Caso clínico COVID 19

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Caso clínico COVID-19
Paciente do sexo feminino, 64 anos, deu entrada no PS no dia 15/04/2020 com quadro iniciado há 7 dias de tosse seca acompanhada de coriza nasal, sem febre, sem odinofagia, sem alteração do olfato ou paladar. Há 24 horas iniciou quadro de desconforto respiratório que se agravou hoje cedo. Refere que desde o início da quarentena só saiu de casa para ir à farmácia, no entanto, seu marido continuou trabalhando normalmente nesse período.
De antecedentes, a paciente é hipertensa e diabética em uso de propranolol, metformina e diazepan.
Ao exame físico, paciente agitada, confusa, taquipnêica, taquicárdica, desidratada, afebril, anictérica e cianótica com perfusão periférica lentificada (TEC > 3 segundos).
PA = 100 x 60 mmHg
FC = 120 bpm
Tax = 36,5°C
SpO2 = 72% (AA) 
FR = 40 irpm
AR:MV audível universalmente com crepitações em ambos 2/3s inferiores dos pulmões 
ACV: RCR em 2T Bulhas normofonéticas sem sopros e/ou arritmias
Abdome: Plano, flácido, indolor a palpação, sem visceromegalias, peristalse presente.
Extremidades: MMII sem edemas, pulsos presentes, panturrilhas livres, presença de dermatite ocre e varizes
Anotações: quais seriam as hiposteses? Síndrome respiratória aguda grave? Ainda não da para falar que é sara 
· Hipóteses diagnósticas:
- Síndrome Respiratória Aguda Grave 
- Pneumonia associada a COVID19
- Pneumonia bacteriana?
- Sepse: taquicardica, taquipneica, quadro infeccioso de início recente 
· Sinais e sintomas mais frequentes da COVID19
- Febre 78%
- Fadiga 31%
- Mialgia 17%
- Calafrios 18%
-Tosse 58%
- Dispnéia 23%
- Sibilância 17%
- Odinofagia 17%
- Tontura 11%
- Anosmia 25%
- Diarréia 10%
- Cefaléia 13%
- Confusão mental 11%
· Diante desse quadro qual seria a conduta? Monitorização do paciente, ofertar oxigênio (máscara com reservatório de alto fluxo), exames (hemocultura, glicemia, ureia, creatinina, gasometria arterial, lactato, raios-X de tórax). Poderia iniciar o protocolo de sepse, devido ao quadro.
· Conduta inicial a ser adotada: 
1. Ter o paciente nas MÃOS: monitorização eletrocardiográfica com reavaliação constante dos sinais vitais e do nível de consciência – oxigênio – veia.
- O diagnostico de insuficiência respiratória aguda é clinico. 
- Os achados corroboram para insuficiência respiratória aguda,pois ela esta com desconforto importante: confusa, taquipneica, taquicardica e hipoxemica.
- Dispositivo de alto fluxo e alta concentração 
- 7 a 15L/min de O2
- Fração expirada de 70-100% de O2 (“fome de ar”)
· Insuficiência respiratória aguda na COVID19:
- Hipoxemia 
- SARA (edema pulmonar de origem não cardiogênica secundária a um processo inflamatório)
- Alteração V/Q
- Efeito shunt (perfundidas e não ventiladas)
- Na COVID tem hipoxemia secundária a um quadro de SARA e consequentemente tem alterações na relação ventilação perfusão, tendo principalmente áreas de shunt. Pois tem pulmão colabados e conseqüentemente não tem troca gasosa, por isso não tem relação ventilação-perfusão.
· Conduta inicial a ser adotada: 
1) Ter o paciente nas MÃOS: monitorização eletrocardiográfica com reavaliação constante dos sinais vitais e do nível de consciência – oxigênio – veia.
2) ABCD.
3) Solicitar exames complementares: hemograma, hemoculturas, eletrólitos, função renal, glicemia, gasometria arterial com lactato, proteína C reativa, pró-calcitonina, bilirrubinas, TP e TTPA, dímeros-D, DHL.
4) Solicitar PCR para coronavírus em secreções de naso e orofaringe – swabs; solicitar testes rápidos para coronavírus e H1N1.
5) Solicitar R-X de tórax AP e CT de tórax sem contraste.
 - Se troca muito comprometida, mesmo com a máscara talvez precise de IOT, colocar em ventilação mecânica. Colher sangue, pegar acesso, se tiver sinais de choque, melhorar essa perfusão com volume e drogas vasoativas. 
- Proteína C reativa (marcador de inflamação, mas não é especifico) serve como parâmetro no tratamento e procalcitonina para situações que tem comprometimentos pulmonares 
- D-dímero em casos com DHL alto, porque sabe que é situação pró-trombótica e que tinha lesão tecidual celular importante que fazia o DHL subir.
· Critérios para determinação de possível situação de sepse – SIRS relacionados à infecção:
FR > 20 irpm ou paCO2 < 32mmHg
Tax> 38° ou < 36 °
FC > 90 bpm
GB < 4000 ou > 12000 ou > 10% de bastões
- 2-4 criterios
· qSOFA – prediz mortalidade intra-hospitalar
Alteração do nível de consciência
FR > 22 irpm
PAS ≤ 100mmHg
- Quando é positivo é que o paciente esta muito grave. Então é recomendado que use os critérios de SIRS para dar diagnóstico de possível sepse. 
· Escore de SOFA
- 2 ou mais pontos
- Quando possui a avaliação de todos esses critérios, podemos falar que o paciente tem um quadro séptico. 
· Conduta inicial a ser adotada:
6) Hidratação endovenosa com Ringer lactato até 30ml/kg em 3 horas – alíquotas de 500ml e reavaliações contínuas para avaliar necessidade de DVA.
7) Administração de antibióticos na primeira hora do atendimento – coletar hemoculturas antes. ATBs sempre por via EV na maior dose possível e nos intervalos de tempo corretos.
· Exames complementares:
- Não possuía desvio a esquerda, leucócitos no limite superior. Não tinha nada que fosse importante na chegada. O ideal da PCR é ter o valor quantitativo, mas a dela estava só positivo. 
- Na gasometria: ela possui acidose metabólica com pH acidótico, com bicarbonato abaixo do nível inferior. Então possui acidose metabólica e uma hipoxemia. Lactato um pouco elevado: normal ate 2. 
· RX de tórax
- Pulmão com velamento bilateral, intersticial.
· CT de tórax:
- Em vigência de dispnéia e instauração
- Pode-se ver o velamento em vidro fosco, nas bases pulmonares. Primeiro ano de COVID padrão era vidro fosco e no segundo ano via-se acometimentos mais graves em fase inicial de doença. 
· Conduta adotada:
8) Indicado internação em UTI + intubação orotraqueal + VM.
- Nos protocolos iniciais não colocava VNI por medo de contaminação, mas depois começou a se instituir. 
· Critérios de gravidade para internação em UTI – COVID19:
- IRA com necessidade de VMI
- Disfunção orgânica (confusão mental, oligúria, lactato ≥ 2mmol/L
- Desconforto respiratório ou batimento de asa de nariz, e outros
- SO2 < 94% ou paO2/FiO2 < 250 em ar ambiente ou com O2
- Pacientes com instabilidade hemodinâmica ou choque (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg) ou sinais de má perfusão tecidual (TEC > 3 segundos)
· Características clínicas e demográficas associadas à maior mortalidade na COVID19:
- Idade
- Sexo masculino
- Doença cardiovascular
- Diabetes
- HAS
- Doença pulmonar crônica
- Obesidade
- Tabagismo
- Câncer
- Insuficiência renal crônica
· Alterações laboratoriais associadas a maior mortalidade na COVID19:
- Dímeros-D > 1000 ng/ml
- PCR >10 mg/dl
- DHL >245 U/L
- Troponina >2xs o limite
- Ferritina >500 mcg/L
- CPK > 2xs o limite superior
- Linfopenia < 800/mm3
- 80% dos óbitos ocorrem em pacientes com mais de 65 anos. Mortalidade em pacientes com mais de 80 anos é 20 xs maior que em indivíduos com 50 a 59 anos.
- A princípio a doença acometeu mais os idosos e depois isso mudou.
· Conduta adotada
8) Indicado internação em UTI + intubação orotraqueal + VM.
9) Ventilação mecânica protetora – circuito fechado de aspiração – traquecare + filtro HEPA no circuito do ventilador. 
- Esse circuito fechado conectado a uma traqueostomia
- Em Y tem-se uma sonda de aspiração, conectada no vácuo e introduzo dentro da traqueia do paciente ligada no vácuo sem aspirar e depois puxando aspirando, isso tudo fica fechado,sem contaminar e sem precisar abrir o circuito e isso é importante pois no COVID não podia-se liberar partículas no ambiente. E também em pacientes que precisam de um peep mais alta. 
- O pulmão esta armado, então se desconectar despressuriza.
· Ventilação protetora:
- Modo VCV ou PCV
- Volume corrente 3-6 ml/kg – FLUXO 40 A 60 L/min
- PEEP inicial de 10 cmH2O
- FR entre 30-35 irpm, ajustada para manter volume minuto entre 3-7L/min
- Driving pressure de no máximo 15 cmH2O
- Pressão de platô no máximo de 30 cmH2O
- Alvo de SpO2 inicialde 90-95%
- Buscar FiO2 sempre menor que 60%
- Cálculo do PEEP ideal de relação paO2/FiO2 < 150
- Se SARA moderada a grave – considerar ventilação prona 
- Visa evitar a hiperdistensão alveolar
- Deixa um peep alto e volume corrente baixo. Os alvéolos não expandem muito e recolhem, eles expandem pouco e recolhem. E isso é importante, pois mostra que a partir do momento que essa hiperdistensão alveolar diminui a injuria pulmonar, a inflamação alveolar, é uma ventilação protetora. 
= Independente se vai ventilar no modo volume controlado e pressão controlado, é importante que mantenha um volume corrente baixo em torno de 3 a 6 ml/kg. Se for ventilar em volume controlado vai necessitar de controlar o fluxo (velocidade com que o ar entra nas vias aéreas) e isso tem relação com o tempo inspiratório. O peep inicial mais alto de 10 para deixar os alvéolos mais abertos e um FR são mais altas, mas para garantir o volume minuto (volume corrente vezes fr) em torno de 3 a 7litros por minuto. 
- Fio2 menor que 60, pois o oxigênio pode ser tóxico para os alvéolos e surfactante, pneumocitos 2 que produzem surfactante, tem lesão alveolar induzida pela hiperoxia. 
- O calculo do peep pode ser feito. 
- Por protocolo pronava os pacientes quando tinham relação pf menor que 150.
- Essa tabela mostra que dependendo da fração expirada que dou para o paciente, o quanto que de peep vou precisar dar para garantir uma troca gasosa, PF razoável. Então quanto mais fo2 que preciso dar, maior o peep que vou dar ao paciente. Mas o ideal é que calcule o peep ideal para cada paciente. Esse calculo é mais complicado, mas vamos subindo o peep, e vai deixado o paciente ventilar 2 minutos nesse peep, e avalia nos últimos 30 segundos a complacência pulmonar a cada ciclo respiratório. E vemos diante de cada peep quanto esta gerando de complacência e vemos que chega no limite de peep e mesmo subindo a complacência não melhor e pode chegar a descer. Então faz-se a curva para decidir qual peep é melhor para o paciente. Vê o nível de complacência melhor e deixa 2cm a mais de peep. A cada ciclo consegue visualizar a complacência. 
· Possíveis lesões induzidas pela VM
- Os cuidados são tomados pois pode-se ter todas as lesões causadas como as abaixo:
- Às vezes existiam pneumomediastinos (enfisema subcutâneo), sem pneumotórax. 
· Leito de UTI - COVID
· Ventilação Prona
- Pronação pode ser precoce. Paciente deve estar sedado e curarizado (relaxante muscular). Geralmente necessita-se de 7 pessoas. Pois podem ter complicações como retirada de sonda, extubação e catéter. 
· Efeitos da pronação sobre V/Q
- Paciente em decúbito dorsal. A partir do momento que pronava e subia peep, recrutava alvéolo. O acometimento pulmonar não é homogêneo e acometido igual em todos os seus locais. Teremos áreas perfundidas e mal ventiladas e vice versa, tendo um mix de acometimento pulmonar. Em decúbito dorsal pelo extravasamento para o terceiro espaço, a área posterior fica colabada e essa área corresponde à maior área do pulmão, pois a posterior, tem o coração na frente. Então a prona faz com que esse ar redistribua, então quando vira de barriga para baixo, põe para cima toda a área pulmonar maior do dorso e como essa área estava colaba e como ela fica, ela passa a ser aerada. Interferindo na troca gasosa. 
- Melhor respondem a prona: SARA extrapulmonar (agressão a distancia do pulmão)
- Figura direita: prona 
- Nem todos os pacientes respondiam a prona: perfil H predominantemente edema pulmonar e colapso (respondiam a pronação), fenótipo L (alteração na perfusão pulmonar) tinham microtromboses, mesmo pronando não tinha sangue chegando, ou seja, não tinha trocas gasosas.
· Conduta adotada:
8) Indicado internação em UTI + intubação orotraqueal + VM.
9) Ventilação mecânica protetora – circuito fechado de aspiração – traquecare + filtro HEPA no circuito do ventilador. Ventilação prona após 48 horas de ventilação com altas concentrações de oxigênio.
10) Mantido hidratação EV – conduta restritiva – balanço hídrico equilibrado.
11) Optado por iniciar esquema de antibióticos: ceftriaxona 1g EV de 12/12 horas + azitromicina 500mg EV/dia por 7 dias.
12) Associado heparina profilática ao esquema terapêutico.
· Tratamento medicamentoso depende do que?
- Depende da fase da doença que estava 
- Fase inicial, fase 2 (geralmente a partir 7 dia, fase pulmonar com hipóxia ou não), fase de hiperinflamação posterior. Dependendo da fase era tratado diferente. 
· Apresentações clínicas da COVID19
- Como os pacientes se distribuíam. 
· Estágios da doença e terapêutica:
- Estágio I: Sintomáticos
- Estágio II: Antibióticos?,corticóide (hipoxêmico- dexametasona) e heparina.
- Estágio III: Avaliar se Síndrome da Tempestade de citocinas (hiperinflamatória) – corticóide, antiviral, e imunoterapia.
- Corticoide para todos desde que estivem hipoxemicos. Heparina era profilática para todos. 
· Possíveis terapias:
· Dexametasona: 6 mg/dia por 10 dias
· Remdesivir: 100 mg EV/dia por 10 dias – casos graves
· Tocilizumabe: 8 mg/kg EV (máx de 800 mg) dose única repetida após 12 dias – pacientes não críticos
· Evolução da paciente:
- A paciente manteve-se hemodinamicamente estável com doses baixas de noradrenalina. Função renal sempre preservada. PCR e IgG positivos para COVID.
- Após posição prona por 24 horas, a paciente ao ser colocada em posição supina evoluiu com progressiva melhora da oxigenação.
- Extubação após 14 dias de VM.
- Posterior evolução com picos febris isolados e broncoespasmo – iniciado tazocin e broncodilatador inalatório.
· CT de tórax após 3 semanas de tratamento
· CT de tórax após 3 semanas de tratamento
- Mostrando a resolução do vidro fosco e nas bases pode-se notar melhora.