Hemofilias: Definição, Fisiologia e Manifestações

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HEMOFILIAS
Jade Luiza Durães | Medicina UNIFASB
● Definição/Etiologia:
É um grave distúrbio/coagulopatia
hereditária, caracterizada pela
deficiência da atividade coagulante no
fator 8 ou 9, decorrente de alterações
no genes codificantes destes fatores.
Assim, sua ocorrência no sexo masculino
é quase que excljusiva pelo fato do
home apresentar apenas um
cromossomo X. As mulheres atuam como
portadoras quando apresentam um dos
cromossomos hemofílicos.
A hemofilia A é conhecida como
Hemofilia Clássica e atinge 85% dos
pacientes, enquanto a Hemofilia B é
conhecida como Fator Christmas, atinge
cerca de 15% dos pacientes.
As hemofilia podem decorrer de fatores
hereditários ou adquiridos, as quais são
mais raras, podendo resultar de
desenvolvimento de alo-anticorpos,
alelos autoimunes, câncer ou causas de
origem idiopática.
A Hemofilia A Adquirida é uma alteração
rara da coagulação sanguínea em que
há o aparecimento de anticorpos
circulantes contra a atividade pró
coagulantes do fator 8, essa condição
pode estar associada a artrite
reumatoide, lúpus eritematoso
sistêmico, Síndrome de Sjögren.
● Fisiologia da Caogulação:
A hemostasia tem como objetivo
impedir a perda de sangue e tem
seu início através da lesão da
parede de um vaso sanguíneo e
também por três mecanismos:
constrição vascular, formação de
tampão de plaquetas, formação de
coágulo sanguíneo e eventual
crescimento do tecido fibroso no
coágulo para fechamento
permanente do orifício do vaso.
A primeira etapa do processo de
hemostasia consiste na constrição
imediata dos vasos danificados,
diminuindo temporariamente o fluxo e a
pressão dentro do vaso, auxiliando na
formação do tampão plaquetário. Em
seguida, as plaquetas ligam-se ao
colágeno exposto e tornam-se ativas
liberando citocinas dentro da área em
torno da lesão. Simultaneamente, o
colágeno exposto e fatores presentes
nos tecidos iniciam uma série de
reações conhecidas como cascata de
coagulação em que proteínas inativas
dos plasma são convertidas em enzimas
ativas. A TROMBINA converte o
FIBRINOGÊNIO em FIBRINA reforçando
um tampão plaquetário que passa a ser
reconhecido como coágulo.
No processo de coagulação do sangue,
participam várias substâncias
denominadas fatores de coagulação.
Muitos são pró-enzimas sintetizadas
pelo fígado e que se transformam em
enzimas durante o processo de
coagulação. A coagulação é dividida em
duas vias: INTRÍNSECA que inclui os
seguintes fatores: 12, 11, 9, 8, pré
calicireína e cininogênio de alto peso
molecular e a EXTRÍNSECA que inclui o
fator 7. Essas se unem formando a via
COMUM que compreende os fatores 5,
10, 2 e 1 cuja função é criar a
trombina.
Sistema intrínseco: contato com
superfície estranha - remove o inibidor
da coagulação - atuação do fator XII -
ativação progressiva dos fatores
V,VII,IX,X e XII.
Sistema extrínseco: ativação do fator
VII, que vai atuar sobre os fatores V e
X.
● Manifestações Genéticas:
A Hemofilia A está ligada à presença
de um gene anormal localizada na
posição Xq28 no cromossomo X,
incluindo deleções, inversões
gênicas, mutações de pontos e
inserções. Enquanto a Hemofilia B
está ligada está na posição Xq27.
Homem hemofílico + mulher normal =
filhos sempre normais & filhas
portadoras (a doença não manifesta
imediatamente na geração, pode
haver intervalo)
● Manifestações Clínicas:
Varia de acordo o grau de
deficiência do fator
Leve - 5 a 30%
Moderada - 1 a 5% ou
Severa - <1%
Hemorragias principalmente na
forma de hematomas e hemartroses.
Além de hematúria, epistaxe,
melena/hematêmese e etc.
Em relação à faixa etária
* Bebês: Hemorragias IC:
Cefalohematomas, circuncisão
* Crianças: Hematomas:
Sangramentos articulares e orais
Adolescentes e Adultos:
Sangramento em articulações,
músculos, SNC e TGI
As hemartroses consistem no
extravasamento do sangue para o
interior da articulação ou para
cavidade sinovial. Iniciam-se
geralmente nas articulações que
sustentam o peso da criança
quando começa a andar, joelho,
tornozelo, cotovelo, ombro e coxo
femoral.
● Diagnóstico Clínico:
Histórico familiar, intensidade dos
sintomas e grau de sangramento
para avaliar a classificação da
hemofilia, se há infecção associada
como HIV pois pode complicar
sangramento.
● Diagnóstico Laboratorial:
TTPA prolongado + deficiência de um
dos fatores de coagulação.
NORMAIS: tempo de sangramento
(TS), tempo de protrombina (TP),
tempo de trombina (TT)
ANORMAIS: tempo de coagulação
(TC) e tempo de tromboplastina
parcial ativado (TTPA).
- Exames de coagulação
- Hemograma: plaquetas (hemostasia
primária)
- TTPa: prolongado, parte intrínseca
- TP: normal, extrínseca
- Dosagem de atividade dos fatores
Fator VIII <40% + antg fVW negativo:
HEMOFILIA A
Fator IX <40%: HEMOFILIA B -
Coagulograma: ver se está normal -
TC aumentado
Se o fator deficiente for o VIII
(Hemofilia A) deve-se dosar o nível
plasmático do antígeno de VW, para
excluir possibilidade.
Clinicamente, as hemofilias A e B são
indistinguíveis e necessitam da
dosagem de atividade dos fatores.
● Tratamento:
Reposição do fator: concentrado de
fator derivado de plasma humano ou
recombinantes (opção recomendada
atualmente no Brasil) - permite ao
paciente vida muito próxima ao
normal
● Tratamento Farmaco.:
1. Crioprecipitado: não é opção
terapêutica para portadores de
Hemofilia B, obtido pela
centrifugação do plasma de um único
doador.
2. Plasma fresco congelado: usado
para tratar deficiências conhecidas
de fatores de coagulação nos casos
em que o concentrado específico
não esteja disponível
3. Concentrado do fator VIII ou IX: a
meia-vida baixa gera uma
dificuldade na manutenção de níveis
adequados, havendo necessidade de
adm em curtos períodos.
4. Desmopressina: não usada na
hemofilia B; análogo sintético da
vasopressina, usadas em HA leve;
aumenta a liberação do fator 8 e
fator de VW.
5. Terapia Antifibrinolítica: Pode
reduzir significativamente os
sangramentos, não é indicada em
sangramentos do TU.
6. Concentrado de fator VIII
Porcino: usado nos pacientes que
possuem inibidores do fator 8
humano; alguns pacientes podem
desenvolver inibidores ao fator 8
porcino
7. Complexo concentrado de
protrombina:
● HEMOFILIA A (TRAT):
Hemorragias: Suporte hemodinâmico;
Fator VIII purificado ou
recombinante
Profilaxia: Emicizumab (opção nova,
anticorpo monoclonal que substitui a
parte do fator reduzido,
continuando a cascata, não deve ser
utilizado se estiver em sangramento
ativo);
Desmopressina (em caso de
sangramentos leves);
Antifibrinolíticos (sangramentos
orais).
● HEMOFILIA B (TRAT):
Hemorragias: Suporte hemodinâmico;
Fator IX derivado do plasma ou
recombinante.
● DESENVOLVIMENTO DE
INIBIDORES:
Maior medo, complicação mais temida.
Desenvolvimento de anticorpos
policlonais direcionados contra os
fatores VIII e IX infundidos, ou seja, os
pacientes passam a não responder à
infusão. O único tratamento capaz de
erradicar inibidores em pacientes com
hemofilia congênita é a imunotolerância