A consulta do adolescente e exame físico

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A consulta do adolescente e exame físico
Conceito de adolescência: é um processo de transição que marca a passagem da infância para a vida adulta, caracterizadas por transformações físicas, biológicas, psicológicas e sociais. 
· Segundo a OMS essa etapa vai dos 10 anos aos 20 anos incompletos. 
· Segundo o estatuto da criança e do adolescente ECA vai dos 12 a 18 anos.
Consulta do adolescente:
· Pessoa central da consulta: adolescente
· Ambiente: apropriado
· Devem ser garantidos ao adolescente privacidade, confidencialidade e sigilo;
- Privacidade: direito de ser atendido sozinho, em espaço privado de consulta, independentemente da idade, onde são reconhecidas sua autonomia e individualidade. A privacidade não está obrigatoriamente ligada à confidencialidade. 
· Situações de exceção que a privacidade pode ser quebrada: déficit intelectual relevante, falta de crítica (distúrbios psiquiátricos, drogadiação), desejo do adolescente de não ser atendido sozinho, referência explícita ou suspeita de abuso sexual. 
- Confidencialidade: direito do adolescente (regulado pelo artigo 103 do código de ética médica): “É vedado ao médico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente. ” 
Etapas da consulta
· Anamnese
· Exame físico
· Levantamento das hipóteses diagnósticas ou lista de problemas e necessidades de saúde
· Conduta e plano de cuidados
Propõe-se que a consulta do adolescente seja realizada em pelo menos 3 tempos ou momentos: (Para melhor entender o adolescente, é preciso observar durante a entrevista seu estado geral, sua postura, cuidados de higiene, modo de vestir e interação com o acompanhante.)
1° momento: paciente e familiar
· Queixa principal e duração
· HPMA
· ISDAS
· Estado vacinal
· Antecedentes obstétricos
· Antecedentes pessoais, inclusive neonatais, menstruação (idade da menarca, ciclos –intervalo, duração e intensidade-, dismenorreia, distúrbios pré-menstruais)
· Antecedentes familiares
· Hábitos: alimentares, lazer, sono, atividade física, culturais...
2° momento: a sós com o adolescente (momento mais importante da consulta, pois paciente pode se expressar livremente)
· Percepção corporal e autoestima
· Relacionamento com a família/conflitos
· Relacionamentos interpessoais
· Crenças 
· Situações de risco e vulnerabilidades
· Sexualidade, comportamento sexual, ISTs, sexarca..
· Uso de drogas lícitas e ilícitas
· Prevenção de acidentes, submissão e violências
· Desempenho escolar
· Trabalho, entre outros
3° momento: a sós com os responsáveis (quando detectado violência familiar e conflitos)
3°/4° momento: adolescente e familiar 
· Para orientá-los sobre as hipóteses diagnósticas/problemas e condutas terapêuticas a serem tomadas.
Exame físico
No momento do exame físico tem que ser solicitado ao acompanhante sair do consultório e aguardar, até que se faça a outra parte da consulta. 
- Se houver caso de vida sexual ativa, uso de métodos anticoncepcionais, experimentação de drogas, por exemplo), desde que não haja risco de vida nem comprometimento orgânico para o paciente ou terceiros em suas atitudes, pode e deve ser mantido o sigilo. Se for necessário quebrar o sigilo, é necessário conversar com o adolescente e, numa atitude conjunta, facilitadora, portanto, conversar com a família. 
- Toda discussão sobre o adolescente deve ser feite com sua presença, garantindo assim que não haja quebra de confiança
- O exame físico deve ser realizado de forma integral, mas nunca se deve obrigar o paciente a ser examinado, sempre deve-se explicar com muita paciência, de acordo com sua maturidade, o que está sendo feito e por quê. 
Aspectos relevantes:
1. Aspecto geral (aparência física, humor, sinais vitais, pele)
2. Peso, altura, IMC/idade – curvas OMS (2007)
3. Verificação da PA (pelo menos 1x ano; usar curvas)
4. Avaliação dos sistemas: respiratório, cardiovascular, gastrointestinal, etc. 
5. Postura e coluna 
CRESCIMENTO E MATURAÇÃO SEXUAL NA ADOLESCêNCIA
Na adolescência há ganho aproximadamente de 255 da estatura final e de 50% do peso do indivíduo adulto. No estudo do crescimento do adolescente é importante avaliar:
· Velocidade de crescimento: é importante caracterizar em que fase está (pré-puberal, estirão, pico do estirão, desaceleração do crescimento ou se já atingiu seu crescimento final). Conforme a fase em que o adolescente se encontra, apresentará variações na velocidade de crescimento, podendo, no pico do estirão ocorrer incremento de 10,5 cm/ano nos rapazes e 9,5 cm/ano nas moças. 
· O estirão puberal dura em média 36 meses, mas pode variar de 2 a 5 anos. 
· Maturação sexual: é avaliada pelo estadiamento puberal de Tanner, que classifica, no sexo feminino as mamas e os pelos e no masculino, os genitais e os pelos . 
O acompanhamento do estadiamento puberal é muito importante, pois permite avaliar as características sexuais secundárias, tem-se informação indireta das modificações fisiológicas que estão ocorrendo. 
- Há uma relação direta entre os estágios de maturação sexual e o crescimento e desenvolvimento físico.
Sexo feminino
· O estirão se inicia com a telarca, que habitualmente surge entre os 8 e 13 anos de idade.
· Na desaceleração do crescimento ocorre a menarca, marco biológico de extrema importância.
Telarca: aparecimento das mamas
Menarca: primeira menstruação
· Ínicio do estirão: M2
· Pico do estirão: M3
· Menarca: na fase de desaceleração M4
SEXO MASCULINO
· O estirão de crescimento acontece dos 14 aos 17 anos de idade, após desencadeada a maturação sexual. 
· O estirão começa mais tardiamente do que no sexo feminino, terminando também depois, podendo ocorrer um incremento de 10 a 12 cm a mais nos rapazes em relação às moças. 
· O estadiamento puberal de Tanner avalia os testículos, o escroto e o pênis. 
- Há também o aumento e a pigmentação da aréola mamária. Grande parte dos adolescentes apresenta aumento do tecido mamário, a ginecomastia puberal, frequentemente bilateral. Em geram há o aumento do tecido mamário subareolar, medindo até 3 cm de diâmetro, de consistência firme, móvel, não-aderente aos planos profundos ou pele, de caráter transitório.
- É preciso estar atento para o diagnóstico diferencial com as ginecomastias patológicas, que se iniciam antes da maturação sexual ou depois de ter sido completa e que podem ser causa familiar, uso de drogas ou medicamentos, e ainda devido a doenças crônicas. 
· Ínicio do estirão: G3
· Pico do estirão: G4
Desvios no desenvolvimento puberal
Puberdade precoce
- < de 8 anos (menina) 
- < de 9 anos (menino) 
Retardo puberal:
- Ausência de quaisquer sinais puberais aos 13 anos (meninas) ou 14 anos (meninos)
-Ausência de menarca na menina aos 15 anos, dependendo do início da puberdade ou M2 até menarca > 5 anos.
- No menino, G2 até G5 > 5 anos
Problemas comuns relacionados ao crescimento – ortopédicos 
· Estirão puberal: 20% da altura do adulto
· O crescimento máximo (estirão): 8 a 12 cm/ano
· Aumento da altura é acompanhado por aumento da massa e da força muscular
· Escoliose > crescimento do tronco
· Cifose: má postura, a maior preocupação é dos pais e não dos adolescentes 
Problemas gênito-urinários
Meninos: corrimento vaginal (leucorréia fisiológica) e lesões genitais
Meninas: variocele, ginecomastia e lesões genitais
Ginecomastia puberal: Acúmulo de tecido mamário por alteração da relação entre estrógenos (triplicam no início da puberdade) e andrógenos (nível de adulto no final da puberdade). Ocorre na fase inicial da puberdade, aparece na fase de aceleração. Ocorre regressão espontânea em 12 a 18 meses (máximo de 24 meses). 
Distúrbios nutricionais:
· Anorexia: muita atenta às calorias dos alimentos, culpa em comer
· Bulimia: culpa X compulsão
· Obesidade