Paracoccidioidomicose e outras Micoses sistêmicas

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Guilherme Rios – Módulo III – p6 
MICOSES 
SISTÊMICAS 
 
1. ELUCIDAR A PARACOCCIDIOIDOMICOSE: 
DEFINIÇÃO: 
→ Sinônimos: Blastomicose sul-americana ou moléstia de Lutz-Splendore-Almeida. 
→ É uma micose profunda. 
→ A paracoccidioidomicose (PCM) é uma doença granulomatosa piogênica sistêmica causada pelo 
fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis (P. brasiliensis). 
→ Essa moléstia acomete, principalmente, pulmões, sistema fagocítico mononuclear, mucosa, pele e 
suprarrenais. Entretanto, a forma disseminada também pode acontecer, especialmente em pacientes com 
imunodepressão (p. ex., HIV). 
→ A paracoccidioidomicose é ainda uma das mais importantes micoses sistêmicas na América Latina e 
a principal causa de mortalidade por micose em indivíduos imunocompetentes no Brasil. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
→ Consiste na a infecção fúngica sistêmica de maior prevalência na América Latina. 
→ Brasil representa cerca de 80% dos casos. 
 ○ No Brasil, detentor do maior número de casos, os estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas 
Gerais, Paraná, Rio Grande do Sul, Espírito Santo, Goiás, Mato Grosso do Sul. 
 ○ Antes pouco conhecidos, atualmente cresceu o registro de casos na região Norte, sobretudo em 
Rondônia e no Maranhão. 
○ A doença é menos frequente no Nordeste, principalmente nas regiões de clima mais árido. 
 ○ É um importante problema de saúde pública devido ao elevado potencial de morbimortalidade. 
→ A PCM se caracteriza como a 8ª causa de mortalidade por doença infecciosa predominantemente 
crônica entre as doenças infecciosas e parasitárias – taxa inclusive maior que a da mortalidade por 
leishmanioses, e a mais alta entre as micoses sistêmicas. 
→ A taxa de letalidade situa-se entre 2 e 23%, atingindo 30% se associada à AIDS. 
OBJETIVOS: 
1. Elucidar a paracoccidioidomicose. 
2. Abordar os principais diagnósticos diferenciais fúngicos. 
3. Elencar os principais diagnósticos diferenciais não fúngicos. 
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→ Todos os casos registrados fora da América Central e da América do Sul foram relacionados com a 
residência ou viagem prévia na área endêmica. 
→ Apresenta maior prevalência em trabalhadores rurais envolvidos na agricultura intensiva (p. ex., café, 
algodão, tabaco, culturas de arroz), indivíduos que trabalham com transporte de produtos vegetais, 
terraplanagem e jardins, além de profissionais da construção civil. 
 
→ DISTRIBUIÇÃO POR IDADE E SEXO: 
 ○ A infecção é prioritariamente adquirida nas 2 primeiras décadas de vida, com um pico de 
incidência entre 10 e 20 anos de idade (as manifestações clínicas não são tão comuns nessa faixa). 
 ○ ADULTOS: (com a forma crônica) 
 • Mais prevalente entre as idades de 30 e 60 anos. 
 • Prevalência entre os sexos, no Brasil, é de 13:1 (H:M), mas pode chegar a 70:1 (H:M) em 
outros países da América do Sul (Homens > 80%). 
OBS: Tal distribuição é atribuída à capacidade do estrógeno de inibir a transformação de micélios ou 
conídios para leveduras, protegendo as mulheres adultas do desenvolvimento da doença. Ademais, deve-
se também ao menor envolvimento das mulheres com o trabalho em área rural. 
 ○ INDIVÍDUOS PRÉ-PUBESCENTES: 
 • Podem apresentar a forma aguda/subaguda (juvenil) da doença. 
 • O desenvolvimento da doença não está associado ao estrogênio, uma vez que a sua 
quantidade não é tão discrepante entre os sexos como nos adultos. 
OBS: Após a 6º década de vida, devido à baixa do estrógeno, a prevalência entre os sexos volta a se 
equiparar. 
 
→ Com base em dados de inquéritos epidemiológicos e série de casos, estimou-se a incidência anual da 
doença entre 1 a 3 casos por 100 mil habitantes de áreas endêmicas da América Latina 
→ Um estudo com 1000 casos da doença revelou que a região de Ribeirão Preto (SP) é a de maior 
prevalência no Brasil, com alta proporção de jovens com formas agudas e subagudas da doença e alta taxa 
de coinfecção com HIV. 
 ○ Válido lembrar, também, que se trata de uma região cafeeira. 
→ Fatores ambientais, como abertura de novas fronteiras, derrubada de florestas e produção de café, 
contribuíram para o panorama atual, com elevados níveis de incidência em algumas regiões de Rondônia. 
IMPORTANTE! 
○ Por não se tratar de uma doença de notificação compulsória, os dados epidemiológicos são, muitas 
vezes, imprecisos e escassos. 
○ É considerada como uma “doença negligenciada” negligenciada. 
○ A depender do contexto, pode ser caracterizada como uma doença ocupacional. 
CURIOSO!! 
→ Ao contrário de outras micoses, como a criptococose, a histoplasmose disseminada e a candidíase, a 
PCM não é usualmente relacionada a doenças imunodepressoras. Entretanto, há casos desta 
micose associados à infecção pelo HIV, a neoplasias e, mais raramente, a transplantes de órgãos e ao 
uso de imunobiológicos. 
 
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FATORES DE RISCO: 
→ Sexo masculino. 
→ Agricultura. 
→ Baixas condições socioeconômicas. 
→ Regiões endêmicas. 
→ Imunocomprometidos (p. ex., HIV+, linfoma, leucemia mieloide, medicamentos, transplantes). 
→ Evidências clínicas e experimentais apontam que fatores circunstanciais (p. ex., alcoolismo, 
desnutrição e tabagismo) podem favorecer o surgimento de paracoccidioidomicose-doença. 
 
ETIOLOGIA: 
→ O Paracoccidioides brasiliensis é classificado filogeneticamente na família Onygenaceae, ordem 
Onygenales, classe Eurotiomycetes, filo Ascomycota. 
→ O fungo P. brasiliensis apresenta elevada variabilidade genética. 
→ Grupos filogenéticos identificados: S1, PS2 e PS3 (P. brasiliensis) e Pb01-like (P. lutzii – nova espécie). 
 ○ S1 (Brasil, Argentina, Peru, Paraguai e Venezuela). 
 ○ PS2 (Brasil e Venezuela). 
 ○ PS3 (Colômbia). 
 ○ Pb01-like (Equador e Brasil [MT e RO]). 
→ O P. brasiliensis apresenta TERMODIMORFISMO: 
 ○ MICÉLIO FILAMENTOSO em temperaturas de 19 a 28ºC. 
○ LEVEDURA em meio de cultura de 33 a 37ºC. 
 • Constitui uma adaptação do fungo à vida parasitária. 
• Semelhante ao que se verifica com outros agentes 
de infecções fúngicas sistêmicas (p. ex., Histoplasma 
capsulatum, Blastomyces dermatitidis e Coccidioides 
immitis). 
• São vistas em secreções e pus das lesões como 
estruturas arredondadas, com parede celular espessa, 
refringente e de contornos duplos, possuem vesículas 
intracitoplasmáticas. 
• Podem apresentar brotamentos únicos ou 
múltiplos – blastoconídeos dispostos em torno da levedura-
mãe (aspecto em “roda de leme” ou “Mickey mouse” – 
forma patognomônica). 
→ REPRODUÇÃO: 
○ O tipo de multiplicação conhecido é assexuado, porém foi sugerida a presença de genes relativos 
à reprodução sexuada e também a recombinação gênica intraespécie. 
○ A reprodução se dá por brotamento, com células-mães produzindo de 10 a 12 brotos de tamanho 
uniforme ou variável (“roda de leme”). 
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→ CRESCIMENTO e NUTRIÇÃO: 
 ○ Ao que tudo indica, esse fungo apresenta vida saprofítica (i. e., são seres vivos sem clorofila que 
obtêm os seus nutrientes a partir de tecidos, mortos e/ou em decomposição, de plantas ou animais). 
○ O P. brasiliensis cresce sobre detritos vegetais, em solo argiloso ou arenoso, desde que haja 
umidade e proteção contra os raios solares. 
○ Certas culturas agrícolas também podem estar relacionadas com a infecção, particularmente a do 
CAFÉ. Dentre os fatores relacionados, destacam-se: 
 • Plantações em áreas endêmicas. 
 • Folhas servem como adubo e, associado à umidade e à proteção contra os raios solares, 
favorecem a reprodução do fungo. 
 • Manejo, muitas vezes, desprovidos de EPI. 
○ O local onde os indivíduos doentes provavelmente adquirem a infecção, geralmente, são regiões 
úmidas, tropicais e subtropicais. 
○ A participação de animais no ciclo biológico do fungo também foi cogitada, em razão de este 
ter sido identificado em fezes de morcego frugívoro e de pinguim e em vísceras de macaco, cão e TATU, 
bem como pela observação de reações sorológicase intradérmicas positivas em animais domesticados ou 
selvagens. 
OBS: O tatu é o principal animal associado. Acredita-se que, assim como o homem, seja um hospedeiro 
acidental, devido ao fato de que seu habitat é o solo – por vezes contaminado. Também está associado à 
preservação e disseminação do fungo na natureza. 
OBS: Não se conhece o ciclo natural e o micronicho de P. brasiliensis. 
 
FISIOPATOLOGIA: 
PATOGÊNESE: 
→ TRANSMISSÃO: 
 ○ A infecção paracoccidioidomicótica é adquirida pela via inalatória dos conídios (esporos) ou por 
sua inoculação em solução de continuidade na pele ou mucosas, em especial na região oral ou anal. 
OBS: Relatos de casos esporádicos em que a infecção se originou por inoculação acidental intradérmica 
resultam em infecções frustras ou autorresolutivas, pois o fungo não cumpriu o ciclo pulmonar. 
○ A transmissão inter-humanos NÃO foi confirmada, admitindo-se que a infecção ocorra após 
exposição acidental ao P. brasiliensis em seu microambiente. 
→ INÍCIO DA INFECÇÃO: 
○ Uma vez nos alvéolos, a fase micelial converte-se para a fase de levedura após 12 a 18 horas e 
passam a se multiplicar por brotamento múltiplo. 
 • A mudança de temperatura parece ser o gatilho que desencadeia o dimorfismo. 
OBS: O P. brasiliensis dispõe de moléculas de adesão, essenciais para iniciar o processo de infecção, 
como a gp43 e a lecitina paracoccina, que se ligam à laminina da matriz extracelular. 
○ Observa-se, nesse momento, reação inflamatória inicial com células PMN, seguida de formação 
de granuloma. 
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○ A seguir, o fungo pode provocar alveolite com migração de neutrófilos, que são posteriormente 
substituídos por linfócitos e macrófagos (POLO PARENQUIMATOSO). 
○ O processo é seguido de disseminação linfática com linfangite e reação ganglionar regional 
com linfadenite (POLO GANGLIONAR). 
○ Essas alterações constituem-se no complexo primário paracoccidióidico, similar ao da 
tuberculose. 
○ Há a formação do GRANULOMA EPITELIÓIDE (≅6ª semana) em torno das leveduras, que é a 
forma mais típica de reação inflamatória tecidual ao P. brasiliensis. 
 
OBS: A disseminação para linfonodos, fígado e baço pode ocorrer tardiamente (20ª semana de infecção). 
→ PARACOCCIDIOIDOMICOSE-INFECÇÃO: 
○ Na maioria dos casos, haverá involução espontânea do complexo primário 
paracoccidioidomicótico (granuloma compacto), embora possa ocorrer fungemia em algum momento, com 
desenvolvimento de foco metastático em qualquer órgão. 
○ As cicatrizes resultantes das lesões iniciais podem ser estéreis, com destruição dos fungos se a 
resposta inflamatória for eficaz. 
○ Entretanto, em muitos casos, o P. brasiliensis persiste vivo, com formação de foco latente ou 
quiescente, que pode perdurar por anos ou pelo resto da vida do hospedeiro, identificada apenas pela 
reação cutânea do hospedeiro à paracoccidioidina, tornando-se ativa se for favorecida por algum fator de 
imunossupressão. 
OBS: Estima-se que cerca de 90 milhões de pessoas habitem áreas endêmicas de paracoccidioidomicose 
e que destes, aproximadamente 10 milhões estejam infectados. 
REATIVAÇÃO DE INFECÇÕES LATENTES: 
○ A reativação de infecções latentes adquiridas em anos anteriores é o mecanismo patogênico 
presumido para a maioria dos casos da forma crônica da PCM e para aqueles casos que surgem anos 
após o paciente ter deixado a área endêmica. 
○ A ocorrência de reativações de infecções latentes em indivíduos portadores de doenças 
depressoras da imunidade celular, como linfomas, colagenoses em uso de corticosteroides e AIDS, 
proporciona a maior incidência de formas progressivas e disseminadas da doença. 
 
→ PARACOCCIDOIDOMICOSE-DOENÇA: 
 ○ Mais observadas no sexo masculino (proteção do estrogênio). 
 ○ Como outros parasitas intracelulares, P. brasiliensis pode apresentar-se sob forma latente ou 
quiescente em granulomas e nódulos fibróticos pulmonares ou extrapulmonares. 
 ○ Após longo período de latência, fatores que interferem na relação parasita-hospedeiro são 
capazes de romper o equilíbrio, causando progressão da doença no pulmão ou em outros órgãos, 
determinando a forma crônica da doença. 
 ○ Entre esses fatores, estão: 
COMPOSIÇÃO DO GRANULOMA: 
Células gigantes e células epitelióides, com supuração e necrose de coagulação em sua área central. 
 
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• Tabagismo (↑14x), alcoolismo (↑3,6x), déficits nutricionais, causas de imunossupressões 
diversas (p. ex., AIDS), predisposição genética e etc. 
○ O rompimento da latência pode demorar anos. 
○ O fungo pode disseminar-se no organismo humano pelas vias linfáticas, hematogênicas, 
canaliculares e por contiguidade. 
OBS: A depressão da imunidade celular, será parcial ou completamente restaurada após uma terapêutica 
bem-sucedida. 
○ Com menor frequência, pode ocorrer o desencadeamento do quadro clínico logo após a 
infecção primária, após curto período de incubação, em indivíduos jovens e caracterizando a FORMA 
AGUDA DA DOENÇA. Esta pode, ainda, ser consequência de reinfecção pelo fungo. 
• Admite-se que a forma aguda possa resultar de uma incompetência dos mecanismos de 
defesa do hospedeiro em bloquear o agente no nível do complexo primário pulmonar ou nos 
nódulos de fibrose. 
IMUNOPATOGÊNESE 
→ Os fatores envolvidos na ruptura do equilíbrio parasita-hospedeiro, favorável ao parasita, ainda não 
estão identificados. 
→ A evolução da infecção paracoccidioidomicótica para doença em indivíduos de área endêmica parece 
depender de fatores próprios do parasita (p. ex., virulência da cepa, quantidade de inóculo da amostra 
inalada) e da resposta imunológica do hospedeiro contra o P. brasiliensis. 
→ Parece haver diferença no padrão de resposta entre os indivíduos, expressa como doença com 
evolução aguda, crônica ou com cura espontânea, bem como mudança no perfil imunológico em um 
mesmo indivíduo que adquire cura aparente mediante tratamento específico. 
→ A resposta imunológica do hospedeiro ao P. brasiliensis parece estar na origem dessas diferenças, 
sendo principalmente do tipo CELULAR, e sob influência das citocinas envolvidas (resposta humoral). 
→ Os antígenos do fungo, localizados no foco infeccioso, são inicialmente reconhecidos pelos macrófagos 
e células dendríticas, que ativam o sistema do complemento, liberam citocinas e promovem a 
quimiotaxia de neutrófilos circulantes para este foco. 
○ Com a evolução do processo inflamatório, essas células são substituídas por células 
mononucleares. 
→ Os neutrófilos e macrófagos, ao chegarem ao foco infeccioso, NÃO conseguem digerir o fungo e 
impedir a sua multiplicação, entretanto, são capazes de promover a depuração fúngica se forem ativados 
por IFN-γ e TNF- α. 
○ O TNF-α é capaz de ATIVAR LINFÓCITOS T, enquanto o IFN-γ, por intermédio de células NK e 
LTCD4+, ATIVAM MACRÓFAGOS, o que resulta na inibição da replicação do P. brasiliensis. 
→ Os LTh1, que produzem IL-2, TNF-α e INF-γ, favorecem a ativação de macrófagos. 
→ Os LTh2 liberam IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10, que inibem a imunidade celular. 
○ Essas interleucinas podem inibir a atividade de LTh1, por intermédio de citocinas supressoras IL-
4 e IL-10, e favorecer a síntese de anticorpos. 
○ A ↓ da resposta Th1 promove ↓ de LT, da atividade de células NK, da produção de INF-γ, FNT-α 
e de IL-2 (e de seu receptor), e consequente ↓ da resposta proliferativa de linfócitos, favorecendo o 
estabelecimento da PCM-doença. 
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OBS: Os anticorpos não parecem proteger contra a infecção pelo P. brasiliensis. Pelo contrário, foi 
observa-se até mais gravidade da PCM associada à imunidade celular diminuída e à presença de títulos 
séricos ↑ de IgA, IgE e IgG, possivelmente associada a predomínio de estimulação de LTh2. 
 
FORMAS CLÍNICAS DA PCM: 
→ ASPECTOS GERAIS: 
 ○ A PCM, em geral, tem evolução crônica, caráter recidivante e pode deixar sequelas anatômicase funcionais. 
 ○ O quadro clínico varia de leve até o óbito. 
 ○ As formas clínicas podem ser classificadas em: 
 • Infecção. 
 • Forma regressiva. 
 • Doença (aguda – tipo juvenil e crônica – tipo adulto). 
 • Sequelas. 
 
→ FORMA AGUDA/SUBAGUDA (FORMA JUVENIL): 
 ○ Responsável por 5-25% dos casos. 
 ○ Mais frequente em algumas regiões endêmicas (apesar de estar diminuindo) e quase nunca 
observada em outras. 
 ○ Predomina em crianças, adolescentes e adultos jovens, podendo eventualmente acometer 
adultos com mais de 30 (até os 40) anos de idade. 
 ○ A distribuição entre os gêneros é praticamente igual, especialmente nas as crianças. 
 ○ Esta forma clínica mostra uma evolução rápida, com ampla disseminação do fungo a múltiplos 
órgãos e sistemas. 
 ○ A maioria deles demonstra envolvimento do sistema fagocítico-mononuclear. 
 ○ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
• Linfadenomegalia: 
♦ Pode ser localizada ou generalizada. Pode evoluir com supuração e fistulização. 
♦ Quando intra-abdominais, podem coalescer, produzindo massas tumorais 
compressiva (trato biliar → Icterícia e intestinos → obstrução e má absorção). 
♦ Os linfonodos cervicais são mais acometidos. 
• Hepatoesplenomegalia. 
• Manifestações digestivas. 
• Lesões cutâneas (ou de mucosas) múltiplas. 
• Envolvimento osteoarticular. 
• Disfunção da medula óssea (p. ex., anemia aplástica). 
• Comprometimento pulmonar (mais raramente). 
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• Sintomas constitucionais – 2 a 3 meses ou mais (p. ex., Febre, perda de peso, anorexia e 
emagrecimento) normalmente acompanham o quadro clínico. 
 • Insuficiência suprarrenal crônica. 
 ○ Cerca de 30-50% dos pacientes cursam com eosinofilia absoluta transitória. 
 
→ FORMA CRÔNICA (do adulto): 
 ○ Forma mais prevalente (74 a 96%). 
 ○ Presente, em sua maioria, em adultos (30-60 anos). 
 ○ Predomina no sexo masculino (proteção do estrogênio nas mulheres). 
 ○ Quadro de instalação lenta, duração da sintomatologia > 4-6 meses. 
 ○ Em alguns casos, a doença só é percebida de maneira incidental em check-up. 
 ○ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 • Comprometimento pulmonar (90%). 
 • Comprometimento das vias aerodigestivas superiores. 
• Acometimento da pele (lesões vegetativas, verrucóides, tuberculóides, acneiformes, 
pápulas, pústulas, úlceras) e mucosas (laringe, traqueia, faringe), com rouquidão, disfonia e disfagia. 
♦ A lesão típica nas mucosas é uma úlcera dolorosa com bordas irregulares e 
pequenos pontos de hemorragia. 
• Pode acometer linfonodos, suprarrenais, intestino, osso (lesões líticas de ossos longos), 
SNC (cérebro, cerebelo), olhos, sistema geniturinário, miocárdio, pericárdio e sistema vascular. 
• De início, os pacientes são oligossintomáticos, tardiamente queixam-se de dispneia, tosse, 
escarro purulento e, raramente, hemoptise. O exame físico, geralmente, é normal ou com estertores. 
 • CASOS GRAVES (encontro de 3 ou mais): 
♦ Perda ponderal > 10% do peso habitual. 
♦ Intenso comprometimento pulmonar. 
♦ Acometimento de outros órgãos, tais como glândulas adrenais, SNC e ossos. 
♦ Presença de linfonodos acometidos em múltiplas cadeias, superficiais ou profundas, 
do tipo tumoral (>2,0cm de diâmetro, sem supuração) ou do tipo supurativo. 
♦ Títulos de anticorpos elevados. 
OBS: Casos graves são representados por pacientes com instabilidade clínica, devido à insuficiência 
respiratória, disfunção adrenal, síndrome neurológica ou abdome agudo. 
 • CASOS LEVES: 
♦ Perda ponderal < 5% do peso habitual e envolvimento de um único órgão ou 
comprometimento restrito de órgãos ou tecidos sem disfunção. 
→ FORMAS RESIDUAIS (SEQUELAS): 
 ○ A PCM é uma doença sistêmica cuja resposta do hospedeiro ao agente infectante consiste de 
processo inflamatório granulomatoso crônico, que se associa a um processo fibrosante sobrejacente. 
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○ Desse modo, além da formação do granuloma, há um ↑ na produção de citocinas – entre elas 
TNF-α e TGF-β – capazes de induzir o acúmulo de colágeno e reticulina no tecido infectado. 
• Essa resposta fibrosante pode, então, levar a alterações anatômicas e funcionais dos 
órgãos acometidos durante a infecção, particularmente os pulmões. 
○ As sequelas são observadas em vários órgãos, com maior incidência em pulmões, pele, laringe, 
traqueia, glândulas adrenais, mucosa das vias aerodigestivas superiores, SNC e sistema linfático, o que 
explica a diversidade do quadro clínico. 
OBS: As lesões que comumente vemos nas mucosas oral, retal, intestinal e as cutâneas devem ser 
consideradas secundárias à disseminação hematogênica do agente a partir dos pulmões. 
→ ACOMETIMENTO POR ÓRGÃO: 
○ PULMÕES: 
• Dispneia 
♦ É a queixa mais frequente e apresenta caráter progressivo. 
♦ É referida, no início, apenas aos grandes esforços, mas em geral progride até se 
manifestar mesmo com o paciente em repouso. 
• Tosse 
♦ Há expectoração em 50%; em geral com aspecto mucoso, a 
expectoração é hemóptica em apenas 11% dos doentes. 
• Dor torácica 
♦ Não é referida. 
• Semiologia pulmonar, em grande número de paciente, encontra-se inalterada. 
• Comprometimento da função pulmonar 
♦ O padrão obstrutivo é o mais encontrado, seguido pelo misto e, em alguns 
casos, pelo restritivo. 
♦ Hipoxemia 
♦ Aumento da diferença alvéoloarterial de oxigênio 
• Achados espirométricos 
♦ Predominância de lesões na árvore brônquica, em especial em nível de bronquíolos ou de 
conjuntivo peribronquiolar. 
 
○ LINFONODOS: 
• Adenopatia subclínica 
♦ Se caracteriza pelo encontro de lesões paracoccidioicas em 
linfonodos considerados normais ao exame clínico. 
♦ Ela foi demonstrada tanto em linfonodos que recebem a drenagem de áreas 
comprometidas pelo fungo como naqueles muito distantes das lesões, sugerindo a ocorrência de 
disseminação hematogênica. 
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• Adenopatia 
♦ Pode se constituir na principal queixa do paciente, o que, em geral, ocorre em crianças, 
adolescentes e adultos jovens com a forma aguda ou subaguda da paracoccidioidomicose, 
também denominada “tipo juvenil”. 
♦ As cadeias ganglionares do segmento cefálico são as 
mais comprometidas, seguidas em frequência pelas supraclaviculares e pelas axilares. 
→ No segmento cefálico, são mais 
atingidos os linfonodos submandibulares e os das cadeias cervicais anteriores e 
posteriores. 
→ Os linfonodos submentoniano, pré e retroauriculares e suboccipital também podem 
estar comprometidos. 
♦ Embora menos frequente, ou mesmo raro, o envolvimento de outros linfonodos tem 
sido descrito, como os inguinais, os intercostais, os epitrocleanos e os poplíteos. 
• Comprometimento linfático abdominal 
♦ Ele pode originar quadros clínicos diversificados, simulando inclusive abdome agudo. 
♦ Em muitos pacientes, pode-se palpar grandes massas tumorais, que sugerem 
tratar-se de doença linfoproliferativa. 
♦ A adenopatia abdominal pode causar compressão extrínseca de vísceras ocas, 
determinando, por exemplo, o aparecimento de 
icterícia por compressão das vias biliares extra-hepáticas, de síndrome de compressão da 
veia cava inferior e de quadros de suboclusão ou oclusão intestinal. 
• Comprometimento linfático mesentérico 
 ♦ Pode levar à síndrome de má absorção, por vezes acompanhada de ascite quilosa. 
• Classificação das adenopatias (com base no diâmetro e na presença de supuração dos 
linfonodos): 
♦ Inflamatório não supurativo: quando todos os linfonodos apresentarem seu maior 
diâmetro com menos de 2 cm. 
♦ Tumoral: quando pelo menos um dos linfonodos apresentar diâmetro igual ou 
superior a 2 cm. 
♦ Supurativo: quando pelo menos um linfonodo apresentar flutuação ou fístula, 
independentemente de seu tamanho. 
 
○ MUCOSAS DAS VIAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES: 
• As lesões paracoccidioidicas de fossas nasais, cavidade oral, orofaringe, hipofaringee laringe 
constituem o comprometimento das vias aerodigestivas superiores. 
• Rouquidão 
• Odinofagia 
• Disfagia 
♦ Por vezes, as lesões mucosas são dolorosas, principalmente quando alimentos 
quentes são ingeridos. 
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• Ardor na garganta 
• Amolecimento dos dentes e lesões periodontais 
• As lesões apresentam morfologia bastante variada. 
♦ A estomatite moriforme, descrita por Aguiar Pupo como lesão de evolução lenta, 
exulcerada, cujo fundo tem o aspecto de uma fina granulação, muito semelhante à da amora, é 
o tipo de lesão mais frequente na cavidade oral. 
♦ Embora não seja um sinal patognomônico, seu encontro é muito sugestivo de 
paracoccidioidomicose. 
♦ Muitas vezes, as lesões da cavidade oral são acompanhadas de secreção 
espessa, que formam pontes elásticas entre diferentes pontos dessa região, visíveis quando 
os pacientes abrem a boca para possibilitar seu exame físico. 
 
○ PELE: 
• O fungo alcança a pele por disseminação hematogênica ou por contiguidade, a partir de 
lesões mucosas ou ganglionares. 
• As lesões cutâneas podem estar localizadas em qualquer parte do corpo, porém são 
mais frequentes na face, e raramente afetam genitais, palmas das mãos e plantas 
dos pés. 
• Elas podem ser únicas ou múltiplas e, neste último caso, apresentam-
se esparsas ou agrupadas. 
• O polimorfismo é a característica das lesões cutâneas paracoccidioidicas, que 
variam em cor, tamanho e aspecto. 
♦ Elas podem se apresentar como pápulas ou nódulos, que por vezes se ulceram e se 
tornam crostosas, ou como abscessos, vegetações ou lesões verruciformes. 
♦ Placas eritematosas e lesões numulares são pouco frequentes. 
○ SUPRARRENAIS: 
• Insuficiência suprarrenal crônica. 
♦ Baixos níveis plasmáticos de aldosterona e de cortisol, antes da estimulação 
suprarrenal com ACTH, e ausência de incremento desses níveis após estímulo também foram 
verificados. 
 
○ APARELHO DIGESTIVO: 
• Sialorreia. 
• Disfagia. 
• Halitose. 
• Dor abdominal. 
• Empachamento. 
• Queimação. 
• Alterações da motilidade intestinal. 
• Regurgitações e vômitos. 
• Soluços. 
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• Presença de massa abdominal. 
 
○ OSSOS E ARTICULAÇÕES: 
• A participação óssea é, em geral, assintomática, podendo-se palpar algumas lesões de 
ossos superficiais. Nos demais casos, seu encontro constitui achado radiológico. 
 ♦ Embora o P. brasiliensis possa comprometer qualquer osso, as lesões predominam 
em tórax (costela, esterno), cintura escapular (clavícula, escápula) e membros superiores. 
• O envolvimento articular, ao contrário, é acompanhado de manifestações clínicas 
exuberantes, caracterizadas por dor e impotência funcional. 
♦ O exame físico revela articulações com aumento de volume e de temperatura. 
○ SISTEMA NERVOSO CENTRAL: 
• Síndrome convulsiva. 
• Edema de papila. 
• Sintomas de hipertensão intracraniana. 
• Sinais de localização, como sintomas sensitivos e déficits motores. 
• Tumores. 
 
○ OLHOS E ANEXOS: 
• O comprometimento ocular é unilateral, sem predomínio de nenhum dos olhos. 
• As lesões palpebrais e conjuntivais são as mais frequentes, sendo raros os casos de 
uveíte anterior ou coroidite. 
• A lesão palpebral se inicia como pápula, em geral próxima ao bordo, que cresce e se ulcera 
no centro. 
• A base da úlcera revela pontos hemorrágicos finos e elevados, e bordas 
espessas e endurecidas, lembrando o aspecto moriforme da estomatite de Aguiar Pupo. 
• Em seu início, as lesões paracoccidioicas oculares podem simular hordéolo ou mesmo 
blefarite bacteriana. 
 
○ APARELHO UROGENITAL: 
• Epidídimo, testículo e próstata são os órgãos comprometidos com maior frequência. 
• Testículo e epidídimo dolorosos, aumentados de volume e consistência, dificuldade à micção, 
polaciúria e aumento de volume e consistência da próstata são encontrados no 
comprometimento paracoccidioidico urogenital. 
 
DIAGNÓSTICO: 
→ ASPECTOS GERAIS: 
 ○ Conforme rotina habitual de atendimento médico, todos os pacientes devem ter exame físico geral 
detalhado, lembrando-se de relatar avaliação de peso e altura, para permitir a caracterização do estado 
nutricional. 
→ A anamnese e o exame físico visam identificar, entre outras coisas, a presença de: 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
• Sinais de visceromegalias, sintomas constitucionais, icterícia, massas abdominais, ascite, entre 
outras queixas abdominais, além de edema de MMII (agudo/subagudo). 
• Deve também buscar por sinais e sintomas relacionados ao acometimento pulmonar, tegumentar, 
laríngeo, linfático, adrenal, SNC e digestivo (crônico). 
 
 
→ EXAMES LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO: 
 ○ O PADRÃO OURO para o diagnóstico de PCM é o encontro de elementos fúngicos sugestivos 
de Paracoccidioides spp em exame a fresco de escarro ou outro espécime clínico (p. ex., raspado de 
lesão, aspirado de linfonodos) e/ou fragmento de biópsia de órgãos supostamente acometidos. 
○ O diagnóstico definitivo da PCM é estabelecido pelo crescimento de P. brasiliensis em cultura. 
 • O microrganismo pode demorar até 4 semanas para crescer. 
→ O aspecto característico desse fungo é constituído por células de leveduras de paredes espessas e 
possuem pequenas células de leveduras filhas, de brotamento de base estreita, circunferencialmente ligadas 
à imagem distintiva morfológica (“leme de navio”). 
→ A identificação do fungo em material biológico por exame direto e cultura ou histopatológico pode ser 
realizado com maior sensibilidade pelo exame com prata ou PAS (periodic acid-schiff) em materiais de 
biópsia ou citologia de escarro, lavados e etc. 
→ EXAMES IMUNOLÓGICOS: 
 ○ Imunodifusão quantitativa (preferencial). 
 ○ Pode ser útil no diagnóstico e são indicados no controle pós-terapêutico: 
• Reação de Imunodifusão dupla (Ouch-terlony) e contraimunoeletroforese, com sensibilidade 
e especificidade em torno de 90-95%, devendo ser diferenciadas de histoplasmose, aspergilose, 
criptococose e candidíase. 
 ○ Os anticorpos começam a cair após 6 meses de terapêutica. 
OBS: A pesquisa de antígeno no sangue e no líquor NÃO é disponível na rotina. 
 ○ PCR. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM: 
→ FORMA AGUDA/SUBAGUDA: 
 ○ Hemograma e VHS; Bioquímica hepática (TGO, TGP e FA); Proteínas totais e frações; 
Avaliação da função renal e metabólica (creatinina sérica) e eletrólitos (Na e K); Raio X do tórax 
(posteroanterior e perfil). 
→ FORMA CRÔNICA: 
○ Raio X simples do tórax (posteroanterior e perfil); Hemograma e VHS; Provas bioquímicas 
hepáticas (ALT, FA); Avaliação da função renal e metabólica (creatinina sérica, Na e K). 
OBS: Para ambas as formas, os exames mais detalhados (p. ex., TC e RM) só são indicados na presença 
de alterações nos primeiros exames. 
 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
→ FORMA AGUDA: 
○ Linfoma, leucemia, histoplasmose, tuberculose, toxoplasmose, leishmaniose visceral e 
mononucleose infecciosa. 
→ FORMA CRÔNICA CUTÂNEO-MUCOSA: 
○ Leishmaniose cutânea ou mucosa, tuberculose, cromoblastomicose, hanseníase, sarcoidose, lues 
e neoplasias. 
→ FORMA CRÔNICA PULMONAR: 
○ Tuberculose, coccidioidomicose, histoplasmose, sarcoidose, pneumoconiose e pneumonite 
intersticial. 
→ FORMAS DIGESTIVAS: 
○ Tuberculose e doença de Chron. 
→ SNC: 
○ Tuberculose, criptococose, cisticercose e neoplasias. 
 
TRATAMENTO: 
→ Os Paracoccidioides spp. são sensíveis à maioria dos agentes antifúngicos, incluindo a 
ANFOTERICINA B, os AZÓIS (p. ex., cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol e posaconazol), 
TERBINAFINA e até as SULFONAMIDAS (p. ex., cotrimoxazol, sulfadiazina). 
→ As sulfonamidas (p. ex., trometoprim-sulfametoxazol) são usadas em alguns casos, masrequerem 
terapia prolongada para evitar recidivas. 
→ Apesar de o vasto arsenal terapêutico estar disponível para manejo da doença, na prática clínica são 
mais empregados o itraconazol, o cotrimoxazol (associação sulfametoxazol/trimetoprim) e a anfotericina 
B. 
OBS: Devem ser administrados uma hora após as refeições (almoço ou jantar). 
→ ITRACONAZOL: 
 ○ Foi estudado mais amplamente e é usado com mais frequência, resultando em altas taxas de 
resposta. 
→ TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL (TPM-SMX): 
 ○ Tem sido utilizado no tratamento de PCM, entretanto, não há estudos randomizados avaliando seu 
uso. 
 ○ Além disso, estudos retrospectivos descobriram que é necessário tratamentos mais prolongados 
com o TPM-SMX (geralmente 2 anos) em comparação ao itraconazol. 
→ ANFOTERICINA B: 
 ○ Dada a sua toxicidade, bem como os bons resultados clínicos obtidos pelo itraconazol e TPM-SMX, 
anfotericina B é usada com pouca frequência. 
○ O Desoxicolato de anfotericina B é reservada para pacientes com doença grave, como aqueles 
que necessitam de hospitalização devido à insuficiência respiratória. 
 ○ A administração é possível, apenas, por via parenteral. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
OBS: Embora o ITRACONAZOL seja o medicamento de primeira linha recomendado, ele NÃO é fornecido 
gratuitamente na maioria dos centros médicos do Brasil e da América Latina. 
 
OBS: Como ocorre com muitos triazólicos, a absorção de itraconazol pode ser prejudicada por uma série 
de fatores (p. ex., interações medicamentosas, acloridria, gastrectomia prévia, ingestão com alimentos 
alcalinos ou estado de jejum). 
OBS: Em contrapartida, bebidas ácidas, como sucos cítricos, podem incrementar a absorção de 
itraconazol. 
→ TRATAMENTO PARA PACIENTES COM A FORMA GRAVE DA DOENÇA: 
○ A anfotericina B desoxicolato, na dose de 0,5-0,7mg/kg/dia (máximo 50mg/dia), dissolvida em 
soro glicosado a 5%, EV, é administrada diariamente ou em dias alternados. Assim que houver estabilização 
do quadro, passar para medicação oral. 
○ Formulações lipídicas da anfotericina B: 3-5mg/kg/dia até estabilização clínica do paciente (até 
4 semanas). Após melhora, passar para medicação oral. 
OBS: Sempre que possível, optar pela utilização de formulação lipídica, tendo em vista os graves 
efeitos colaterais da anfotericina desoxicolato. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
 
→ MEDIDAS GERAIS DE TRATAMENTO: 
○ O manejo terapêutico da PCM deve obrigatoriamente compreender, além da utilização de drogas 
antifúngicas, o emprego de medidas que melhorem as condições gerais do paciente, o tratamento de 
comorbidades infecciosas ou não, a aplicação de critérios de cura e o acompanhamento pós-terapêutico 
○ Também contribuem para o melhor restabelecimento do paciente o controle do tabagismo, do 
etilismo, da insuficiência adrenal e de outras infecções associadas. 
○ Desse modo, os fatores seguintes são importantes para a obtenção dos critérios de cura: 
• O repouso, a dieta hipoprotéica e hipercalórica associada aos suplementos vitamínicos, a 
restrição de álcool e tabaco, bem como a terapêutica da doença de Addison e de infecções 
associadas, a exemplo de enteroparasitoses e coinfecções bacterianas respiratórias. 
→ DURAÇÃO DO TRATAMENTO: 
 ○ É geralmente aceito que os azóis requerem um tempo de tratamento mais curto que o trimetropim-
sulfametoxazol. 
 ○ O ITRACONAZOL E CORICONAZOL são, geralmente, administrados por 6-12 meses. 
 ○ O TMP-SMX requer um período mais longo de tratamento, afim de evitar recaídas (geralmente, >2 
anos). 
 ○ Pacientes com doença grave geralmente requerem cursos de terapias longos (>2 anos) mesmo 
quando o itraconazol é usado. 
 ○ Pacientes com envolvimento do SNC e imunocomprometidos também necessitam de maior tempo 
de tratamento. 
 ○ Um grande problema são as altas taxas de recaídas, além do elevado período de tratamento. 
 ○ O tratamento, geralmente, é continuado até que os sinais clínicos e radiológicos da PCM tenham 
melhorado substancialmente ou resolvido e até que haja uma redução significativa nos títulos de 
anticorpos. 
 
PROGNÓSTICO e CRITÉRIOS DE CURA: 
→ Após sua confirmação diagnóstica, o tratamento de pacientes com PCM sempre envolve esquemas de 
longa duração, e o seu acompanhamento periódico geralmente ocorre em regime ambulatorial. A 
duração da terapia deve ser fundamentada em critérios de cura embasados em parâmetros clínicos, 
micológicos, radiológicos e imunológicos. 
→ Pacientes com PCM apresentam uma excelente resposta ao tratamento antifúngico, embora os 
pacientes infectados pelo HIV apresentem menor resposta. 
CORTICOESTEROIDES: 
→ Embora escassas, há evidências na literatura de que alguns pacientes com PCM podem se beneficiar 
com o uso de corticosteroides concomitante à terapêutica antifúngica. 
→ Alguns exemplos de benefício podem ser observados em pacientes com inflamação intensa, seja 
em gânglios ou no SNC, lesões graves de laringe ou traqueia, e lesões pulmonares com insuficiência 
respiratória. 
○ O uso de prednisona por uma a duas semanas pode reduzir a inflamação durante a terapêutica 
com antifúngicos. 
 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
→ Em adultos com a forma crônica de PCM, a taxa de mortalidade é menor, mas a morbidade de 
pacientes com sequelas graves, principalmente pacientes com extenso envolvimento pulmonar é alta. 
→ Os CRITÉRIOS CLÍNICOS de cura da PCM incluem ausência ou regressão dos sinais e sintomas da 
doença, tais como a cicatrização das lesões tegumentares, a involução das adenomegalias e a estabilização 
do peso corporal. 
→ Quanto aos CRITÉRIOS MICOLÓGICOS de cura, deve-se verificar a negativação do exame 
micológico direto nas amostras clínicas e isso ocorre precocemente, se o tratamento for eficaz. Este 
parâmetro é mais facilmente verificado quando se examina a secreção respiratória. 
→ Quanto aos CRITÉRIOS RADIOLÓGICOS de cura, observa-se que as opacidades pulmonares, 
inicialmente de padrão nodular, micronodular ou reticular, e as lesões cavitárias, tendem a se transformar 
em imagens lineares, indicando a cicatrização e a fibrose das lesões pulmonares. 
→ Quanto aos CRITÉRIOS IMUNOLÓGICOS de cura, o método sorológico para detecção de anticorpos 
mais empregado é a reação de IDD. Espera-se que, com o tratamento, ocorra a negativação do título de 
anticorpos ou a sua estabilização em valores baixos (soro não diluído ou na diluição 1:2). 
 
2. ABORDAR OS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS FÚNGICOS: 
HISTOPLASMOSE: 
→ DEFINIÇÃO: 
○ Doença fúngica de ampla distribuição mundial, causada pela inalação de partículas infectantes de 
um fungo dimórfico habitante do solo. 
○ Essa micose acomete, principalmente, hospedeiros imunocomprometidos, apresentando 
desenvolvimento rápido e progressivo, com disseminação em diferentes órgãos. 
○ É mais dependente da carga parasitária adquirida do que o estado imunológico da pessoa. 
○ Crianças com menos de um ano e adultos com mais de 50 anos são mais susceptíveis a 
desenvolver as formas graves da doença. 
→ ETIOLOGIA: 
○ Um fungo dimórfico da espécie Histoplasma capsulatum, presente no solo. 
→ RESERVATÓRIO: 
○ Fungo saprófita (forma filamentosa) que vive no solo, em frutas secas e cereais, e nas árvores. 
• Também é isolado nos excrementos de morcegos e aves, como galinhas e demais 
gregárias. 
• Outras espécies animais podem se infectar com H. capsulatum como cães, gatos, cavalos, 
bovinos, suínos, roedores e marsupiais, entre outros. 
→ FONTE DE INFECÇÃO: 
○ A infecção é adquirida por meio da inalação de propágulos de variadas fontes ambientais, 
como solo e poeira. 
○ Não há transmissão de homem a homem, nem de animais para o homem. 
→ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
○ Forma assintomática/subclínica: 
• Atinge hospedeiros imunocompetentes nas áreas endêmicas. 
• Diagnosticada pela presença de calcificações pulmonares ou hilares e de reações 
sorológicas específicaspara esse fungo, por meio do teste cutâneo com histoplasmina positivo. 
○ FORMA PULMONAR: 
• AGUDA: Febre, calafrios, tosse seca, cefaleia, mialgia e astenia são sintomas frequentes; 
ou, ainda, dispneia de intensidade variável e, ocasionalmente, dor retroesternal, disfagia e 
odinofagia. 
♦ Também podem ocorrer discreta hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia 
periférica e lesões de pele, caracterizadas por eritema nodoso, eritema multiforme ou 
exantema maculopapular esparso ou difuso, assim como artrite ou artralgia. 
• CRÔNICA: Ocorre em idosos, associada à doença pulmonar preexistente, como enfisema 
centro-lobular ou bolhoso, defeito anatômico estrutural que favorece a instalação do foco inicial da 
doença. 
♦ Queixas de tosse produtiva, dispneia, febre, dor torácica, suores noturnos e perda 
de peso são frequentes e com pioras cíclicas. 
○ FORMA DISSEMINADA: 
• Forma clínica definida pela presença de foco extrapulmonar e extraganglionar mediastinal, 
observada geralmente em indivíduos com deficiência imunológica reconhecida ou não. 
→ DIAGNÓSTICO: 
○ LABORATORIAIS: Inespecíficos e específicos. 
• Dos inespecíficos, recomenda-se hemograma com contagem de plaquetas, velocidade de 
hemossedimentação, proteinograma, provas bioquímicas hepáticas, avaliação renal e metabólica. 
• O diagnóstico específico da histoplasmose consiste no diagnóstico micológico, 
histopatológico e sorológico. 
○ MICOLÓGICO: 
• Baseia-se na identificação de H. capsulatum a partir de amostras biológicas, por meio de 
duas metodologias: Exame direto e cultivo. 
○ HISTOPATOLÓGICO: 
• Baseia-se na observação de macrófagos parasitados, com células leveduriformes em 
cortes corados por hematoxilina-eosina (H&E). 
○ SOROLÓGICO: 
• As técnicas utilizadas na detecção de anticorpos anti-Histoplasma são as de imunodifusão 
dupla de Ouchterlony (ID) e de reação de fixação do complemento (RFC). 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
• Entretanto, limita-se o seu uso em infecções ativas e disseminadas, principalmente em 
indivíduos imunossuprimidos. 
○ MOLECULAR: 
• Identificação de ácidos nucleicos específicos, com alta sensibilidade e especificidade. 
○ RADIOLÓGICO: 
• Achados radiológicos variados. 
○ TRATAMENTO: 
 
 
CRIPTOCOCOSE: 
→ DEFINIÇÃO: 
○ Sinônimos: Torulose, blastomicose europeia ou “doença do pombo”. 
○ Micose sistêmica causada pelo fungo encapsulado Cryptococcus neoformans. 
• É uma doença invasiva, com porta de entrada pulmonar e tropismo pelo SNC, 
considerada como a principal causa de meningoencefalite fúngica em todo mundo. 
• Tem sido associado aos pombos e morcegos. As aves não são infectadas, mas o 
organismo cresce exuberantemente em excrementos secos de pombos devido ao seu elevado teor 
de compostos nitrogenados. 
→ ETIOLOGIA: 
○ Fungo Cryptococcus neoformans, variedades neoformans (sorotipos A e D) e gattii (sorotipos B 
e C). 
○ O C. neoformans, variedade neoformans sorotipo A, é responsável por > 90% das infecções nos 
indivíduos com AIDS no Brasil. 
○ Já a variante C. neoformans gattii acomete principalmente indivíduos sem imunossupressão 
aparente. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
○ O C. neoformans é uma levedura tanto em meio ambiente quanto em tecidos (não tem 
termodimorfismo). 
• Em tecidos, o micro-organismo é envolvido por uma grande cápsula polissacarídica que 
constitui um importante fator de virulência. 
• Em meio ambiente, as leveduras do C. neoformans são menores e menos encapsuladas. 
Dessa forma, elas são mais facilmente aerossolizadas e inaladas. 
→ RESERVATÓRIO: 
○ Trata-se de fungo saprófita que vive no solo, em frutas secas e cereais, e nas árvores. 
○ Também é isolado nos excrementos de aves, principalmente de pombos. 
→ FONTE DE INFECÇÃO: 
○ A infecção é adquirida por meio da inalação de propágulos de variadas fontes ambientais. 
○ Não há transmissão de homem a homem, nem de animais ao homem. 
→ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
○ Acomete, mais frequentemente, os pulmões e o SNC, além de pele, rins, próstata e sistema 
musculoesquelético. 
• FORMA PULMONAR: Os acometidos por essa forma de criptococose podem apresentar 
febre, tosse, dor no peito, dispneia, expectoração produtiva, perda de peso, sudorese e hemoptise. 
• FORMAS NEUROLÓGICAS: A meningite e a meningoencefalite constituem as formas de 
apresentação mais frequentes e graves da criptococose. 
♦ Geralmente, acometem indivíduos imunocomprometidos e, na ausência de 
tratamento específico, podem levar à morte. 
♦ Importante lembrar que a maioria das mortes de indivíduos com meningite ou 
meningoencefalite ocorre nas primeiras duas semanas, em decorrência da HIC. 
→ DIAGNÓSTICO: 
○ O diagnóstico da criptococose pode ser realizado por meio de parâmetros clínicos, 
epidemiológicos e/ou laboratoriais. 
○ O diagnóstico laboratorial baseia-se em achados macroscópicos, microscópicos e 
histopatológicos. 
• O diagnóstico laboratorial consiste na microscopia direta por meio de amostras biológicas. 
• A cultura e o isolamento de Cryptococcus spp. é o PADRÃO-OURO do diagnóstico. 
• A histopatologia também pode ser utilizada para diagnóstico presuntivo. 
→ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
○ Meningoencefalite tuberculosa. 
○ Tumores pulmonares. 
○ Pneumonia bacteriana aguda. 
○ Tuberculose sistêmica. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
○ Neoplasias. 
○ Sífilis. 
○ Histoplasmose. 
○ Outras micoses sistêmicas pulmonares. 
 
→ TRATAMENTO: 
○ FORMAS PULMONARES: 
• Acometimento pulmonar leve a moderado: 
♦ Fluconazol na dose de 400 mg/dia, via oral (VO), por um período de 6 a 12 meses. 
• Acometimento pulmonar grave (presença de criptococoma pulmonar): 
♦ Terapia de indução por quatro a seis semanas, preferencialmente com formulação 
lipídica de anfotericina B (3 mg a 5 mg/kg/dia, endovenosa – EV). 
○ FORMAS NEUROLÓGICAS: 
• Fase de indução: Anfotericina B lipossomal (3 mg/kg/dia) ou complexo lipídico de 
anfotericina B (5 mg/kg/dia) combinada com flucitosina (100 mg/kg/dia) por pelo menos 14 dias. 
• Fase de consolidação: Fluconazol 400-800 mg/dia, VO. 
• Fase de manutenção: Fluconazol 200 mg/dia, VO, por 12 meses. 
 
COCCIDIOIDOMICOSE: 
→ DEFINIÇÃO: 
○ É uma micose sistêmica, de evolução aguda ou crônica, restrita a regiões secas do continente 
americano. 
○ Essa doença acomete os pulmões, podendo se apresentar como infecção respiratória leve, 
pneumonia adquirida na comunidade (PAC) ou quadro semelhante à tuberculose. 
→ ETIOLOGIA: 
○ A coccidioidomicose é causada por duas espécies de fungos filamentosos do gênero 
Coccidioides – C. immitis, de ocorrência na Califórnia, nos Estados Unidos da América do Norte e C. 
posadasii, que ocorre em outras regiões das Américas, incluído o nordeste do Brasil. 
→ RESERVATÓRIO: 
○ A exposição à poeira de sítios contaminados é fator de risco crítico para adquirir a infecção. 
○ A atividade do homem, ao manusear solos contaminados, provoca grande dispersão aérea das 
formas infectantes (artroconídios). 
○ Tocas de animais e sítios arqueológicos têm sido identificados como os locais de maior 
probabilidade para isolamento do fungo. 
○ Lavradores, militares, trabalhadores na construção de estradas e de transporte terrestre, 
arqueólogos, antropólogos, paleontólogos e zoologistas são considerados profissionais com maior risco de 
exposição ao fungo. 
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→ TRANSMISSÃO: 
○ Os indivíduos geralmente adquirem a infecção pela inalação do fungo, decorrente do manuseio 
do solo contaminado, relacionado às atividades laborais ou caça a tatus. 
○ A maioria dos casos ocorre nos períodos de tempo mais secos, quando há máxima 
desarticulação e dispersão aérea dos artroconídios (forma infectante) e sua posterior inalação. 
○ Raramente se adquire a infecção pela implantação traumática em pele ou mucosas, geralmente 
em acidentes de laboratório. 
○ Não há transmissão de homem para homem, e nem de animaispara o homem. 
→ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
○ Geralmente, apresenta-se como infecção respiratória benigna e de resolução espontânea. 
○ A sintomatologia inclui febre alta, dor torácica e tosse geralmente seca, acompanhada ou não de 
sintomas gerais e/ou manifestações de hipersensibilidade como artralgias, eritema nodoso e eritema 
multiforme. 
○ A disseminação para outros órgãos ou sistemas, como pele, sistema nervoso central e sistema 
osteoarticular podem ocorrer. 
→ DIAGNÓSTICO: 
○ O diagnóstico é feito pelo exame micológico direto e/ou histopatológico com presença de 
esférulas maduras de Coccidioides sp. e sorologia. 
○ Devido à virulência de Coccidioides spp. e ao elevado risco de contaminação em laboratório, os 
cultivos de materiais clínicos de casos suspeitos devem ser evitados. 
→ TRATAMENTO: 
○ Assintomáticos: 
• Não requerem tratamento antifúngico. 
○ Formas pulmonares ou disseminadas SEM comprometimento do SNC: 
• Itraconazol 400 a 600 mg/dia VO. 
• Na indisponibilidade do itraconazol, o fluconazol está indicado, na dose de 400 mg/dia, VO. 
• Em casos de lesão cavitária, pode haver indicação de tratamento cirúrgico adjuvante. 
○ Formas disseminadas com comprometimento do SNC: Fluconazol, 400 mg a 1200 mg/dia, EV. 
 
OBS: As formulações lipídicas da Anfotericina B são indicadas para tratamento das formas mais 
graves da micose, visando ação antifúngica mais rápida. 
 
 
 
 
 
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3. ELENCAR OS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS NÃO FÚNGICOS: 
TUBERCULOSE: 
 
PNEUMONIA: 
→ Ocorre quando uma infecção do parênquima pulmonar causa sintomas respiratórios inferiores e 
quando se detecta um infiltrado pulmonar na radiografia de tórax. 
○ Logo, a pneumonia pode ser definida do ponto de vista histológico como preenchimento do 
espaço alveolar por infiltrado necroinflamatório, assim como, do ponto de vista clínico como infecção 
aguda do pulmão decorrente da infecção por algum microrganismo. 
→ As pneumonias são comumente classificadas como adquiridas na comunidade, associadas aos 
cuidados de saúde e nosocomiais. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
→ FISIOPATOLOGIA: 
○ Chegada do patógeno no espaço alveolar (aspiração de secreções, inalação de aerossóis, 
disseminação hematogênica). 
○ Multiplicação descontrolada do patógeno. 
○ Produção local de citocitas, principalmente por macrófagos alveolares. 
○ Recrutamento de neutrófilos para o espaço alveolar e introdução de citocinas na circulação 
sistêmica. 
○ Geração do exsudato alveolar. 
→ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
○ Tosse; Dispneia; Anorexia; Mal estar; Fadiga; Calafrios; Febre e Dor torácica. 
 
SÍFILIS: 
→ A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela bactéria Treponema pallidum, da ordem 
das espiroquetas. 
→ A transmissão ocorre, geralmente, através do contato direto com a lesão infecciosa durante o ato 
sexual. 
○ Para ocorrer infecção, a lesão deve estar aberta e com presença de microrganismos, como 
ocorre na lesão primária e em algumas manifestações secundárias da sífilis (manchas mucosas e condiloma 
lata). 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
○ Já as lesões cutâneas apresentam baixas risco de transmissão por conter poucos treponemas. 
→ O desenvolvimento da doença é feito por inoculação do agente em qualquer parte do corpo, levando 
ao desenvolvimento de uma sífilis primária naquele local, podendo se espalhar por todo o corpo. 
→ As manifestações clínicas da doença vão depender do estágio em que se encontra. 
○ SÍFILIS PRIMÁRIA: 
• Cancro duro. 
• 21 dias após contato sexual. 
• Adenopatia unilateral, múltipla e sem sinais de flogose. 
• Desaparece em 04 semanas mesmo sem tratamento. 
○ SÍFILIS SECUNDÁRIA: 
• 4 a 8 semanas após cancro duro. 
• Linfadenopatia generalizada. 
• 40% do treponema detectado em SNC. 
• Regride em 2-6 semanas com períodos de remissão mais intervalados. 
• Lesões cutâneo mucosas. 
• Alopecia. 
• Anormalidade renais, gastrointestinais. 
• Achados neurológicos/oculares. 
○ SÍFILIS LATENTE PRECOCE: 
• < 1 anos de infecção. 
• Assintomático. 
○ SÍFILIS TERCIÁRIA: 
• Doença granulomatosa (pele, osso, vísceras, mucosa e tecido subcutâneo). 
• Doença cardiovascular → Aortite. 
• Lesões gomosas, nodulares e destrutivas. 
 
GRANULOMATOSE DE WEGENER: 
→ A granulomatose com poliangiite (GPA), antes chamada de granulomatose de Wegener, é uma 
vasculite sistêmica que acomete os vasos sanguíneos de pequeno ou médio calibre. 
○ Sendo os pequenos vasos mais frequentemente acometidos que os de médio calibre. 
○ A GPA afeta tanto a circulação arterial quanto a venosa. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
→ A causa da GPA é desconhecida, mas a proeminência do acometimento das vias respiratórias 
superiores e inferiores pode sugerir uma resposta a um antígeno inalado. 
→ Fatores de risco para desenvolvimento da GPA: 
○ INFECÇÃO: Staphylococcus aureus como um possível fator incitante. 
○ FATORES GENÉTICOS: SERPINA1 (inibidor endógeno da PR3) HLA-DP. 
○ DEFICIÊNCIA DE ALFA-1 ANTITRIPSINA: Principal inibidor in vivo do PR3. 
○ EXPOSIÇÕES: Sílica e Propiltiouracil. 
○ ANTICORPOS ANTI PLASMINOGÊNIO: Correlaciona com eventos tromboembólicos venosos e 
lesões glomerulares. 
→ A GPA é o protótipo das condições relacionadas ao autoanticorpo anticitoplasmático de neutrófilo 
(ANCA), que incluem também a poliangiite microscópica (PAM) e a granulomatose com poliangiite 
eosinofílica (GEPA, antiga Churg-Strauss). 
→ É caracterizada por apresentar vasculite necrosantes, juntamente com formação de granulomas, que 
pode ser intravasculares ou extravasculares. 
→ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
○ Acometimento inflamatório nasal. 
○ Nariz em cela. 
○ Erosões ósseas. 
○ PULMÃO: Hemorragia alveolar, infiltrado pulmonar e granuloma. 
○ CARDÍACO: Pericardite, miocardite e distúrbios de condução. 
○ SISTEMA NERVOSO: Polineuropatia, mononeurite múltipla e granuloma. 
○ OLHOS: Esclerite, episclerite, escleromalácia e Pseudotumor. 
OBS: Tríade clássica de acometimento → Via aérea superior, inferior e renal.