Intoxicações em Pediatria

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PEDIATRIA
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS + ANIMAIS PEÇONHENTOS
· Intoxicações exógenas:
- Conseqüências clínicas ou bioquímicas da exposição aguda a substâncias​
- Presentes no ambiente ou isolada​
- Mais frequente entre 1-4 anos​
- 1º: medicamentos​
- 2º: domissanitários​
- 3º: animais peçonhentos​
- 4º: produtos químicos industriais
- Criança tem contato com as substancias nocivas acidentalmente. E por isso a quantidade ingerida, não tende a ser muito grande. Devido a não atração e paladar. 
- Mas mesmo uma quantidade baixa pode ser significativa a ponto de causar danos a crianças.
- Fatores de risco: ter irmão ou contato com crianças mais velhas, “brincar de medico”, horários perto de refeições, pois as crianças vão colocando a boca. Embalagens grandes, coloridas. 
· Levantar suspeita: ​
- Alteração aguda do status mental​
- Convulsão inédita​
- Comprometimento cardiorrespiratório​
- Acidose metabólica inexplicada​
- Quadro clínico complexo​
- Idade + fatores de risco​
- Quadro inespecífico. 
Tratamento 
1- Avaliação clínica + estabilização (ABC)​
2- Reconhecimentos da toxíndrome + identificação do agente​
3- Descontaminação​
4- Eliminação​
5- Antídotos​
- Mortalidade é baixa (<1%); geralmente o suporte já é suficiente​
- Esta geral alterada, pode estar rebaixando. Ao mesmo tempo juntando alguns sintomas, tentar reconhecer a toxi síndrome. Separar o grupo de sinais e sintomas e identificar o agente, fazer a descontaminação (lavar a região, lavagem gástrica e eliminação quando estimulamos a eliminação pelo próprio corpo (evacuação, diurese) e uso de antídotos).
- Os antídotos será a ultima parte, pois são poucos para substancias conhecidas. 
- Geralmente são casos mais simples e apenas o suporte pode ajudar. 
- Centro responsável em RP: ceatox 016 36021190
- Sistema nervoso simpático: adrenérgico, acelera batimentos cardíacos 
- Parassimpático: secretivo, sudorese, evacuação
· SD ANTICOLINÉRGICA:
- Midríase​
- Rubor​
- Mucosas secas​
- Hipertermia​
- Taquicardia​
- Retenção urinária​
- RHA abolidos​
- Agitação psicomotora​
- Alucinações e delírios
- Estimulará o simpatico
- Clorpromazina, polaramine, fenergan, amtriptilina, comer muita flor- podem provocar síndrome anticolinérgica
· SINDROME COLINÉRGICA:
- Miose​
- Sudorese​
- Bradicardia​
- Salivação​
- Lacrimejamento​
- Urina ↑​
- Diarreia​
- Gastrointestinal (alteração)​
- Êmese​
- Estimulando o parassimpático: inibe a quebra da acetilcolina- salivada e secretiva
- Exemplo classic: chumbinho, gás militar, são inibidores irreversíveis
- Ou carbamatos que são reversíveis
- Além do chumbinho, encontra-se em alguns cogumelos
· SINDROME SIMPATOMIMÉTICA:
- Midríase​
- Rubor​
- Sudorese​
- Taquicardia​
- Hipertensão​
- Hipertermia​
- Agitação psicomotora/paranoia​
- Hiperreflexia​
- Vai mimetizar o sistema nervosa simpático, tera mais sudorese ao invés de mucosas secas
- Cocaína, anfetaminas, venvanse, cafeína, efedrina- descongestionante nasal
· SÍNDROME NARCÓTICA/OPIOIDE:
- Miose​
- Depressão respiratória​
- Rebaixamento SNC​
- Bradicardia​
- Hipotermia​
- Hipotensão​
- Hiporreflexia​
- Rebaixamento do paciente
- Codeina, morfina,heroina e imosec(proscrito para tartar diarreia). 
· SÍNDROME DEPRESSIVA:
- Rebaixamento SNC​
- Depressão respiratória​
- Cianose​
- Hiporreflexia​
- Hipotensão​
- Miose ​
- Hipotermia​
- Bradicardia​
- A mesma provocada pelo opióide
- Causada por alcool ou outro exemplo são medicações como fenobarbital
· SÍNDORME EXTRAPIRAMIDAL:
- Hipertonia​
- Espasmos musculares​
- Sinal da roda dentada​
- Parkinsonismo​
- Mímica facial pobre​
- Choro monótono
- Efeito de medicamentos, quadro de parkinsonismo, choro maisfraco
Plasil, Haldol, domperidona, clorpromazina
PARACETAMOL:
- >150mg/kg (15gts/kg) ou >7,5g (10cps de 750mg)​
- Estágio I (24 horas): anorexia, náuseas, vômitos, mal-estar, palidez e diaforese. Exames normais​.
- Estágio II (48 horas): dor no quadrante superior direito, elevação das enzimas hepáticas, bilirrubina, alargamento do TAP e oligúria.​
- Estágio III (96 horas): pico das anormalidades das funções hepáticas e reaparecimento dos sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, mal-estar). Morte ou início da recuperação​
- Estágio IV (quatro dias a duas semanas): resolução do quadro ou falência hepática completa.​
- Antídoto: acetilcisteína – ataque 140mg/kg + manutenção 70mg/kg a cada 4h (idealmente até 10h da ingesta)​
- Carvão ativado (até 2h após a ingesta, pesar risco benefício)​
- Quadro muito violento, pode evoluir para falência hepatica. Precisa-se de uma dosage alta.
- Na febre passa-se uma dose por kg, para tóxica 15 gotas por kg 
- No quarto dia de historia, tem-se o pico dessa piora hepatica e será o pior dia da criança, podendo levar a óbito, passando esse tempo mais crítico, entra em um estágio mais crônico, onde resolve o quadro de insuficiência hepática ou falência hepática completa. 
- O antidoto é a acetilcisteína 
· Ibuprofeno:
- >400mg/kg (>80 gotas/kg)​
- Clínica após 4 a 6 horas, resolução após 24h​
- Náusea, vômitos, dor abdominal (+ comuns)​
- Alteração do sensório, acidose metabólica, IRA, depressão respiratória (+ difícil)​
- Tratamento: suporte​
- Carvão ativado: até 2horas após ingesta
- 1 gota por kg é o usual.
· NAFAZOLINA:
- Crianças menores de 6 anos​
- 1 a 2ml já podem provocar clínica​
- Sintomas a partir de 1h // Resolução em 12-24h​
- + leve: hipotermia, taquicardia, palidez, sudorese, sonolência​
- + grave: hipertensão seguida de:​
Hipotensão, bradicardia, depressão respiratória, apnéia, hipotonia, depressão neurológica , coma​
- Tratamento: sem antídoto, tratar sintomas​
- Bradicardia- atropina​
- Hipotensão- expansão volêmica​
- Muito importante! 
- Presente no colírio, descongestionantes nasais como neosoro ou sorine. 
- Volume pequeno a pode dar alteração. 
- O quadro é bem rápido e a resolução também. 
- Atropine para estimular os batimentos caso esteja em bradicardia 
· EFEDRINA/PSEUDOEFEDRINA:
- Dobro da dose terapêutica​
- Clínica após 2 a 4 horas​
- Simpatomimético: midríase, hipertensão, taquicardia​
- + graves: alucinações, agitação psicomotora, convulsões, arritmias​
- Tratamento: suporte​
- Lavagem gástrica e carvão ativado na primeira hora​
- Agitação ou convulsão: benzodiazepínico​
· MONÓXIDO DE CARBONO:
- Leve: cefaléia; “gripe” ​
- Moderado/grave: Confusão; irritabilidade; coma​
- Lesões cardíaca, hepática, renal, SNC​
- Tratamento: O2 a 100%​
- t1/2 CO ambiente: 200-300 minutos​
- t1/2 CO em O2 a 100%: 60-90 minutos​
- t1/2 CO em O2 hiperbárico: 30 minutos ​
- Sempre tirar a criança do contato, O2 acelera a saída
· FERRO:
- Tóxico> 20 mg/kg​
- Dor abdominal, diarréia.​
- Sangramento gastrointestinal (erosão e edema de mucosa): hematêmese, melena.​
- Venodilatação e aumento da permeabilidade capilar levando a hipotensão e choque.​
- Dano mitocondrial com acúmulo de ácido láctico intracelular e ácido cítrico, levando ao desenvolvimento de acidose metabólica.​
- Estupor e coma.​
- Tratamento: lavagem + irrigação gástrica (para doses eventualmente fatais)​
- Desferroxamina: quelante​
· INTOXICAÇÃO EXÓGENA:
Se agente conhecido:​
- Via de exposição​
- Dose estimada​
- Acidental ou intencional​
- Acompanhante da cca ​
- Tempo da ingestão​
· EXAMES:
- Confirmação laboratorial do tóxico (lento; restrito)​
- Glicemia capilar​
- ECG​
- Função renal; eletrólitos, função hepática; coagulograma​
· EXAMES QUALITATIVOS: teste rápido de urina, pega a amostra e mergulha essa plaquinha na urina. 
· Screening urinário:​
- Acetona​
- Anfetaminas​
- Anticolinérgicos​
- Barbitúricos​
- Benzodiazepínicos​
- Cafeina​
- Canabinoides​
- Salicilatos​
- Cocaína​
- Codeína​
- Etanol​
- Fenotiazídicos​
- Heroina​
- Morfina​
- Nicotina​
- Antid. tricíclicos
- Betabloqueadores​
- Cloroquina​
- Estricnina​
- Glicois​
- Herbicidas fenoxiclorados​
- Isopropanolol​
- Metanol​
- Metoclopramida​
- Paracetamol
- Os mais comuns de encontrar são: cocaína, codeína, morfina, anfetaminas, benzo, canabioides
· EXAMES QUANTITATIVOS:
- Digitálicos​
- Acetaminofeno​
- Chumbo​
-Etanol​
- Salicilato​
- Ferro​
- Fenobarbital​
- Teofilina​
- Mandar para o laboratório para ver a concentração de determinada substancia. Usar para acompanhamento por exemplo. 
- Demoram, são caros e existe pouca vantagem
· DESCONTAMINAÇÃO:
-De acordo com a via de absorção​
· Cutânea:​
- Retirar vestes ​
- Retirar resíduos com escova macia​
- Lavar em água corrente por 15 a 30 minutos​
- Usar sabão se substância lipossolúvel​
- Alguns agentes podem provocar quadro de queimaduras​
· Ocular:​
- Lavagem com água ou SF0,9% por 15 a 30 minutos​
- Medial para lateral (evitar contaminação do outro olho)​
- Não usar colírio anestésico​
- Considerar tampão​
· Inalatória:​
- Retirar vítima do local​
- Manter em ambiente arejado​
- Tratar broncoespasmo ou edema pulmonar​
· DESCONTAMINAÇÃO GASTROINTESTINAL:
- Hoje com indicações mais restritas​
- São contra-indicado medicamento emetizantes (xarope de ipeca)​
- Irrigação intestinal  reservada para substâncias encapsuladas (“mulas”); metais pesados em grande qtdd (ferro)​
- Solução de PEG (polietilenoglicol) via SNG em infusão contínua ​
- A irrigação vai ser a oferta de laxante continuamente. A 2 litros por hora em adultos e fara uma limpeza mecânica no trato gastrointestinal. 
· LAVAGEM GASTRICA:
- Para ingestão de grande quantidade do tóxico, principalmente Ferro e Lítio​
- Preferencialmente até 1h após ingestão​
- SNG ou SOG, maior calibre possível​
- Decúbito lateral esquerdo​
- 10ml/kg até 250ml em adultos (SF0,9% ou água)​
- Retirar por sucção ou gravidade​
- Repetir várias vezes (8-10x ou até líquido claro)​
- *Não realizar lavagem para substâncias corrosivas​
- * Assegurar via aérea se paciente rebaixado para nao ter aspiração e vômito 
- O mais normal é deixar por gravidade!
· CARVÃO ATIVADO:
- Geralmente 1 dose apenas​
- Preferencialmente até 1h da ingestão​
- 0,5 a 1 g/kg (adultos = 50 a 100g)​
- Diluir cada 1g em 8-10 ml de líquido (água ou suco)​
- Passar VO ou por SNG​
- Se rebaixamento SNC, garantir via aérea​
- Indicado se ingestão de dose potencialmente tóxica ou letal​
- Não realizar para metais pesados (não se liga) ou após ingestão de cáusticos (prejudica realização de EDA) ​
- Quando diluído em água e colocado no estomago, a temperatura da criança vai fazer com que ela expanda e grude nas substancias, retirando do corpo. 
· ELIMINAÇÃO:
- Promover excreção mais rápida ou intensa​
- Diurese forçada (hiperhidratação + furosemida)​
- Alcalinização da urina​
- Bic Na EV 1-2 mEq/kg por 3 a 4 horas​
- Eliminação de tóxicos ácidos (fenobarbital, amitriptlina, salicilato)​
- pH urinário > 7,5 (controle 1/1h)​
- Controle eletrolítico (K+)​
- Métodos dialíticos​
- Podemos forçar diurese, dando bastante água para que a criança elimine, podendo deixar a urina mais alcalina e a realização de métodos dialíticos para filtrar as impurezas.
· ANTÍDOTOS:
- Poucos são seguros E eficazes​
- Geralmente dar após a estabilização do paciente e de preferência nas primeiras horas​
- Várias doses podem ser necessárias​
- Entrar em contato com Ceatox antes de oferecer antídoto​
- Precisa ser específico para aquela substancia, então não tem a segurança de ser seguro e eficaz. 
	N-Acetilcisteína​
	Acetaminofeno (paracetamol)​
	Atropina​
	Inseticidas*​
	Flumazenil​
	Benzodiazepínicos​
	Naloxone​
	Opioides​
	Biperideno​
	Extrapiramidais (plasil, haldol)​
	Diazepam (sintomático)​
	Anfetaminas (cocaína)​
	Azul de metileno​
	Metemoglobinemia​
	
	
- Essa tabela tem exemplos mais clássicos de antídotos. Antidoto na esquerda e toxico na direita. 
ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS:
- Peçonhentos= venenosos + estrutura de inoculação
- Estrutura de inoculação (tipo ferrão, queliceras, presas)
· Epidemiologia 
- Gráficos mostrando a incidência de animais peçonhentos, grandes maioria dos óbitos são causados por acidentes ofídicos. 
- Hospital Estadual Vital Brasil – Instituto Butantan​
- 2010: 2.319 atendimentos​
- Estado de São Paulo: 14.601 atendimentos​
- Predominam: homens, 20-39 anos​
- Zona rural/periferia​
· ABORDAGEM INICIAL:
· Estabelecer: ​
- Tempo do acidente​
- Medidas adotadas até então (casa/atenção primária)​
- Sinais e sintomas​
- Local do acidente​
- Descrição do agente​
- Não fazer torniquete, sugar, oferecer bebida alcoólica, nada disso funciona. 
Livrar o local da pica e lava-lo.
· ACIDENTE OFÍDICO:
SERPENTES PEÇONHENTAS:
- Além da presa, tem a fosseta loreal (sensor térmico). Coral a única que não possui a fosseta loreal. 
- A cauda da para diferenciar o tipo de cobra. 
- Jararaca, cascavel e coral. 
- Lesão local, dor e edema, bolhas, necrose​
- Náuseas, vômitos, sudorese, diarréia​
- Hemorragias locais e sistêmicas (CIVD like)​
- Neurotoxicidade: paralisia motora​
- Miotoxina, rabdomiólise sistêmica, enzimas musculares + mioglobina, IRA​
BOTHROPS:
- Edema e equimose
- Sangramento, dor
- Necrose 
- Edema, eritema, equimose, bolhas 
- Gengivorragia
- Hematoma 
- Jararaca, possui alteração local muito importante! 
CROTALUS:
- Fasciesmiastenica
- Ptose 
- Mioglobinuria
- Edema discreto 
ACIDENTE OFÍDICO:
	​
	Bothrops​
	Crotalus​
	Lachesis​
	Micrurus​
	Inflamação local​
	+++​
	-​
	+++​
	-​
	Hemorragia​
	+++​
	-​
	+++​
	-​
	Alt. Coagulação​
	+++​
	++​
	+++​
	-​
	Neurotoxicidade​
	-​
	+++​
	-​
	+++​
	Miotoxicidade​
	-​
	+++​
	-​
	-​
· Exames:​
- Coagulograma (+ fibrinogênio)​
- Admissão, 12h e 24h da soroterapia​
- HMG (Hb ↓; PLQ ↓; Neutro ↑ com desvio à Esq.)​
- Urina I (hematúria; proteinúria)​
- CPK; DHL; TGO​
ACIDENTE OFÍDICO:
· Tratamento:​
- ABC / suporte / expansão volêmica​
- Hiperhidratação + diurético (prevenção IRA)​
- Alvo: >2ml/kg/h na cca // >40-60 ml/h no adulto​
- SOROTERAPIA​
- ATB se infecção + profilaxia tétano​
- Desbridamento de tecidos necróticos /Fasciotomia na Sd. compartimental​
- Hemocomponentes​
SOROTERAPIA:
- Não há soro universal​
- Até 40% de efeitos adversos​
- Diluir de 1:2 até 1:5 em SF0,9% ou SG5%​
- Administração lenta: >30 min​
- Reação alérgica: INTERROMPER SORO!! + ​
- Adrenalina 0,5ml 1/1.000 SC ou EV (pode fazer uso profilático – 0,25ml SC)​
- Hidrocortisona 4-8 ml/kg EV (máx: 300 a 500mg)​
- Difenidramina 1mg/kg EV (máx: 50mg)​
Classificar o paciente quanto ao grau de acidente, depende da essência de sintomas. 
· Doença do soro:​
- 5-24 dias após administração​
- Febre, urticária, artralgia; adenomegalia​
- Tratamento: prednisolona oral 1mg/kg/d 5-7 dias​
ACIDENTE ESCORPIÔNICO:
- Tityus serrulatus (mais comum) 
- Períodos de chuva​
- 3 primeiros meses​
- 4 últimos meses​
- Zona urbana​ (zona de entulhos, lixos, região de obras, condominios)
· SINAN RP 2007 – 2011:​
- 950 casos​
- 18% 0-9 anos x 28% 20-39 anos​
- 85% leves e moderados x 6% graves​
- 84% sem soroterapia x 9% com​
- 36% mãos + 31% pés​
- Mais comum de 20-39 anos, mas crianças também é bem comum. 
Grande maioria leve será sem soroterapia. 
· Toxina atua sobre canais de sódio 
- Despolarização das terminações nervosas sensório, motoras e do SNA
- Liberação de adrenalina; noradrenalina e acetilcolina
   Clínica:              ​
                  COLINÉRGICO                           ADRENÉRGICO​
​
- Estimula o simpático e o parassimpático. Vai alternar entre as duas sds. 
· Local:​
- Dor forte​
- Sudorese​
- Eritema​
- Edema discreto​
- Piloereção​
- As vezes já é necessário fazer opióide e não terá tanta alteração. 
· Sistêmico:​
· Colinérgico: ​
- SLUDGE (aumento de secreções; sudorese)​
- Espasmos, bradicardia, hipotensão, hipotermia, miose​
· Adrenérgico:​
- Midríase, taquiarritmias, hipertensão​
- Arritmia + ↑ secreções = edema agudo de pulmão​
- Aumento de secreção, sudorese (pele mais fria, pegajosa). Taqui pode levar a uma falha de bomba., podendo levar a edema agudo pulmonar. 
· Exames:​
- ECG: bradi; taqui; extra-sístoles; onda T invertida; supra e infra de ST​
- Rx Tx: EAP; cardiomegalia​
- EcoCardio: Hipocinesia transitória​
- Glicemia: elevada nas primeiras horas​
- HipoK+, HipoNa+​
- Leucocitose com neutrofilia​
- Amilase, CPK, CK-MB ↑​
- TC: infarto cerebral​
· Tratamento:​
- Lidocaína 2% semvaso no local + analgésicos​
- Suporte hemodinâmico/respiratório​
- CUIDADO COM EXPANSÕES!!​
- Corrigir distúrbios​
- SOROTERAPIA (pode ser feito sem diluição)​
- Não é bom hidratar, pois pode piorar o quadro (edema agudo de pulmão)
Classificar o acidente! 
· ACIDENTE COM ARACNÍDEOS:
- Venenosas:​
- Teias irregulares ou não fazem teias​
- Hábitos noturnos​
· PHONEUTRIA (ARMADEIRA)
- Sul e sudeste​
- Calçados e roupas / frutas e verduras​
- Coloração marrom-acizentada​
- Robustas, peludas, agressivas​
- Pulam de 20 a 30cm sobre a vítima​
- Foneutriatoxina: canais de Na+ (~escorpionismo)​
- Maioria dos casos leves, apenas com sintomas locais​
- Dor, edema e eritema locais
- Sinais da picada 
- Geralmente encontrada nos calçados, são mais agressivas e o veneno tem a mesma ação do escorpionico, ação entre simpático e parassimpático. Não tende a ser tão agressiva como escorpião, maioria dos casos mais leve. 
- O tratamento com soroterapia é feito se moderado ou com sintomas sistêmicos específicos. 
· LOXOCELES (ARANHA MARROM)
- Região sul​
- Colocação de roupas e calçados​
- Veneno com ação citotóxica e hemolítica​
- Lesões cutâneas bolhosas/necróticas
Forma cutânea​
- edema local endurado​
- dor local​
- equimose, isquemia​
- vesícula, bolha​
- necrose​
Forma cutâneo-hemolítica​
- hemólise intravascular​
- CIVD​
- IRA​
Icterícia, exantema 
· SAAr ou SALox​
· Forma cutânea: 5 ampolas​
· Forma cutâneo-hemolítico: 10 ampolas​
· Prednisolona 1mg/kg/d 5-7 dias​
· 
​
ACIDENTE COM LAGARTA 
- Apenas gênero Lonomia​
- Regiões Sul e Sudeste​
- Veneno ​: Ativação fator X e protrombina​:
Ação fibrinolítica: DISTúRBIO DE COAGULAÇÃO
LONOMIA (alteração de coagulação)
- Lavar a região com agua fria ou corrente​
- Compressa com gelo​
- Membro elevado​
- Xilo 2% local​
- Corticoide tópico​
- Antihistamínico VO​
- Soroterapia​