AVALIAÇÃO PRÉ OPERATORIA DO PACIENTE -ACERTO

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Clínica Cirúrgica – Avaliação Pré-Operatória
Objetivo da avaliação pré-operatoria:
· Identificar comorbidades que possam afetar o resultado cirúrgico.
A avaliação é baseada em achados da história clínica e exame físico ou base epidemiológica (idade, sexo, padrão de progressão da doença)
Essa avaliação é determinada em função de (o tipo de abordagem pré-operatório depende de):
· Risco do procedimento: baixo/médio/alto
· Técnica anestésica planejada
· Localização do paciente no pós-operatório (ambulatório/ enfermaria/ unidade com vigilância intensiva)
Modelos de predição de desfecho:
· ASA: sociedade americana de anestesiologia.
· AHA: sociedade americana de cardiologia.
· Calculadora universal de risco cirurgico.
CLASSIFICAÇÃO DE ASA:
I. Paciente normal
II. Paciente com doença sistêmica leve
III. Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade, mas não é incapacitante
IV. Paciente com doença incapacitante que é uma constante ameaça à vida
V. Paciente moribundo que não se espera que sobreviva 24hrs com ou sem operação
VI. Paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos estão sendo removidos para fins de doação
1. Em situações de emergência acrescenta se a letra E.
AHA: importante para a avaliação cardiovascular
ACS NSQIP (Calculadora Universal de risco cirurgico): https://riskcalculator.facs.org : após o preenchimento de todos os dados a calculadora mostra a porcentagem para cada tipo de risco 
(faixa etária, gênero, estado funcional, classe ASA, uso crônico de esteroides, ascite em 30 dias no pré-operatorio... entre outros dados)
Avaliação pré-operatória – anamnese e exame físico detalhado:
· HDA
· Medicações regulares
· Tabagismo/ consumo de álcool/ drogas ilícitas
· Mulher na pré menopausa: avaliar possibilidade de gestação. (dosar beta-HCG antes da cirurgia)
· História de sangramentos
· História de comorbidades
· História de alergias
· História de reações adversas prévias
· Históriade dor excessiva, vômitos, transfusões ou dificuldade de intubação.
· Avaliar rede venosa (locais de acesso)
· Avaliar exames complementares
· Necessidade de pareceres
Em crianças deve-se questionar a mãe:
· Passado recente de infecção (principalmente respiratória)
· Desenvolvimento
· Cansaço excessivo aos esforços? Cianose? Lábios roxos?
· Conhecimento de sopros?
· Dificuldade de intubação prévia?
· História de algum distúrbio neurológico?
· Uso de alguma medicação regular? Ou nos últimos 15 dias?
· História ginecológica
Exames pré-operatórios:
Cada exame a ser solicitado dependerá da condição do paciente e o tipo de cirugia. 
1. HEMOGRAMA:
· Suspeita de anemia ou policitemia;
· Insuficiência renal; 
· Cirurgia de grande porte;
· Neoplasias;
· Uso de anticoagulantes;
· Infecção.
2. COAGULOGRAMA:
· História de sangramentos; 
· Cirurgia vascular / oftalmológica/ neurocirurgia/ cirurgia extracorpórea;
· Neoplasias;
· Esplenomegalia;
· Hepatopatias;
· Solicita-se: Tempo e atividade da protrotrombia (TAP), tempo parcial da tromboplastina, contagem de plaquetas, tromboelastograma (TEG), tromboelastometria rotacional (ROTEM)
3. TIPAGEM SANGUÍNEA:
· Em cirurgias de grande porte e se necessitar de reserva sanguínea.
4. GLICEMIA:
· Acima de 40 anos;
· Diabéticos;
· Uso de corticoides; 
· Paciente em NPT (nutrição parenteral).
5. CREATININA:
· Acima de 40 anos; 
· DM;
· HAS;
· História de nefropatia.
6. ELETRÓLITOS:
· Cirurgias de grande porte;
· Se necessário reserva de sangue;
· Em uso de diuréticos;
· Nefropatas;
· Cardiopatas;
· Hepatopatas.
7. HEPATOGRAMA
· TGO, TGP, albumina, amilase.
· Acima de 40 anos;
· Hepatopatas;
· Cirurgia abdominal;
· Neoplasias.
8. AVALIAÇÃO TIREOIDIANA:
· Acima de 40 anos;
· Cirurgia de cabeça e pescoço;
· Suspeita clinica. 
9. URINOCULTURA:
· Idosos;
· Diabéticos; 
· Infecção de repetição; 
· Cirurgias ginecológicas/urológicas ;
· Previsão de cateterismo vesical.
10. IMAGEM DE TÓRAX:
Eu preciso avaliar o meu paciente e saber qual é o exame mais adequado: RX PA e PE versus TC de tórax
· Acima de 50 anos;
· Neoplasias;
· Cirurgias Torácica ou Abdômen Superior;
· Tabagismo.
Avaliação nutricional:
· Doenças consumptivas;
· Quadro de diarreia, vômitos, fístulas e infecções;
· Obesidade mórbida;
· No casos dessas doenças acima deve-se fazer a avaliação de NPT: período mínimo de 15 dias
· Avaliar se o paciente está desnutrido, sobrepeso ou obeso (IMC)
AVALIAÇÃO INICIAL – DIAGNÓSTICA DA DOENÇA/DEFINIÇÃO DA CIRURGIA:
Avaliar estado nutricional e associar com a magnitude do trauma.
Estado nutricional: 
· % de perda de peso
· IMC
· Ag/nrs2002
· Albumina
· Antropometria
· TC
· USG muscular
Magnitude do trauma cirúrgico:
· ASA
· Performance status
OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL:
· Prevenir desnutrição;
· Reduzir inflamação e stress oxidativo;
· Modulação da resposta metabólica ao trauma.
PONTOS DE INTERVENÇÃO
1. Terapia nutricional perioperatória-imunonutrução
2. Pré-habilitação 
3. Abreviação do jejum pré e pós-operatório 
4. Hidratação venosa-redução.
A DESNUTRIÇÃO EM PACIENTES CIRURGICOS:
· Pode acarretar em perda de 15% do peso corporal
· Perda de massa proteica corporal de 20%;
· Alteração funcional significante
Essa desnutrição pode gerar alterações morfológicas e funcionais:
· PULMÃO: redução da tensão na parede alveolar, diminuição do diafragma, hipóxia/atelectasia/ pneumonia.
· SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO: atrofia das fibras musculares, redução da síntese proteica, menor força contrátil, menor resistência, tempo de relaxamento aumentado, tudo isso pode ocasionar uma sarcopenia.
Logo, o objetivo da TERAPIA NUTRICIONAL EM CIRUGIA é prevenir a desnutrição, assim reduzindo a inflamação e o estrese oxidativo e então modulando a resposta metabólica ao trauma e diminuindo o catabolismo proteico.
CLASSIFICAÇÃO DE DESNUTRIÇÃO GRAVE 
· perda de peso acima de 10% em 3 meses 
· albumina <3,0 g/dl
· ASG – grau C
· IMC <18
Preparo pré-operatório:
1. Internar o paciente o menor tempo possível antes da operação
2. Identificar e tratar infecções comunitárias antes do procedimento
3. Tricotomia limitada à área a ser operada, dentro do centro cirúrgico, imediatamente do procedimento, com aparelho elétrico;
4. Controle glicêmico de diabéticos;
5. Banho pré-operatório: noite anterior (água e sabão neutro)
6. Limpeza da região da incisão cirúrgica com soluções degermantes antes da antissepsia da pele ( PVPI ou clorexidina alcoólica )
7. SEM recomendação de alterar uso ou suspender uso de corticoesteróides antes de procedimentos
CONCEITO DE FAST-TRACK SURGERY (cirurgia rápida):
 Abordagem multimodal para o atendimento ao paciente usando uma combinação de várias intervenções perioperatótias baseadas em evidencias para acelerar a recuperação após a cirurgia. (integra cirurgia, anestesia e nutrição), reforça a mobilização precoce a alimentação, enfatiza a redução da resposta ao estresse cirúrgico. equipe multidisciplinar, trouxe como resultados redução significativa do tempo de internação e sem aumento de complicações/reiternações.
PROTOCOLO ERAS (melhorar a recuperação pós-cirurgias) – MEDIDAS:
· Aconselhamento pré-admissão,
· Nutrição oral Perioperatórias
· Remoção precoce de cateteres
· Estimulação da mobilidade intestinal
· Prevenção de náuseas e vômitos
· Analgésicos orais não opiáceos/AINES, 
· Aquecimento do corpo, 
· Incisão curta sem drenos
· Anestesia
· Evitar sobrecarga de sódio/líquido
· Entre outros
PROJETO ACERTO (ACEleração da Recuperação TOtal pós-operatório)- BRASIL:
· Conjunto de medidas pré-operatórias, intra-operatórias e pós-operatórias a fim de melhorar a recuperação do paciente de forma mais rápida e eficaz
· Medidas pré-operatórias: abreviação do tempo de jejum, auditoria/ avaliação de resultados, informação pré-operatória, suporte nutricional Peri operatórios, abolição do preparo de rotina do cólon.
· Medidas intra-operatórias: incisões oblíquas, vídeo-cirurgia, redução do uso de drenos e sondas, anestesia peridural, redução de fluidos IV e pós operatórios.
· Medidas pós-operatórias: realimentação precoce, mobilizaçãoultra precoce, controle da dor e prevenção de náuseas e vômitos.
Pontos-chaves de intervenção:
1. Terapia nutricional perioperatorias-imunonutrição
2. Pré-habilitação
3. Abreviação do jejum pré e pós-operatório
4. Redução da hidratação venosa