APG 4 - Doença de Crohn e Retocolite ulcerativa (RCU)

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A doença inflamatória intestinal, que abrange a doença de Crohn e a colite ulcerativa, é um quadro recidivante
caracterizado pela inflamação crônica em vários locais do trato gastrointestinal, que resulta em diarreia e dor abdominal.
A inflamação resulta de resposta imunitária celular na mucosa gastrointestinal. A etiologia precisa da doença inflamatória
intestinal é desconhecida, mas evidências sugerem que a flora intestinal normal desencadeia inapropriadamente uma
reação imunitária em pacientes com predisposição genética multifatorial (talvez envolvendo barreiras epiteliais anormais
e defesas imunitárias da mucosa). Não se identificou qualquer fator dietético, ambiental ou infeccioso. A reação
imunitária envolve a liberação dos mediadores inflamatórios, incluindo citocinas, interleucinas e fator de necrose tumoral
(FNT).
Embora a doença de Crohn e a colite ulcerativa sejam similares, elas podem ser diferenciadas em muitos casos (ver
tabela Diferenciando doença de Crohn e colite ulcerativa). Cerca de 10% dos casos de colite não são inicialmente
distinguíveis e são denominados não classificados; se um espécime patológico cirúrgico não pode ser classificado, ele é
chamado de colite indeterminada. O termo colite se aplica somente às doenças inflamatórias do colo (p. ex., colite
ulcerativa, granulomatosa, isquêmica, por radiação e infecciosa). A colite espástica (mucosa) é um termo inadequado
aplicado a uma doença funcional, síndrome do intestino irritável.
● Artrite axial envolvendo a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas.
● Artrite oligoarticular afetando as grandes articulações dos braços e das pernas.
● Distúrbios inflamatórios dos olhos, geralmente uveíte.
● Lesões cutâneas, especialmente eritema nodoso.
● Estomatite.
● Anemia autoimune.
● Hipercoagulabilidade sanguínea.
● Colangite esclerosante.
● Possíveis manifestações sistêmicas que podem prenunciar a recidiva da doença intestinal.
● Atraso do crescimento em crianças, principalmente quando os sintomas são persistentes e a ingestão de
nutrientes não é satisfatória.
Doença de Crohn Colite ulcerativa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/doen%C3%A7a-inflamat%C3%B3ria-intestinal/doen%C3%A7a-de-crohn
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/doen%C3%A7a-inflamat%C3%B3ria-intestinal/colite-ulcerativa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/s%C3%ADndrome-do-intestino-irrit%C3%A1vel-sii/s%C3%ADndrome-do-intestino-irrit%C3%A1vel-sii
Intestino delgado envolvido em 80% das vezes. Doença é confinada ao colo.
O reto é geralmente poupado; o envolvimento colônico é
geralmentedo lado direito.
O reto é invariavelmente acometido; o
envolvimento colônico é geralmente no
lado esquerdo.
Sangramento retal intenso é raro, exceto em 75 a 85%
dos casos de colite de Crohn.
Sangramento retal significativo está
sempre presente.
Fístulas, massas e abscessos são comuns. Não ocorrem fístulas.
Lesões perianais são significativas em 25 a 35% dos
casos.
Nunca ocorrem lesões perianais
significativas.
Em radiografias, a parede intestinal é afetada
assimetricamente e de maneira segmentar, com áreas
poupadas entre os segmentos afetados.
A parede intestinal é afetada simétrica e
continuamente do reto proximal.
A aparência endoscópica é irregular, com ulcerações
discretas separadas por segmentos de mucosa com
aparência normal.
A inflamação é uniforme e difusa.
A inflamação microscópica e fissuras se estendem
transmuralmente; a distribuição da lesões costuma ser
altamente focal.
A inflamação é restrita à mucosa, exceto
em casos graves.
Granulomas epitelioides (tipo de sarcoidose) são
detectados na parede intestinal ou linfonodos em 25 a
50% dos casos (patognomônicos).
Não ocorrem granulomas epiteliais
típicos.
Característica Doença de Crohn Colite Ulcerativa
Macroscópica
Região intestinal afetada Íleo ± cólon Apenas cólon
Envolvimento retal Algumas vezes Sempre
Distribuição Lesões “em salto” Difusa
Constrições Sim Raras
Aspecto da parede intestinal Espesso Fino
Inflamação Transmural Limitada à mucosa e submucosa
Pseudopólipos Moderados Evidentes
Úlceras Profundas, cortantes Superficial, base ampla
Reação linfoide Evidente Moderada
Fibrose Evidente Nenhuma ou leve
Serosite Evidente Não
Granulomas Sim (∼35%) Não
Fístulas Sim Não
Clínica
Fístula perianal Sim (na doença colônica) Não
Má absorção de gordura/vitamina Sim Não
Potencial maligno Com envolvimento colônico Sim
Recorrência após cirurgia Comum Não
Megacólon tóxico Não Sim
Nota: Nem todas as características podem estar presentes em um único caso.
Padrões de distribuição da doença com (A) lesões intercaladas na doença de Crohn e (B) acometimento contínuo do
cólon a partir do ceco na colite ulcerativa.
Doença de Crohn (Enterite Regional, Ileíte
granulomatosa; ileocolite granulomatosa)
A doença de Crohn é uma doença inflamatória crônica transmural que normalmente afeta o íleo distal e o colo,
mas pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal.
Etiologia
Idiopática - multifatores e poligênica
1. Reação Imune: A Doença de Crohn pode ser desencadeada por uma resposta imune inadequada a bactérias
intestinais indefinidas e, possivelmente, a antígenos próprios. O sistema imunológico ataca a mucosa intestinal,
resultando em inflamação crônica.
2. Granulomas Não Caseosos: Ocasionalmente, granulomas não caseosos podem se formar na parede do
intestino, acompanhados por um denso infiltrado inflamatório crônico.
3. Predisposição Genética: A Doença de Crohn tem um forte componente genético. Parentes de primeiro grau de
pacientes têm um risco significativamente maior de desenvolver a doença. Mutações em genes como CARD15
(NOD2): DLGS, SLC22A4 e SLC22A5, CARD4, 1L-23R, ATG16Ll, PHOX2B eNCF4, que está associado à
resposta imune, são frequentemente encontrados em pacientes com a doença.
4. Fatores Ambientais: Fatores como tabagismo, dieta, infecções intestinais, exposição a antibióticos e uso de
anti-inflamatórios não esteroides podem desencadear ou exacerbar a Doença de Crohn. A flora intestinal
também desempenha um papel crucial, com a presença de determinadas bactérias intestinais influenciando o
desenvolvimento da doença.
5. Imunidade da Mucosa: Anormalidades na imunidade da mucosa intestinal, especialmente uma resposta
inflamatória exagerada e desregulada, são centrais na patogênese da Doença de Crohn.
6. Fatores Perinatais: Complicações durante a gestação, como infecções pré-natais, e a exposição a certos vírus,
como o sarampo, têm sido associados a um risco aumentado de desenvolvimento da Doença de Crohn.
Epidemiologia
A incidência da DC está aumentando, especialmente devido ao diagnóstico mais precoce em pacientes com dor
abdominal crônica ou histórico familiar positivo. Em adultos, a DC apresenta uma distribuição bimodal, com picos de
incidência entre 20-40 anos e 60-80 anos. A predisposição familiar é o principal fator de risco.
Segundo a World Gastroenterology Organization (2009), a incidência da DC varia globalmente, sendo inferior a
1/100.000 na Ásia e América do Sul, mas com tendência de aumento. Em áreas como Nova Zelândia, Austrália, Canadá,
e EUA, a incidência é significativamente maior. A doença é mais comum em áreas urbanas e entre classes sociais mais
elevadas, o que pode estar relacionado à hipótese da higiene. Esta sugere que a menor exposição a infecções na
infância pode estar associada ao desenvolvimento de doenças imunológicas crônicas, como a DII. No Brasil, no entanto,
não há correlação clara entre a incidência da DC e a classe social.
Fisiopatologia
● Permeabilidade Intestinal: Aumenta na doença de Crohn (DC), levando a maior carga de antígenos e
inflamação. Pode normalizar após cirurgia e estar presente em familiares saudáveis.
● Lesões Intestinais: A DC pode afetar qualquer parte do intestino, com lesões descontínuas e anormalidades
como aumento dos folículos linfoides, ulcerações, e formação de estenoses e fístulas.● Dor Abdominal: Inicialmente causada por obstrução funcional (espasmo e edema), evolui para obstrução
orgânica (fibrose e estenose) e dor intensa com a progressão da doença.
● Má Absorção: Localização das lesões no intestino delgado afeta a absorção de nutrientes como folatos,
vitaminas, ferro e lipídios. A hipoalbuminemia e anemia são comuns, devido à má absorção e inflamação.
● Déficit de Crescimento: Fenômenos disabsortivos e ingestão insuficiente de calorias levam ao déficit de
crescimento em 20-30% dos pacientes pediátricos.
● Inflamação Transmural: Causa linfedema, espessamento da parede intestinal, fibrose e estenose, resultando
em obstrução intestinal, abscessos e fístulas.
● Granulomas: Podem ocorrer em várias partes do corpo, mas não estão presentes em todos os pacientes e não
são indicadores do curso clínico. São patognomônicos.
Patogênese Imunomolecular
1. Defeitos na Expressão de Moléculas do Sistema Imune Inato:
○ Expressão deficiente de moléculas como defensinas, resultando em aumento da invasão bacteriana
comensal ao longo do epitélio intestinal.
○ Diminuição da secreção de enzimas antimicrobianas pelas células de Paneth, reduzindo a secreção de
lisozimas e defensinas.
○ Disbiose intestinal, caracterizada por um desequilíbrio na microbiota intestinal.
2. Regulação Negativa Inadequada a Organismos Comensais:
○ Polimorfismo em genes como NOD2, levando a uma regulação insuficiente dos organismos comensais.
3. Função Defeituosa das Células T Reguladoras:
○ Função inadequada das células T regulatórias (Tregs), com modelos murinos (Treg deficientes– IL-2 /
rIL-2 / foxp3 KO) demonstrando predisposição à Doença Inflamatória Intestinal (DII). Os mecanismos
subjacentes ainda são elusivos.
4. Ativação das Respostas Th1 e Th17:
○ Nas áreas acometidas do intestino, há uma ativação das respostas Th1 e Th17.
5. Elevação de Citocinas Associadas:
○ Níveis aumentados de IL-12, IL-23, IFN-γ e TNF-α estão presentes, associados à resposta Th1.
○ IL-23, atuando como marcador de superfície, leva à produção de IL-17, IL-21, IL-22 e IL-26 pelas células
Th17.
6. Tratamento com Anticorpos Monoclonais:
○ A terapia inclui o uso de anticorpos monoclonais que se ligam ao polipeptídeo p40, compartilhado pelas
citocinas IL-12 (Th1) e IL-23 (Th17).
7. Polimorfismos Genéticos Relacionados:
○ Polimorfismos em genes associados à macroautofagia e à resposta ao acúmulo de proteínas
não-dobradas no retículo endoplasmático.
Os segmentos afetados do intestino são precisamente diferenciados das áreas adjacentes normais (chamadas áreas
poupadas), daí o nome enterite regional (1):
● Cerca de 30% dos casos de doença de Crohn envolvem apenas o íleo (ileíte).
● Cerca de 40% envolvem o íleo e colo (ileocolite), com uma predileção pelo lado direito do colo.
● Cerca de 30% envolvem somente o colo (colite granulomatosa), a maioria dos quais, ao contrário da colite
ulcerativa, poupa o reto.
Ileíte de Crohn
O íleo está inflamado em cerca de 80% dos casos da doença de Crohn.
Ocasionalmente, o intestino delgado está envolvido (jejunoileíte). Raramente, o estômago, o duodeno e o esôfago são
clinicamente envolvidos, embora evidências microscópicas de doenças muitas vezes sejam detectáveis no antro
gástrico, especialmente em pacientes jovens. Na ausência de intervenção cirúrgica, a doença não se estende para áreas
do intestino delgado que não estavam inicialmente envolvidas na ocasião do diagnóstico inicial.
Classificação
A doença de Crohn é classificada em 3 padrões principais:
(1) primariamente inflamatória, que depois de vários anos costuma evoluir para
(2) primariamente estenótica ou obstrutiva ou
(3) primariamente penetrante ou fistulizante.
Complicações
● Risco de Câncer:
● Má Absorção:
○ Deficiências nutricionais, especialmente das vitaminas D e B12, devido à má absorção crônica.
● Colite Tóxica:
○ Complicação rara, envolvendo dilatação colônica e potencial necessidade de intervenção cirúrgica.
● Hemorragia:
○ Menos comum que na retocolite ulcerativa (RCU), mais frequente no íleo.
● Outras Complicações Intestinais:
○ Perfuração intestinal.
○ Abscesso intra-abdominal.
○ Estenoses.
○ Suboclusão e obstrução intestinal (as mais frequentes).
○ Fístulas e doença perianal.
○ Megacólon tóxico (raro).
● Malignidade:
○ Aumento do risco de câncer nos segmentos afetados do intestino delgado.
○ Risco de câncer colorretal semelhante ao da colite ulcerativa em pacientes com acometimento colônico.
○ Aumento do risco de câncer de cólon após 8 anos de doença, especialmente em casos com grande área
do cólon comprometida.
○ Risco elevado de adenocarcinoma do intestino delgado.
○ Colangite esclerosante primária pode ocorrer e aumentar o risco de colangiocarcinoma.
● Complicações Extraintestinais:
○ Incluem manifestações que afetam outros sistemas e órgãos fora do trato gastrointestinal.
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/doen%C3%A7a-inflamat%C3%B3ria-intestinal/colite-ulcerativa
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Manifestações clínicas
Manifestações Iniciais Mais Comuns:
● Diarreia crônica com dor abdominal, febre, anorexia e perda de peso.
● Sensibilidade abdominal com possível presença de massa ou distensão palpável.
● Sangramento retal abundante é incomum, exceto em casos de doença colônica isolada.
● Apresentação inicial pode simular apendicite aguda ou obstrução intestinal.
● Cerca de 33% dos pacientes apresentam doenças perianais (fissuras e fístulas).
Em Crianças:
● Manifestações extraintestinais predominam, como artrite, febre de origem indeterminada, anemia ou atraso no
crescimento.
● Dor abdominal ou diarreia podem estar ausentes.
Recorrência da Doença:
● Dor abdominal é o sintoma mais comum, podendo ser associada à formação de abscessos.
● Segmentos estenosados podem causar obstrução colônica, com dor em cólica, distensão, obstipação e vômitos.
● Fístula enterovesical pode causar pneumatúria.
● Perfuração livre para a cavidade peritoneal é rara.
Doença Crônica:
● Sintomas sistêmicos incluem febre, perda de peso, má nutrição e manifestações extraintestinais.
Evolução Clínica:
● A doença pode apresentar períodos de exacerbação e remissão, com sintomas variando conforme a localização
das lesões.
● Dor abdominal intensa, geralmente em cólica, é mais frequente que na retocolite ulcerativa.
● Diarreia moderada, intermitente, e menos sanguinolenta que na colite ulcerativa.
● Perda de peso pode ser o sintoma inicial devido a diversos mecanismos, como redução da ingestão alimentar e
aumento das necessidades nutricionais.
● Déficit de crescimento e atraso de maturação sexual são comuns em crianças, podendo preceder os sintomas
gastrointestinais.
Doença Perianal:
● Observada em 15 a 40% dos pacientes, podendo ser a primeira manifestação da doença de Crohn.
Manifestações Extraintestinais:
● Envolvem órgãos como articulações, pele, mucosas, olhos, fígado e rins, podendo seguir curso independente da
doença intestinal.
Complicações:
● Incluem formação de fístulas, abscessos abdominais e obstrução intestinal.
● Fístulas entre segmentos do sistema digestório podem causar má absorção e diarreia.
Fatores de risco
1. Predisposição Genética:
○ Histórico familiar de doença inflamatória intestinal (DII).
○ Presença de mutações em genes específicos, como o NOD2/CARD15.
2. Fatores Ambientais:
○ Tabagismo: aumenta significativamente o risco de desenvolver DC.
○ Dieta rica em gorduras e alimentos processados.
○ Uso frequente de antibióticos e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).
3. Fatores Imunológicos:
○ Desregulação do sistema imunológico que leva a uma resposta inflamatória anormal no trato
gastrointestinal.
4. Fatores Microbiológicos:
○ Alterações na microbiota intestinal (disbiose).
○ Infecçõesintestinais prévias podem predispor ao desenvolvimento da doença.
5. Idade e Sexo:
○ A doença de Crohn pode se desenvolver em qualquer idade, mas é mais comum em adultos jovens,
entre 15 e 35 anos.
○ Homens e mulheres são igualmente afetados, embora alguns estudos sugiram ligeira prevalência em
mulheres.
6. Geografia e Etnia:
○ Maior incidência em países desenvolvidos, especialmente na Europa e América do Norte.
○ Pessoas de ascendência judaica Ashkenazi têm risco aumentado.
7. Estresse:
○ Embora não seja um fator causador, o estresse pode agravar os sintomas e precipitar crises.
Esses fatores combinados podem influenciar o surgimento e a progressão da doença de Crohn.
Diagnóstico
Diagnóstico Clínico
● História Clínica e Exame Físico: Avaliação detalhada dos sintomas, como dor abdominal, diarreia, e sinais
físicos, como dor à palpação e fístulas perianais.
● Sintomas: Pode incluir dor abdominal intensa, diarreia, febre, anemia, crescimento retardado em crianças, e
manifestações extraintestinais como artrite ou eritema nodoso.
Exames Endoscópicos
● Sigmoidoscopia: Exame direto das áreas afetadas e obtenção de biópsias.
● Colonoscopia e Endoscopia Alta: Avaliação do cólon e do trato gastrointestinal superior.
● Enteroscopia de Duplo Balão: Para acessar áreas do intestino delgado e realizar biópsias ou dilatação de
estenoses.
Exames de Imagem
● Radiografias Contrastadas: Incluem trânsito intestinal com bário para o íleo terminal.
● Tomografia Computadorizada (TC): Avaliação de abscessos, fístulas, e extensão da doença.
● Enterografia por TC ou Ressonância Magnética (RM): Detecção de estenoses e fístulas.
● Ultrassonografia (US): Identificação de espessamento da mucosa e outras complicações.
● Ressonância Magnética (RM): Avaliação detalhada de fístulas e estenoses, sem radiação.
Exames Laboratoriais
● Hemograma e Testes de Função Hepática: Avaliação de anemia, hipoalbuminemia, e possíveis anormalidades
hepáticas.
● Marcadores Inflamatórios: Velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa.
● Deficiências Nutricionais: Níveis de vitaminas e minerais, densidade mineral óssea.
Testes Específicos
● Anticorpos Anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA): Marcador relativamente específico para Doença de
Crohn.
● Anticorpos Anticitoplasma de Neutrófilos Perinucleares (pANCA): Associado à colite ulcerativa.
Exames de Fezes
● Pesquisa de Patógenos e Marcadores: Inclui pesquisa de parasitas, bactérias, Clostridium difficile,
calprotectina, lactoferrina.
Outras Modalidades Diagnósticas
● Cintigrafia com Leucócitos Marcados: Avaliação da localização e intensidade da lesão.
● Endoscopia Virtual e Cápsula Endoscópica: Usadas para visualização do intestino delgado e diagnóstico de
áreas de difícil acesso.
Considerações Gerais
● Diagnóstico Clínico Predominante: O diagnóstico continua a depender fortemente da experiência clínica e da
combinação de dados endoscópicos e histológicos.
● Monitoramento: Acompanhamento regular da atividade da doença e monitoramento de complicações é crucial.
Tratamento
● Medicamentos para Supressão da Inflamação:
○ Corticoides: Para controlar a inflamação.
○ Sulfassalazina: Fármaco tópico com ação anti-inflamatória, que libera ácido 5-aminossalicílico (5ASA)
no intestino.
○ Metronidazol: Antibiótico para tratar proliferação bacteriana excessiva.
○ Tiopurinas (azatioprina e 6-mercaptopurina): Reduzem as recidivas da doença de Crohn.
○ Metotrexato: Outra opção para tratamento, embora com menos estudos.
○ Infliximabe: Anticorpo monoclonal que bloqueia o fator de necrose tumoral (TNF), usado em casos
moderados a graves.
● Tratamentos Nutricionais:
○ Dieta Nutritiva: Alta em calorias, vitaminas e proteínas, com baixo teor de gorduras.
○ Dietas Elementares: Sem resíduos e fibras, para a fase aguda, absorvidas no jejuno.
○ Nutrição Parenteral Total: Infusão intravenosa de soluções hipertônicas para pacientes com dificuldade
de absorção.
● Outras Intervenções:
○ Loperamida: Para alívio sintomático de cólicas e diarreia.
○ Antiespasmódicos: Para alívio de sintomas.
○ Ácido 5-aminossalicílico (5-AAS): Para reduzir inflamação.
○ Cirurgia: Ressecção do intestino afetado, drenagem de abscessos, ou reparo de trajetos fistulares
quando necessário.
● Cuidados Adicionais:
○ Evitar Dietas Ricas em Fibras: Em casos de doença estenosante ou inflamação ativa.
○ Medidas de Manutenção: Imunizações e rastreamento para câncer.
Doença Leve
● Características: Pacientes ambulatoriais, toleram ingestão oral, sem sinais de toxemia, desconforto abdominal,
massa ou obstrução.
● Tratamento Inicial:
○ Budesonida com revestimento entérico: 9 mg/dia por 4 a 8 semanas, depois reduzida para 3 mg a
cada 2 a 4 semanas durante 2 a 3 meses. Disponível também como enema.
● Alternativas:
○ 5-AAS (mesalamina): Usado raramente como primeira linha, preferido o Pentasa® para intestino
delgado e o Asacol® HD para íleo distal e cólon.
○ Antibióticos: Considerados por alguns médicos, utilizados quando 5-AAS não é eficaz. Tratamento por
8 a 16 semanas.
Doença Moderada a Grave
● Características: Pacientes com dor significativa, febre, vômitos, ou falta de resposta ao tratamento para doença
leve.
● Tratamento:
○ Corticoides: Prednisona ou prednisolona oral para alívio rápido; budesonida para menos efeitos
adversos.
○ Agentes Biológicos: Infliximabe, adalimumabe, certolizumabe pegol, vedolizumabe, ustekinumabe,
risancizumabe. Pode ser usado com ou sem antimetabólitos (azatioprina, 6-mercaptopurina,
metotrexato).
○ Upadacitinibe: Para resposta inadequada ou intolerância a bloqueadores do TNF.
○ Cirurgia: Considerada se outros tratamentos falharem.
● Obstrução:
○ Tratamento Inicial: Sonda nasogástrica e líquidos IV. Se a obstrução não desaparecer em poucos dias,
requer cirurgia imediata.
Doença Fulminante ou Abscessos
● Características: Pacientes com toxemia, febre alta, vômitos persistentes, descompressão positiva ou massa
palpável.
● Tratamento:
○ Hospitalização: Administração de líquidos IV e antibióticos.
○ Drenagem de Abscessos: Por via percutânea ou cirurgicamente.
○ Corticoides IV e Agentes Biológicos: Somente após controle da infecção. Se não houver resposta à
corticoterapia em 5 a 7 dias, cirurgia geralmente é necessária.
Fístulas
● Tratamento Inicial:
○ Antibióticos: Metronidazol e ciprofloxacino. Se não houver resposta em 3 a 4 semanas, adicionar
imunomodulador (azatioprina, 6-mercaptopurina) com ou sem infliximabe ou adalimumabe.
○ Alternativas: Ciclosporina ou tacrolimo.
○ Tratamentos Adicionais: Cola de fibrina guiada por ultrassom endoscópico ou dreno seton. Colostomia
temporária é uma opção em alguns casos, mas geralmente recidiva após reconexão.
Terapia de Manutenção
● Para Remissão com 5-AAS ou Antibióticos: Manutenção com o mesmo medicamento.
● Para Remissão com Corticoides ou Agentes Anti-TNF:
○ Manutenção: Azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato, terapia anti-TNF ou combinações de terapias.
○ Ajustes de Dose: Muitos pacientes necessitam de ajustes na dose ou intervalos de tratamento com
agentes anti-TNF ao longo do tempo.
● Monitoramento:
○ Sintomas e Exames de Sangue: Monitoramento durante a remissão. Exames radiológicos ou
colonoscopia não são rotineiramente necessários, exceto vigilância para displasia após 7 a 8 anos.
Cirurgia
● Indicações:
○ Obstruções Intestinais Recidivantes
○ Fístulas e Abscessos Intratáveis
● Objetivo:
○ Ressecção do Intestino: Pode melhorar sintomas, mas não cura a doença. A doença de Crohn tende a
recidivar mesmo após a remoção do segmento afetado.
● Recidiva Pós-Cirurgia:
○ Taxa de Recidiva Endoscópica Grave: Aproximadamente 50% em pacientes que não usam
medicamentos para a DII.
○ Necessidade de Nova Cirurgia: Cerca de 50% dos pacientes precisam de uma nova intervenção.
● Profilaxia Pós-Operatória:
○ Medicamentos: Reduzem a taxa de recorrência. Incluem 6-mercaptopurina, azatioprina, metronidazol
ou infliximabe.
● Qualidade de Vida:
○ Melhoria: Quase todos os pacientes experimentam melhora na qualidade de vida quandoa cirurgia é
realizada com indicações precisas.
● Tabagismo:
○ Risco de Recorrência: Aumenta, especialmente em mulheres. Incentivar a cessação do tabagismo é
recomendável.
Retocolite ulcerativa
Colite ulcerativa é uma doença inflamatória ulcerativa crônica que surge na mucosa do colo, caracterizada com
mais frequência por diarreia com sangue.
Etiologia
● Predisposição Genética:
○ Genética: A predisposição genética para colite ulcerativa é menor e menos clara do que para a doença
de Crohn. Estudos mostram que, embora haja um componente genético, a relação não é tão evidente e
não segue o padrão mendeliano clássico.
○ Genes Associados: Associado a genes no complexo HLA e outros marcadores genéticos, mas a
confirmação definitiva ainda está pendente.
● Fatores Ambientais:
○ Flora Intestinal: A relação entre flora intestinal e colite ulcerativa é observada, mas não completamente
estabelecida. Pode haver um papel no desencadeamento da resposta imune inadequada.
○ Tabagismo:
■ Associado a Não Fumantes: Colite ulcerativa é mais comum em indivíduos que nunca
fumaram ou que pararam de fumar.
■ Efeito Protetor: O fumo pode ter um efeito protetor na colite ulcerativa, mas o uso de nicotina
no tratamento não tem se mostrado eficaz.
○ Dieta:
■ Alimentos Associados: Dietas ricas em gorduras e pobres em fibras, como fast food, têm sido
associadas à colite ulcerativa. A relação com leite e outros alimentos ainda não é confirmada.
■ Leite Materno: A falta de leite materno pode estar associada ao aparecimento da doença.
○ Infecção:
■ Teoria Infecciosa: A teoria de que infecções causam colite ulcerativa não foi confirmada, apesar
de observações sobre a presença de bactérias em áreas afetadas.
■ Ambientes Higiênicos: A exposição a ambientes higiênicos pode estar associada a um risco
maior de colite ulcerativa.
○ Apendicectomia:
■ História de Apendicite: Apendicite na infância ou juventude pode estar associada a um menor
risco de desenvolver colite ulcerativa. A apendicectomia em si não apresenta efeito protetor.
● Fatores Sociopsicossomáticos:
○ Influência Psicológica: Embora fatores emocionais e estressantes possam afetar a motilidade e função
intestinal, a relação direta com a colite ulcerativa não é solidamente confirmada em estudos recentes.
Epidemiologia
● Incidência Mundial:
○ Taxa de Incidência: 3 a 20 novos casos por ano para cada 100.000 habitantes.
○ Aumento de Incidência: Observado paralelamente ao desenvolvimento social, econômico e à
ocidentalização do estilo de vida.
● Distribuição por Sexo e Idade:
○ Sexo: Afeta ambos os sexos igualmente, com uma leve tendência para mulheres.
○ Idade:
■ Homens: Picos entre 15-35 anos e 60-70 anos.
■ Mulheres: Principalmente entre 15 e 35 anos.
● Aspectos Étnicos:
○ Raça: Tradicionalmente mais comum em pessoas brancas e jovens, mas estudos recentes mostram
aumento na incidência entre negros, equiparando-se aos brancos.
● Histórico Familiar e Fatores de Risco:
○ História Familiar: 10 a 15% dos pacientes têm histórico familiar positivo.
○ Tabagismo: Maior frequência da doença entre não fumantes em comparação a fumantes.
Fisiopatologia
● Início e Extensão:
○ Início: Geralmente começa no reto.
○ Extensão: Pode permanecer localizada no reto (proctite ulcerativa) ou se estender proximalmente,
eventualmente envolvendo todo o cólon.
○ Envolvimento Total: Raramente envolve todo o intestino grosso de uma só vez.
● Características da Inflamação:
○ Camadas Afetadas: A inflamação atinge a mucosa e a submucosa; a muscular é raramente envolvida.
○ Aspecto da Mucosa:
■ Início: Eritematosa, finamente granular e friável, com perda do padrão vascular normal e
frequentemente áreas hemorrágicas.
■ Casos Graves: Caracterizados por úlceras grandes na mucosa com exsudato purulento
abundante.
■ Áreas Normais: Presença de mucosa relativamente normal ou com mucosa inflamatória
(pseudopólipos) projetando-se sobre a mucosa ulcerada.
● Complicações:
○ Fístulas e Abscessos: Não ocorrem na colite ulcerativa.
Complicações
● Megacólon Tóxico:
○ Incidência: Ocorre em 3 a 5% dos pacientes com colite ulcerativa.
○ Características: Dilatação progressiva do cólon associada a sintomas tóxicos sistêmicos como febre,
taquicardia, dor e distensão abdominal.
○ Leucograma: Intensa leucocitose.
○ Tratamento e Prognóstico: Requer colectomia urgente. A mortalidade é alta, afetando cerca de metade
dos pacientes.
● Displasia e Carcinoma do Cólon:
○ Incidência: Maior em pacientes com colite ulcerativa do que na população geral; é uma das
complicações mais temidas.
○ Progressão: Inflamação persistente pode progredir de colite sem displasia para displasia de baixo grau
(DBG), displasia de alto grau (DAG) e, eventualmente, carcinoma. Recentemente, acredita-se que a
DBG pode evoluir diretamente para câncer.
○ Fatores de Risco: Duração e extensão da doença, e a gravidade da inflamação. Após 15 anos de
doença, o risco de câncer é de 5 a 8%; após 20 anos, 12%; e após 25 anos, 25 a 30%.
■ Limitação ao Reto: Risco semelhante ao da população normal.
■ Envolvimento Total do Cólo: Risco de 13% após 15 anos; 23% após 20 anos; e 42% após 25
anos.
○ Tumores: Geralmente muito agressivos, com lesões planas e infiltrativas, frequentemente com
metástases ao diagnóstico.
● Colite Tóxica:
○ Descrição: Também conhecida como colite fulminante ou tóxica, ocorre quando ulcerações transmurais
causam íleo e peritonite localizados.
○ Sintomas: Perda do tônus muscular do cólon e dilatação rápida.
○ Causa e Precipitação: Pode surgir espontaneamente em casos graves de colite ou ser precipitada por
opioides, antidiarreicos e anticolinérgicos.
○ Risco de Perfuração: Aumenta significativamente a mortalidade.
Manifestações clínicas
● Crises de Diarreia:
○ Características: Diarreia com sangue de intensidade e duração variáveis, alternando com períodos
assintomáticos.
○ Início: Discreto, com urgência evacuatória crescente, cólicas em hipogástrio, sangue e muco nas fezes.
○ Infecções: Pode surgir após infecções como amebíase ou disenteria bacilar.
● Ulceração Restrita ao Retossigmoide:
○ Fezes: Podem estar normais ou duras e secas; muco com leucócitos e eritrócitos pode ser eliminado
entre evacuações.
○ Sintomas Sistêmicos: Ausentes ou leves.
● Ulceração Proximal:
○ Fezes: Mais amolecidas, com >10 evacuações por dia, cólicas intensas e tenesmo significativo, dia e
noite.
○ Aspecto das Fezes: Aquosas, contendo muco ou, frequentemente, sangue e pus.
● Colite Tóxica ou Fulminante:
○ Características: Diarreia súbita e violenta, febre >40°C, dor abdominal, sinais de peritonite e toxemia
profunda.
○ Sintomas Adicionais: Perda do tônus muscular do cólon, dilatação rápida, e possível perfuração.
● Sintomas Sistêmicos:
○ Comuns em Colite Ulcerativa Grave: Mal-estar geral, febre, anemia, anorexia, perda de peso.
○ Manifestações Extraintestinais: Complicações articulares e cutâneas são mais comuns.
● Curso da Doença:
○ Episódios de Diarreia: Persistem por dias, semanas ou meses, seguidos por intervalos assintomáticos
que podem durar meses ou anos.
○ Características das Fezes: Geralmente contêm sangue e muco, diarreia noturna pode ocorrer em
casos graves.
● Classificação da Gravidade:
○ Branda: <4 evacuações/dia, sem manifestações sistêmicas.
○ Moderada: >4 evacuações/dia, sinais mínimos de toxicidade.
○ Grave: >6 evacuações sanguinolentas/dia, sinais de toxemia (febre, taquicardia, anemia, VHS elevada).
○ Fulminante: >10 evacuações/dia, sangramento contínuo, febre, sinais de toxemia, distensão abdominal,
necessidade de transfusão, dilatação do cólon.
Manifestações Extraintestinais
● Articulares:
○ Frequência: 10-20% dos pacientes.
○ Características: Artrite ou artralgia migratória, assimétrica, envolvendo joelhos, quadris, tornozelos e
cotovelos.
○ Outras: Sacroiliite e espondilite ancilosante.
● Pele e Mucosa Oral:
○ Aftas: Acompanham a atividade da doença intestinal.
○ Eritema Nodoso: Lesões nodulares avermelhadas, dolorosas, não ulceradas, geralmente nas pernas.
○ Pioderma Gangrenoso: Úlcerasgrandes e profundas, com centro necrótico, geralmente associadas à
atividade da doença.
● Oculares:
○ Frequência: 1-10% dos pacientes.
○ Condições: Episclerite, uveíte, irite, podendo levar à cegueira.
● Hepáticas:
○ Alterações: De 15 a 50% dos pacientes apresentam alterações das provas de função hepática.
○ Colangite Esclerosante: 1-5% dos pacientes. Caracteriza-se por astenia, prurido, icterícia, dor
abdominal e febre; diagnóstico feito por colangiografia endoscópica retrógrada.
Mecanismos das Manifestações Extraintestinais
● Imunocomplexos circulantes.
● Antígenos bacterianos.
● Crioproteínas circulantes.
● Reações imunes envolvendo anticorpos contra antígenos das células epiteliais intestinais.
Fatores de risco
● História Familiar:
○ Presença de RCU em familiares de primeiro grau.
● Fatores Genéticos:
○ Alterações em genes relacionados ao sistema imunológico.
● Fatores Ambientais:
○ Exposição a um estilo de vida ocidentalizado (dieta rica em gorduras e açúcar, baixa fibra).
○ Poluição ambiental e mudanças no microbioma intestinal.
● Fatores Imunológicos:
○ Disfunção do sistema imunológico, incluindo resposta inflamatória exacerbada.
● Etnia:
○ Maior prevalência em pessoas de origem europeia comparado a outras etnias.
● Idade:
○ Início geralmente em jovens adultos (15-35 anos), mas também pode ocorrer em outras faixas etárias.
● Sexo:
○ Pode haver uma leve predominância em mulheres, embora a diferença não seja muito significativa.
● Não Fumantes:
○ Menor risco em fumantes e maior risco em não fumantes.
● História de Infecções:
○ Infecções intestinais precoces, como amebíase e disenteria bacilar, podem estar associadas ao
desenvolvimento da doença.
● Dieta:
○ Dieta pobre em fibras e rica em gorduras e açúcares.
● Uso de Medicamentos:
○ Alguns medicamentos, como contraceptivos orais, podem ter uma relação com o risco aumentado.
● Estilo de Vida:
○ Estilo de vida moderno e mudanças no comportamento alimentar e ambiental.
Diagnóstico
Diagnóstico
● Baseado em: História clínica, exame físico.
● Confirmação: Sigmoidoscopia, colonoscopia, biópsia, exames de fezes para excluir agentes infecciosos.
● Cuidados: Colonoscopia não indicada em casos graves devido ao risco de perfuração. Realizada após melhora
para avaliação da extensão da doença e monitoramento do câncer.
Exames Diagnósticos
● Coproculturas e Microscopia: Excluir causas infecciosas.
● Sigmoidoscopia com Biópsia: Confirmação visual e coleta de amostras.
Apresentação Inicial
● Sintomas Típicos: Diarreia com sangue e muco, dor abdominal, febre, perda de peso.
● Diferenciação: Doença de Crohn e outras causas de colite aguda.
Exames Laboratoriais e Radiológicos
● Laboratoriais: Anemia, hipoalbuminemia, leucocitose, elevação de velocidade de hemossedimentação e
proteína C-reativa. Testes adicionais incluem lactoferrina e calprotectina fecal.
● Radiológicos: Raios X do abdome (para detectar megacólon), enema opaco (para avaliar extensão da doença),
tomografia computadorizada (para complicações).
Exames Endoscópicos
● Sigmoidoscopia/Colonoscopia: Exames de escolha para diagnóstico e avaliação da extensão da doença. Não
indicada em casos graves com risco de perfuração.
Histopatologia
● Achados: Hiperemia, edema, friabilidade, ulcerações, exsudato fibrinoso, infiltração inflamatória aguda e
crônica, microabscessos, e depleção de células caliciformes.
Monitoramento e Tratamento
● Recorrências: Exames como sigmoidoscopia ou colonoscopia, e testes laboratoriais.
● Crises Agudas Graves: Hospitalização necessária, monitoramento de peritonite ou perfuração, exames
radiológicos frequentes, e acompanhamento rigoroso.
Prognóstico e Monitoramento
● Instabilidade Genômica: Associada à desnaturação do DNA e instabilidade dos microssatélites na mucosa.
● Monitoramento: Todos os pacientes devem realizar colonoscopia de triagem nos primeiros 8 anos após o início
dos sintomas.
○ Frequência: Geralmente, exames a cada 1 a 3 anos, dependendo dos resultados das biopsias.
Tratamento
Tratamento Geral
● Manejo Dietético:
○ Evitar cafeína, lactose, alimentos condimentados e formadores de gases.
○ Suplementos de fibra para diarreia e sintomas retais.
○ Dieta sem leite pode ser benéfica, mas não deve ser mantida sem benefícios evidentes.
● Medicamentos:
○ Ácido 5-aminossalicílico (5-ASA): Preparações não absorvíveis como mesalamina e olsalazina.
○ Corticoides: Usados seletivamente para inflamação aguda; podem ser administrados por via retal
(supositórios ou enemas).
○ Loperamida: Para alívio da diarreia leve a moderada; doses maiores podem ser usadas, mas com
cautela em crises graves.
○ Imunomoduladores e Agentes Biológicos: Incluem antimetabólitos, agentes anti-TNF, inibidor da
Janus quinase, e modulador do receptor da esfingosina-1-fosfato (S1P).
● Tratamento Cirúrgico:
○ Ressecção do reto e do intestino grosso com ileostomia ou anastomose ileoanal para pacientes não
respondendo a tratamentos conservadores.
Cuidados Adicionais
● Manutenção da Saúde:
○ Ingestão adequada de cálcio e vitamina D.
○ Imunizações e rastreamento de câncer conforme recomendação.
Doença Leve do Lado Esquerdo
● Tratamento:
○ Enemas de 5-ASA (mesalazina) 1-2 vezes ao dia.
○ Supositórios são preferidos para doença distal.
○ Enemas de corticoide ou budesonida se 5-ASA não for eficaz ou tolerado.
○ Após remissão, reduzir gradualmente a dose do medicamento até manutenção.
○ 5-ASA oral pode ajudar a prevenir extensão proximal da doença.
Doença Moderada ou Extensa
● Tratamento:
○ Agentes biológicos (infliximabe, adalimumabe, golimumabe, ustekinumabe, vedolizumabe) com ou sem
imunomodulador (azatioprina ou 6-mercaptopurina).
○ Corticoides em altas doses para induzir remissão em casos moderados a graves.
○ Combinação de imunomodulador e terapia anti-TNF pode ser eficaz.
○ Considerar inibidor da Janus quinase (tofacitinibe ou upadacitinibe) ou ozanimode.
Doença Grave
● Tratamento:
○ Hospitalização para agentes biológicos e/ou altas doses intravenosas de corticoides.
○ Reposição volêmica IV e transfusões de sangue conforme necessário.
○ Monitorar desenvolvimento de colite tóxica.
○ Hiperalimentação parenteral para suporte nutricional se necessário.
○ Se não houver resposta em 3 a 7 dias, considerar ciclosporina IV ou cirurgia.
○ Se ciclosporina IV for eficaz, mudar para ciclosporina oral e azatioprina ou 6-mercaptopurina.
○ Tacrolimo pode ser uma alternativa à ciclosporina.
○ Profilaxia contra pneumonia por Pneumocystis jirovecii recomendada.
Colite Fulminante
● Tratamento:
○ Interromper medicamentos antidiarreicos.
○ Jejum oral e inserção de tubo intestinal longo com sucção intermitente.
○ Reposição volêmica IV agressiva com cloreto de sódio, potássio e sangue conforme necessário.
○ Altas doses de corticoides IV ou ciclosporina.
○ Antibióticos (metronidazol e ciprofloxacina IV).
○ Infliximabe pode ser considerado.
○ Mudar o paciente de decúbito regularmente e usar sonda retal com cautela.
○ Se não houver melhora em 24 a 48 horas, cirurgia imediata é necessária para evitar sepse ou
perfuração.
Terapia de Manutenção
● Tratamento:
○ Diminuir gradualmente corticoides após agudização até descontinuação.
○ Continuar 5-ASA (oral ou retal) indefinidamente para manutenção.
○ Terapia oral e retal combinada é mais eficaz do que uma única terapia.
○ Pacientes que não podem parar de tomar corticoides devem receber tiopurinas, metotrexato, agentes
biológicos, inibidores da Janus quinase, ou ozanimode.
○ Continuar infliximabe se foi usado na indução.
Cirurgia
● Proctocolectomia Total:
○ Curativa para colite ulcerativa extensa.
○ Restaura a expectativa de vida e reduz o risco de câncer de cólon.
○ Até 25% dos pacientes podem desenvolver inflamação no intestino delgado, semelhante à doença de
Crohn, anos após a cirurgia.
○ Após proctocolectomia com anastomose ileal-anal (IPAA), há risco de displasia ou câncer na zona de
transição anal e na bolsa ileal.
○ Melhora a qualidade de vida, mas pode apresentar novos desafios.
● Colectomia Emergencial:
○ Indicadapara hemorragia maciça, colite tóxica fulminante ou perfuração.
○ Colectomia subtotal com ileostomia e fechamento do retossigmoide (procedimento de Hartmann) é o
procedimento preferido em casos graves.
○ O coto retossigmoide pode ser removido eletivamente ou utilizado para anastomose ileoanal.
● Cirurgia Eletiva:
○ Indicada para câncer, estenoses sintomáticas, retardo de crescimento em crianças ou doença crônica
intratável.
○ Procedimento eletivo de escolha é a proctocolectomia restaurativa com anastomose ileoanal para
pacientes com função esfincteriana normal.
○ Cria um reservatório pélvico (bolsa ileal) conectado ao ânus, permitindo continência anal com 4 a 9
evacuações/dia.
● Bolsite:
○ Reação inflamatória após proctocolectomia restauradora com IPAA, ocorrendo em cerca de 50% dos
pacientes.
○ Maior risco em pacientes com colangite esclerosante primária, manifestações extraintestinais
pré-operatórias ou altos títulos sorológicos.
○ Tratada com antibióticos (ex.: quinolonas) e probióticos; 5 a 10% dos casos podem ser refratários e
necessitar de conversão para ileostomia tradicional (Brooke).
● Ileíte:
○ Tratada como outros tipos de doença inflamatória intestinal.
○ Procedimentos cirúrgicos são raramente necessários.
● Aspectos Emocionais e Físicos:
○ Reconhecimento e tratamento dos traumas físicos e emocionais impostos pela ressecção do cólon.
○ Esclarecimento e suporte psicológico são necessários antes e após a cirurgia.