PATOLOGIAS DAS GLÂNDULAS SALIVARES

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PATOLOGIAS DAS GLÂNDULAS SALIVARES - Letícia Kariny Teles Deusdará / Odontologia UFPE
APLASIA DE GLÂNDULA SALIVAR: Anomalia de desenvolvimento rara;
afeta 1 ou + glândulas salivares maiores. Pode ocorrer de forma isolada,
embora seja geralmente um componente de diversas síndromes - disostose
mandibulofacial, microssomia hemifacial e síndrome
lácrimo-aurículodento-digital (LADD).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: + frequente em homens. Alguns indivíduos
são afetados por agenesia de todas as 4 glândulas maiores (parótidas e
submandibulares); alguns podem ter ausência de apenas 1 a 3 glândulas.
Face com a mesma aparência - sítios preenchidos por gordura e tecido
conjuntivo. Intraoralmente - saídas dos dutos das glândulas ausentes.
Sintoma de maior significância - xerostomia, língua espessada, risco elevado para desenvolvimento de cáries e
erosão. Algum grau de lubrificação pode estar presente - glândulas salivares menores.
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS: Ausência das glândulas salivares maiores confirmada por cintilografia
com pertecnetato de tecnécio-99m, TC, ou por imagem de ressonância magnética (IRM).
TRATAMENTO: Compensação da deficiência de saliva - substitutos salivares. Medicamentos sialogogos -
↑produção de saliva por tecido glandular residual. Fluxo salivar estimulado - goma de mascar sem açúcar ou balas
azedas. Cuidados dentários preventivos regulares - evitar cáries da xerostomia e perda do esmalte.
MUCOCELE - REAÇÃO AO EXTRAVASAMENTO DE MUCO: Ruptura de ducto de glândula salivar e
extravasamento de mucina para dentro dos tecidos moles adjacentes. Geralmente resultante de trauma local. Não
é um cisto verdadeiro - não tem revestimento epitelial circundante.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Aumentos de volume mucosos em forma de cúpula. + comuns
no lábio inferior, lateralmente à linha média. Crianças e jovens são + propensos a experiências de
trauma que induz ao extravasamento de mucina. Mucina extravasada abaixo da superfície mucosa
geralmente confere uma coloração azulada à lesão. Mucoceles profundas podem ser
normocrômicas. Lesão flutuante, mas alguns são firmes à palpação. Aumentos de volume
recorrentes que podem romper-se e liberar seu conteúdo fluido. Geralmente se rompem
deixando úlceras rasas dolorosas que cicatrizam em poucos dias. Desenvolvimento das lesões
próximo ao horário das refeições. Aparência vesicular - extravasamento de mucina superficial -
separação entre o epitélio e o tecido conjuntivo. Recidiva frequente.
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS: Mucina extravasada circundada por tecido de
granulação reacional. A inflamação usualmente inclui numerosos histiocitos espumosos (macrófagos). Um
ducto salivar rompido pode ser identificado desembocando dentro da área. Glândulas salivares menores adjacentes
geralmente contêm um infiltrado inflamatório crônico e ductos dilatados.
TRATAMENTO: Lesões autolimitantes que se rompem e cicatrizam sozinhas. Muitas são de natureza crônica -
excisão cirúrgica local necessária. O cirurgião deve remover qualquer glândula salivar menor que possa localizar-se
dentro da lesão quando a área for excisada - minimizar o risco e recorrência. Tecido excisado deve ser submetido à
histopatologia para confirmar o diagnóstico e descartar a possibilidade de tumores de glândula salivar. Algumas
mucoceles podem recidivar se as glândulas subjacentes não tiverem sido removidas necessitando de reexcisão.
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RÂNULA: Mucoceles (extravasamento de muco) no soalho de boca. Do latim
rana/ “rã” - o aumento de volume pode lembrar o ventre translúcido de uma rã. A
origem da mucina extravasada é usualmente a glândula sublingual, mas as rânulas
também podem se originar do ducto da glândula submandibular ou das glândulas
salivares menores no soalho de boca. Grandes rânulas usualmente originam-se do
corpo da glândula sublingual. Lesões pequenas podem se desenvolver ao longo da
prega sublingual a partir dos ductos superficiais de Rivini.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Aumento de volume flutuante, formato abaulado e coloração
azulada no soalho de boca. Lesões profundas podem apresentar a coloração normal da mucosa.
Mais frequentes em crianças e adultos jovens. Tendem a ser maiores que as mucoceles nas
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localizações orais, grandes massas que preenchem o soalho da boca e elevam a língua. Em geral, localiza-se
lateralmente à linha média (diferencial do cisto dermoide da linha média). Podem se romper e liberar seu conteúdo
mucinoso, e então se formam novamente. Rânula cervical ou mergulhante - mucina extravasada através do
músculo milo-hióideo - aumento de volume dentro do pescoço. Imagens de TC e IRM das rânulas mergulhantes
originárias da glândula sublingual geralmente exibem discreto envolvimento da lesão dentro do espaço sublingual
(“sinal de cauda”) — não observada nas lesões que se desenvolvem a partir da glândula submandibular.
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS: Similar à mucocele. A mucina extravasada incita a formação de um
tecido de granulação reacional que tipicamente contém histiócitos (macrófagos) espumosos.
TRATAMENTO: Remoção da glândula sublingual e/ou marsupialização (remoção da porção superior da lesão
intraoral, que pode ser bem-sucedida para as rânulas pequenas e superficiais associadas aos ductos de Rivini).
Marsupialização geralmente não é bem-sucedida para as rânulas grandes que se desenvolvem a partir do corpo da
glândula sublingual - a remoção da glândula afetada é importante na prevenção de recorrências da lesão.
CISTO DO DUCTO SALIVAR - CISTO DE RETENÇÃO MUCOSO/ DUCTAL MUCOSO/ SIALOCISTO:
Causa incerta. Cavidade delimitada por epitélio que surge a partir do tecido da glândula salivar. Cisto de
desenvolvimento verdadeiro de retenção delimitado por epitélio que é separado dos ductos salivares normais
adjacentes. Pode ocorrer a dilatação dos ductos salivares semelhantes a um cisto secundariamente a uma
obstrução ductal (tampão de mucina), que cria uma pressão intraluminal aumentada.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Usualmente ocorrem em adultos. Podem
surgir tanto dentro das glândulas salivares maiores quanto das menores.
Cistos das glândulas salivares maiores - mais comuns dentro da glândula
parótida - aumento de volume de crescimento lento e assintomático. Qualquer
localização onde há glândula salivar menor - maior frequência no soalho de
boca, mucosa jugal e lábios. Se assemelham às mucoceles. Aumentos de
volume flutuantes e de consistência amolecida, que podem apresentar
coloração azulada, dependendo da profundidade do cisto em relação à
superfície da mucosa. Alguns podem ser relativamente firmes à palpação.
Cistos do soalho de boca geralmente surgem adjacentes ao ducto
submandibular- coloração âmbar algumas vezes. Em raras ocasiões observa-se, em toda a mucosa oral, uma
proeminente ectasia dos ductos excretores de muitas das glândulas salivares menores - “cistos de retenção
mucosos”, embora provavelmente representem uma dilatação ductal multifocal. Lesões individuais geralmente
apresentam nódulos dolorosos que exibem orifícios ductais dilatados na superfície mucosa. Drenagem de muco ou
pus desses ductos dilatados.
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS: O revestimento do cisto do ducto salivar é variável - epitélio
cuboidal, colunar, ou pavimentoso atrófico circundando o lúmen contendo uma secreção fluida ou
mucóide. A ectasia ductal secundária à obstrução salivar é caracterizada por metaplasia oncocítica do epitélio de
revestimento do ducto. Epitélio geralmente apresenta crescimentos papilares no sentido da luz do cisto.
Proliferações muito exuberantes - cistadenomas papilíferos, embora muitas não sejam neoplasias verdadeiras.
Lesões individuais dos pacientes com múltiplos “cistos de retenção mucosos” também exibem uma proeminente
metaplasia oncocítica do epitélio de revestimento.
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TRATAMENTO: Cistos do ducto salivar isolados - excisão cirúrgica conservadora. Cistos nas glândulas salivares
maiores - remoção parcial ou total da glândula. Não sofre recidivas. Ectasia ductal salivar multifocal (“cistos de
retenção mucosos”) - excisão local nas lesões mais problemáticas - conduta cirúrgica não é recomendável para
todas as lesões, as quais podem ser tão numerosas que cheguem a apresentar 100 lesões. Uso da eritromicina
sistêmica e enxaguatórios bucais com clorexidina são de grande auxílio no alívio da dor e na redução da drenagem
purulenta. Medicamentos sialogogos podem ser úteis na estimulação do fluxo salivar, prevenindo o acúmulo de
mucina extravasada dentro dos ductos excretores dilatados.
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SIALOLITÍASE - CÁLCULO / PEDRAS SALIVARES: Estruturas calcificadas que se desenvolvem dentro do
sistema ductal salivar. Causa incerta. Surgem da deposição de sais de cálcio ao redor de debris na luz do ducto -
muco espesso, bactéria, células do epitélio do ducto ou corpos estranhos. Pode ser provocada pela sialadenite
crônica e pela obstrução parcial. Não relacionado a nenhum transtorno do cálcio ou do metabolismo do fósforo.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Majoritariamente dentro do sistema ductal da
glândula submandibular; menos frequente dentro do sistema da glândula
parótida. O longo, tortuoso e ascendente ducto da glândula
submandibular (Wharton), secreção mucóide e espessa - maior tendência
de formação de sialólito. Dentro das glândulas salivares menores - mais
comumente nas glândulas do lábio superior e da mucosa jugal. Ocorrem
comumente em adultos jovens e de meia-idade. Sialolitíase das glândulas
salivares maiores - dor ou aumento de volume na glândula afetada,
particularmente durante as refeições. A gravidade dos sintomas varia,
depende do grau de obstrução e da quantidade de pressão negativa
resultante produzida dentro da glândula. Cálculo próximo à porção terminal
do ducto - aumento de volume duro pode ser palpado logo abaixo da mucosa.
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS: Massa radiopaca. Nem todos os sialólitos são visíveis em radiografias
convencionais (grau de calcificação). Localização ao longo do ducto ou dentro da própria glândula. Pedras na
porção terminal do ducto submandibular - bem demonstradas com radiografias oclusais. Radiografias panorâmicas
ou periapicais - calcificação pode aparecer superposta à mandíbula - cuidado para não confundir com lesões intra
ósseas. Múltiplas pedras na parótida podem mimetizar radiograficamente linfonodos parotídeos calcificados, como
os observados na tuberculose. Sialografia, ultrassonografia e TC - estudo imaginológico da sialolitíase.
Sialolitíase das glândulas salivares menores geralmente é assintomática, mas pode produzir aumento de volume
local ou dor na glândula afetada. Pequena radiopacidade - radiografia bem contrastada para tecido mole.
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CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS: Duros aumentos de
volume de formato arredondado, oval ou cilíndrico. Coloração
amarelada, branca ou marrons-amareladas. Sialolitos submandibulares
tendem a ser maiores comparados aos da glândula parótida ou das
glândulas menores. São solitários; ocasionalmente 2 ou + pedras podem
ser descobertas durante a cirurgia. Aumentos de volume calcificados
exibem laminações concêntricas que podem circundar um ninho
amorfo de debris. Caso o ducto associado também seja removido,
geralmente ele irá exibir metaplasia escamosa, oncocítica ou mucosa. É
evidente a inflamação periductal. Obstrução ductal frequentemente
associada a uma sialadenite aguda ou crônica da glândula associada.
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TRATAMENTO: Sialólitos pequenos das glândulas maiores podem ser tratados de forma conservadora com
massagens na glândula e esforço para expelir a pedra através do orifício do ducto. Sialogogos (drogas que
estimulam o fluxo salivar), aplicação local de calor e o aumento da ingestão de líquidos - promover a saída da
pedra. Sialólitos grandes - remoção cirúrgica. Dano inflamatório significativo dentro da glândula - deverá ser
removida. Sialólitos das glândulas salivares menores - excisão cirúrgica, incluindo a glândula associada. Litotripsia
de ondas de choque (extracorpórea ou intracorpórea), endoscopia da glândula salivar e remoção guiada
radiograficamente - técnicas minimamente invasivas, de baixa morbidade que têm se mostrado efetivas na
remoção dos sialólitos das glândulas salivares maiores - podem impedir a necessidade da remoção da glândula.
SIALADENITE: Inflamação das glândulas salivares. Oriunda de causas infecciosas e não infecciosas. Infecção
viral mais comum - caxumba. Outros vírus - Coxsackie A, ECHO, coriomeningite, parainfluenza e o
citomegalovírus (CMV) (em recém-nascidos). A maioria das infecções bacterianas surge como resultado da
obstrução ductal ou da diminuição do fluxo salivar, permitindo a disseminação retrógada das bactérias
através do sistema ductal. O bloqueio do ducto pode ser causado por sialolitíase, estreitamentos congênitos, ou
por compressão por tumor adjacente. A diminuição do fluxo salivar pode ser resultante da desidratação ou de
medicações que inibem as secreções. Uma das causas mais comuns da sialadenite é uma cirurgia recente
(especialmente cirurgia abdominal), após a qual pode surgir parotidite (caxumba cirúrgica) - paciente mantido
sem alimentação e ingestão de fluidos (NPO) e ter recebido atropina durante o procedimento cirúrgico. Medicações
que produzem xerostomia como efeito colateral podem predispor os pacientes a tal infecção. A maioria dos casos
de sialadenite bacteriana aguda é causada pelo Staphylococcus aureus, estreptococos ou outros organismos.
Causas não infecciosas de inflamação das glândulas salivares - síndrome de Sjögren, sarcoidose,
radioterapia e diversos alérgenos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Mais comum na glândula parótida. Glândula
afetada com aumento de volume e dolorida, e a pele sobrejacente pode
apresentar-se quente e eritematosa, febre baixa e trismo. Glândula
massageada - drenagem purulenta a partir do orifício do ducto. Obstrução
ductal persistente ou recorrente (comumente causada por sialólitos) pode
levar à sialadenite crônica. Fluxo salivar estimulado, aumentos periódicos e
dor dentro da glândula afetada próximo ao horário das refeições. Na glândula
submandibular, um aumento persistente pode se desenvolver (tumor de
Küttner) - difícil distingui-lo de uma neoplasia verdadeira. Sialografia
geralmente exibe sialectasia (dilatação ductal) próxima à área de
obstrução. Parotidite crônica - ducto de Stensen pode mostrar um padrão
característico na sialografia “em forma de linguiça” - combinação de dilatações
ductais com o estreitamento ductal pela formação de cicatrizes. Sialadenite
crônica também pode ocorrer nas glândulas menores - bloqueio do fluxo
ductal ou de trauma local. Sialadenite necrotizante subaguda - inflamação
das glândulas salivares que ocorre comumente em adolescentes e jovens -
usualmente envolve as glândulas salivares menores do palato duro e do palato
mole - nódulo doloroso recoberto por mucosa eritematosa intacta. Ao contrário
da sialometaplasia necrosante, esta lesão não ulcera ou destaca tecido
necrótico - causas alérgicas ou infecciosas para esta condição.
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CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS: Sialadenite aguda -
acúmulo de neutrófilos dentro do sistema ductal e acinar. Sialadenite
crônica - infiltração difusa/ focal no parênquima glandular por
linfócitos e plasmócitos. É comum a atrofia dos ácinos, bem como a
dilatação dos ductos. Sialadenite crônica esclerosante - fibrose
associada. Sialadenite necrosante subaguda - intenso infiltrado
inflamatório misto (neutrófilos, linfócitos, histiócitos e eosinófilos) -
perda da maioriadas células acinares; maioria dos remanescentes
exibe necrose. Os ductos tendem a estar atróficos e não apresentam
hiperplasia ou metaplasia escamosa.
TRATAMENTO: Tratamento da sialadenite aguda - antibioticoterapia
e reidratação para estimular o fluxo salivar - drenagem cirúrgica pode
ser necessária se houver formação de abscesso. Taxa de mortalidade de 20% a 50% em pacientes debilitados -
disseminação da infecção e sepse. Conduta da sialadenite crônica - depende da gravidade da condição e varia
de uma terapia conservadora até a intervenção cirúrgica. Conduta inicial - antibióticos, analgésicos, sialogogos e
massagem glandular. Casos iniciais que se desenvolvam secundariamente à obstrução ductal podem responder à
remoção do sialólito ou de outras causas de bloqueio. Sialectasia - ductos dilatados podem levar à estase das
secreções e predispor a glândula à formação futura de sialólito. Sialadenoscopia e a irrigação ductal - técnicas
que podem ser usadas para dilatar os estreitamentos ductais e eliminar sialólitos e tampões mucosos. Opções
terapêuticas para parotidites crônicas - ligação do ducto de Stensen - elevada taxa de insucesso. Neurectomia
timpânica - redução da secreção da glândula parótida por via da transecção das fibras secretoras parassimpáticas
no plexo timpânico - melhora em 75% dos pacientes com parotidite crônica. Se os métodos conservadores não
forem capazes de controlar a sialadenite crônica, a remoção cirúrgica da glândula afetada poderá ser
necessária. Sialadenite necrosante subaguda - autolimitante, usualmente se resolve em 2 semanas sem que se
realize o tratamento.