PANCREATITE AGUDA TERAPIA NUTRICIONAL

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Fisiopatologia nas doenças gastrointestinais 
PANCREATITE AGUDA 
O que é? 
A pancreatite aguda é uma inflamação pancreática que pode determinar síndrome de resposta 
inflamatória sistêmica acarretando significativa morbidade e mortalidade em 20% dos 
pacientes. Colelitíase e etilismo são as causas mais freqüentes. Na maioria dos casos, as 
apresentações são brandas e tratadas com suporte clínico. Já os casos graves necessitam de 
cuidado especializado e intervenção cirúrgica. 
Na pancreatite aguda leve, a inflamação se limita ao pâncreas e regiões adjacentes. 
Pacientes não apresentam falência de órgãos ou complicações sistêmicas ou locais. A 
taxa de mortalidade é < 5%. 
Na pancreatite aguda moderadamente grave, os pacientes apresentam complicações 
locais ou sistêmicas, mas não apresentam insuficiência do órgão ou apenas 
insuficiência transitória (resolução em 48 horas). 
Na pancreatite aguda grave, há falha persistente de um ou múltiplos órgãos (> 48 
horas). A maioria dos pacientes tem uma ou mais complicações locais. A taxa de 
mortalidade é > 30%. 
CAUSAS 
A fisiopatologia da pancreatite de etiologia alcoólica ainda não é bem conhecida e acredita-se 
que seja multifatorial. 
Álcool: O uso crônico de álcool é uma das principais causas de pancreatite aguda e, 
certamente, a causa mais comum de sua forma crônica. 
Drogas : O uso de diversas drogas foi relacionado com o desenvolvimento de pancreatite 
aguda. De uma forma geral, o quadro clínico tende a ser brando, evoluindo com resolução 
total após a suspensão do fármaco. 
Genética: A pancreatite hereditária tem caráter autossômico dominante com penetrância 
variável e, na maioria dos casos, é decorrente de mutações do gene PRSS1 (protease, serina1 . 
Essas mutações levam à conversão prematura do tripsinogênio e autodigestão pancreática, 
que se manifestam clinicamente através de quadros recidivantes de pancreatite aguda na 
infância que evoluem para pancreatite crônica. 
Cálculos biliares 
Cálculos biliares causam cerca de 40% dos casos de pancreatite aguda. O mecanismo preciso 
da pancreatite por cálculos biliares é desconhecido, mas provavelmente envolve aumento da 
pressão no ducto pancreático causado pela obstrução da ampola secundária a um cálculo ou 
edema causado pela passagem de um cálculo. A hipertensão ductal resulta na ativação 
anormal das enzimas digestivas das células acinares. Os efeitos tóxicos do próprio ácido biliar 
nas células acinares também pode ser um mecanismo. A pancreatite por cálculos biliares é 
rara na gravidez e ocorre mais comumente no 3º trimestre 
 
 
EXAMES LABORATORIAS 
Os principais achados laboratoriais são leucocitose e hiperglicemia moderada como resultado 
da resposta inflamatória sistêmica. Há também elevação discreta das transaminases. Caso haja 
elevação significativa de ALT (acima de 150 UI/l), a etiologia biliar deve ser fortemente 
suspeitada. Os principais exames laboratoriais no diagnóstico da pancreatite são as dosagens 
de amilase e lipase séricas. 
A dosagem da lipase sérica é considerada o exame laboratorial primário para o diagnóstico de 
pancreatite, já que apresenta alta sensibilidade e especificidade e se mantém elevado por 
vários dias, superando assim a dosagem de amilase como exame diagnóstico. 
 
SINTOMAS 
- Dor abdominal na porção superior do abdômen, que irradia para as costas, tem piora 
com uso de álcool e alimentação; 
- Náuseas e vômitos; 
- Distensão abdominal; 
- Taquicardia e Hipotensão; 
 
TERAPIA NUTRICIONAL E MANEJO DO PACIENTE 
Pancreatite aguda grave determina aumento da resposta metabólica e inflamatória e do 
catabolismo. A resultante desse processo é uma deterioração do estado nutricional e grande 
consumo de massa magra. 
Quando deve ser iniciada a TN na pancreatite aguda? 
Em pancreatite aguda leve, a TN deve ser iniciada se não há possibilidade do paciente receber 
alimentos por via oral após 5-7 dias. 
 Em pancreatite aguda grave, a TN deve ser iniciada tão logo haja estabilidade hemodinâmica. 
Jejum por mais de 7 dias deve ser evitado, por piorar o catabolismo proteico e energético, 
induzindo à desnutrição e piorando o prognóstico da doença. 
Após contornados os vômitos, distensão abdominal, íleo paralítico e alterações 
hemodinâmicas, e as provas de função pancreática tornarem-se normais (amilase, lipase, 
cálcio e glicose) pode-se tentar a via oral e/ou enteral. 
Com o início da alimentação, se houver reaparecimento da dor, náuseas e vômitos ou 
elevação dos níveis de amilase e lipase, ou queda do cálcio, são sinais de que a alimentação 
deve ser suspensa. Complicações da introdução precoce de NE (até 60 horas) são raras e não 
foram observadas. 
USO DE NPT 
A nutrição parenteral está indicada apenas naqueles pacientes incapazes de atingir os seus 
requerimentos nutricionais pela via enteral, por falência intestinal ou em situações como íleo 
prolongado, fístula pancreática e síndrome compartimental abdominal. Quando corretamente 
indicada, a nutrição parenteral tem impacto na composição corporal, aumentando 
significativamente os estoques de proteína corpórea. Ainda, a TNE quando comparada à TNP 
está associada a melhor controle glicêmico, o que é de fundamental importância no paciente 
com pancreatite aguda, que normalmente evolui com resistência insulínica e hiperglicemia. 
POSIÇÃO DA SONDA 
O posicionamento jejunal é o mais recomendável, no entanto, o posicionamento gástrico 
também pode ser seguro. Foi demonstrado que a TNE por via gástrica pode ser considerada 
segura e bem tolerada por até 79% dos pacientes com pancreatite aguda grave. 
USO DE PRÓBIOTICOS 
Recomendação O uso de probióticos é controverso e não está recomendado ainda para uso 
em pancreatite aguda. 
 COMPOSIÇÃO DA TNE 
Fórmulas oligoméricas têm, teoricamente, mais vantagens que as poliméricas na pancreatite 
aguda, pois podem ser absorvidas sem necessidade de enzimas pancreáticas e estimulam 
menos o pâncreas. O tipo de dieta indicado na pancreatite aguda é a oligomérica (fórmula 
baseada em peptídeos). A dieta polimérica (fórmula padrão com proteína intacta) deve ser 
tentada, se tolerada . 
TEOR DE LIPIDEOS DA DIETA 
Na pancreatite leve, onde está indicada a alimentação oral, a dieta deve ser rica em 
carboidratos e proteínas e baixa em gorduras (menos de 30% da ingestão energética). A 
fórmula administrada no jejuno pode ser normolipídica. Recomendam-se fórmulas com alto 
teor de triglicerídeos de cadeia média. Nos casos em que é necessária a nutrição parenteral, o 
lipídio é uma eficiente fonte energética, na dose de 0,8-1,5 g/kg/dia e este deve ser 
descontinuado se hipetrigliceridemia superior a 1000 mg/dl5 . 
DIETA VIA ORAL 
 Em casos de esteatorréia persistente, a administração de TCM é indicada. Entretanto, a 
quantidade recomendada não é um consenso entre os estudiosos. 
 Na ausência de esteatorréia, indica-se dieta normolipídica,( 30%) rica em ácidos graxos de 
origem vegetal. Quando não ocorrer diabetes, a dieta deve ser rica em carboidratos e, caso 
contrário, recomenda-se dieta igual à empregada no tratamento para diabetes tipo 1. A 
recomendação da ingestão de proteína deve ser de 1 a 1,5g/kg/dia. Para pacientes que 
necessitam de suplementação protéica oral, deve se utilizar dietas à base de peptídeos.