Circulação fetal

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INTRODUÇÃO 
 “Difere anatomicamente do extra uterina pois é estruturada 
para suprir a necessidade de um organismo em crescimento 
rápido sobre relativa hipóxia” 
C OM O É P OSSÍ VEL 
 O sangue chega no átrio direito (AD) pelas veias cavas 
(superior e inferior), 
do átrio direito vai 
para o ventrículo 
direito por onde é 
ejetado pela 
artéria pulmonar 
para os pulmões. 
Pelas veias 
pulmonares o 
sangue retorna 
para o átrio 
esquerdo (AE) , cai 
no ventrículo 
esquerdo (VE) e é distribuído para todo corpo pela aorta. 
Após o sangue circular por todo o corpo ele retorna ao AD 
para que possa ser realizada no pulmão a hematose. 
 Na vida intra uterina (fetal) o pulmão não tem a função da 
hematose. A hematose na vida intrauterina é realizada 
pela placenta (pode ser considerada o “pulmão” do feto). 
 Quando pensamos em pulmão vem à mente a ideia de 
uma ideia de uma rede grande de capilares, um leito 
vascular no qual o sangue chega na membrana 
hematoalveolar e se difunde para os alvéolos realizando a 
hematose por conta de uma baixa resistência vascular. Na 
placenta ocorre o mesmo mecanismo, e por conta de uma 
grande rede de capilares, a troca acontece com resistência 
mais baixa. Entretanto, diferente da placenta, o pulmão do 
feto estando pobre em oxigênio (importante vasodilatador) 
e rico em prostaglandinas e outros sinalizadores 
bioquímicos, fica vasoconostricto e perde a sua função. 
P L ACENTA 
 A placenta não apenas realiza a respiração do feto, mas 
também é responsável pela sua excreção e recepção de 
novos nutrientes. Portanto, o sistema umbilico-placentário 
(veia umbilical, artéria umbilical e placenta) é 
extremamente importante. 
 Do ponto de vista anatômico, as artérias ilíacas se dividem 
em artérias umbilicais variadas, entram na placenta 
entrelaçadas com a veia umbilical e sai como veia eferente 
e veia umbilical. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O sangue que retorna pela veia cava superior tem maior 
probabilidade de cruzar a válvula tricúspide e é ejetado 
pela artéria pulmonar principal para os pulmões ou pelo 
canal arterial para a aorta descendente. No geral, a maior 
parte do sangue que sai do ventrículo direito passa da 
direita para a esquerda através do ducto, com apenas 8 a 
10% do débito cardíaco fetal perfundindo os pulmões. Essa 
distribuição de fluxo é favorecida pela constrição do leito 
arterial pulmonar, resultando em alta resistência vascular 
pulmonar (RVP), e pela baixa resistência vascular na 
placenta, que resulta em baixa resistência vascular 
sistêmica (RVS). 
 O sangue que retorna pela veia cava superior tem maior 
probabilidade de cruzar a válvula tricúspide e é ejetado 
pela artéria pulmonar principal para os pulmões ou pelo 
canal arterial para a aorta descendente. No geral, a maior 
parte do sangue que sai do ventrículo direito passa da 
direita para a esquerda através do ducto, com apenas 8 a 
10% do débito cardíaco fetal perfundindo os pulmões. Essa 
distribuição de fluxo é favorecida pela constrição do leito 
arterial pulmonar, resultando em alta resistência vascular 
pulmonar (RVP), e pela baixa resistência vascular na 
placenta, que resulta em baixa resistência vascular 
sistêmica (RVS). 
 Os estágios da 
placenta podem ser 
grau 1, grau 2, grau 3 
e eles dizem sobre o 
seu envelhecimento. 
Com o passar dos 
graus começa a 
haver um sofrimento 
fetal devido a uma 
fisiologia anormal que 
leva o bebe a uma 
má respiração, 
nutrição e excreção. 
SHUNTS 
 Além da placenta, áreas 
de shunt (troca) e um 
coração com estruturas 
pérvias (funcionantes) são 
necessários para ajudar na 
respiração. 
 Shunts: (1) Placenta, (2) 
Ducto venoso, (3) Forame 
oval, (4) Ducto arterial 
(canal arterial). 
 Dois shunts direita-
esquerda ocorrem no feto 
devido à alta resistência 
vascular pulmonar e baixa 
pressão sistêmica: 
CARDIOPED 
Circulação Fetal 
 
 
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• Forame oval – Sangue desviado do átrio direito 
para o esquerdo 
• Ductus arteriosus – Sangue desviado da artéria 
pulmonar para a aorta 
 Da placenta, o sangue oxigenado flui através da veia 
umbilical e se divide ao entrar no abdome do feto. A maioria 
flui através do ducto venoso para a veia cava inferior e 
depois para o átrio direito; o sangue restante perfunde o 
fígado. O sangue proveniente do ducto venoso entra no 
átrio direito e, devido a um efeito de fluxo, é em grande 
parte desviado através do forame oval para o lado 
esquerdo do coração e da aorta. 
 Em contraste, o sangue menos oxigenado da veia cava 
superior e da veia cava inferior distal ao ducto venoso flui do 
átrio direito para o ventrículo direito com mínima mistura 
com o sangue oxigenado originário do ducto venoso. Quase 
todo o débito ventricular direito (90 por cento) desvia-se do 
pulmão e é desviado através do canal arterial patente para 
a aorta descendente distal à origem das artérias carótidas. 
Este sangue desoxigenado é transportado através da aorta 
e das artérias umbilicais até a placenta, onde libera dióxido 
de carbono e produtos residuais e coleta oxigênio e 
nutrientes. 
DUCTO VENOSO 
 O cordão umbilical entra no 
abdome fetal onde se divide 
para formar: seio portal e ducto 
venoso. 
 Seio portal: sistema porta 
 Ducto venoso: sistema “bypass” 
ligando sangue oxigenado 
diretamente na VCI, através de 
um sistema de baixa pressão. Ele 
existe para que o sangue não 
passe pela circulação portal. 
 Funciona como um “esfíncter 
natural”. Prioridade no circuito 
do “bypass”. O esfíncter se abre 
quando o bebê está em hipóxia, 
permitindo que os detritos 
originários do fígado cheguem ao sangue. 
 Essa hipóxia pode decorrer de um processo de 
adoecimento da gestante, ou demanda de oxigênio, ou 
maior demanda metabólica pelos afazeres diários. 
 
 O sangue que chega da placenta super oxigenado (arterial-
vermelho)* indo em direção ao fígado (onde se localiza a 
circulação porta) onde normalmente é feita excreção de 
metabólitos. No fígado, ao entrar no sistema porta, o sangue 
tem sua saturação diminuída (62%). Após a queda da 
saturação o sangue vai para o átrio direito, atrio esquerdo e 
VE para manter a circulação. 
 *Adendo 1: O sangue arterial do feto (oxigenado) não é 
igual ao nosso, visto que ele vive em hipóxia, tendo sua 
saturação por volta dos 70%.
 
 Na vida fetal a pressão no pulmão está alta, enquanto a 
pressão na placenta está baixa. A pós-carga do VE é baixa 
pois ele está ligado à placenta, configurando-se como área 
de menor pressão. Seguindo a linha de raciocínio, a pós-
carga no VD é alta, pois está ligado ao pulmão. Sendo 
assim, por conta da pressão, o sangue não quer ir para o VD 
e sim para o VE. 
 Quando o 
sangue vai para 
o VE ele sobe 
para a croça da 
aorta onde tem 
os (nao deu 
para ouvir), 
permitindo a 
irrigação do 
sistema nervoso 
central. 
 Reflexão: Será 
que o sangue 
vindo da veia 
porta, já 
desoxigenado, 
é o ideal para 
oxigenar o SNC? 
 Apesar do bebe viver em considerável hipóxia deve-se 
direcionar o melhor sangue possível. Quando o bebe está 
muito hipoxêmico, existe um esfíncter natural (ducto venoso) 
que faz um bypass (ponte) ultrapassando a circulação 
portal. O sangue que vem da placenta, portanto, estando 
mais oxigenado possível, passa a circulação portal pelo 
ducto venoso através da abertura do esfíncter, cai na veia 
cava inferior e vai para o átrio direito (com o sangue ainda 
super oxigenado). Esse é o sangue importante para se 
chegar no sistema nervoso central do bebê. 
 O sangue que flui pelas artérias coronárias e carótidas tem 
um alto grau de saturação de oxigênio porque o sangue 
oxigenado da veia umbilical flui para o átrio direito (via 
ducto venoso e veia cava inferior) e é desviado através do 
forame oval para o átrio direito. lado esquerdo do coração 
e da aorta. 
 Esse desvio é obtido por meio de velocidades diferenciais 
das correntes sanguíneasvenosas que chegam e 
direcionando o sangue oxigenado para o forame oval. Isso 
reduz a mistura de sangue oxigenado com sangue 
desoxigenado que entra no átrio direito da veia cava 
superior. O sangue desoxigenado é direcionado para o 
ventrículo direito e desviado através do ductus arteriosus 
para a aorta, mas distalmente à origem das artérias 
carótidas e coronárias. 
 Dentro do átrio direito há válvulas embrionárias que são 
chamadas de Tedésios e Eustáquio que vão direcionar o 
fluxo para o outro lado do coração através da passagem 
pelo Forame Oval. 
 Repetindo: O cordão umbilical entra no organismo fetal e se 
divide em seio portal (realizando a circulação porta) e 
ducto venoso (ponte que pula a circulação do fígado) para 
chegar na veia cava inferior, a qual esta conectada ao átrio 
direito. O seio portal esta conectado ao sistema portal e ao 
ducto venoso vai estar ali anterosuperior oxigenado direto 
da cava inferior, funcionando como um esfíncter natural. 
 
 
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FOR AM E OVAL 
 Comunicação entre átrios. 
 O sangue que chega no AD 
passa pelo forame oval para 
o AE, cai no VE e sobe para a 
croça da aorta e permite a 
irrigação do sistema nervoso 
central. 
 O forame oval é formado por 
duas lâminas em 
continuidade, ou seja, não 
forma um buraco. 
 Eventualmente, o fluxo é do 
VD para o VE. Isso acontece 
porque as câmaras direitas 
costumam estar sobre maior 
pressão, por conta de uma maior pós carga no VD. O VE e 
o AE estão ligados a placenta (área de baixa pressão). 
 O forame oval é uma estrutura fisiológica para o 
desenvolvimento do feto, portanto na neonatologia o bebê 
não sobrevive com esse forame fechado. 
 O sangue desce do SNC 
pela veia cava superior e 
cai no átrio direito. O 
sangue vindo do sistema 
portal não tem “prioridade” 
para passar para o outro 
lado, mas ele também 
passa, acontecendo uma 
“mistura” no sangue , pois o 
retorno venoso que há 
dentro do átrio direito é 
dinâmico. Com isso o AD 
junta o sangue da cava 
superior, da invasão do 
sangue do sistema portal e 
da passagem de sangue do AE pela abertura do esfíncter . 
 Nem todo o sangue do átrio direito passa pelo Forame Oval, 
outra parte vai para o ventrículo direito pela válvula 
tricúspide. 
 Lembre-se que apesar do pulmão não realizar 
hematopoiese ele precisa de débito para a irrigação 
parenquimatosa. Portanto, 7% - 10% do DC vai para o VD 
através da tricúspide para o pulmão. 
 O primeiro Frank Starling (estira o sarcômero e contrai 
vigorosamente o coração) ou seja, a primeira força da 
sístole consegue vencer a pós-carga do pulmão, o que 
representa 7% - 10% do volume passa para a artéria 
pulmonar direita e esquerda, realizando a irrigação do 
parênquima pulmonar. O restante vai para o canal arterial, 
estrutura que faz uma conexão entre a artéria pulmonar e a 
aorta. 
DUC TO AR TER I AL 
 Localiza-se na aorta descendente na emergência da 
subclávia esquerda 
 Fluxo da pulmonar para a aorta (7% fluxo para pulmões) 
 A aorta esta em comunicação com a placenta, sendo assim 
o sangue na ejeção não tem interesse em ir para o tronco 
pulmonar, pois compete com uma zona de baixa pressão 
que é o canal arterial ligado à aorta. 
 Resumindo todo o processo: Placenta -> Ducto venoso -> 
bypass na hipoxemia -> sangue mais oxigenado pula a 
circulação portal -> VCI -> AD (válvulas de tedesio e 
eustáquio dançando) -> Forame oval -> AE -> VE -> SNC -> 
Desce pela cava superior -> AD + juntas-se ao sangue sujo 
que vem da circulação portal -> o sangue sujo vai para a 
tricúspide -> VD -> Sístole -> Canal arterial (90%) e 
parênquima (10%) -> Placenta. 
 Para revisar: Placenta = baixa pressão, baixa pós-carga -> 
Veia umbilical = sangue muito oxigenado. Se o feto estiver 
com hipóxia, o esfíncter natural vai abrir, passa pelo ducto 
venoso e cai na veia cava inferior, que entra no átrio direito, 
por estar muito oxigenado o sangue passa pelo forame oval, 
caindo no átrio esquerdo, ventrículo esquerdo e aorta, para 
irrigar o cérebro. 
 Lembrar da propagação do sangue, assim, o volume que 
vem do débito (retorno venoso) desce pela veia cava 
superior, que encontra um resquício da circulação portal no 
átrio direito, vai para o ventrículo direito (lembrar que a 
concordância é atrioventricular e ventrículo-arterial), que, 
na sístole, vai para artéria pulmonar, e a pós-carga vai para 
o pulmão, 7-10% irriga o parênquima pulmonar. Depois o 
débito cai pelas veias pulmonares e ele volta, para ser 
reoxigenado - dessa forma, consegue priorizar o SNC - além 
dos 7-10% que vai para o pulmão, o restante foge pelo canal 
arterial (ligação da artéria pulmonar com a aorta - lembrar 
que esse shunt é direita-esquerda porque a artéria pulmonar 
está do lado direito e ele está vindo da artéria pulmonar 
para a aorta). 
 Não existem hipóteses em que o fluxo vai da aorta para a 
artéria pulmonar, o sangue sempre vai para frente para 
poder irrigar o mesentério, parte renal até os dedos do pé. 
VI DA I NTR AUTER O 
 Câmaras direitas recebem grande volume e trabalham 
contra maior pós-carga (grande resistência vascular 
pulmonar) 
 Sangue do ducto venoso (maior oxigenação) encaminha 
ao AE - Ao ascendente - SNC 
 Maior débito cardíaco (ducto venoso + VCS) - via VD - CA 
para Ao descendente - circulação sistêmica 
 Lembrar que maior débito cardíaco vai para o canal 
arterial, somente 7-10% vai para o pulmão. 
VI DA P ÓS NATAL 
Em geral, o cordão umbilical permanece por um tempo no parto 
humanizado, e assim que ele é cortado, anula a circulação 
placentária, depois o bebê respira e usa pela primeira vez o 
pulmão, entra oxigênio e vasodilata, mas essas arteríolas não 
dilatam subitamente, mas sim de forma progressiva, por isso que 
é possível ter a hipertensão pulmonar do recém-nascido até 3 
meses de vida, bem como ainda pode haver predomínio de 
câmara direita em ECG e Raio-X até os 3 meses de vida - pois, o 
feto está submetido a uma microbiologia completamente 
diferente da que ele desenvolve a partir desse momento. 
Se o bebê não respirar é necessário fazer reanimação. 
O cordão umbilical ficar mais tempo conectado ao bebê tem 
relação com a questão evolutiva para anemia, contato pele a 
pele e etc., mas não tem relação com a parte cardiológica. 
Quanto à mudança bioquímica que o bebê vai receber, tem-se 
que as prostaglandinas que era secretada na placenta não vai 
estar presente, o oxigênio começa a entrar, o pulmão começa 
a fazer hematose, ou seja, a fisiologia muda completamente 
 Anulação placentária (fluxo) 
 Obriga expansão pulmonar 
 Redução da resistência pulmonar 
Ocorre queda na pós carga do VD, agora o VD é local de baixa 
pressão. 
 Aumento do volume no AE 
Anteriormente, o que cai no AE era o que vinha do FOV e o 
retorno de veia pulmonar (7-10%), por isso que os fetos 
normalmente tem as câmaras esquerdas menores, depois ocorre 
aumento de câmara esquerda, porque agora há circulação 
sistêmica. 
 Aumento de pressão na câmara esquerda 
 Fechamento da FO por pressão x aposição valvar no septo 
No momento que o bebê respira, a pressão na câmara esquerda 
aumenta porque a placenta foi embora, e a pressão na câmara 
direita cai bruscamente e a valva cola, então essa pressão fecha 
o forame oval - se for feito um ecocardiograma de imediato é 
possível ainda ver o forame oval, mas isso é fisiológico, e pode-se 
acompanhar até os 5 anos de vida esperando seu fechamento. 
 Queda da pressão da circulação pulmonar em relação a 
sistêmica 
Lembrar que o canal ainda está aberto e pode-se esperar até 12 
horas para seu fechamento por mecanismo bioquímico, ou seja 
por vasoconstrição porque não há prostaglandina sendo 
secretada e há oxigênio, por ser um endotélio, ele é responsivo a 
essa bioquímico, assim ele é constricto e depois ocorre o 
fechamento anatômico em até 72 horas. 
Lembrar que VD empurrava, uma parte ia para o pulmão, e o 
shunt vinha do VD para a aorta passando pelo canal, mas agora 
que a aortatem maior pressão e o pulmão tem menor pressão, 
esse shunt está invertido (da aorta para a pulmonar), então o 
ducto por aquela estrutura que está aberta, ele vem da área de 
maior pressão (aorta) - lembrar que VE vai fazer o débito 
empurrando e uma parte desce pelo canal (sangue oxigenado), 
então o pulmão recebe o débito cardíaco do VD + o débito que 
está vindo do canal. 
 
 
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Se o canal for grande, ocorre repercussão pois o pulmão estará 
sendo encharcado pelo débito normal + débito extra que está 
vindo pelo canal, já que o sangue vai preferir ir para o canal do 
que para o mesentério, rim, etc., nesse caso, o paciente faz baixo 
débito e choque, pois está ocorrendo roubo de fluxo do canal. 
Resumindo: pulmão dilatou, placenta saiu, circulação sistêmica 
está fechada, então ela não deságua, fica contida apenas nos 
vasos normais da circulação, não tem nenhuma área de baixa 
pressão, assim, o bebê passa a ter retorno venoso das veias 
pulmonares com sangue oxigenado porque ocorre hematose, 
depois desce pelo VE, sobe pela aorta e desce pelo canal, indo 
para a artéria pulmonar direita e esquerda - uma parte não 
desce pelo canal, e vai para frente. 
 Inversão fluxo no shunt do CA 
 Indução de fechamento do CA 
 Cerca de 1-2 de cada 1000 recém-nascidos vivos 
apresentam cardiopatia congênita crítica. Em torno de 30% 
destes recém-nascidos recebem alta hospitalar sem o 
diagnóstico e evoluem para choque, hipóxia ou óbito 
precoce, antes de receber tratamento adequado. 
Todas as cardiopatias vão depender do canal arterial aberto, 
porque senão o bebê não vai sobreviver sem aquele canal, ou 
seja, se houver uma cardiopatia com fluxo pulmonar 
dependente de canal, considerar que o VD tem a artéria 
pulmonar saindo e há uma atresia da válvula (fundo cego), o 
bebê vai ter que irrigar o pulmão pelo canal, pois agora ele vem 
do VE e passa pela aorta e encontra o canal arterial que está 
ligada com a artéria pulmonar direita e esquerda. Se ocorrer o 
fechamento desse canal, não tem como oxigenar, então o caso 
torna-se grave, similar a um quadro séptico em função de uma 
cardiopatia, mas se o médico aciona o medicamento com a 
prostaglandina (Prostin), o canal se mantém aberto e o bebê 
começa a melhorar - para rastrear esse casos, existe o teste 
neonatal chamado teste do coraçãozinho, que faz a avaliação 
da saturação para averiguar se é uma cardiopatia. 
É de extrema importância que o médico pense nessa 
possibilidade, ligue o Prostin, acione um especialista e peça um 
ecocardiograma, assim o canal arterial vai se manter aberto e o 
ideal é que ele fique do maior tamanho possível. 
C AR DI OP ATIAS C ONG ÊNI TAS C R Í TI C AS: 
 São consideradas cardiopatias congênitas críticas aquelas 
onde a apresentação clínica decorre do fechamento ou 
restrição do canal arterial (cardiopatias canal-
dependentes), tais como: 
 Cardiopatias com fluxo pulmonar dependente do canal 
arterial: atresia pulmonar e similares 
 Cardiopatias com fluxo sistêmico dependente do canal 
arterial: síndrome de hipoplasia do coração esquerdo, 
coarctação de aorta crítica e similares 
Inclui qualquer obstrução do lado esquerdo, em que o paciente 
vai apresentar uma aorta fina ou deformada e VE hipoplásico 
(pouco desenvolvido), sendo necessário garantir uma forma de 
que o fluxo chegue para o rim pela aorta, então o fluxo 
oxigenado vai vir do pulmão pela artéria pulmonar e descer. A 
câmara esquerda é incompetente, ou seja, ela não bombeia 
para o corpo todo então se houver uma coarctação de aorta 
ocorre uma parada do sangue de grande monta, não sendo 
capaz de mandar débito cardíaco suficiente causando choque 
e sepse. 
Se o médico ligar o Prostin (prostaglandina - medicação venosa), 
o sangue consegue da artéria pulmonar fazer débito cardíaco 
para o rim, assim o bebê consegue fazer xixi e não faz 
enterocolite necrosante porque o fluxo chega no intestino, bem 
como não ficam bactérias paradas no intestino que possam 
fazer translocação ou infecção. 
 Cardiopatias com circulação em paralelo: transposição das 
grandes artérias 
TESTE DA OXI M ETR I A: 
 Realizar a aferição da oximetria de pulso, em todo recém-
nascido aparentemente saudável com idade gestacional > 
34 semanas, antes da alta da Unidade Neonatal. 
 Local da aferição: membro superior direito e em um dos 
membros inferiores. 
A aferição é feita no membro superior direito porque o canal 
termina após a subclávia esquerda, e deve-se aferir antes do 
canal. 
Para a adequada aferição, é necessário que o recém-nascido 
esteja com as extremidades aquecidas e o monitor evidencie 
uma onda de traçado homogêneo. 
Momento da aferição: entre 24-48 horas de vida, antes da alta 
hospitalar. 
 Resultado normal: saturação periférica maior ou igual a 95% 
em ambas as medidas (membro superior direito e membro 
inferior) e diferença menor que 3% entre as medidas do 
membro superior direito e membro inferior. 
 Resultado anormal: Caso qualquer medida da SPO2 seja 
menor que 95% ou houver uma diferença igual ou maior que 
3% entre as medidas do membro superior direito e membro 
inferior, uma nova aferição deverá ser realizada após 1 hora. 
Caso o resultado se confirme, um ecocardiograma deverá 
ser realizado dentro das 24 horas seguintes. 
 Limitações: Este teste apresenta sensibilidade de 75% e 
especificidade de 99%. Sendo assim, algumas cardiopatias 
críticas podem não ser detectadas através dele, 
principalmente aquelas do tipo coarctação de aorta. A 
realização deste teste não descarta a necessidade de 
realização do exame físico minucioso e detalhado em todo 
recém-nascido, antes da alta hospitalar. 
A recomendação é que sempre tenha um cardiologista na 
maternidade, assim, se houver uma patologia de aorta, VE 
hipoplásico causando baixo fluxo, bebê anúrico ou com quadro 
de enterocolite necrosante, deve-se palpar pulso (em geral, não 
palpável), ligar o Prostin e pedir avaliação do especialista. 
O ecocardiograma é mandatório se o resultado do teste for 
anormal antes da alta hospitalar. 
 
	INTRODUÇÃO
	COMO É POSSÍVEL
	PLACENTA
	SHUNTS
	DUCTO VENOSO
	Forame oval
	Ducto arterial
	Vida intrautero
	Vida pós natal
	Cardiopatias congênitas críticas:
	Teste da oximetria: