Semiologia do Adolescente - RESUMO

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Ana Júlia Marques Oliveira / FIP-GBI
Semiologia do Adolescente
Definições
PUBERDADE: Refere-se às mudanças biológicas em
relação ao crescimento e à maturação sexual. A
puberdade tem início entre 8 e 13 anos nas meninas e
entre 9 e 14 anos nos meninos.
ADOLESCÊNCIA: Abrange a puberdade, além de
englobar as alterações psicossociais. De acordo com a
Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministério da
Saúde, a adolescência corresponde ao período entre 10 e
19 anos de idade (20 anos incompletos). Já o Estatuto da
Criança e do Adolescente (ECA) considera o período entre
12 e 18 anos.
Experiências do adolescente
 A busca pela identidade;
 A tendência grupal;
 A necessidade de intelectualizar;
 Atitude social reivindicatória;
 Conduta contraditória e impulsiva;
 Frequentes flutuações de humor;
 A crise de religiosidade;
 A progressiva separação dos pais;
Acompanhamento de saúde do adolescente
 10 a 19 anos de idade, 16,2% da população brasileira;
 Tendência decrescente;
 Populações expostas à diversas situações (caso
clínico: explorar a história desse adolescente);
 Principal causa externa de morte e morbidade na
população de 10 a 19 anos: agressão.
Identificar situações de risco e vulnerabilidade
 Perdas repetidas;
 Discussões por conflitos interpessoais;
 Vitimização* (bullying);
 Atentados à autoestima;
 Negro (risco de um jovem negro ser vítima de
homicídio é 27 vezes mais do que de um jovem
branco);
Abuso de relacionamento entre adolescentes
(ARA)
 ARA inclui abuso físico, sexual ou
psicológico/emocional de um parceiro romântico,
sexual ou íntimo que ocorre pessoalmente, por meio
de mensagens de texto, online ou por meio de outra
pessoa (por exemplo, um colega que entrega uma
ameaça ou mensagem);
 Abuso físico;
 Abuso sexual;
 Abuso psicológico/emocional;
Como identificar?
 Sintomas e sinais de trauma;
 Queixas inespecíficas: dor de cabeça recorrente, dor
abdominal, sono ruim, fadiga...
 Depressão, ansiedade, ideação suicida;
 Solicitações frequentes de testes de gravidez, testes
para ISTs, ou uso de contracepção de emergência;
 Múltiplos abortos;
 Atividade sexual com parceiros mais velhos;
 Parceiro insistindo em ficar na sala de exame;
* Caso: paciente HIV positivo, família abusiva e
profissional do sexo.
Risco e vulnerabilidade
A população LGBTQIA+ está mais suscetível a
problemas de saúde mental, como ansiedade, depressão e
ideação suicida, e as meninas que tem relações afetivo-
sexuais com outras meninas estão mais suscetíveis a
sofrer violência sexual, na forma de estupros corretivos.
Consulta do adolescente
Vamos focar as particularidades da consulta, que ocorre
preferencialmente
em três tempos:
 1º tempo: família + adolescente;
 2º tempo: apenas o adolescente;
 3º tempo: retorno da família + adolescente.
É importante esclarecer para a família e o adolescente a
dinâmica da consulta, bem como a garantia de sigilo
médico.
Ética
A ética médica é pautada em três princípios:
 privacidade (sigilo médico, disposto no artigo 103 do
Código de Ética Médica);
 confidencialidade;
 autonomia.
Pode haver quebra do sigilo?
Sim, apenas em situações de risco para o adolescente ou
terceiros (por exemplo, ideias suicidas, gravidez sem pré-
natal adequado, uso abusivo de drogas ilícitas).
1° tempo: ANAMNESE
Deve-se perguntar à família questões que o adolescente
teria dificuldades em responder, como história obstétrica
(parto e pré-natal). Além disso, examine como o
paciente se comporta nessa situação. Após, siga para a
história patológica pregressa. Pergunte aos pais sobre
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doenças da infância, internações, alergias a
medicamentos ou alimentos, entre outros.
Explore o histórico alimentar pregresso e questione
sobre o aleitamento materno exclusivo e seu período, o
uso de fórmula infantil, a introdução alimentar e a
aceitação. Na sequência, pergunte sobre o histórico do
desenvolvimento do adolescente (por exemplo, se
atingiu os marcos nas idades esperadas).
Por fim, levante o histórico vacinal , tanto infantil
quanto adolescente.
Em seguida, realize o histórico familiar. Pergunte se os
pais, os irmãos e os familiares de primeiro grau são
hígidos. Questione também sobre história familiar de
doenças importantes, como diabetes, hipertensão arterial,
neoplasias, entre outras.
Por fim, verifique histórica fisiológica, sono, humor e
função intestinal. Nas meninas, sempre perguntar sobre
o ciclo menstrual: se já ocorreu amenarca e, se não, em
que idade a mãe teve a menarca. Além disso, explore as
características do ciclo, como regularidade (normal: 21
a 45 dias; média de 28 dias), e oriente acerca de ciclos
anovulatórios, se necessário. Examine as variações da
menstruação quanto à frequência e à quantidade.
Na sequência, pergunte a respeito de atividade física,
com o objetivo de analisar o risco de morte súbita
decorrente de cardiopatia oculta, geralmente
miocardiopatia hipertrófica, durante atividade física.
Questione se o adolescente apresentou episódios de
síncope, arritmia, dispneia ou dor torácica durante a
prática de exercício físico
2° tempo: Anamnese só com o paciente
Nesta etapa, o médico pode buscar informações sobre as
quais o adolescente se sente envergonhando na frente dos
pais. Pergunte sobre moradia, privacidade, vizinhança,
relações sociais com os membros da família e amigos,
rendimento escolar, alimentação atual, recreação e uso
de drogas.
Na adolescência, os indivíduos acreditam ter poder e
controle sobre si, a chamada onipotência juvenil, e
tendem a experimentar novos comportamentos. Quanto
à epidemiologia, as drogas mais consumidas são álcool
(55,5%), tabaco (18,4%), maconha (4,1%) e crack (0,5%),
e seu início ocorre em idade precoce.
Classificação padrão sobre o uso de drogas
 uso experimental: por curiosidade; os usuários
provam uma ou algumas vezes e, em seguida,
perdem o interesse;
 uso ocasional: consumo de uma ou várias drogas
apenas quando disponíveis ou em ambiente
favorável, sem ruptura ou distúrbio afetivo, social ou
profissional;
 uso habitual: não há perda de controle quanto ao
consumo;
 uso recreativo ou social: consumo socialmente
aceitável;
 uso em “binge”: consumo de grande quantidade de
substâncias em um curto período, ainda que
esporádico; bastante comum entre adolescentes;
 uso abusivo ou nocivo: pode causar danos à saúde,
seja física, psicológica ou social, podendo causar
rupturas socioafetivas e profissionais;
 uso dependente (segundo critérios da Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde [CID-10]): forte desejo ou
senso de compulsão para consumir a substância,
persistência ao uso, abandono progressivo dos
interesses alternativos, estado de abstinência
quando em uso reduzido.
Quando suspeitar?
Geralmente, o adolescente apresentará mudanças nos
hábitos alimentares, sono, queda abrupta do rendimento
escolar, alterações no humor, distanciamento do ciclo
familiar e omissão dos planos sociais. Alguns pais
referem pequenos furtos em casa.
Abordagem
O médico deve ter a postura aberta, compreensiva e
tolerante, evitando preconceitos. Saliente a
confidencialidade desde o início e, caso tenha que revelar
algum risco aos pais, avise previamente o paciente.
Questione a motivação para o uso e avalie a relevância
do consumo (padrão de uso nocivo, fatores associados,
comorbidades psiquiátricas, histórico familiar, etc.). Se
necessário, solicite avaliação do psicólogo para excluir a
Síndrome da Adolescência Normal.
3° tempo: paciente e pais novamente
Neste momento, são realizados a solicitação de exames
complementares e o agendamento do retorno, bem como
a prescrição de medicamentos, se necessário.
Ana Júlia Marques Oliveira / FIP-GBI
AADDOLESSE
É um acrônimo utilizado para abordagem de temas que
necessitam serem abordados nas consultas com o
paciente adolescente.
A - atividade
A - alimentação
D - drogas (medicamentos também)
D - depressão e suicídio
O - ocupação
L - lar
E - educação
S - sexualidade
S - segurança (na casa, na escola...)E - espiritualidade (não somente religioso, sentido para
vida)
*VER FINAL DO RESUMO!
* Em caso de violência em paciente menor de idade:
DENUNCIAR.
* Risco iminente de vida para si mesmo e para terceiros:
agir no momento!
Rastreamento de depressão
Há pouco tempo, a U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF) passou a recomendar o rastreamento de
adolescentes de 12 a 18 anos de idade para depressão
maior, desde que tenham acesso a diagnóstico,
tratamento e acompanhamento adequado. Esse
instrumento consiste em 2 perguntas:
Nas últimas duas semanas, quantas vezes você sentiu:
1. Baixo interesse ou prazer em realizar coisas?
2. Sensação de tristeza, desesperança, de estar pra baixo?
As respostas podem ser “de maneira alguma” (0 ponto),
“muitas vezes” (1 ponto), “mais da metade das vezes”
(2 pontos) ou “quase sempre” (3 pontos). Adolescente
com escore maior ou igual a 3 deve ser mais bem
avaliados.
*Observação: se perceber sinais e sintomas no paciente,
não fazer o questionário pois pode ser um “gatilho”.
Exame Físico
Inicialmente, verifique se o local é adequado e se a
privacidade do paciente será preservada. Em seguida,
pergunte se o adolescente gostaria de que os pais
acompanhassem o exame físico; em caso de negativa,
outro profissional da saúde deverá acompanhar o exame,
principalmente se o médico for do sexo oposto do
paciente.
As medidas antropométricas devem ser plotadas nos
gráficos de crescimento (altura × idade), que vão até os
19 anos para ambos os sexos. É necessário pesar o
adolescente e calcular seu índice de massa corpórea
(IMC), também plotando os resultados no gráfico de
crescimento.
Já no exame da pele, é bastante comum encontrar acne
na face, no dorso ou no tronco em adolescentes, podendo
ser uma queixa ou não. Ao exame do pescoço, deve-se
palpar a tireoide, com a ressalva de que ela se encontra
fisiologicamente aumentada nesse período.
Quanto ao tórax, inicie com o exame das mamas (até
para o estadiamento de Tanner) em meninas (palpação,
expressão, etc.) e em meninos em razão da alta incidência
de ginecomastia nessa faixa etária, procurando
diferenciar ginecomastia verdadeira (aumento do tecido
fibroglandular da mama) e pseudoginecomastia
(aumento de gordura local em razão de sobrepeso ou
obesidade).
No exame físico da genitália masculina, inicie com o
pênis, para o estadiamento de Tanner. Procure por
fimose e lesões sugestivas de infecções sexualmente
transmissíveis (ISTs). Em seguida, realize a palpação dos
testículos. Indique o autoexame dos testículos. A bolsa
escrotal deve ser examinada na procura por varicocele.
Quanto à genitália feminina, examine a vulva na
procura por lesões, vulvovaginites e corrimentos
(fisiológicos ou não).
Ao exame da coluna, procure por desvios de eixo, que
ocorrem principalmente em razão do crescimento
acelerado decorrente do estirão (teste de Adams).
TANNER- Desenvolvimento mamário em mulheres
Estágios do desenvolvimento mamário em mulheres.
 Estágio 1 – Pré-púbere, sem tecido mamário
palpável.
 Estágio 2 – Desenvolvimento de um broto mamário,
com elevação da papila e aumento do diâmetro
areolar.
 Etapa 3 – Aumento da mama, sem separação do
contorno areolar da mama.
 Estágio 4 – A aréola e a papila projetam-se acima da
mama, formando um montículo secundário.
 Estágio 5 – Retração da aréola para combinar com o
contorno da mama; a papila projeta-se além do
contorno da aréola e da mama.
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TANNER - Desenvolvimento dos pelos pubianos em
mulheres
Estágios de desenvolvimento em pêlos pubianos em
mulheres.
 Estágio 1 – Pré-púbere sem pêlos pubianos.
 Estágio 2 – Cabelos esparsos e lisos ao longo da
vulva lateral.
 Estágio 3 – O cabelo é mais escuro, mais grosso e
mais encaracolado, estendendo-se até o meio do
púbis.
 Estágio 4 – O cabelo tem aparência de adulto, mas
não se estende até as coxas.
 Estágio 5 – O cabelo tem aparência adulta,
estendendo-se de coxa a coxa.
Alterações no desenvolvimento puberal
O primeiro sinal de puberdade masculina é o aumento
do volume testicular (> 3 mL), seguido do aumento dos
pelos pubianos e do tamanho do pênis, inicialmente em
comprimento e após em diâmetro. A primeira ejaculação
com sêmen (semenarca) ocorre por volta dos 14 a 15
anos de idade e representa maturidade reprodutiva;
antes, em torno dos 13 a 14 anos é comum polução
noturna (ejaculação durante o sono). Ao contrário do
que ocorre com o sexo feminino, o estirão de
crescimento estatural é mais tardio e duradouro,
permanecendo após a maturação dos órgãos sexuais
primários e secundários.
Na puberdade feminina, com maior frequência, o
primeiro sinal é o aparecimento do broto mamário
(telarca), uni ou bilateral, período em que inicia o
estirão puberal. O desenvolvimentos dos pelos pubianos
(pubarca) pode ser concomitante ou ocorrer logo após;
posteriormente, ocorre a primeira menstruação
(menarca). Cerca de 12 a 24 meses após a telarca, inicia-
se a desaceleração do crescimento. Nesse período,
desenvolvem-se, também todos os órgãos que compõem
as características sexuais primárias.
Atraso puberal
 No sexo masculino caracteriza-se pela ausência de
sinal de puberdade após os 14 anos e/ou ausência de
pubarca e volume testicular < 4mL.
 Na menina é definida como ausência de caracteres
sexuais secundários até os 13 anos de idade, ou
ausência de menarca até os 16 anos.
 O atraso puberal pode ser constitucional, por
alteração da função hipotálamo-hipofisária ou,
ainda, associado a condições clínicas crônicas,
como doenças renais e cardíacas, estresse grave e
perda excessiva de peso.
Atraso puberal constitucional
 Geralmente procuram o médico porque se
consideram pequeno para a idade, quando
comparado aos seus pares;
 Baixa estatura é uma altura abaixo do percentil 2,3.
 Geralmente são indivíduos que apresentam peso e
estatura adequada ao nascer, se desenvolvem bem
até os 2 anos, quando então apresentam padrão de
crescimento desacelerado e permanece abaixo da
altura-alvo da família.
 A marca registrada é a idade esquelética atrasada;
 Para essas crianças e adolescentes, os dados de
altura devem ser interpretados de acordo com a
idade óssea e não com a idade cronológica para
refletir com precisão o potencial de altura. Como a
idade óssea é atrasada, o crescimento geralmente
continua por mais tempo que o normal, muitas
vezes resultando em estatura adulta dentro da faixa
normal.
 A velocidade de crescimento que precede a
puberdade é lenta e a secreção de GH é baixa.
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Curva de crescimento típica em um homem com
atraso constitucional de crescimento e puberdade
(CDGP).
A velocidade de crescimento é lenta desde a metade da
infância até o final da infância. O estirão de crescimento
puberal é retardado e a taxa de crescimento puberal
pode estar ligeiramente diminuída em comparação com
crianças em crescimento normal. No entanto, o
crescimento pré-puberal também continua por mais
tempo do que o normal, resultando em uma altura adulta
dentro da faixa normal. A previsão da altura (altura alvo)
para esta criança também estava dentro da faixa normal
do adulto, após ajuste para sua idade óssea atrasada.
Alteração da função hipotálamo-hipofisária
 A maior queixa dos indivíduos com alteração da
função hipotálamo hipofisária não é a baixa estatura,
mas principalmente o atraso no desenvolvimento
puberal.
 As manifestações variam desde sinais leves, que
dificultam o diagnóstico diferencial com atraso
constitucional, até quadros de infantilismo sexual
que, na maior parte dos casos, decorre da produção
insuficiente de hormônio hipotalâmico liberador
de gonadotrofinas (GnRH).
*Outras causas: Hipogonadismo hipogonadotrófico
(doenças do sistema nervoso central, desnutrição crônica,
deficiência de gonadotrofinas); Hipergonadismo
hipergonadotrófico.
Puberdade precoce
 Definida como desenvolvimento das características
sexuais secundárias antes da idade de 8 anos em
meninas e 9 anos em meninos. Nas meninas, a
ocorrência da menarca antes dos 9 anos de idade
pode ser consideradaum critério adicional.
 Sinais puberais isolados podem estar presentes
(telarca ou pubarca) sem que ocorra aceleração da
idade óssea e da velocidade de crescimento.
 Aceleração constitucional do crescimento e
puberdade X puberdade precoce patológica
 Tanner-Whitehouse
Problemas comuns na adolescência
 Acne
 Dor escrotal - testículo retido, torção testicular,
epididimite.
 Ginecomastia puberal
 Dismenorréia - primária e secundária.
 Obesidade
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REFERÊNCIAS
Pediatria – Adolescência – Semiologia do adolescente
(Professora Amanda Varidel).
Welt CK, Barbieri RL. Evaluation and management of
secondary amenorrhea [Internet]. Crowley Jr WF, Geffner ME,
Martin KA, ed. UptoDate. Waltham, MA: UptoDate Inc.
Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 7ª Edição. 2013.
Editora Guanabara Koogan.