Malária: Agente Etiológico e Ciclo de Transmissão

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Nycole Santana, 3ºP
MALÁRIA
A malária é uma doença cujo agente etiológico é um protozoário do gênero Plasmodium.
As espécies associadas à malária humana são: P. falciparum, P. vivax, P. malariae e P ovale.
Plasmódios que infectam primatas não humanos (macacos) também podem causar doença em
humanos, como o P. knowlesi e o P. simium, sendo este último já detectado no Brasil.
● Entendendo o ciclo do Plasmodium
A transmissão natural da malária ocorre por meio da picada de fêmeas infectadas de mosquitos do
gênero Anopheles.
A infecção inicia-se quando os esporozoítos são inoculados na pele pela picada, os quais invadem os
hepatócitos. Então, multiplicam-se em forma de esquizonte e dão origem aos merozoítos, que rompem
os hepatócitos, caem na circulação sanguínea e invadem as hemácias; a fase envolvendo o fígado
denomina-se ciclo exoeritrocítico.
OBS: hipnozoítos são formas que �cam dormentes no fígado que podem ser reativas semanas, meses
ou anos mais tarde, causando infecções denominadas relapsos (apenas p. vivax e p. ovale possuem).
Na hemácia (ciclo eritrocítico), formam-se trofozoítos que podem se diferenciar de duas formas
possíveis: merozoítos e em gametócitos masculinos (microgametas) e gametócitos femininos
(macrogametas). Esses gametas serão ingeridos pelo inseto durante uma picada, e dentro do estômago
do mosquito, fazem reprodução sexuada formando um zigoto.
Já os merozoítos formados rompem as hemácias infectadas e invadem outras e tais ciclos eritrocitários
repetem-se a cada 48 horas nas infecções por P. vivax e P. falciparum.
P. falciparum é a forma mais grave porque na fase exoeritrocítica, há liberação de uma quantidade
muito maior de merozoítos.
● Período de incubação (período entre a infecção e o início dos sinais e sintomas)
+ P. falciparum- 8 a 12 dias
- P. vivax- 13 a 17 dias
- P. malariae- 18 a 30 dias
Manifestações clínicas da malária
-> Malária não complicada
A crise aguda da malária (acesso malárico) caracteriza-se por episódios de calafrio, febre e
sudorese. Pode cursar com temperatura igual ou superior a 40ºC. Contudo, nem sempre se observa o
clássico padrão de febre a cada dois dias (terçã). Portanto, não se deve aguardar esse padrão
característico para pensar no diagnóstico de malária. Em geral, os paroxismos são acompanhados por
cefaleia, mialgia, náuseas e vômitos.
● O quadro clínico depende de fatores como: parasitemia (quantidade de parasitos no sangue);
a espécie do plasmodium; imunidade do paciente.
● Gestantes, crianças e primo infectados estão sujeitos a maior gravidade, principalmente se a
infecção for por P. falciparum, que é responsável pela maioria dos casos letais.
● O diagnóstico oportuno e o tratamento correto são os meios mais adequados para reduzir a
gravidade e a letalidade por malária.
● A tomada de decisão para o tratamento da malária deve ser sempre baseada na con�rmação
laboratorial porque os sinais e sintomas são semelhantes a outras doenças febris agudas como
dengue, chikungunya, febre amarela, zika.
-> Malária complicada
● Manifestações clínicas
● Manifestações laboratoriais e diagnóstico laboratorial
Diagnóstico
O diagnóstico de malária, em pessoas procedentes de área de transmissão de malária, deve ser pensado
nas seguintes situações:
- Presença de FEBRE de qualquer intensidade, duração e frequência.
- Mal-estar, dor no corpo, dor nas articulações, fadiga, falta de apetite.
- Síndrome febril hemorrágica; Síndrome febril ictérica; Síndrome febril neurológica;
Síndrome febril respiratória; Síndrome febril com forte dor abdominal.
→ Diagnóstico microscópico e laboratorial
● O diagnóstico con�rmatório da malária baseia-se no encontro de parasitos no sangue. O
método mais utilizado é a microscopia de gota espessa de sangue, colhida por punção digital e corada
pelo método de Walker. O método da gota espessa de sangue é considerado padrão-ouro,
baseado na visualização do parasito por meio de microscopia óptica permitindo a
diferenciação especí�ca dos parasitos, a partir da análise da sua morfologia, e dos seus estágios
de desenvolvimento encontrados no sangue periférico.
- O esfregaço delgado e testes de diagnóstico rápido (TDR; imunocromatográ�cos) são utilizados em
áreas ou situações em que não seja possível realizar microscopia de maneira oportuna. O esfregaço
delgado tem baixa sensibilidade. Porém, esse método permite, com mais facilidade, a diferenciação
especí�ca dos parasitos a partir da análise morfológica e das alterações provocadas no eritrócito
infectado.
- A sorologia não deve ser realizada no caso de suspeita de malária. O resultado é relacionado a
exposição prévia e é restrito a inquéritos soroepidemiológicos e a estudos cientí�cos. Sua solicitação,
no contexto clínico, leva a retardo no diagnóstico e maior risco de complicações
Tratamento
O tratamento da malária visa atingir o parasito em pontos-chaves de seu ciclo evolutivo:
1) interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e manifestações clínicas
da infecção;
2) destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies P. vivax
e P. ovale, evitando assim as recaídas;
OBS-> Das espécies de Plasmodium que afetam o ser humano, apenas o P. vivax e o P. ovale têm
hipnozoítos, a forma do parasito que se mantém dormente no fígado.
3) interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento
de formas sexuadas dos parasitos (gametócitos).
→ Antes de discutir o esquema terapêutico em si, devemos entender o que é a G6PD. A G6PD é a
enzima glicose-6-fosfato desidrogenase que catalisa o primeiro passo da via das pentoses fosfato (isso se
trata da oxidação da glicose), produzindo NADPH, um cofator importante para a proteção das células
contra o estresse oxidativo. O ponto que devemos entender também é: pacientes com dé�cit de G6PD
têm maior susceptibilidade à hemólise quando tratados com primaquina, porque devido ao seu caráter
oxidante, a primaquina é capaz de induzir anemia hemolítica grave em pacientes com de�ciência de
glicose-6-fosfato desidrogenase. Por isso, deve ser feito o teste de G6PD: ele informa o nível de atividade da
enzima Glicose-6 fosfato desidrogenase do paciente para orientar o uso da primaquina ou tafenoquina, e
detecta pessoas que podem apresentar efeitos adversos ao utilizar esses medicamentos. Um efeito adverso
comum é a anemia grave.
● Tratamento para o P. Vivax (forma mais recorrente)
TESTE DE G6PD ESQUEMA TERAPÊUTICO
Resultado maior ou igual a 6,1
-normal-
(idade 16 anos ou mais)
3 dias de cloroquina + dose única de tafenoquina
Resultado entre 4,1 a 6
- intermediário-
3 dias de cloroquina e 7 dias de primaquina diária (0,5 mg/kg)
Resultado menor ou igual a 4 3 dias de cloroquina + primaquina semanal (0,75 mg/kg),
durante 8 semanas.
Ou seja, não pode utilizar primaquina diária e não pode utilizar
tafenoquina.
→ No caso de malária por P. Ovale, o tratamento assemelha-se ao Vivax.
→ Tratamento para recorrência por P. Vivax
O tratamento recomendado é o uso de arteméter + lumefantrina ou artesunato + me�oquina
durante 3 dias, e primaquina por 14 dias, esquema com maior e�cácia na ação anti-hipnozoítos. Não
se utiliza tafenoquina.
● Tratamento para o P. malarie
O tratamento de P. malarie assemelha-se ao tratamento para malária vivax (apenas cloroquina por
três dias), porém sem a necessidade de uso da primaquina.
● Tratamento para o P. falciparum
Artesunato + me�oquina
NOTA- • Gestantes, puérperas com até um mês de lactação e crianças menores de 6 meses não
podem usar a primaquina. Em gestantes, o tratamento para o falciparum é: Arteméter 20 mg +
Lumefantrina 120 mg ou Artesunato 100 mg + Me�oquina 200 mg.
Além disso, gestantes devem fazer uso da cloroquina pro�lática de recaídas (5 mg/kg/dose)
semanalmente até o primeiro mês da lactação, para prevenção de recaídas.
• Pacientes que pesem mais de 120 kg devem ter sua dose de primaquina calculada pelo peso.
● Tratamento para malária mista (Vivax + falciparum)
→ Neste caso,não se utiliza tafenoquina.
Arteméter 20 mg + Lumefantrina 120 mg / Primaquina 5 mg / Primaquina 15 mg
OU
Artesunato 25 mg + Me�oquina 50 mg/ Artesunato 100 mg + Me�oquina 200 mg/ Primaquina 5 mg/
Primaquina 15 mg