Registro de evolução em prontuário

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PROCEDIMENTO / ROTINA 
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REGISTRO DE EVOLUÇÃO EM PRONTUÁRIO 
Emissão: 01/2021 Próxima revisão: 
01/2023 Versão: 01 
 
1. OBJETIVO(S) 
 Registrar avaliação, diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico; 
 Apresentar Plano Terapêutico; 
 Registrar condutas realizadas; 
 Atualizar estado do paciente após condutas realizadas; 
 Registrar intercorrências e medidas adotadas; 
 Permitir a continuidade do tratamento fisioterapêutico; 
 Informar a equipe multidisciplinar sobre o atendimento fisioterapêutico; 
 Permitir o levantamento de dados e indicadores de resultados e de qualidade da assistência; 
 Permitir o desenvolvimento de pesquisas. 
 
2. MATERIAL 
 Folha de evolução do Setor 
 Caneta 
 Carimbo profissional 
 
3. DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS 
a) Iniciar com data e hora do atendimento; 
b) Destacar a palavra FISIOTERAPIA; 
c) Registrar a avaliação realizada, contendo exame clínico/físico,exames complementares e 
escalas de avaliação; 
d) Apresentar o estado geral do paciente, sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial 
média,saturação periférica de oxigênio e temperatura), função neurológica, função 
respiratória, e função motora; 
e) Descrever a evolução da condição de saúde físico funcional do paciente; 
f) Registrar as condutas realizadas; 
g) Anotar como o paciente se encontra após o tratamento fisioterápico; 
h) Registrar eventuais intercorrências ocorridas no período e medidas adotadas para solucioná-
las; 
i) A evolução deve ser redigida de forma legível e clara com terminologia própria da profissão, 
podendo ser manuscrita ou em meio eletrônico, a critério da instituição; 
j) Não deixar linhas brancas no registro. Desenhar uma linha pelo centro de uma linha vazia ou 
 
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em parte de uma linha; 
k) Se forem registrados erros ou enganos, esses devem ser apontados e corrigidos em um 
registro posterior; 
l) Documentar as conversas com o paciente ou com outros profissionais da área de saúde que 
considerar importantes; 
m) Usar o verbo no presente; 
n) Usar abreviações padronizadas; 
o) O final do registro deve conter a identificação do profissional responsável, com assinatura e 
carimbo contendo o nome e número de registro no Conselho Regional de Fisioterapia e 
Terapia Ocupacional; 
p) Em caso da assistência fisioterapêutica prestada em regime de estágio obrigatório ou não 
obrigatório, o registro em prontuário deve constar a identificação e assinatura do 
Responsável Técnico/supervisor/preceptor que responderá pelo serviço prestado, bem 
como o do estagiário. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4. REFERÊNCIAS 
CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, Resoluçção no. 415 de 19 de maio 
de 2012. 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, Resolução CFM, no. 1638 de 10 de julho de 2002. 
GUIMARÃES, H. L. Et al. Manual de Medicina intensiva. São Paulo: Atheneu, 2014. 
SARMENTO, G.J.V, MODERNO, L.F.O. Tratado de Fisioterapia Hospitalar: Assistência integral ao 
paciente. São Paulo: Atheneu, 2012. 
VEGA JM; LUQUE, A; SARMENTO, GJV; MODERNO, LF de O. Tratado de Fisioterapia 
Hospitalar:Assistência Integral ao Paciente. São Paulo: Editora Atheneu, 2012. 
WILKINS RL; STOLLER JK; KACMAREK RM. Egan. Fundamentos da terapia respiratória. ELSEVIER 
BRASIL, 2009. 
 
5. HISTÓRICO DE REVISÃO 
VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO RESPONSÁVEIS 
1 02/2020 Elaboração do POP Ana Flávia Ramos Marques 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte 
Elaboração 
Ana Flávia Ramos Marques – Fisioterapeuta 
Data: 13/02/2020 
Revisão 
Krislainy de Sousa Corrêa -Fisioterapeuta 
Data: 26/11/2020 
Análise 
Laura Cristina Carvalho Noleto Siqueira - Enfermeira 
Chefe da Unidade de Reabilitação 
Data: 26/11/2020 
Validação 
Bianca Cristina de Oliveira Borges – Enfermeira 
Setor de Gestão da Qualidade e Vigilância em Saúde 
Data: 28/12/2020 
Aprovação 
Carlos Cristiano Oliveira de Faria Almeida – Enfermeiro 
Chefe de Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico 
Data: 28/01/2021