FICHA AURICULOTERAPIA DESSSA

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TERAPEUTA HOLÍSTICA ANDRESSA NASCIMENTO RQH – A10068RJ 
 
1 
 
 Auriculoterapia 
 Ficha Individual 
 
DATA SESSÃO ORELHA DATA SESSÃO ORELHA DATA SESSÃO ORELHA DATA SESSÃO ORELHA 
1ª____/____/______ (E)(D) 2ª____/____/______ (E)(D) 3ª____/____/______ (E)(D) 4ª____/____/______ (E)(D) 
 
DATA SESSÃO ORELHA DATA SESSÃO ORELHA DATA SESSÃO ORELHA DATA SESSÃO ORELHA 
5ª____/____/______ (E)(D) 6ª____/____/______ (E)(D) 7ª____/____/______ (E)(D) 8ª____/____/______ (E)(D) 
 
DATA SESSÃO ORELHA DATA SESSÃO ORELHA DATA SESSÃO ORELHA OBS: ____/____/______ 
9ª____/____/______ (E)(D) 10ª____/____/______ (E)(D) 11ª____/____/______ (E)(D) ALTA ( ) TRASF ( ) CONT( ) 
 
 OBSERVAÇÃO ________________________________________________ 
 AUTORIZO OS PROCEDIMENTOS DE AURICULOTERAPIA Assinatura do Professor / Nº Registro 
 A PARTIR DESTA DATA ______/______/________ ________________________________________________ 
 Assinatura do Paciente / Usuário SUS 
NOME DA USF: ___________________________________________________ ACS:______________________ 
Nº PRONTUARIO: _______________ USF TEL:( )________________ Nº CARTAO SUS :____________________ 
NOME:_____________________________________________________________________________________ 
MÃE:______________________________________________________________________________________ 
ENDEREÇO:_________________________________________________________________________________ 
CASA:_____ APTO:_______ BAIRRO: _____________________ CEP:_________-_____ CIDADE: ____________ 
EMAIL:_____________________________________________________________________________________ 
TEL: ( )____________________ CEL: ( )_____________________ RECADO: ( )_____________________ 
NATURAL:_______________________ UF:______ RG:_____________________ CPF:______________________ 
DN:____/____/_______ IDADE:______ SEXO: _________________ TRABALHA: Sim ( ) Não ( ) ___________ 
PROFISSÃO:_______________________________________________ HÁ QUANTOS ANOS NA PROFISSÃO ( ) 
 
 
 
 
ANAMNESE 
____________________________________________
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QUEIXAS PONTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TERAPEUTA HOLÍSTICA ANDRESSA NASCIMENTO RQH – A10068RJ 
 
2 
 
 
EVOLUÇÃO 
 
NOME:__________________________________________________________ 
MÃE:____________________________________________________________ 
DN: _____/_____/________ FOLHA:_____________ 
 
 
 
 
DATA 
 
SESSÃO 
ALTA TRANSF 
ORELHA 
D E 
 
 
 
DATA 
 
SESSÃO 
ALTA TRANSF 
ORELHA 
D E 
 
 
 
DATA 
 
SESSÃO 
ALTA TRANSF 
ORELHA 
D E 
 
 
 
DATA 
 
SESSÃO 
ALTA TRANSF 
ORELHA 
D E 
 
 
OBSERVAÇÃO 
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 RUBRICA 
DO PROF. 
 
 
 
 
 
 RUBRICA 
DO PROF. 
 
 
 
 
 
 RUBRICA 
DO PROF. 
 
 
 
 
 
 RUBRICA 
DO PROF.