Infecção do Trato Urinário

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BBPM VI 
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CLÍNICA MÉDICA 
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Infecção do Trato Urinário
Laura R. T6
CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA
· Colonização de microrganismos invadindo qualquer estrutura desse trato
· Ocorre em todas as idades, do neonotao ao idoso 
· Durante o primeiro ano de vida, em razão do maior número de malformações congênitas, acomete mais o sexo masculino 
· A partir desse período as meninas são mais acometidas 
· A partir da quinta a sexta década de vida, a presença de prostatismo torna o homem mais suscetível à ITU 
· ITU não complicada: infecção está restrita à bexiga ou rim e ocorre em hospedeiro normal, sem evidência de anormalidades estruturais ou funcionais do TU é adquirida fora do ambiente hospitalar 
· Condições que se associam à ITU complicada: 
· causa obstrutiva: hipertrofia benigna da próstata, tumores, urolitíase, estenose de junção ureteropielica, corpos estranhos 
· anatomofuncionais: bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral, rim-espongiomedular, nefrocalcinose, cistos renais, divertículos vesicais
· metabólicos: insuficiência renal, diabetes melito, transplante renal
· uso de cateter de demora ou qualquer tipo de instrumentação
· derivações ileais 
cistite
· ITU inferior 
· Aderência à bexiga 
Pielonefrite
· A pielonefrite aguda também é denominada infecção do trato urinário alto ou nefrite intersticial bacteriana
· Reflete alterações anatômicas e/ou estruturais renais decorrentes de um processo inflamatório bacteriano agudo que acomete o rim e suas estrutura adjacentes 
· Clinicamente se diferencia da cistite pela presença de sintomas clínicos mais significativos e sistêmicos 
bacteriúria de baixa contagem 
· Pode significar contaminação, no entanto, na grande maioria dos casos, os germes isolados são típicos de ITU, como E. coli, outros gram-negativos ou Staphylococcus saprophyticus 
· Também pode refletir: fase precoce de ITU em andamento, diluição urinária em decorrência de maior ingestão de líquidos, crescimento lento de certos uropatógenos, síndrome uretral
bacteriúria assintomática 
· Para ser considerada significantes e diferenciadas de contaminação deve estar presente em pelo menos duas uroculturas, com o mesmo germe isolado e com contagem maior ou igual a 105  UFC/mℓ
Síndrome uretral
· Sintomas de disúria e maior frequência urinária são exuberantes, mas não se acompanham de urocultura positiva e sim por sedimento urinário normal ou com leucocitúria estéril 
Contaminação
· Mais provável em presença de baixíssimas contagens bacterianas ou crescimento de mais de um microrganismo
Etiopatogenia 
· Infecção intra X extra-hospitalar 
· Os maiores responsáveis pela ITU são germes gram-negativos entéricos, principalmente a E. coli, seguid ade Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Proteus spp., Pseudomonas spp. 
· Staphylococcus saprophyticus gram-positivo, segunda causa mais frequente de ITU não complicada 
FATORES DE VIRULÊNCIA BACTERIANA
· As enterobactérias se caracterizam pela presença ou não das seguintes estruturas:
· Flagelo ou antígeno H motilidade 
· Cápsula ou antígeno K resistência à fagocitose 
· Polissacarídeos ou antígeno O sempre presentes na membrana externa da bactéria, determinantes antigênicos de anticorpos específicos 
· Fímbrias ou pili ou adesinas adesão ao urotélio e transmissão de informação genética a outras bactérias via DNA dos plasmídios 
· Há dois tipos de pili:
· Tipo I manose-sensível, cujos receptores são a manose ou a proteína de Tamm-Horsfall reconhecido por fagócitos do hospedeiro, sendo capazes de fagocitar e matar a bactéria na ausência de anticorpo específico 
· Tipo II manose-resistente, cujo receptor é parte de um glicoesfingolipídio (Gal-Gal)
Fatores predisponentes do hospedeiro
· Obstrução do TU ESTASE
· Refluxo vesicoureteral inserção lateral do ureter na bexiga, sem constrição adequada durante a contração do detrusor, possibilitando refluxo de urina durante a micção e manutenção de posterior volume residual, propício à proliferação de bactérias 
· Cateterização urinária biofilme 
· Gravidez bacteriúria assintomática é de 10% na gravidez, 25 a 57% dessas bacteriúrias não tratadas podem evoluir para infecção sintomática (pielonefrite), em decorrência da dilatação fisiológica do ureter e pelve renal, facilitando o refluxo. 
· ITU em gravidez é associada a um maior índice de prematuridade, baixo peso e mortalidade perinatal, além de maior morbidade materna 
· Diabetes melito existem várias alterações os mecanismos de defesa do hospedeiro diabético que o tornam mais suscetível às complicações decorrentes de ITU, tais como defeito no poder quimioterápico e fagocítico dos leucócitos polimorfonucleares em razão do ambiente hiperosmolar, doença microvascular levando à isquemia tecidual local e fraca mobilização leucocitária e, por fim, a neuropatia vesical (bexiga neurogênica) 
· Relação sexual/ métodos contraceptivos uso de diafragma e geleia espermicida são predisponentes à ITU. O diafragma pode provocar discreta obstrução uretral que não se associa a maior risco de infecção, no entanto, quando associado com a geleia, ocorrem alterações do Ph e da flora vaginal, e pode favorecer a ascendência de germes ao trato urinário 
· Prostatismo hipertrofia prostática benigna ou carcinoma de próstata traduz situação de obstrução ao fluxo urinário (urina residual) 
· Menopausa o estrogênio estimula o crescimento e a proliferação da mucosa vaginal, facilitando a remoção de bactérias. Adicionalmente, o estrogênio promove o acúmulo de glicogênio pelas células epiteliais, o que favorece o crescimento de lactobacilos que reduzem o pH vaginal, tornando-o hostil para bactérias gram-negativas, como as enterobactérias. Assim, a falta de estrogênio na menopausa aumenta o risco de ITU 
· Idade avançada a frequência de ITU aumenta com a idade em ambos os sexos 
· Transplante renal a prevalência de ITU no pós-transplante é de 35 a 80%, sendo mais comum nos primeiros 3 meses após o transplante
· Os agentes infecciosos podem ser adquiridos a partir do rim do doador, da ferida cirúrgica, do uso de cateteres urinários e do ambiente hospitalar 
Quadro clínico
· Cistite: disúria, polaciúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, dor em baixo ventre, arrepios de frio ou calafrios, com ou sem dor lombar. Podem fazer parte do quadro clínico mal-estar geral e indisposição 
· Idoso: dor abdominal ou distúrbio de comportamento na ITU
· Crianças: dor abdominal
· RN: o diagnóstico clínico de ITU se torna suspeito quando na presença de icterícia fisiológica prolongada associada ou não à perda de peso (30% dos casos), hipertermia, complicações neurológicas (30%), diarreia, vômitos ou cianose 
· Lactentes: déficit pôndero-estatural, diarreia ou constipação intestinal, vômitos, anorexia ou febre de etiologia obscura
· Faixa pré-escolar: febre, enurese, disúria (dor e desconforto ao urinar) ou polaciúria (aumento da frequência urinária em pequenas quantidades)
· Adulto: superposição entre sintomas clínicos de ITU baixa e alta. No entanto, a febre e a dor lombar são muito mais presentes na pielonefrite, com toxemia (intoxicação resultante do acúmulo excessivo de toxinas endógenas ou exógenos no sangue, e função da deficiência dos órgãos excretores) e queda do estado geral mais importante 
diagnóstico laboratorial
Fitas reagentes
· Triagem de casos agudos suspeitos de ITU
· Detectam esterase leucocitária (indicativa de piúria) ou atividade redutora de nitrato
· A redução de nitrato para nitrito é tempo-dependente e só é positiva em ITU causada por enterobactérias (atividade exclusiva dessas bactérias) 
· O valor negativo da fita é o mais importante, porque quando negativas praticamente excluem ITU
· Ph urinário superior a 7,5 também sugere fortemente ITU
Sedimento urinário
· O exame microscópico é feito após centrifugação da urina em que são avaliados:
· Leucocitúria: são considerados anormais contagens superiores a 10.000 leucocitos/ml ou 10 leucócitos /campo. A presença de leucocitúria não é diagnóstica de ITU em razão de inúmeras causas de leucocitúriaestéril, como tuberculose, infecção por fungos, chlamydia spp, gonococcus spp, leptospira spp, haemophilus spp, anaeróbios, vírus 
· Proteinúria: costuma ser discreta e variável
· Hematúria: quando presente, também é discreta. Como achado isolado está mais frequentemente relacionada com cálculos, tumores, tuberculose ou infecções fúngicas do TU 
· Ph: geralmente alcalino, exceto em infecções por micobactérias. Quando o pH é muito alcalino, superior a 8, pode sugerir infecção por Proteus spp
· Bacteriúria: quase sempre presente, mas necessita de confirmação por cultura de urina
· Cilindros leucocitários: sugerem pielonefrite 
urocultura
· Obtida a partir do jato médio e coletada por meio de técnicas assépticas, não em vigência de antibioticoterapia 
· Se negativa, quase que exclui ITU
· Se duvidosa, pode-se confirmar por punção suprapúbica 
· O número de colônias necessário para o diagnóstico de bacteriúria significante é classicamente considerado como superior a 105 colônias/ ml de urina (abaixo disso não exclui ITU)
Diagnóstico diferencial entre infecções do TU baixa e alta 
· Clínica 
· Imunofluorescência do sedimento urinário ou ACB (antibody-coated bactéria) é indicativo de comprometimento tissular (urotélio) é muito específico, mas não muito sensível
· Outros testes, tais como teste de concentração urnária máxima, elevação de enzimas urinárias (betaglucuridase, DHL-isoenzima 5, b2-microglobulinúria), característicos de defeitos tubulares, sugerem pielonefrite 
· Proteína C reativa pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre cistite e pielonefrite, valores superior a 25 mg/l sugerem pielonefrite 
ultrassonografia
· Somente está indicado nos casos de ITU complicada ou recorrência elevada para identificar anormalidades que predisponham à ITU 
· Cálculos, coleções, abscessos, rins policísticos 
Urografia excretora
· Em quase 85% das mulheres com ITU recorrente a urografia excretora (UGE) é normal 
· No caso de suspeita de cálculos a própria radiografia simples de abdome e/ou a ultrassonografia podem sugerir o DG
Eletrocistografia miccional
· Em crianças abaixo de 2 anos com ITU recorrente, além de UGE, indica-se a uretrocistografia miccional (UCM), que é o padrão-ouro para o DG de refluxo vesicoureteral (RVU) 
· Em adultos, não está indicada a não ser em ITU recorrente no pós-transplante, para afastar refluxo ao rim transplantado 
Cintigrafia com ácido dimercaptossuccínico (dmsa)
· Usado no acompanhamento de crianças com RVU para detectar lesões corticais ou cicatriz renal secundária ao refluxo 
· Recomendada na fase aguda de ITU em crianças graças à sua maior sensibilidade em detectar danos corticais, auxiliando no DG diferencial com pielonefrite 
Outros exames
· A tomografia computadorizada pode ser útil em casos suspeitos de abscesso perinefrético, na investigação de cálculos ureterais ou de rins policísticos que podem estar associados a ITU 
Tratamento 
Cistite não complicada
· Sulfonamidas (sulfametoxazol-trimetroprima SMZ-TMP): 800 mg SMZ associados a 160 mg de TMP 12/12h 
· Nitrofurantoína (macrodantina): na dose de 100 mg 6/6h
· Quinolonas: ácido nalidíxico, 500 mg, 8/8h ou ácido pipemídico, 400 mg, 12/12h 
· Novas quinolonas: 
· norfloxacino 400 mg, 12/12h
· ciprofloxacino 250 mg, 12/12h
· cefalosporina: cefalexina 250 mg, 6/6h (primeira geração) ou cefaclor 250 mg, 12/12h (segunda geração)
· Primeiro episódio de ITU, adquirida fora de ambiente hospitalar, a prescrição de SMZ-TMP deve ser considerada em primeira instância, pois é barata e bem tolerada 
· Deve-se reservar as quinolonas de maior espectro, como ciprofloxacino para uso em caso de impossibilidade de utilização de outros fármacos para não induzir a resistência. O ciprofloxacino é especialmente útil em pielonefrite de moderada gravidade, uma vez que sua penetração tecidual é superior à do norfloxacino
· Tretaciclinas (tetraciclina, oxitetraciclina, doxiciclina, minociclina) é particularmente efetivo no tratamento de infecções por Chlamydia trachomatis (uretrite por Chlamydia deve ser tratada por 7 a 14 dias com tetraciclina ou sulfonamida), sendo, portanto, indicados em síndrome uretral e prostatite
· As penicilinas resistentes à ação de germes produtores de penicilinase, como oxacilina, cloxacilina e dicloxacilina, se reservam ao tratamento de infecções estafilocócicas. 
· Infecções por anaeróbios podem ser tratadas com metronidazol ou clindamicina.
Dose única
· Tratamento de mulheres com primeira ITU não complicada, acometendo trato urinário inferior (cistite) 
· Dose única não é eficaz para o tratamento de ITU por Staphylococcus saprophyticus 
Tratamento de 3 dias
· Mais adequados na terapia da ITU baixa, com invasão superficial da mucosa, não complicada, com ótimo balanço entre eficácia e incidência de efeitos colaterais 
Tratamento de 7 dias
· ITU em homem sempre deve ser tratada por 7 dias e se a infecção persistir na urocultura de controle, mesmo após terapêutica adequada, devem ser investigados fatores complicadores 
· Pacientes com tratamento pregresso e alta probabilidade de ITU por germes resistentes também devem ser preferencialmente tratadas por 7 dias 
Tratamento de 10 a 14 dias 
· Tratamento da ITU alta ou complicada por outros fatores geralmente requer tratamento por mais tempo prolongado, 10 a 14 dias 
Pielonefrite não complicada
· Tratamento deve visar ao controle ou à prevenção do desenvolvimento de sepse e das consequências inflamatórias da pielonefrite 
· A terapia parenteral deve ser prontamente instituída e, assim que o paciente estiver afebril por 24h, já pode receber antibioticoterapia oral 
Infecção do trato urinário complicada
· Em infecções graves com importante comprometimento sistêmico, as cefalosporinas de primeira geração, de segunda e de terceira ou mesmo de quarta podem ser utilizadas de acordo com o nível de gravidade 
· Os aminoglicosídios como amicacina ou gentamicina são bastante eficazes para germes gram-negativos, mas deve-se ter em mente o especial efeito nefrotóxico desses agentes 
· Se gram-positivos estiverem presentes ou se esta informação não estiver disponível, deve-se associar ampicilina intravenosa ou vancomicina aos aminoglicosídios 
Bacteriúria assintomática
· Depende da condição associada
Gravidez 
· é a única indicação absoluta de tratamento de bacteriúria assintomática, em razão do risco da bacteriúria predispor a pielonefrite e necrose papilar 
· O tratamento deve ser por no mínimo 7 dias
· Os antimicrobianos que podem ser utilizados com segurança na gravidez são cefalexina, ampicilina, amoxicilina e nitrofurantoína (macrodantina)
Diabéticos 
· Tratamento é controverso
· Cistite ou ITU não complicada deve ser tratada por pelo menos 10 dias 
· A infecção pode comprometer o controle glicêmico 
Transplante renal
· Há indicação de tratamento por no mínimo 4 semanas 
Cateter
· Bacteriúria assintomática em Pacientes assintomáticos em uso de cateter não deve ser tratada por causa do potencial desenvolvimento de germes resistentes, incluindo Candida sp
Homem
· ITU não complicada no homem adulto jovem é rara
· Logo, devem ser avaliados anormalidades anatômicas, cálculos u obstrução urinária, história de cateterização ou instrumentação recente e cirurgia 
· O tratamento deve ter duração mínima de 7 dias 
· Em caso de ITU acompanhada de febre e hematúria, ou em casos de recorrências com o mesmo microrganismo, deve-se considerar a possibilidade de prostatite. A prostatite aguda responde melhor às fluorquinolonas, como ciprofloxacino, por no mínimo 4 a 6 semanas 
Criança 
· O tratamento não difere muito do preconizado no adulto, ajustadas as doses em crianças 
· No casos de ITU recorrente em crianças, especialmente entre as com cicatriz renal e refluxo vesicoureteral, a profilaxia é por tempo prolongado com SMZ-TMP ou nitrofurantoína 2 mg/kg/dia
Menopausa
· Bacteriúria assintomática não deve ser tratada por risco de potencial desenvolvimento de germes resistentes 
· Uso de estrogênio vaginal para tratamento de bacteriúria sintomática restaura a atrofia da mucosavaginal, reduz o pH, impedindo a colonização por enterobactérias 2x por semana
Formas especiais de pielonefrite
· Tuberculose renal (TBC): pode permanecer clinicamente silenciosa, piúria estéril ou hematúria ou até mesmo assocada à ITU por outros germes 
· Pielonefrite xantogranulomatosa: pielonefrite crônica bacteriana com formação de abscessos e destruição do parênquima renal, é causada por Proteus mirabilis ou Escherichia coli tratamento é a remoção cirúrgica do rim já que o DG pré-operatório raramente é feito 
· Malocoplaquia: reação inflamatória histologicamente distinta em decorrência de infecção crônica quase sempre no TU com formação de placas contendo macrófagos, que se apresenta clinicamente como insuficiência renal aguda 
Profilaxia
· Indicada principalmente a mulheres com ITU recorrente: mais de 2 infecções por ano ou quando da presença de fatores que mantêm a infecção como cálculos 
· Para que se inicie a profilaxia é necessário que a urocultura se mostre negativa para evitar o tratamento de uma eventual infecção vigente com subdose de antibiótico
· Nitrofurantoína, sulfametoxazol-trimetoprima, quinolonas
· A dose sugerida é de um comprimido à noite ao deitar ou então 3x/semana durante 3 a 6 meses 
· quando a ITU estiver relacionada com a atividade sexual, pode-se prescrever um comprimido após cada relação 
· Recomendações para manuseio não medicamentoso de pacientes com ITU recorrentes ou com bacteriúria assintomática:
· Aumento de ingestão de líquidos
· Urinar em intervalos de 2 a 3h
· Urinar sempre antes de deitar ou após o coito
· Evitar o uso de diafragma ou preservativos associados a espermicida (para não alterar o pH vaginal)
· Evitar banhos de espuma ou aditivos químicos na água do banho 
· Aplicação vaginal de estrogênio em mulheres pós-menopausadas 
Laura R. T6