resumo de anemia carenciais pdf

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1 Alline Alvarez 
ANEMIAS CARENCIAIS 
Considera-se portador de anemia o indivíduo cuja concentração de 
hemoglobina é inferior a: 
 13 g/dL no homem adulto; 
 12 g/dL na mulher adulta; 
 12 g/dL em crianças entre seis e 14 anos de idade. 
 11 g/dL na mulher grávida; 
 11 g/dL em crianças entre seis meses e seis anos de idade; 
Anemia megaloblástica 
 Ocorre devido deficiência de folato ou vitamina B12; 
 Essa deficiência gera diminuição na síntese de DNA. 
Consequentemente, as alterações se estendem a outras linhagens 
hematopoéticas como leucócitos e plaquetas, e a outros locais com 
grande proliferação celular como intestino delgado, língua e útero; 
 Atinge principalmente grávidas de classes mais pobres, idosos e 
alcoólatras, na forma clássica da anemia perniciosa. 
Manifestações clínicas: 
 A deficiência da síntese de DNA afeta a divisão celular em outros 
tecidos em que há rápida multiplicação, principalmente nos epitélios do 
tubo digestivo, podendo causar: 
Diarreia, glossite (ardência, dor e aparência vermelha da língua, 
“língua careca”), queilite (As queilites podem se apresentar como 
descamação, erosão ou inchaço nos lábios.) e perda do apetite. Pode 
ser encontrada discreta a moderada esplenomegalia. 
 A deficiência de vitamina B12 causa: degeneração do cordão 
posterior da medula espinhal, podendo causar parestesia em pés, 
pernas e tronco, seguida de distúrbios motores, principalmente 
dificuldades da marcha, redução da sensibilidade vibratória, 
comprometimento da sensibilidade postural, marcha atáxica, sinal de 
Romberg. (Deficiência de vitamina B12 causa diversos sintomas 
neurológicos) 
 São também comuns as manifestações mentais como a depressão e os 
déficits de memória, disfunção cognitiva e demência, além de distúrbios 
psiquiátricos graves como alucinações, paranoias, esquizofrenia. 
 A tríade de fraqueza, dor na língua e parestesias é clássica na 
deficiência de vitamina B12 mas os sintomas iniciais variam muito; 
 
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 A deficiência de folatos não causa envolvimento do sistema nervoso, 
mas a deficiência durante a gravidez aumenta a incidência de defeitos 
de tubo neural em recém-nascidos. 
 O tempo necessário para que a anemia se manifeste depende da 
magnitude dos depósitos e do grau de desequilíbrio. Assim, no caso da 
vitamina B12, os depósitos são habitualmente suficientes para manter a 
eritropoese por dois a cinco anos após haver cessado a absorção, 
enquanto que as reservas de folatos são suficientes apenas para três ou 
quatro meses. 
 
CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12: 
Dieta: 
 A vitamina B12 existe primariamente em alimentos de origem animal, 
não sendo encontrada em frutas e vegetais. A deficiência de B12 
somente ocorre em vegetarianos estritos após vários anos sem ingerir 
alimento de origem animal. 
 
 
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Absorção: 
 A absorção de vitamina B12 ocorre predominantemente no íleo terminal 
e depende de uma glicoproteína produzida pelas células parietais da 
mucosa gástrica, chamada Fator Intrínseco. 
 O tipo mais comum de deficiência de vitamina B12 é representado 
pela anemia perniciosa, doença de natureza provavelmente 
imunológica, em que ocorre atrofia e inflamação crônica da mucosa 
gástrica (gastrite atrófica), levando à ausência concomitante de 
fator intrínseco e da secreção de ácido clorídrico, com consequente 
má absorção da vitamina B12. 
 O diagnóstico de anemia perniciosa implica a presença de anemia 
megaloblástica por carência de vitamina B12 associada à gastrite 
atrófica, demonstrada por exame anatomo-patológico obtido por biópsia 
endoscópica. Aparentemente a gastrite evolui por muitos anos (dez a 
trinta anos) antes do aparecimento dos sintomas clínicos da deficiência 
de vitamina B12. 
 
 Doenças do íleo terminal como espru, doença celíaca, enterite 
regional e ressecção ileal podem comprometer a absorção da vitamina, 
assim como numerosas drogas (PAS, colchicina, colestiramina, 
metformina, neomicina). 
 Causas raras de carência são a deficiência congênita de fator intrínseco, 
e o defeito ou ausência congênita de receptores para fator intrínseco nas 
células ileais (síndrome de Imerslund-Gräsbeck). 
Transporte e metabolismo. 
 No plasma, a vitamina B12 é transportada conjugada a duas proteínas 
denominadas transcobalamina I e II. A maior parte da vitamina B12 do 
plasma (cerca de 80%) está ligada à transcobalamina I, que tem um 
turn-over muito lento, sendo essencialmente inacessível aos tecidos; por 
isso, deficiência congênita de transcobalamina I é associada a baixos 
níveis séricos de vitamina B12 ligada à transcobalamina, sem 
manifestações clínicas. Por outro lado, a pequena percentagem de 
vitamina B12 ligada a transcobalamina II tem um turn-over muito rápido, 
 
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e sua ausência congênita produz uma forma rara de anemia 
megaloblástica grave com níveis séricos de vitamina B12 normais. 
 
Outras causas: 
 A gastrectomia total leva à carência de vitamina B12 em um prazo em 
torno de cinco anos, se o paciente não receber suplementação da 
vitamina por via parenteral para manter o depósito. A deficiência na 
gastrectomia parcial ou subtotal ocorre em torno de 10-40%, e o grau 
de deficiência depende do tipo de cirurgia. Pode haver associação com 
anemia ferropriva e com isso mascarar as alterações megaloblásticas. 
 Pacientes com obesidade mórbida, tratada cirurgicamente com 
curto-circuito gástrico, também são candidatos à deficiência. 
 Pessoas idosas são muito suscetíveis à deficiência de vitamina B12 
devido à dissociação inadequada da cobalamina da proteína alimentar 
resultante de alterações gástricas com atrofia parcial da mucosa. 
 Na “síndrome da alça cega” ocorre proliferação de bactérias que 
consomem a vitamina B12 em segmentos intestinais deixados fora 
do trânsito após cirurgia ou quando há divertículos intestinais 
mútiplos, fístulas ou hipomotilidade, casos em que a absorção da 
vitamina pode ser normalizada com o uso de antibióticos como a 
tetraciclina. 
CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE FOLATOS: 
 A causa mais comum de carência de folatos é representada por dieta 
inadequada, por vezes associada a uma condição em que aumentam 
as necessidades diárias, habitualmente a gravidez ou o crescimento. 
 A anemia megaloblástica da gravidez e a anemia megaloblástica do 
lactente são os dois tipos mais frequentes dessa deficiência. 
 Outras causas comuns são alcoolismo, idade avançada, doenças 
intestinais associadas à má aborção, pobreza e desnutrição. 
 As principais fontes de folato na alimentação são os vegetais frescos, 
fígado e frutas; o cozimento excessivo pode remover ou destruir grande 
porcentagem do folato dos alimentos; quando a dieta é carente, os 
níveis de folato sérico começam a cair em duas semanas e a anemia 
megaloblástica desenvolve-se após cerca de três a quatro meses; 
 
Absorção: 
 A má absorção de folatos pode ser causada por doenças intestinais 
crônicas com diarreia, como a doença celíaca, o espru tropical e a 
enterite regional. 
 Drogas como os anticonvulsivantes (difenil-hidantoínas, primidona, 
carbamazepina, fenobarbital) e álcool. 
 
 
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Transporte e metabolismo: 
 Numerosas drogas inibem a di-hidrofolato redutase, como metotrexate 
(antineoplásico), pirimetamina e trimetoprim (em associação com 
sulfametoxazol). Doses elevadas ou prolongadas de pirimetamina e 
trimetoprim podem resultar em efeitos tóxicos, o que não ocorre no 
tratamento de infecções com as dosagens habituais. 
 
Aumento das necessidades: 
 A demanda de ácido fólico aumenta em pessoas com intensa 
proliferação celular e a síntese de DNA, tais como: portadores de 
dermatites crônicas exfoliativas, anemias hemolíticas crônicas, 
neoplasias, gravidez e nos dois primeiros anos de vida. 
 Excluindo a má nutrição em crianças, a causa mais comum de anemia 
megaloblástica é a deficiênciade folatos da gravidez, que ocorre em 
geral no 3º trimestre; Por ser um micronutriente crítico na neurogênese, 
recomenda-se que a suplementação com ácido fólico na dose de 1 
mg/dia a partir do primeiro mês da gravidez, qualquer que seja o nível 
socioeconômico da paciente. 
 Os portadores de anemia hemolítica crônica grave, principalmente as 
congênitas (talassemia, anemia falciforme, esferocitose hereditária), 
são propensos à depleção de folato em virtude da eritropoese estar 
aumentada em até dez vezes nesses pacientes. 
 Erros inatos. Os erros inatos do metabolismo do folato são raros e 
compreendem a má absorção do folato, a deficiência de 
metilenotetraidrofolato e deficiência de glutamato formiminotransferase. 
Diagnóstico da anemia megaloblástica: 
 Para o diagnóstico correto, em geral, três são as abordagens nesses 
pacientes: a primeira é reconhecer se a anemia megaloblástica está 
presente; a segunda é distinguir entre as deficiências de vitamina B12 e 
folato; e a terceira é a determinação da causa. 
QUADRO CLÍNICO: 
 As manifestações megaloblásticas das deficiências de vitamina 
B12 e de folatos são clinicamente indistinguíveis; a não ser pela 
história recente (ao redor de seis meses) na deficiência de folato e mais 
prolongada (três anos ou mais) na deficiência de vitamina B12. 
 Além das manifestações de anemia (fraqueza, palidez, dispneia, 
claudicação intermitente) são importantes os sintomas 
gastrintestinais e as alterações da boca e língua. 
 Graus variados de palidez, com pele cor de limão (combinação de 
palidez com leve icterícia) são comuns. Uma das manifestações 
clássicas da anemia perniciosa é a perda de papilas da língua, que 
fica lisa, brilhante e intensamente vermelha (“língua careca”). 
 
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Associação com outras carências vitamínicas pode mostrar queilite 
angular, dermatite, sangramento de mucosas, osteomalacia e infecções 
crônicas. Os casos mais graves são acompanhados de sinais de 
insuficiência cardíaca. 
 De importância é o quadro neurológico que acompanha a 
deficiência de vitamina B12 e que auxilia na diferenciação. 
 Queixas de outras doenças autoimunes devem orientar a atenção para 
anemia perniciosa. 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL: 
 Sangue periférico. Os principais achados são anemia macrocítica, 
leucopenia, trombocitopenia, acompanhados de anisocitose, 
macrocitose com macro-ovalócitos, poiquilocitose, e granulócitos 
polissegmentados. A contagem de reticulócitos é normal ou baixa. 
 Em resumo, tem-se como manifestação uma pancitopenia associada à 
macrocitose. 
 
 As principais alterações morfológicas no esfregaço do sangue periférico 
são: 
a) eritrócitos: macro-ovalócitos, poiquilocitose com esquistócitos, 
dacriócitos, corpúsculos de Howell-Jolly, anel de Cabot, eritroblastos, e 
até megaloblastos; 
b) granulócitos: hipersegmentação nuclear, com presença de 
neutrófilos polissegmentados reconhecidos por no mínimo 5% de 
neutrófilos com cinco lobos (regra dos 5) ou um neutrófilo com seis ou 
mais lobos 
c) leucócitos: leucopenia com neutropenia, podendo os leucócitos 
chegar até abaixo de 2.000/µL, embora seja rara a ocorrência de 
infecções graves; 
d) plaquetas: trombocitopenia com 30.000 a 100.000 plaquetas/µL 
Identificação da causa: 
 A forma mais direta e simples, atualmente, de identificar a anemia 
perniciosa é a realização de endoscopia gástrica com biópsia nos 
pacientes em que se revela uma anemia megaloblástica com baixos 
 
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níveis de vitamina B12. Se houver sinais de gastrite atrófica, o 
diagnóstico provável é de anemia perniciosa. A pesquisa de anticorpos 
antifator intrínseco e anticélula parietal, e a ausência de produção de 
ácido clorídrico pelo estômago após estímulo máximo (acloridria) 
contribuem para confirmar o diagnóstico de anemia perniciosa. 
TRATAMENTO 
 Tratamento da carência de vitamina B12: A anemia perniciosa deve ser 
tratada com vitamina B12 por via parenteral por toda a vida, uma vez 
que o defeito de absorção é irreversível. 
 Pacientes idosos com atrofia gástrica e má absorção por dificuldade de 
dissociação da vitamina B12 do alimento e vegetarianos beneficiam-se 
preventivamente com doses orais da vitamina em torno de 50 µg/ dia 
(doses maiores podem ser usadas sem efeitos indesejáveis). 
 Tratamento da carência de ácido fólico: O risco do tratamento com 
suplementação de ácido fólico é a possibilidade de haver resposta 
(parcial) em pacientes com anemia megaloblástica por deficiência 
de vitamina B12 casos, o quadro hematológico pode melhorar, mas 
a doença neurológica pode se exacerbar. 
 Em muitos casos a causa da carência é autolimitada, como na gravidez 
e em prematuros; em outros, a carência de folatos de origem nutricional 
tem grande tendência a recair, como em alcoólatras e em pacientes com 
doença celíaca. 
 Tratamento permanente é necessário em pacientes que têm doenças 
que aumentam o consumo de folatos, como anemias hemolíticas 
crônicas e pacientes submetidos à diálise. 
Anemia ferropriva 
FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA: 
 A maior parte dos cerca de 4 g de ferro do corpo humano adulto está 
incorporada à hemoglobina nos eritrócitos e a mioglobina nos 
músculos. 
 O restante está principalmente nos depósitos de ferro do fígado e no 
interior dos macrófagos do sistema mononuclear fagocitário da 
medula óssea e do baço. 
 O SRE é responsável por fagocitar células senescentes, catabolizar 
Hemoglobina (Hb) para restaurar o ferro e devolvê-lo à transferrina para 
nova utilização. 
 Uma pequena quantidade de ferro circula no plasma ligada à 
transferrina; (a outra parte está principalmente na hemoglobina e em 
proteínas) 
 
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 O balanço de ferro no organismo é regulado a partir da absorção 
intestinal. Como não existe uma via fisiológica de excreção de ferro, 
essa regulação é crítica. 
 Anemia ferropriva é bastante frequente em recém-nascidos, crianças, 
adolescentes e mulheres em idade fértil, gestantes e lactantes. 
Além de esses grupos apresentarem incremento na necessidade de 
ferro, sua ingestão média diária de ferro está abaixo da recomendada, 
mesmo em países desenvolvidos, em diferentes levantamentos 
populacionais. 
 O ferro dietético consiste de ferro heme e não heme. 
Ferro heme está presente em alimentos de origem animal e tem 
excelente biodisponibilidade para absorção intestinal; o ferro não heme é 
encontrado em produtos de origem vegetal e tem baixa 
biodisponibilidade. Assim, indivíduos que consomem produtos animais 
têm menor risco de desenvolvimento de anemia ferropriva que 
vegetarianos. 
 Anemia ferropriva é o distúrbio do ferro mais frequente em adultos e está 
associada à perda crônica de sangue, tanto por hipermenorreia ou 
menorragia (sítio mais frequente em mulheres em idade fértil), quanto 
pelo trato gastrointestinal (sítio mais frequente em homens e mulheres 
pós-menopausa). Cada mL de sangue perdido resulta em redução de 
cerca de 0,5 mg de ferro. 
 
 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 Deficiência de ferro está associada à alteração do desenvolvimento 
motor e cognitivo em crianças, redução da produtividade no trabalho e 
problemas comportamentais, cognitivos e de aprendizado em 
adultos. 
 Em gestantes, aumenta o risco de prematuridade, baixo peso, sendo 
responsável por 18% das complicações no parto e morbidade materna. 
 As queixas costumam ser leves, pois a anemia se instala de maneira 
insidiosa, gerando adaptação, e há pacientes completamente 
assintomáticos. Pode-se observar palidez cutaneomucosa, fadiga, 
baixa tolerância ao exercício, redução do desempenho muscular, 
perversão alimentar ou pica (desejo e consumo de substâncias não 
nutritivas como gelo, terra, sabão, argila), baqueteamento digital e 
coiloníquia (unhas em forma de colher), atrofia das papilas linguais, 
estomatite angular e disfagia (formação de membranas esofágicasou 
síndrome de Plummer-Vinson). 
 
Diagnóstico: 
Feito por meio de exame laboratorial 
 A presença de eritrócitos microcíticos e hipocrômicos é uma condição 
indispensável; 
 Os exames laboratoriais iniciais consistem na determinação dos níveis 
de hemoglobina, do volume corpuscular médio, da concentração de 
hemoglobina corpuscular e do número de reticulócitos. 
 Frequentemente se observa hipocromia, microcitose, aumento do 
índice de Anisocitose Eritrocítica (RDW) (tamanho desigual de 
hemácias) e plaquetose, além da presença de anisocitose, 
poiquilocitose (formato anormal), hemácias em charuto, eliptócitos e 
reticulocitopenia ao exame microscópico. 
 O nível sérico de ferritina é o indicador mais confiável, menos invasivo e 
com melhor relação custo-benefício. A dosagem da ferritina sérica está 
diretamente relacionada com a concentração de ferritina intracelular e, 
portanto, com o estoque corporal total. Deficiência de ferro é a única 
condição que gera ferritina sérica muito reduzida, o que torna a 
hipoferritinemia bastante específica deste diagnóstico. 
 No entanto, valores normais ou elevados de ferritina não excluem a 
presença de DF, pois a ferritina é uma proteína de fase aguda, tendo 
 
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sua concentração sérica aumentada na presença de inflamação, 
infecção, doença hepática e malignidade, mesmo na presença de DF 
grave. 
 Ferro sérico é a fração do ferro corporal que circula primariamente ligado 
à transferrina, e encontra-se reduzido na DF. Varia com o ritmo 
circadiano e a alimentação e, por isso, a coleta de sangue para sua 
dosagem deve ter horário e jejum padronizados. Está também reduzido 
na presença de inflamação, não devendo, desta forma, ser utilizado 
isoladamente para avaliação de DF. (DF é deficiência de ferro) 
 Os níveis de transferrina e de ferro ligado à transferrina podem não ser 
indicadores confiáveis da carência de ferro. 
 Exame de determinação do ferro corável da medula óssea é 
considerado o “padrão-ouro” dos exames para o diagnóstico da 
deficiência de ferro, contudo, raramente é necessário quantificar as 
reservas de ferro total da medula óssea para diagnosticar a anemia 
ferropriva, exceto quando há algum outro fator complicador. 
 
ETIOPATOGENIA 
Devemos distinguir: 
 a) anemia verdadeira, caracterizada pela redução da massa 
eritrocitária, ou seja, do volume total de hemácias no organismo; 
 b) anemia relativa ou por diluição, quando há aumento do volume 
plasmático, sem correspondente aumento das hemácias. 
 O exemplo mais comum de anemia relativa é a hemodiluição, que ocorre 
durante a gravidez. No entanto, como a hemodiluição não provoca 
quedas acentuadas da hemoglobina nem sintomatologia, níveis de 
hemoglobina inferiores a 11-10,5 g/dL devem ser causados por uma das 
formas de anemia desencadeadas ou agravadas pela gravidez, como 
carências de ferro ou folato, ou β-talassemia heterozigótica. 
 Excluídas as raras situações de hemodiluição, a queda da concentração 
de hemoglobina reflete uma verdadeira redução da massa de eritrócitos. 
 
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Manifestações clínicas: 
 Todas as manifestações clínicas da anemia decorrem da redução da 
capacidade de transporte de oxigênio do sangue e consequente 
menor oxigenação dos tecidos. Numerosos mecanismos fisiológicos 
atuam no sentido de compensar a reduzida capacidade de transporte de 
oxigênio e, desta forma, minimizar a hipóxia tissular. 
 
Sintomas ocasionados pela hipóxia: 
 Os sintomas principais são: cefaleia, vertigens, tonturas, lipotimia, 
zumbidos, fraqueza muscular, cãibras, claudicação intermitente e 
angina. 
Mecanismos compensatórios: 
a) aumento do débito cardíaco; 
b) redução da resistência vascular sistêmica global; 
c) redistribuição do fluxo sanguíneo para os diferentes tecidos; 
 
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d) diminuição da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio 
 Como resultado do aumento do débito cardíaco, da redistribuição do 
fluxo sanguíneo (privilegiando tecidos e órgãos mais sensíveis à 
hipóxia), ocorrem manifestações clínicas como palidez cutaneomucosa 
(vasocontrição periférica), taquicardia, aumento da diferencial de 
pressão, sopros no precórdio, sopro arterial ou venoso no pescoço, 
choque da ponta impulsivo, e dispneia de esforço. 
 O aparelho cardiovascular, e em especial o coração, podem sustentar 
por tempo prolongado os mecanismos compensatórios. No entanto, 
quando a capacidade de compensação é excedida, seja porque a 
anemia é acentuada ou estabelece-se rapidamente ou, ainda, em 
consequência de uma lesão cardíaca prévia, instala-se um quadro de 
insuficiência cardíaca com cardiomegalia, estase jugular, edema 
periférico, hepatomegalia, congestão pulmonar e dispneia de decúbito. 
 A redução da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio é um importante 
mecanismo compensatório nas anemias, e deve-se ao aumento da 
concentração intraeritrocitária de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) que fixa-
se à molécula de hemoglobina desoxigenada, dificultando sua ligação 
com o oxigênio. A diminuição da afinidade leva a maior liberação de 
oxigênio nos tecidos. 
Outras manifestações: 
 Algumas manifestações clínicas observadas em pacientes anêmicos são 
sinais e sintomas de uma doença subjacente que conduziu à anemia. 
Por exemplo, as principais queixas de um paciente que desenvolve 
anemia ferropriva em consequência da hemorragia crônica de uma 
úlcera péptica podem estar relacionados com a úlcera: dispepsia, pirose 
e dor epigástrica. 
Além disso, há manifestações que podem acompanhar alguns tipos 
particulares de anemias, estando ausentes em outras, tais como: 
 manifestações hemorrágicas e infecções na anemia aplástica ou 
leucemias agudas; 
 esplenomegalia e linfonodomegalia em leucemias e linfomas; 
 icterícia e esplenomegalia nas anemias hemolíticas; 
 parestesias e outras manifestações neurológicas na anemia perniciosa; 
 dores ósseas, fraturas sob trauma mínimo, e síndrome de compressão 
de medula espinhal em mieloma múltiplo ou metástases 
carcinomatosas; 
Os diferentes mecanismos que causam anemia podem ser agrupados em: 
 Perdas sanguíneas agudas (hemorragia aguda); 
 Menor produção de eritrócitos; 
 Diminuição da sobrevida dos eritrócitos; 
Hemorragia aguda: 
 
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 As causas mais frequentes são: acidentes, cirurgias, hemorragias no 
tubo gastrointestinal, especialmente por úlcera péptica ou ruptura de 
varizes esofagianas, e hemorragia genital. 
Podem-se reconhecer vários períodos evolutivos da perda sanguínea 
aguda: 
 Nas primeiras horas após a hemorragia, a dosagem de hemoglobina ou 
o hematócrito não refletem o volume de sangue perdido, pois há perda 
proporcional de plasma e de hemácias. A avaliação da gravidade da 
anemia deve ser feita com base em sinais clínicos, como frequência 
cardíaca, pressão arterial, palidez cutaneomucosa, sudorese e 
temperatura das extremidades, estado de consciência e fluxo urinário. 
 Após a hemorragia, mecanismos hormonais (renina-aldosterona, 
hormônio antidiurético) provocam retenção de água e de eletrólitos, 
recompondo o volume circulante. Só então ocorre diluição das 
hemácias, e a dosagem de hemoglobina (ou o hematócrito) diminui 
progressivamente para estabilizar-se em novo nível 48 a 72 horas 
depois do episódio de hemorragia. 
 Como consequência da hipóxia renal, há aumento da eritropoetina, que 
estimula a medula óssea a aumentar sua produção nos dias 
subsequentes, até que a hemoglobina retorne aos níveis anteriores. No 
período de produção acelerada, a partir do 3, 5º dia ocorre elevação do 
número de reticulócitos. 
 A síntese da hemoglobina para repor o sangue perdido é feita à custa de 
mobilização do ferro dos depósitos; para 100 mL de hemácias 
produzidas o organismo utiliza cerca de 100 mg de ferro dos depósitos. 
 
Anemias por menor produção de hemácias: 
 A maioria dos casos de anemia resultada produção insuficiente de 
eritrócitos pela medula óssea. Nesses casos, a porcentagem de 
reticulócitos está diminuída ou normal; 
 A menor produção de eritrócitos pode ser resultante de um distúrbio da 
diferenciação eritroide, da proliferação dos eritroblastos na medula 
óssea ou de sua maturação. 
 A infiltração ou substituição da medula óssea por um tecido anormal 
também pode comprometer a produção de outras células mieloides. 
Assim, nas leucemias agudas ocorre acúmulo de células neoplásicas 
do tecido hematopoético na medula óssea, com redução das células 
mieloides normais. De maneira similar aos casos de aplasia da 
medula óssea, as principais manifestações clínicas decorrem do 
comprometimento das três séries mieloides: anemia, infecções e 
manifestações hemorrágicas. Outras situações em que ocorre 
infiltração ou substituição da medula óssea são representadas pelas 
 
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leucemias crônicas, mieloma múltiplo, mielofibrose e metástases 
carcinomatosas. 
 O defeito pode afetar de maneira isolada ou predominantemente a 
série vermelha: a manifestação clínica principal será a anemia, como 
aplasia pura da série vermelha, as insuficiências endócrinas, como o 
hipotireoidismo e o hipopituitarismo, e a insuficiência renal, na qual 
ocorre menor produção de eritropoetina consequente à lesão do 
parênquima renal. 
 As infecções, em especial as viroses, são causas frequentes de anemia; 
anemia é uma manifestação particularmente comum na infecção por 
HIV, e as hepatites estão associadas à ocorrência de anemia aplástica. 
Distúrbios da multiplicação celular 
 Os folatos e a vitamina B12 são essenciais para a síntese do DNA, e as 
deficiências desses nutrientes têm como consequência um retardo ou 
bloqueio da síntese de DNA, levando a um defeito da multiplicação 
celular e da maturação nuclear, enquanto a síntese de RNA e das 
proteínas não está comprometida. 
 As anemias resultantes da carência de vitamina B12 ou de folatos são 
coletivamente conhecidas por anemias megaloblásticas, e caracterizam-
se por acentuada hiperplasia eritroide da medula óssea, baixa liberação 
de reticulócitos, e hemácias de volume aumentado (macrocitose e 
hipercromia) 
Distúrbios da maturação: 
 Cada eritrócito contém cerca de 30 pg de hemoglobina, representando 
mais de 95% do peso seco da célula. Por isso, quando a quantidade de 
hemoglobina sintetizada por célula é menor, formam-se hemácias com 
volume menor do que o normal. São, portanto, anemias microcíticas e 
hipocrômicas. Os principais defeitos que podem levar a uma 
hemoglobinização deficiente são: a) a carência de ferro; b) as 
talassemias; c) as anemias sideroblásticas. A maior parte do ferro 
corporal encontra-se nas hemácias como parte da hemoglobina. Na 
carência de ferro os depósitos esgotam-se, e o ritmo de síntese de 
hemoglobina é comprometido. Nos adultos normais, cerca de 97% da 
hemoglobina é do tipo HbA, uma proteína composta de dois pares 
de cadeias polipeptídicas denominadas α e β. A síntese dos dois 
tipos de globinas é codificada por genes independentes, e em 
condições normais é equilibrada, ou seja, são produzidas 
quantidades equivalentes de cadeias α e β. 
 As talassemias são doenças hereditárias em que a síntese de 
globinas é desequilibrada; a redução do ritmo de síntese acarreta uma 
diminuição da quantidade total de moléculas completas de 
hemoglobina por hemácia (o que provoca hipocromia), e também 
um acúmulo da cadeia cuja síntese não está afetada, que causa a 
lesão e destruição das hemácias e eritroblastos. Por isso, as 
 
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talassemias são anemias microcíticas hipocrômicas e, ao mesmo 
tempo, exibem um componente de eritropoese ineficaz e um 
componente hemolítico. 
Anemias por destruição de hemácias: 
 As hemácias humanas têm vida média de 120 dias a partir da saída do 
reticulócito da medula óssea para o sangue circulante. A redução da 
vida das hemácias em circulação produz uma síndrome hemolítica que 
pode levar à anemia. Em condições normais, as hemácias são 
destruídas no interior de macrófagos, em órgãos como o fígado, o baço 
e a medula óssea. Nas anemias hemolíticas, a hemólise exacerbada 
pode ser intravascular ou, mais frequentemente, hemólise extravascular. 
 Nas anemias hemolíticas a produção de hemácias pela medula óssea 
está aumentada, mas o aumento não é suficiente para compensar a 
acentuada redução de sua sobrevida. 
 As principais manifestações clínicas e laboratoriais compreendem: 
 Consequências do aumento do catabolismo da hemoglobina, como 
elevação de bilirrubina indireta (não conjugada), icterícia, hepatomegalia 
e esplenomegalia, litíase biliar. 
 Consequências da hiperplasia mieloide e da produção aumentada de 
eritrócitos: número elevado de reticulócitos, presença de células 
imaturas (eritroblastos) em circulação, alterações esqueléticas. 
 Por exemplo, a queda brusca de hemoglobina associada a uma 
hemólise aguda pode resultar em sintomatologia muito intensa, com 
fraqueza, tontura e taquicardia, insuficiência renal aguda, enquanto que 
uma anemia hemolítica crônica pode ser oligossintomática. 
 
 
 O ferro livre é extremamente tóxico em razão de sua capacidade de 
catalisar a formação de radicais livres, que causam dano celular. 
 A transferrina é a principal proteína associada ao ferro plasmático 
circulante, e a ferritina é a principal proteína associada ao ferro 
armazenado no interior das células, tanto no citoplasma quanto nas 
mitocôndrias. 
 O controle da absorção do ferro pelas células das criptas duodenais é 
crucial, uma vez que não há um mecanismo fisiológico regulável para a 
excreção do ferro. Como consequência, a ingestão excessiva de ferro 
pode levar a uma sobrecarga de ferro deletéria com concomitante lesão 
de órgãos (Cap. 212). O ferro não hêmico da dieta é dissolvido em parte 
pelo pH baixo do conteúdo estomacal. 
 Um deles é modulado pela ingestão alimentar; portanto, a capacidade 
absortiva do duodeno é diminuída após um grande afluxo de ferro 
alimentar. Um segundo mecanismo regulador modula a capacidade de 
absorção do ferro com base nos depósitos totais de ferro do organismo. 
 
16 Alline Alvarez 
Por fim, o chamado regulador eritropoiético modula a capacidade de 
absorção dos enterócitos com base na quantidade de ferro necessária 
para a eritropoiese. Um aumento paradoxal na absorção de ferro através 
desse mecanismo ocorre em certos tipos de anemia caracterizada por 
destruição predominantemente intramedular de células eritroides 
(causando a eritropoiese ineficaz): anemia sideroblástica, talassemias 
 Uma vez no interior da célula absortiva intestinal, o ferro é armazenado 
ligado à ferritina. O ferro plasmático circulante está ligado à proteína 
transportadora de ferro transferrina. O complexo transferrina-ferro é 
então captado pelos precursores eritroides via receptor de transferrina. A 
alta densidade de receptores de transferrina presente na superfície dos 
precursores eritroides garante a captação preferencial do ferro por essas 
células e explica por que a eritropoiese prossegue normalmente até que 
ocorra uma deficiência crítica de ferro ligado à transferrina