DII

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Doenças Inflamatórias Intestinais
Miriane Graziele de Souza Campos R2 Hospitalar e Redes
Se localiza no abdomen 
é o principal local de absorção de água do trato gastrintestinal, sendo responsável por converter o quimo líquido em fezes semi sólidas. Após essa etapa, as fezes são armazenadas e acumuladas até o momento de defecação. 
O intestino grosso, assim como o delgado, é formado por porções: • Ceco • Colo (partes ascendente, transversa, descendente e sigmoide) • Reto • Canal anal
 
Anatomia do Intestino Grosso
O que é? E quais são?
A doença inflamatória intestinal (DII) é um distúrbio inflamatório crônico recorrente e remitente do trato gastrointestinal, e a colite ulcerativa (CU) e a doença de Crohn (DC) são comuns de DII
Colite ulcerativa: A colite ulcerativa é uma condição inflamatória crônica caracterizada por episódios recorrentes e remitentes de inflamação limitados à camada mucosa do cólon. Quase invariavelmente envolve o reto, e a extensão frequentemente envolve porções mais proximais do cólon de forma contínua
Doença de Crohn : A doença de Crohn é caracterizada por inflamação transmural (ou seja,pode acometer toda a espessura da parede intestinal e provocar ulceras) e por áreas omitidas de envolvimento (ou seja, segmentos do intestino de aparência normal interrompidos por áreas de doença)
A doença de Crohn envolve mais comumente o íleo e o cólon proximal; no entanto, qualquer parte do trato gastrointestinal pode ser afetada
Fatores de risco
Fumar 
Sedentarismo 
01
Alimentação
Rica em fibras e pobre em gorduras
Deficiencia de vitamina D
03
Duração do Sono
Genética e Infecções
02
Medicamentos
AINES, contraceptivos orais e reposição hormonal
04
Diagnostico
O diagnóstico de DC é estabelecido com base em achados radiológicos, endoscópicos e/ou histológicos que demonstram inflamação segmentar e transmural do trato gastrointestinal. 
Abordagem do teste — A investigação típica para a maioria dos pacientes com suspeita de DC inclui:
Estudos laboratoriais, incluindo exames de sangue e, para pacientes com diarreia, estudos de fezes;
Exames de Imagem: TC de abdomen;EDA,RM de abdomen (geralmente enterografia,quando disponível);Colonoscopia com intubação do íleo terminal, incluindo biópsias de mucosa.
Classificação Montreal
Classificação Montreal
Índice de Atividade da Doença de Crohn (CDAI)
Remissão clínica (CDAI <150) – Esses pacientes são assintomáticos e sem sequelas inflamatórias sintomáticas;
Doença de Crohn leve (CDAI 150-220) – Esses pacientes são tipicamente ambulatórios e toleram uma dieta oral;
Doença de Crohn moderada a grave (CDAI 220-450) – Este grupo compreende pacientes que falharam no tratamento para doença leve a moderada ou pacientes com sintomas proeminentes;
Doença grave-fulminante (CDAI >450) – Pacientes com sintomas persistentes apesar de glicocorticóides ou agentes biológicos (infliximab, adalimumab).
Índice de Harvey-Bradshaw (HBI)
Categoria de risco
American Gastroenterological Association (AGA) estratifica os pacientes em uma categoria de risco baixo ou moderado/alto, avaliando o estado inflamatório com os seguintes testes:
Avaliação endoscópica para ulcerações da mucosa e estenose e extensão da doença;
Parâmetros laboratoriais: PCR; 
Presença ou ausência de envolvimento gastrointestinal superior.
Por exemplo: Pacientes de baixo risco com doença de Crohn leve têm as seguintes características:
Nenhum ou sintomas leves;
Elevação normal ou mínima nos níveis de proteína C reativa e/ou calprotectina fecal;
Diagnóstico com idade >30 anos;
Distribuição limitada da inflamação intestinal;
Superficial ou sem ulceração na colonoscopia;
Ausência de complicações perianais;
Sem ressecções intestinais prévias e Ausência de doença penetrante ou estenosante.
Tratamento Clinico
Existem duas abordagens gerais para o tratamento da doença de Crohn:
Terapia de intensificação: A terapia de intensificação geralmente começa com medicamentos menos potentes que geralmente estão associados a menos efeitos colaterais. Medicamentos mais potentes e potencialmente mais tóxicos são usados ​​apenas se as terapias iniciais forem ineficazes.
Terapia de cima para baixo: A terapia de cima para baixo começa com terapias mais potentes, como terapia biológica e/ou terapia imunomoduladora, relativamente cedo no curso da doença antes que os pacientes se tornem dependentes de glicocorticóides.
A escolha da terapia varia dependendo da localização anatômica da doença, da gravidade da doença e se o objetivo do tratamento é induzir ou manter a remissão. As terapias médicas usadas para a doença de Crohn incluem:
5-aminossalicilatos orais (por exemplo, sulfassalazina , mesalamina )
Glicocorticóides (por exemplo, prednisona , budesonida )
Imunomoduladores (por exemplo, azatioprina , 6-mercaptopurina, metotrexato )
Terapias biológicas (por exemplo, infliximab , adalimumab , certolizumab pegol , natalizumab , vedolizumab , ustekinumab )
Complicações Clínicas
 A inflamação transmural também pode resultar em tratos sinusais(canais permanentes), dando origem a microperfurações e formação de abcessos e originar fístulas
Flegmão/abscesso: Todos os tratos sinusais não levam a fístulas, mas podem se apresentar como um flegmão (ou seja, uma massa inflamatória isolada sem infecção bacteriana) que pode ser palpada no exame físico do abdome. O envolvimento ileal é sugerido por uma massa no quadrante inferior direito.
Fístulas: As fístulas são tratos ou comunicações que conectam dois órgãos revestidos por epitélio. Por exemplo, as fístulas podem conectar o intestino à bexiga (enterovesical), à pele (enterocutânea), ao intestino (enteroentérico) ou à vagina (enterovaginal).
As fístulas enterovesicais levam a infecções recorrentes do trato urinário, muitas vezes com múltiplos organismos, e podem levar a abscessos do psoas ou obstrução ureteral.
As fístulas enterovaginais podem apresentar-se com passagem de gases ou fezes pela vagina
As fístulas enterocutâneas podem causar a drenagem do conteúdo intestinal para a superfície da pele
Complicações Extraintestinais
Estão geralmente relacionadas à atividade da doença inflamatória e incluem:
Artrite ou artropatia – envolvendo principalmente grandes articulações em aproximadamente 20% dos pacientes sem destruição sinovial, a artrite é a manifestação extra-intestinal mais comum
Colangite esclerosante primária – A colangite esclerosante primária geralmente ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes com DC, que geralmente são assintomáticos
Perda óssea - Doença óssea metabólica pode ocorrer como resultado do uso de glicocorticóides e deficiência na absorção de vitamina D e cálcio
Envolvimento pulmonar – As manifestações pulmonares da DII incluem bronquiectasia, bronquite crônica, doença pulmonar intersticial, bronquiolite obliterante com pneumonia em organização, sarcoidose, nódulos pulmonares 
Tratamento Cirurgico
Os procedimentos comuns usados ​​para tratar a doença de Crohn do intestino delgado, cólon e reto incluem ressecção intestinal, estenose e dilatação endoscópica por balão
Ressecção do intestino delgado – A ressecção do intestino delgado é realizada quando um segmento do intestino delgado está inflamado ou perfurado ou quando há um abscesso ou fístula para um órgão adjacente.
Margens de ressecção – Como a doença de Crohn frequentemente se repete, a ressecção intestinal deve ser realizada com o objetivo de preservar o máximo de intestino possível. A inspeção macroscópica, deve determinar as margens de ressecção, uma vez que a doença microscópica nas margens não foi associada a um risco aumentado de recorrência
Tratamento Cirurgico
Abordagem laparoscópica versus aberta: Comparada com a cirurgia aberta, a cirurgia laparoscópica tem benefícios a curto prazo de morbidade reduzida, recuperação acelerada e menor custo, bem como benefícios a longo prazo de menos obstruções do intestino delgado e hérnias incisionais 
Colectomia: Os pacientes com doençade Crohn podem ser submetidos a uma colectomia segmentar ou total, dependendo da extensão da doença. 
Uma colectomia segmentar é adequada para o tratamento da doença de Crohn isolada do cólon, como uma estenose colônica que impede a vigilância endoscópica;
Pacientes com dois ou mais segmentos colônicos envolvidos devem ser submetidos a uma colectomia total.
Tratamento Cirurgico
Proctectomia: Para pacientes com proctite refratária sem envolvimento colônico, uma proctectomia pode ser realizada. Todo o reto deve ser removido porque o câncer pode se desenvolver em um remanescente retal
Proctocolectomia: Uma proctocolectomia total com ileostomia final é realizada em pacientes com doença de Crohn de longa data, que têm envolvimento da doença tanto no cólon quanto no reto ou têm lesões malignas/pré-malignas no cólon ou no reto
Estenoplastia: é uma alternativa à ressecção intestinal para pacientes de Crohn com estenose do intestino delgado, especialmente aqueles que perderam um comprimento significativo do intestino delgado em ressecções anteriores.
Estenose convencional: para estenoses mais extensas ou múltiplas estenoses sequenciais que ocorrem em um longo segmento intestinal
Tratamento Cirurgico 
Abscesso: Pacientes com abscesso intra-abdominal resultante de doença de Crohn devem receber tratamento antibiótico e drenagem percutânea ou cirúrgica do abscesso, seguida de ressecção cirúrgica do segmento intestinal envolvido.
Estenose: Uma estenose sintomática do intestino delgado ou colorretal pode ser tratada com dilatação endoscópica( dilatação por balão), estenoplastia ou ressecção cirúrgica, cuja escolha depende da localização da estenose e do comprimento.
Fístula: Ressecção do segmento intestinal envolvido e sutura da abertura fistulosa no órgão adjacente; desbridamento da ferida + sutura
Fistula perianal: A fistulectomia é a retirada do trajeto da fístula, a ferida fica um pouco maior é portanto a cicatrização é mais lenta. Na Fistulotomia é realizado abertura do trajeto da fístula e tratamento do mesmo.
Referencias
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https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-medical-management-of-mild-low-risk-crohn-disease-in-adults?search=tratamento%20clinico%20na%20doen%C3%A7a%20de%20crohn&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-ulcerative-colitis?search=tratamento%20cirurgico%20%20na%20colite%20ulcerativa%20&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
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https://www.uptodate.com/contents/definitions-epidemiology-and-risk-factors-for-inflammatory-bowel-disease?search=doen%C3%A7as%20inflamat%C3%B3rias%20intestinais%20&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4#H2
Obrigada!