/dL
• A anemia na gravidez é classificada: 
✓ leve (Hb > 10 g/dL e hematócrito > 30%) 
✓ moderada (Hb = 7 a 10 g/dL com hematócrito = 21% a 30%) 
✓ grave (Hb < 7 g/dL com hematócrito < 21%)
Anemia fisiológica
• aumento do volume plasmático em cerca de 50% e dos eritrócitos em 25% 
• levam a relativa redução na concentração da hemoglobina materna (anemia fisiológica da gestação) 
• Manifesta-se a partir da 8ª semana e progride até a 32ª a 34ª semana, permanecendo estável até o termo
Epidemiologia
• 42% de gestantes no mundo sejam anêmicas 
• 50 % secundária à deficiência de ferro proveniente de inflamações crônicas, infecções parasitárias e distúrbios hereditários
ANEMIA FERROPRIVA
• maior parte do ferro total do organismo encontra-se na hemoglobina (cerca de 70%) 
• depósitos como a ferritina e a hemossiderina 
• primeira metade da gravidez, a necessidade de ferro não é muito significativa 
• alimentação (10 a 15 mg de ferro por dia) consegue suprir a perda basal de 1 a 2 mg por dia
• Segunda metade gestação há necessidade maior de ferro 
• incremento da massa eritrocitária e desenvolvimento fetal 
• a suplementação de 800 mg de ferro (500 mg são necessários para o aumento das hemácias e da hemoglobina, e o feto necessita de 300 mg)
Fatores de Risco 
• gestações múltiplas 
• intervalo interpartal inferior a dois anos 
• patologias ginecológicas 
• parasitoses que levem à perda sanguínea crônica
Quadro Clínico 
• inespecíficos e vagos ✓Cansaço ✓Fadiga ✓Palidez ✓Déficit de concentração ✓Palpitações ✓Taquicardia ✓Dispneia
Diagnóstico Laboratorial 
• perfil de ferro completo (hemograma completo, ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro, saturação da transferrina e contagem de reticulócitos) 
✓ Hemoglobina inferior a 11 g/dl ou queda da hemoglobina em 3 g/dl 
✓ Microcitose (VCM diminuído) e hipocromia (HCM diminuído) 
✓ Ferritina sérica diminuída, geralmente inferior a 12 mcg/L 
✓ O índice de saturação de transferrina (proteína transportadora) é baixo, inferior a 15% 
✓ Anisocitose das hemácias apresenta valor superior a 15% (RDW)
Complicações 
• anemia materna grave - índices de hemoglobina < 6g/dL 
✓diminuição do volume de líquido amniótico ✓centralização da circulação fetal ✓anormalidades na frequência cardíaca fetal
Tratamento 
• sais de ferro (sulfato, gluconato, succinato, fumarato ou ferro quelato) 
• sulfato ferroso em comprimidos que forneçam 40 a 60 mg de ferro elementar. 
• administrada em três tomadas, antes das refeições 
• suco de frutas cítricas para aumentar a absorção do micronutriente 
• Desaconselha-se ingestão simultânea de leite, café ou chá, pela possibilidade de reduzir a absorção de ferro. 
• deve ser mantida por três meses após a correção da anemia
• transfusão de concentrado de hemácias ✓raramente é indicada ✓situações em que exista forte intolerância gastrointestinal 
• impossibilidade do tratamento da anemia ferropriva por via oral, a via parenteral pode ser utilizada na forma de ferrodextrano ou sorbitolcitrato-ferro ou ferrocarbonila.
• A frequência de eventos adversos é pequena e gira em torno de 0,5% 
• É considerado seguro no segundo e terceiro trimestres gestacionais 
• Se não houver resposta após quatro semanas de tratamento com o ferro oral, será necessária uma reavaliação do diagnóstico 
• Possíveis fatores que podem ser responsáveis pelo insucesso são: ✓ falta de adesão ao tratamento ✓ intolerância ao ferro oral ✓ baixa absorção (mais raro) ✓ anemias de outras etiologias
ANEMIA MEGALOBASTICA
Definição 
• deficiência de folatos - na maioria dos casos • deficiência de vitamina B12 • é rara na gravidez • é mais diagnosticada em gestantes pós-cirurgia bariátrica
Quadro Clínico 
• É inespecífico ✓Fadiga ✓Perda de apetite ✓Náuseas ✓Vômitos ✓Depressão ✓Úlceras bucais ✓Manifestações neurológicas (torpor, parestesia e ataxia), irritabilidade, amnésia, demência
Diagnóstico Laboratorial 
• diminuição da hemoglobina (6 a 9 g/dL) 
• macrocitose (VCM > 100) • diminuição dos níveis séricos de ácido fólico (< 3ng/mL) 
• Diminuição de vitamina B12 (< 150 a 200 pg/mL)
Profilaxia 
• Suplementação de ácido fólico, na dose de 0,4mg/dia, deve ser iniciada pelo menos 30 dias antes da concepção 
• Continuada nas primeiras 12 semanas gestacionais
Tratamento 
• administração diária de ácido fólico (5 mg/dia) ✓ Eficácia do tratamento avaliada pelo aumento dos reticulócitos e plaquetas em 48 a 72 horas ✓ Após 1 semana de tratamento com ácido fólico e se a gestante não apresentar reticulocitose significativa, anemia ferropriva concomitante deverá ser considerada 
• Na deficiência de vitamina B12: ✓ indica-se terapia parenteral intramuscular de 1.000 μg de cianocobalamina, uma vez por semana, durante quatro semanas, seguida por uma aplicação mensal ✓ A resposta é observada pelo aumento dos reticulócitos circulantes que deve ocorrer em três a cinco dias
ANEMIA APLASTICA
Definição 
• É causada pela inabilidade da medula óssea em produzir células sanguíneas • É rara durante a gravidez 
• É conhecida a forma congênita, hereditária (anemia de Fanconi)
• É fundamentalmente laboratorial: ✓ anemia normocítica e normocrômica ✓ reticulopenia ✓ leucopenia ✓ neutropenia ✓ plaquetopenia ✓ medula óssea, verifica-se hipocelularidade, aspecto fundamental para a confirmação do diagnóstico
Tratamento 
• Transplante de medula óssea • Durante a gravidez, o procedimento é controverso, pois necessita de imunossupressão 
• Transfusões são indicadas para a manutenção dos parâmetros hematimétricos, com prognóstico favorável ao resultado materno-fetal 
• A via de parto é preferencialmente a vaginal, pois oferece menos riscos de sangramento e infecção
HEMOGLOBINOPATIAS
Definição 
• Formação de hemoglobinas anormais ✓ Anemia falciforme ✓Talassemia
ANEMIA FALCIFORME
Definição 
• Anemia hemolitica crônica • Mutação em ponto na cadeia beta de globina 
• No lugar da hemoglobina A (hb A), uma hemoglobina mutante denominada hemoglobina S (HbS) 
• Em baixas tensões de oxigênio e causa fenômenos vaso-oclusivos • Homozigose (SS) 
• Heterozigose, também conhecida como traço falciforme, não há manifestação da doença
Prevalência
• No Brasil, a anemia falciforme é doença hematológica hereditária de alta prevalência • Predomina em negros e pardos
Quadro Clínico 
• Pode acometer múltiplos órgãos 
• Importância na gestação pelos efeitos adversos ao binômio materno-fetal • Anemia crônica, com níveis de hemoglobina entre 6 e 9 g/dl 
• As manifestações clínicas decorrem de fenômenos trombooclusivos na microcirculação e são conhecidas como crises de falcização ✓ Algia intensa em várias partes do corpo, necessitando de internação ✓ Úlceras de membros inferiores; septicemias; síndrome torácica aguda; sequestro esplênico; insuficiência renal; colecistopatia calculosa; retinopatia e graus variados de hipertensão pulmonar
Diagnóstico Laboratorial 
• Anemia hemolítica • Aumento de leucócitos e plaquetas 
• Alterações dos eritrócitos, como policromasia, poiquilocitose, anisocitose, corpúsculos de howell-jolly e hemácias em alvo 
• Prova de falcizaçãoé positiva 
• Eletroforese de hemoglobina - hemoglobina S e suas associações
Tratamento 
• A suplementação com ferro deve ser evitada em razão dos depósitos de hemossiderina normalmente já existentes 
• A vigilância no pré-natal deve empreender esforços para minimizar a ocorrência das crises (precisa entao hidratar e pesquisa ativa de processos infecciosos [urinários principalmente]) 
• Fatores desencadeantes delas, sobretudo os ligados à desidratação e a processos infecciosos 
• Infecções e complicações pulmonares são as mais prevalentes 
• A vacina para pneumococo é recomendada, assim como influenza e Haemophilus influenzae tipo B 
• Bacteriúria assintomática deve ser pesquisada e tratada adequadamente
Tratamento da Crise Álgica 
• Internação e Hidratação 
• Uso de analgésicos como morfina 
• Pesquisa infecciosa (pulmão e ITU) 
• A hemoglobina pode cair 1 a 2 g/dl 
• Transfusão não é indicada ✓ Situações mais graves, como redução do hematócrito em 30% em relação aos níveis basais ou valores abaixo de 20%, hemoglobina abaixo de 7 g/dl, septicemia, síndrome torácica aguda e insuficiência renal aguda 
• crises de dor de menor intensidade - associação de paracetamol e codeína 
• Realizada profilaxia dos fenômenos tromboembólicos com heparina de baixo peso molecular
Parto 
• Entre 38 e 39 semanas • Analgesia durante o trabalho de parto é recomendada 
• Transfusão profilática é controversa e não tem sido recomendada pelo alto risco de sensibilização materna e por não haver diferença no resultado perinatal
Complicações na gestação 
• São maior ocorrência de intercorrências maternas e/ ou comprometimento da vitalidade fetal 
• São frequentes as associações com pré-eclâmpsia, parto pré-termo recém-nascidos pequenos para a idade gestacional, placenta prévia e descolamento prematuro de placenta. Índice de cesárea é maior nesse grupo
TALASSEMIA
Definição 
• A hemoblogina normal é formada por dois tipos de globinas: alfa e beta 
• cromossomo 16 codifica a globina alfa • cromossomo 11 codifica a globina beta 
• talassemias alfa e beta são conhecidas como distúrbios geneticamente adquiridos nos quais ocorrem anemias microcítica e hipocrômica com níveis séricos de ferro normais ou discretamente diminuídos
Classificação 
• A talassemia alfa pode se manifestar de quatro formas: ✓ Portador silencioso (um gene mutado) ✓ Traço alfatalassemia (dois genes mutados) apresenta hemograma normal ou minimamente alterado ✓ Doença da hemoglobina H (três genes mutados)tem manifestação clínica exuberante, sendo conhecida como alfatalassemia maior. A hemoglobina H é mais instável e de menor duração que a hemoglobina normal. Nesses casos, a anemia é moderada a grave e requer tratamento ✓ Hidropsia fetal (incompatível com a vida)
• Talassemia beta - três formas: 
✓talassemia maior (forma grave da doença também conhecida como anemia de Coley) 
✓talassemia intermediária (espectro variado de manifestações clínicas) 
✓talassemia menor (traço betatalassêmico) – sem manifestação clínica
Quadro clínico 
• As manifestações clínicas são variáveis ✓palidez cutânea ✓fadiga ✓escleras amareladas ✓hepatosplenomegalia progressiva ✓alterações ósseas
Diagnóstico Laboratorial 
• anemia hipocrômica e microcítica 
• ferritina sérica normal ou elevada 
• traço alfatalassêmico - hemoglobina A2 em concentração maior que 3,5% na eletroforese de hemoglobina. 
• Nas formas graves da doença, a eletroforese de hemoglobina identifica: ✓Hb F na talassemia beta maior ✓HbH para talassemia alfa maior
Tratamento 
• suplementação com ácido fólico 1 mg/dia 
• transfusão de sangue é recomendada para as formas graves a cada 20 dias em média, por toda a vida 
• excesso de transfusões causa acúmulo de ferro no organismo, em especial em órgãos como coração, fígado e glândulas endócrinas levando a complicações graves como insuficiência cardíaca, arritmias, fibrose hepática e hipogonadismo hipogonadotrófico
• A terapia quelante é fundamental para evitar efeitos colaterais do depósito de hemossiderina em órgãos vitais 
• Desferroxamina, quelante ,via subcutânea, tem duração de 12 a 24 horas contínuas, em média cinco vezes por semana. O ferro será eliminado pela urina, a qual se torna escurecida. Sua composição molecular não ultrapassa a barreira placentária, sendo o fármaco de escolha para a quelação em gestantes com talassemia maior
• incidência maior de cesáreas nesse grupo por deformidades nos ossos da bacia e desproporção cefalo-pélvica 
• suplementação com ferro deve ser indicada apenas se houver deficiência • aconselhamento genético deve ser realizado
Resumo 
• Alta prevalência na gestação • Hemograma: rotina 1 e 3° trimestre • Principal é a ferropriva • Mais complicações na gravidez : falciforme • Sofrimento fetal: alteração de crescimento e liquido • Maior taxa de parto cesárea