GLÂNDULAS SALIVARES

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CIRURGIA
GLANDULAS SALIVARES
Divididas em:
Maiores: parótida, submandibular e sublingual
Menores: mucosa oral ou submucosa, com exceção da gengiva e da porção anterior do palato 
Saliva 
Maior produção ocorre entre 6 e os 14 anos, e, após os 20 anos, ocorre diminuição, que se faz mais notada depois dos 60
Homens produzem um pouco mais de saliva que as mulheres (relação homens mais pesados)
Vários outros fatores influenciam no aumento da saliva, como: dieta, mastigação, hábitos, tabagismo e estímulos olfativos
A saliva produzida pela parótida é bastante fluida, possuindo muita amilase, a secreção da submandibular é mista (mais cerosa), enquanto a sublingual e as menores produzem saliva, principalmente mucosa (mais consistente)
Saliva faz a manutenção das bactérias, reduz o pH e o início da digestão
Hipersialia, sialorreia, sialismo, ptialismo e ptialorreia – aumento da salivação 
Causas: inflamação aguda da cavidade oral, como os casos de estomatite herpética, estomatite e eritema multiforme
Envenenamento pelo mercúrio, pênfigo, epilepsia, náuseas e gravidez
Pacientes com distúrbios neurológicos, retardo mental e esquizofrenia 
Alguns medicamentos denominados sialagogos ou ptialagogos podem estimular o fluxo salivar
Hipossialia
Ausência congênita de uma ou mais glândulas salivares maiores
Parotidite epidêmica (cachumba), sarcoidose (pseudocistos na glândula), lúpus eritematoso e síndrome de Sjogren (síndrome sicca)
Radioterapia para lesões cancerosas da cabeça e pescoço 
Sialolitíase em glândula salivar maior
Antissialagogos ou antiptialogogos (xerostomia): anti-histamínicos, os antidepressivos, os anti-hipertensivos e os anticolinérgicos
Parótida
Inervação da parótida é um ramo mandibular do V3 gânglio trigeminal, ramo do nervo auricolotemporal inerva a parótida, e outro do nervo glossofaríngeo 
Unidades secretoras terminais serosas com o formato de uma pirâmide invertida
Relacionada com o nervo facial, a artéria carótida externa, a veia maxilar e com numerosos nódulos linfáticos
Ducto excretor 5 a 7cm de comprimento e 2 mm de diâmetro e é denominado ducto de Stenon ou Stensen, terminando na mucosa oral, no centro da papila parotídea, na altura do segundo molar superior 
Submandibular 
Glândula mista, em que predominam unidades secretoras serosas
Formato irregular, semelhante a uma noz
Relacionada com os músculos milo-hióideo e pterigóideo medial, e com ramos da artéria e veia faciais
Ducto excretor: 5 a 6 cm de comprimento (maior que dá parótida) e 2 a 3 mm de diâmetro, é denominado ducto de Warthon e termina no soalho bucal, ao lado do freio lingual 
Sublingual 
Inervadas pelo nervo corda do tímpano e nervo lingual 
Glândula predominantemente mucosa
Órgão composto: formado por massa glandular maior e uma série e 10 a 30 glândulas menores unidas por tecido conjuntivo 
Localizadas na mucosa do soalho da boca, sobre o musculo milo-hióideo
São vários os ductos excretores terminais (ductos de Rivinus) no soalho da boca
Podem unir-se formando um ducto excretor principal (ducto de Barholin)
Glândulas salivares menores 
Há aproximadamente 750 destas estruturas desprovidas de cápsula e seus ductos se comunicam diretamente com a mucosa, para onde drenam
Podem ser ácinos
As principais são: labiais, bucais, linguais anteriores, linguais posteriores, linguais das tonsilas e palatinas 
Exames complementares – diagnóstico
Ultrassonografia 
Exame não radiológico mais utilizado para avaliação do parênquima das glândulas salivares maiores
Ductos salivares necessitam estar preenchidos, seja de um sialólito, uma estenose, pela administração oral de substancias estimulantes do fluxo salivar, como o acido ascórbico, e pela injeção de um agente de contraste dentro do ducto salivar
Sialoendoscopia minimamente invasiva 
Um outro método de imagem não radiológico 
Litotripsia – vibrações ultrassônicas para fraturar os sialólito, facilitando a drenagem pelo ducto
Adenoma pleomórfico em glândula submandibular – relato de caso 
Radiografias
As radiografias convencionais podem contribuir de maneira efetiva para o diagnóstico de casos de sialolitíase
A utilização de radiografia feita em pacientes nos quais foi injetado pelo canal excretor da glândula material que apresente a propriedade de ser observado como radiopaco (sialografia)
Classicamente três imagens radiográficas são descritas 
1. “Árvore seca” no caso de glândula normal em que o ducto principal e os acessórios são preenchidos, não havendo preenchimento da parte funcional
2. “Árvore florida” no caso de sialodenite (inflamação), devido ao preenchimento da parte funcional pelo contraste 
3. “Contas de colar” que pode ser observado na sialodenite crônica, devido a dilaceração e estenose do ducto da glândula 
A sialografia também é útil na investigação de pacientes com sintomas de doença obstrutiva 
Injeta contrate na glândula
árvore seca – normal 
árvore florida – inflamação 
Contas de colar – crônica
Tomografia computadorizada – mais utilizado 
Cone-beam é um método adequado e preciso para visualização dos ductos salivares previamente preenchidos com agentes radiopacos 
Custo menor que a tomografia computadorizada convencional ou a ressonância magnética 
Exposição à radiação compatível a da sialografia convencional 
Cone-beam
Tomografia médica
Punção aspirativa com agulha fina (PAAF)
Diagnóstico das neoplasias de cabeça e pescoço
Achados citomorfológicos levam a um diagnóstico preciso, permitindo a realização de abordagens conservadoras em pacientes com lesões benignas
A acurácia da PAAF no diagnóstico dos tumores de glândulas salivares chega próximo a de 80%, sendo mais precisa para lesões benignas 
Biopsia 
Parâmetros clínicos 
Exames laboratoriais – alterações minerais 
Biopsias para diagnóstico da síndrome de Sjogren (ressecamento das mucosas)
Um ou mais focos de 50 linfócitos por 4 mm² de tecido glandular favorecem este diagnóstico 
Alterações inflamatórias
As sialadenites são condições mais frequentes de ocorrer nas glândulas salivares
A patologia mais comum de glândulas salivares
Sinais e sintomas: tumefação dolorosa da glândula e diminuição de sua função (hipossialia) 
Entre as infecções virais, está a caxumba (parotidite epidêmica – paramixovírus) 
Lesões obstrutivas
Forma-se pela deposição de sais de cálcio envolvendo células epiteliais descamadas, bactérias, material orgânico ou corpos estranhos 
O sialólito pode ser a forma arredondada, ovoide ou alongada, medir de poucos milímetros a vários centímetros, sendo sua superfície lisa ou rugosa e sua coloração amarelada
Mais da metade dos sialólitos tem diâmetro entre 2 a 10 mm, e apenas 7,6% apresentam secção maior que 15 mm
Sialolitíase 
Sinais e sintomas
· Dor e edema da glândula submandibular nos horarios das refeições (dor ao estimulo do fluxo salivar – pressão ineterna)
· Diminuição do fluxo salivar ou drenagem purulenta (infecção – antibiotico) do ducto de Wharton
· Sensibilidade da glândula submandibular
· Linfadenopatia cervical (dor a palpação)
· Cálculo palpavel na região anterior de boca ou no orifio do ducto de Stensen 
· Radiografia oclusal mandibular ou tomografia computadorizada cone beam pode mostrar um cálculo no ducto de Wharton
Tratamneto 
· Cálculo na parede anterior do ducto
· Tentativa de dilatar o ducto de Wharton com sondas lacrimais
· Cuidado para não deslocar o cálculo posteriormente 
· Ordenhar a glândula por meio de palpação bimanual para exteriorizar o cálculo do orificio ductal
· Caso tenha exito prescrever estimulantes salivares
· Cálculo na parte posterior ou nenhum cálculo visivel
· Encaminhar para cirurgião bucomaxilo
A incidencia anual de 1 a cada 15.000 até 1 a cada 30.000 indivíduos
Mais comum em pacientes acima dos 40 anos 
A glândula mais afetada é a submandibular, em aproximadamente 75% dos casos, sendo que a parótida e a sublingual são as menos afetada
Glândula submandibular – trajeto de seu ducto ser mais longo e irregular (5 a 6cm), bem como ao elevado teor de mucina encontrada na saliva secretada, que confere uma consistência mais mucosa, facilitandoa formação de sialólito 
Sialolitíase
Dor de intensidade variada na regiao da glândula afetada, principalmente durante ou após as refeições
A obstrução do ducto impede a saída do fluxo salivar
Aumento de volume na região 
Glândulas salivares maiores 
Cistos e pseudocistos 
Cistos – raros 
Lesões pequenas – 1cm ou menos 
Localizada no corpo da parótida ou submandibular
Epitélio escamoso estratificado (cisto do ducto salivar, cisto de retenção ou sialocisto) – punção aspirativa 
Mucocele 
Retenção de muco – muco não consegue extravasar das glândulas salivares menores, ficando retidos formam lesões de características avermelhadas ou arroxeadas 
Afeta ambos os sexos, ocorrendo em pacientes brancos jovens, especialmente na segunda e terceira década de vida
O lábio inferior é muito mais envolvido com aproximadamente 80% dos casos (mucosa jugal, língua e soalho da boca (rânula))
Raramente ocorre no lábio superior, local frequente de tumores de glândulas salivar acessória
Lesão bem delimitada, elevada, indolor, na maioria das vezes flutuante
Se houver localização mais profunda pode ser firma a palpação 
Lesão azulada – estica a pele
O tempo de evolução varia de dias até meses
Pode haver episódios de rompimento e drenagem – normalmente volta quando paciente morde e rompe 
raro
comum
Tamanho de 5 a 10mm, porem podem atingir 20mm
Tratamentos 
1. Criocirurgia – gelo na região (rompe a capsula)
2. Injeção intralesional de esteroides (diminui inflamação)
3. Injeção intralesional de OK-432 (medicamento que produz rompimento da capsula)
4. Aplicação de laser CO2 (rompe a capsula)
5. Micromarsupialização – MAIS UTILIZADA (rompimento, exteriorizando o pseudocisto formado e remove juntamente com a saliva)
Rânula – tipo de mucocele 
Mucocele que se desloca no soalho da boca
Extravasamento de muco que se origina principalmente da glândula sublingual, porém também pode ter relação com a glândula submandibular e com as glândulas salivares menores 
Neoplasias
A incendia anual de tumores de glândulas salivares no mundo varia de 0,4 a 6,5%, sendo estes tumores responsáveis por 2 a 6% de todas as neoplasias da cabeça e pescoço
Incidência é maior na sexta e sétima década de vida
Adenoma pleomórfico e o carcinoma mucoepidermoide ocorrem mais na terceira e quarta décadas
Mulheres são mais afetadas
Crianças: neoplasia maligna mais comum é o carcinoma mucoepidermoide 
70 a 80% adenoma pleomórfico 
+ Carcinoma mucoepidermóide
Fatores de risco
Tabagismo
Radiação ionizante
Vírus
Substancias químicas: asbesto, níquel e cromo
Adenoma pleomorfo (tumor misto benigno)
Diagnóstico: componentes epiteliais, mioepiteliais e mesenquimais
Se origina das células de reserva do ducto intercalado
A glândula mais frequentemente acometida é a parótida e a localização intraoral mais comum é o palato
Aspectos clínicos
Massa bem circunscrita arredondada ou ovoide, de superfície irregular que, quando cortada, apresenta superfície pardo-claro ou acinzentada, podendo ou não ter características cartilaginosas e degenerações císticas
As mulheres são um pouco mais afetadas
É uma lesão de crescimento lento, indolor, geralmente nodular, de consistência forme, podendo crescer bastante, atingindo tamanho acentuado, principalmente na parótida 
Biopsia incisional 
Tumor de Warthin (cistadenoma papilífero linfomatoso)
 5 a 15% de todos os casos de tumores de glândulas salivares
Quase exclusivo da glândula parótida
Ocorrência multicêntrica ou bilateral são características observadas com mais frequência do que nos outros tumores de glândula salivar 
 Predileção pelo sexo masculino e afeta principalmente indivíduos entre a sexta e a sétima década de vida 
Fatores de risco
Tabagismo
Vírus Epstein-Barr (EBV)
Doenças autoimunes 
Aspecto clínico 
Aumento de volume indolor e flutuante
Ao ser cortado, podem ser observados cistos em número e tamanho variáveis com projeções papilares
Os espaços císticos frequentemente contem fluido mucoide ou um material pastoso brancacento ou marrom – importância da punção aspirativa 
Neoplasias malignas
Adenocarcinoma
Seu comportamento clínico varia de lesão com baixo poder de agressividade até com grande agressividade
Afetam mais frequentemente as glândulas salivares maiores, principalmente as parótidas 
Carcinoma mucoepidermóide
A região do palato está envolvida em mais de 50% dos casos
Crescimento lento
Flutuante a palpação
Paralisia do nervo facial – pode gerar
Ulceração – característica avermelhada
Fixação nos tecidos adjacentes
Tratamento 
Encaminhamento para oncologista ou bucomaxilo
Cirúrgico com ou sem esvaziamento dos nódulos linfáticos
Radioterapia
Sobrevida em 10 anos para carcinomas mucoepidermoide de graus baixos, intermediário e alto é, respectivamente 90%, 70%, 25%
Altamente vascularizadas, a biópsia não consegue sutura 
Tratamento cirúrgico das lesões de glândulas salivares
Mucocele
Incisão superficial, divulsiona e remove as glândulas aparentes, sutura tradicional 
Rânula
Incisão dentro da lesão e faz a marsupialização da glândula e sutura mantendo ducto aberto 
Adenoma pleomórfico – só faz intraoral quando estiver pequeno (encaminhar)
Bisturi elétrico para controlar o sangramento 
dentista não trabalha em glândulas salivares maiores, parótida, submandibular e sublingual dentista não trabalha nelas 
Tumor de Warthin 
Encaminha para o endocrinologista