Pneumonia Comunitária

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BBPM VI 
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CLÍNICA MÉDICA 
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Pneumonia Comunitária
Laura R. T6
DEFINIÇÃO e epidemiologia
· Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou surge nas primeiras 48h na admissão. 
· A doença é caracterizada por inflamação aguda que afeta os espaços aéreos e pode ser causada por vírus, bactéria e fungos
· 12:1.000 habitantes e é maior nos extremos de idade (35:100.000  habitantes  abaixo  de  5  anos  e  acima  de  75  anos).
· Corresponde à primeira causa de internações no Brasil (com exceção de partos) a maioria das internações ocorreram entre os meses de março e julho
· A maioria das internações e óbitos ocorrem em pessoas acima de 65 anos
· A PAC é tratada ambulatoriamente em 80% dos casos, com taxa de mortalidade de 5%. Nos pacientes que requerem internação, esse índice aumenta para 15% e para 50% nas PAC graves que necessitam de terapia intensiva 
· Um em cada 3 pacientes que recebem alta de pneumonia intra-hospitalar morrem no ano seguinte 
Etiopatogenia 
· Deve-se levar em consideração as características clínicas, radiológicas e laboratoriais apresentadas pelos pacientes.
· Os patógenos mais frequentemente relacionados com a PAC são: 
· S. pneumoniae 22 a 40% dos casos
· É importante ressaltar que, dos casos de PAC em que são realizadas pesquisas para identificação etilógica, apenas 30 a 40% têm resultado positivo. Na maioria dos casos de PAC o agente não é identificado 
Fisiopatologia
· Os  microrganismos  podem  atingir  os  pulmões  de  maneiras  diversificadas:  por  inalação  direta  de  partículas infectadas do ar ambiente ou por aspiração de material infectado; por depósito na vasculatura pulmonar, levando à disseminação hematogênica; por penetração exõgena do tecido pulmonar (após cirurgias e broncoscopia); e por continuidade (passagem de microrganismos do abdome e para a cavidade torácica, como em casos de abscessos hepáticos). 
· As vias inalatória e aspirativa são as vias de transmissão mais frequentes.  
· O epitélio das vias respiratórias superiores é denominado pseudoestratificado cilíndrico ciliado. 
· Recobrindo as células do epitélio existe uma camada de secreções composta por duas porções: 
a) uma aquosa, que mistura água e eletrólitos, em contato direto com as células (fluido periciliar) 
b) e um gel, que permanece em contato com a via respiratória: tem função de aderir partículas e ocorre apenas nas vias respiratórias superiores. As partículas são aderidas à fase gel das secreções que são transportadas em direção à orofaringe pelo batimento ciliar e pelo mecanismo de tosse. Portanto, estes são os fatores mecânicos de defesa das vias respiratórias que impedem a entrada de agentes nocivos para o sistema respiratório inferior. Quando estes mecanismos estão prejudicados, como por exemplo, por uma infecção viral, há predisposição para infecções bacterianas, uma vez que o excesso de muco e de secreções favorece a multiplicação desses patógenos. Persistindo tais eventos, segue-se a pneumonia 
· No sistema respiratório inferior (bronquíolos e alvéolos), os mecanismos de defesa são biológicos específicos (produção de anticorpos) e inespecíficos (produção de susbtâncias diluídas nas secreções respiratórias). As bactérias depositadas nos alvéolos sofrem ação do surfactante liberado pelos penumócitos II (que tem características antibacterianas) e das imunoglobulinas e do complemento, que facilitam a ação dos macrófagos alveolares
· Caso um número considerável de germes atinja os alvéolos e se multiplique, o sistema macrofágico será superado, dando início a uma grande resposta inflamatória 
Quadro clínico
· A apresentação clínica habitual de pneumonia se faz de maneira abrupta, com febre, calafrios, tosse, expectoração inicialmente e dor do tipo pleural, de intensidade variável 
· A maioria dos pacientes relata infecção de vias respiratórias superiores (gripes) precedendo os sintomas mais evidentes
· A febre pode chegar a mais de 40° e a tosse, que de início pode ser seca, evolui para expectoração de um escarro agregado amarelo, ferruginoso ou esverdeado
· Os achados clínicos mais encontrados são tosse (82%), febre (78%), dispneia (40 a 90%) e estertores (80%).
· Idoso: taquipneia e taquicardia presente em 2/3. Tosse, febre e dispneia são menos prevalentes. Confusão mental e descompensação de uma doença de base são apresentações clínicas mais usuais
· Exploração propedêutica: diminuição do murmúrio vesicular, estertores crepitantes e macicez ou submacicez à percussão da região condensada. Sopro brônquico, broncofonia aumentada e pterilóquia fônica ou afônica também podem ser identificadas à ausculta. Na fase de resolução, os estertores aumentam significativamente diminuindo aos poucos à medida que o murmúrio vesicular normal vai reaparecendo 
· Obs: estertores são ruídos pulmonares anormais causados pela passagem de ar por vias aéreas estreitas ou cheias de fluidos 
· Som vocal é a ausculta da voz no tórax (pedir pro paciente falar 33 em voz falada e cochichada). Ressonância vocal é a transmissão da voz no tórax que pode estar normal, diminuída ou aumentada. Quando o aumento é na intensidade chama broncofonia, e quando o aumento for na nitidez chama pectorilóquia. Essa última tem dois tipos: fônica, quando o aumento da nitidez é na voz falada e afônica quando aumento da nitidez for na voz cochichada.
· A pneumonia por S. aureus é comum em diabéticos que usam insulina subcutânea, usuários de drogas injetáveis e pacientes com abscessos de pele 
· Pneumonias por K. pneumoniae acometem mais pacientes adultos, frequentemente alcoólatras ou com doença pulmonar obstrutiva crônica 
· Infecções  por  Legionella  sp.  são  associadas  a  alta mortalidade e morbidade, ao passo que infeções por M. pneumoniae e C. pneumoniae podem ter curso variado, às vezes grave. Mycoplalsma sp. É mais frequentemente identificado em pacientes com menos de 50 anos e sem comorbidades 
· Infecções por bacilos gram-negativos raramente causam PAC em indivíduos hígidos. Pacientes com suspeita de aspiração, admissão prévia ao hospital, uso de antibióticos ou corticoides prévios e com comorbidades apresentam maior susceptibilidade infecções por esses bacilos, como P. aeruginosa. 
Pneumonia adquirida na comunidade grave
· Estado clínico que necessita de tratamento em terapia intensiva 
· Preditores independente de mortes: sexo masculino, diabetes melito, doenças neoplásicas e neurológica, taquipneia, hipotensão, hipotermia, leucopenia, bacteriemia e infiltrado multilobar 
· Quadro clínico: insuficiência respiratória, sepse grave u choque séptico 
· Corresponde a 10% das pneumonias tratadas em hospital
· Os agentes etilógicos mais frequentes são: S. pneumoniae (20%), bacilos gram-negativos (10%), Legionella pneumophila (7%), H. influenzae (6%), S. aureus (5%) e P. aeruginosa (3%)
Pneumonia adquirida na comunidade atípica
· Representa uma síndrome clínica que inclui diversas entidades e tem valor clínico limitado 
· A resposta do hospedeiro influencia a expressão clínica da pneumonia, independentemente do agente etiológico
· Atualmente utiliza-se o termo “agentes atípicos” para designar em conjunto Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (antes Chlamydia pneumoniae) e Legionella sp
· Os termos pneumonia “típica” e “atípica” não são mais utilizados, há que vários estudos demonstraram não haver diferenças entre as apresentações clínicas entre as duas 
DIAGNÓSTICO
· É fundamentado no quadro clínico-radiológico: tosse, dispneia ou dor torácica, achado focais no exame físico do tórax, pelo menos um achado sistêmico (confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, febre), infiltrado radiológico não existente previamente. 
· A exclusão de outras doenças deve ser sempre feita.
Diagnóstico radiológico
· A radiografia de tórax deve ser feita em posições posteroanterior (PA) e de perfil e é essencial para o diagnóstico e avaliação da gravidade 
· A radiografia de tórax é útil para identificar um comprometimento multilobular, sugerir um abscesso pulmonar ou tuberculose, identificarobstruções brônquicas ou derrame pleural e avaliar a evolução da doença 
· A ocorrência de cavidade sugere etilogia por aneróbios, S. aureus e eventualmente, bacilos gram-negativos. Tuberculose deve ser sempre pesquisada. 
· O abaulamento da cissura é um achado inespecífico, embora classicamente seja descrito na etiologia por Klebsiella pneumoniae
· A tomografia computadorizada é utilizada quando há dúvidas quanto à presença de infiltrado radiológico, e o quadro clínico é exuberante com radiografia de tórax normal, quando há suspeita de derrame pleural e para diferenciar infiltrado de massas pulmonares 
· É preciso lembrar que derrames pleurais maiores que 5 cm em decúbito dorsal ou loculados precisam ser puncionados para afastar a ocorrência de empiema ou derrame pleural parapneumônico complicado. Nesse caso, a ultrassonofrafia de tórax pode ser útil para localizar o derrame 
· A resolução radiológica é lenta, após a recuperação clínica, em cerca de 2 semanas, mas pode estender-se até 6 semanas. 
· Em pacientes de baixo risco, não há necessidade e qualquer outro exame além da radiografia de tórax 
Exames complementares
· Saturação periférica de O2: deve ser obtida de rotina. Saturação menor ou igual a 90% com altos fluxo de O2 sugere remoção para a UTI
· Ureia: maior que 65 mg/dl é um indicador de gravidade
· Hemograma: tem baixa sensibilidade e especificidade. É útil como critério de gravidade e de resposta terapêutica. Leucopenia é sinal de mau prognóstico. 
· O diagnóstico etiológico tem valor limitado em pacientes internados, mas deve ser buscado em pacientes com PAC grave 
· Escarro: deve ser coletado em pacientes internados com PAC que não tenham recebido antibiótico prévio. Porém a sensibilidade para pneumococo é baixa e tem baixo impacto clínico 
· Hemoculturas: duas amostras. São normalmente falso-positivas e raramente alteram a conduta. Devem ser coletadas apenas em pacientes em estado grave que não respondem ao tratamento
· Broncoscopia: possibilita a detecção de anormalidades das vias respiratórias, coleta de material para culturas quantitativas (têm boa especificidade e sensibilidade) e a realização de biopsias transbrônquicas em pacientes que não respondem ao tratamento ou PAC grave 
· Testes sorológicos: não são úteis na avaliação inicial e não devem ser solicitados. Devem ser pedido em casos de PAC grave e de pacientes que não respondem ao tratamento. Títulos de IgG elevados 4x ou de IgM maiores ou iguais a 1:16 fazem diagnóstico
· Antígenos urinários: deve ser solicitada em casos de PAC grave ou com suspeitas em bases epidemiológicas
· Toracocentese: pacientes com mais de 50 mm de derrame pleural
· Proteína C reativa (PCR): quando coletada constantemente (no soro sanguíneo) está correlacionada aos resultados e à duração do tratamento. Níveis de PCR costumam ser aumentados em pacientes com pneumonias causadas por pneumococo e por Leionella, o que não acontece em pneumonias causadas por vírus e patógenos atípicos 
· Pró-calcitonina (PCT): seus valores etão aumentados em pacientes com menor risco de morte quando há infecção bacteriana grave, porém não em infecções virais. 
 Avaliação da gravidade
· Serve para determinar o local onde o paciente será tratado
· Pneumonia Severity Index (PSI): regra preditiva baseada em idade, doenças, achados clínicos e laboratoriais
· A sociedade brasileira de pneumologia adorou a regra CRUB-65 por ser mais simples: 
· C = confusão mental
· U = ureia elevada
· R = frequência respiratória
· B = pressão arterial 
· 65 = idade superior a 65 anos 
· Isso resultou em um escore de 6 pontos fundamenta na informação disponível na avaliação inicial no pronto-socorro. Pacientes com escore de 0-1, se apenas a idade pontuar, podem ser tratados em domicilio. Pacientes com escores mais altos devem ser internados. 
· Após a avaliação dos fatores prognósticos, torna-se necessária a avaliação de comorbidades descompensadas que podem indicar internação como, por exemplo, DPOC, diabetes, alcoolismo, insuficiência cardíaca e insuficiência renal. Os fatores psicossociais devem ser ressaltados 
· São considerados casos de PAC grave quando estes têm o potencial de evoluir com deterioração do quadro clínico ou com alto risco de mortalidade. Os pacientes devem ser encaminhados para a UTI quando apresentarem dois critérios menores ou um critério maior, segundo a tabela abaixo 
 tratamento
· Os pacientes são classificados como portadores de riscos baixo (ambulatórias), intermediário (enfermaria) e alto (unidade de terapia intensiva). O tratamento não deve ultrapassar 8 dias nos pacientes respondedores
pacientes não internados
· São tratados empiricamente 
· A escolha do antibiótico é baseada no patógeno mais provável 
· Os agentes mais comuns são: Streptococcus pneumoniae, C. pneumoniae e H. influenzae. 
· Os antibióticos mais efetivos são os macrolídios e as fluoroquinolonas respiratórias 
· A terapia combinada não é a mais eficaz do que a monoterapia em pacientes de baixo risco 
· Os macrolídios são utilizados para tratamento ambulatorial de pacientes previamente sadios. A azitromicina e a claritromicina são eficazes contra a maioria dos patógenos, inclusive os atípicos 
· O uso de macrolídios associados a um betalactâmico ou uma fluoroquinolona sozinha (levofloxacina e moxifloxacino) é reservado para o tratamento inicial empírico de pacientes com doenças associadas, como DPOC, diabetes, nefropatia crônica e insuficiência cardíaca, que não necessitem de internação
· O uso de batalactâmico com inibidor de betalactamase também é indicado em pacientes de baixo risco e em pacientes com suspeita de aspiração e infecção por anaeróbios. Em caso de alergia ao betalactâmico, este pode ser substituído por clindamicina
Pacientes internados
· A terapia empírica de pacientes internados com PAC é feita de acordo com o patógeno mais provável após a classificação da gravidade pela doença e pela existência de comorbidades
· Terapia combinada reduz mortalidade e o tempo de internação se comparado com a monoterapia 
· A primeira dose de antibiótico deve ser em, no máximo 4h em PAC grave 
Pacientes em enfermarias
· Antibioticoterapia deve ser intravenosa 
· Para pacientes sem uso prévio de antibióticos:
· Macrolídio (azitro ou claritromicina) com um betalactâmico (cefotaxima, ceftrixona, ampicilina com sulbatam)
· ou fluoroquinlona isolada Pacientes em unidade de terapia intensiva 
PACIENTES EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 
· Tratamento para pacientes com PAC sem fatores de risco para PAC grave, sem risco para Pseudomonas, é semelhante ao de pacientes internados em enfermarias (macrolídio com um betalactâmico ou uma fluoroquinolona isolada)
· P. aeruginosa raramente causa PAC (3%), porém, quando há fatores de risco, o tratamento anti-pseudomonas deve ser instituído: 
· Piperacilina-tazobactam, Imipeném, Meropeném, Cefepima associados a ciprofloxacino; ou
· Aminoglicosídio com ação antipseudomônonas associado a macrolídio ou quinolona respiratória 
· O risco de lesão renal por aminoglicosídios é de 10 a 20%
· Para aquelas com fatores de risco para pseudômonas e com alergia para betalactâmicos, devem ser introduzidos aztreonam com quinolonas, com ou sem aminoglicosídio. 
· O uso de corticoides sistêmicos não está recomendado no tratamento de pneumonias 
· Em relação à ventilação não invasiva, ela é útil nos pacientes com PAC grave que apresentam hipoxemia e nsuficiência respiratória 
Critérios de mudança no tratamento oral
· Normalmente a melhora clínica acontece após o 3° dia de antibiótico
· Pacientes clinicamente deteriorados não são candidatos à mudança do regime intravenoso para o oral 
Falha terapêutica
· Considera-se falha terapêutica precoce quando o paciente não tem resposta em 48 a 72h de uso de antibióticos, a falha é considerada tardia após 72h
· Possíveis causas de deterioração clínica:
· Seleção antimicrobiana inadequada
· Infecção por patógenos não usuais (descartar tuberculose, microbactérias atípicas, fungos e pneumocistose)
· Ocorrência de complicações (meningite, artrite,endocardite, pericardite, empiema). É necessário repetir exames de imagem 
· Relatos de doenças não infeciosas, como embolia pulmonar, IC congestiva, carninoma bronquioalveolar, linfoma, hemorragia intrapulmonar eosinofílicas e doença pulmonar induzida por fármacos 
· Pacientes com falhas terapêuticas devem ser investigados com testes não invasivos (escarro, antígenos urinários para pesquisa de S. pneumoniae e Legionella, hemoculturas e sorologias) e invasivos (aspirado endotraqueal, broncoscopia e biópsia a céu aberto) 
Uso de ertapeném em pacientes internados
· É um betalactâmico, estruturalmente semelhante ao meropeném, indicado para pacientes com infecções moderadas a graves por patógenos gram-positivos e gram-negativos aeróbios e anaeróbios. É usado para o tratamento de infecções (em tecidos moles, infecções abdominais, pélvicas agudas e do trato urinário), PAC e sepse. No entanto, não está indicado em infecções por S. aureus resistente à meticilina, S. penumoniae resistente à penicilina, Pseudomonas spp e Acinetobacter spp. 
· Pode ser usado em pacientes com PAC que utilizaram antibióticos recentemente 
Laura R. T6