APG HEMOFILIA

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HEMOFILIA
APG 18 @katiellemasc
HEMOFILIA
OBJETIVOS:
· REVISAR A CASCATA DE COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
Hemostasia é o conjunto de ações que tem como objetivo manter o sangue fluindo dentro dos vasos. 
Hemostasia primária: ação vascular (plaquetas)
Hemostasia secundária: fatores de coagulação (fibrina)
HEMOSTASIA PRIMÁRIA: acontece uma lesão vascular, o sangue é extravasando para fora do vaso e entra em contato com substâncias na parede do vaso, isso faz com que seja ativado o processo de coagulação sanguínea.
VASO LESIONADO AÇÃO VASCULAR
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 V
SOFRE VASOCONSTRIÇÃO (DIMINUI O CALIBRE DO VASO)
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 V
ADESÃO PLAQUETÁRIA ADERE, SE LIGA AO ENDOTÉLIO VASCULAR, VASO SANGUÍNEO, PRINCIPALMENTE AO COLÁGENO DEVIDO A LESÃO, QUANDO SE ADERE ATRAI MAIS PLAQUETAS QUE AUMENTAM O TAMAHNO E FORMA.
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA É QUANDO UMA PLAQUETA SE UNE A OUTRA PARA FORMAR O TAMPÃO PLAQUETÁRIO E ESTANCAR O SANGRAMENTO.
A fibrina é o produto final da cascata de coagulação, a cascata se divide em duas vias: via intrínseca e extrínseca.
VIA INTRÍNSECA também conhecida como via de ativação por contato; a lesão vascular começa a liberar fatores tissulares (colágeno e calicreina). Nisso ativa o fator XII, que se transforma em XIIA ativado, que ativa o fator XI, que se transforma em XIA ativado que na presença de cálcio ativa o fator IX que se transforma em IXA, esse na presença de cálcio e do fator VII ativa o fator X que se transforma em XA. O fator XA na presença de cálcio e fator V ativam o fator II PROTROMBINA (INATIVO) que se transforma em IIA TROMBINA (ATIVADO). TROMBINA IIA ativa o fator I FIBRINOGENIO (INATIVADO) que se transforma em IA FIBRINA (ATIVADO). A fibrina é uma proteína fibroserosa que forma o coágulo, estanca de forma mais resistente e permanente o sangramento.
VIA EXTRÍNSECA também conhecida como via de lesão celular ou tecidual, se inicia quando o dano se expõe aos fatores tissulares (tromboplastina tecidual- fator III). TROMBOPLASTINA ativa o fator o fator VII que se transforma em VIIA que ativa o fator X que se transforma em XA.
· HEMOLOFILIA GENÉTICA
A hemofilia é uma doença genética recessiva ligada ao cromossomo X, afeta quase exclusivamente homens. Homens possuem um único alelo de fator VIII (XY) enquanto as mulheres possuem dois alelos (XX). Homens com um alelo com mutação (XᴴY) terão a doença, enquanto mulheres com um único alelo com mutação (XᴴX) serão portadoras e, portanto, têm 50% de probabilidade de transmitir o alelo anormal aos seus descendentes, em cada gestação. Já as mulheres com mutações em ambos os alelos (XᴴXᴴ) manifestarão a doença, embora seja uma situação muito rara. Entretanto, cerca de 30% dos pacientes diagnosticados com hemofilia não possuem histórico familiar prévio da doença. Estes casos são explicados pela ocorrência de mutações espontâneas. A herança genética da hemofilia está ligada ao cromossomo sexual X, que é o cromossomo feminino. Quando um homem, XY, tem uma mutação causadora da hemofilia, ele porta e manifesta a desordem. Quando uma mulher, XX, tem a mutação causadora da hemofilia em um dos 2 cromossomos X, ela porta a hemofilia, mas não manifesta as características da desordem hemorrágica porque o gene normal, presente no outro X faz a função da coagulação, então ela é chamada de portadora. 
· COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA DA HEMOFILIA
A hemofilia é uma doença ligada ao cromossomo X que se caracteriza por causar distúrbios na coagulação, essa doença pode provocar sangramentos prolongados devido a anormalidades ou deficiência na atividade de fatores de coagulação, em especial os fatores VIII e IX. Os fatores de coagulação nada mais são que proteínas relacionadas ao processo de coagulação sanguínea, que atuam de modo a estancar hemorragias.
FASES DA COAGULAÇÃO
Iniciação: fase em que o fator tecidual é expresso na superfície das células.
Amplificação: fase que tem ação do FVIII. Corresponde à ativação de plaquetas e colágenos, resultando em um tampão plaquetário instável.
Propagação: é o aumento na produção de trombina e formação de um tampão estável na lesão.
Finalização: é a limitação da coagulação para evitar oclusão trombótica.
Com a alteração no fator VIII e IX, haverá uma interrupção na cascata e os fatores de coagulação não serão ativados. 
Na hemofilia, as fases de iniciação e de amplificação da coagulação acontecem normais, sendo capazes de formar o tampão plaquetário inicial no sítio do sangramento. No entanto, ocorre comprometimento a partir da fase de amplificação em gerar uma quantidade de trombina suficiente para estabilizar o coágulo de fibrina na superfície das plaquetas. Dessa forma, as hemorragias são oriundas da ineficiência dos fatores VIII ou IX danificados em promover a ampliação da ativação de plaquetas, que, uma vez ativadas, deveriam dar sequência ao processo de formação do tampão plaquetário.
ETIOLOGIA:
A alteração acontece especificamente no braço longo do cromossomo X, sendo que, na hemofilia A o gene comprometido, relacionado à síntese dofator VIII, está em Xq28 e é organizado em 26 éxons e, logo, 25 íntrons. Nesse tipo de hemofilia, 40% dos casos são provenientes de inversão do íntron 22. Já na hemofilia B, o gene comprometido relacionado à síntese do fator IX, está em Xq27 e é organizado em 8 éxons e, logo, 7 íntrons. Já na versão adquirida, responsável por 30% dos casos, há a produção de anticorpos contra os fatores de coagulação, especialmente contra o fator VIII, que são os chamados inibidores de coagulação. Diferentemente das hemofilias mais prevalentes, a hemofilia adquirida, por não ter caráter hereditário, costuma aparecer após a quarta década de vida dos pacientes, e não desde a infância, além de seguir proporções semelhantes em ambos os sexos. Outra questão importante é que o padrão de sangramentos também foge do habitual dos casos clássicos, visto que estes pacientes raramente apresentam hemartroses, sendo mais recorrente a queixa por hemorragias cutâneas e de tecidos moles.
· ARROLAR QUAIS SÃO OS TIPOS DE HEMOFILIA
Hemofilia tipo A – Classifica-se como hemofilia tipo A, quando o fator de coagulação afetado (em défice ou ausente) é o fator VIII, pode apresentar sob graus de deficiência, resultando em tempo prolongado de coagulação sanguínea. O fator VIII é produzido principalmente no fígado e células endoteliais dos vasos sanguíneos e, após a sua formação, é liberado para a circulação sanguínea.
Hemofilia tipo B – Classifica-se como hemofilia tipo B, quando o fator de coagulação afetado (em défice ou ausente) é o fator IX (anti-hemofílico). É expresso nos hepatócitos, além do mais, é uma glicoproteína de vitamina K de cadeia simples.
A hemofilia tipo A é mais frequente. Estima-se que cerca de 80 a 85% das pessoas com hemofilia apresentem carência de fator VIII, 15 a 20% apresenta carência de fator IX.
As hemofilias ocorrem a partir de fatores hereditários ou adquiridos. As mesmas podem ser do tipo A ou B, sendo a do tipo A decorrente da escassez do fator VIII e a do tipo B, do fator IX. Quando os genes que são responsáveis por codificar os fatores VIII ou IX da coagulação sofrem alguma alteração genética, é a hemofilia obtida de forma hereditária. A adquirida é desenvolvida por auto anticorpos que associados a doenças autoimunes. No caso da hemofilia na forma hereditária, a doença se apresenta como recessiva ligada ao cromossomo X, ocorrendo com maior frequência no sexo masculino, visto que, surge de mães portadoras da mutação. Ela pode ser transmitida também por mutações de novo, na mãe ou no feto, no entanto são casos raros. No braço longo do cromossomo X estão os genes codificadores dos fatores VIII e IX. Erros como deleções, inserções e mutações no gene do fator VIII dão origem a hemofilia do tipo A. Os defeitos na hemofilia A são ocasionados em 40% dos casos por inversão do intron 22 no gene do fator VIII, já na do tipo B é caracterizada pela mutação no gene do fator IX. A hemofilia possui prevalência em torno de um caso em cada 5.000 a 10.000 nascimentos do sexo masculinopara hemofilia do tipo A e um caso em cada 30.000 a 40.000 nascimentos do sexo masculino para hemofilia do tipo B.
· ENTENDER AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HEMOFILIA E SUA RELAÇÃO COM O CASO
Os sintomas mais comuns da hemofilia são os sangramentos prolongados. Esses sangramentos podem ser externos, quando ocorrem cortes na pele, ou internos, quando o sangramento ocorre dentro das articulações, músculos ou em outras partes internas do corpo. Vale reforçar que uma pessoa com hemofilia não sangra mais rápido do que uma outra sem hemofilia, apenas permanece sangrando durante um tempo maior e pode recomeçar a sangrar vários dias após o ferimento. A apresentação clínica das hemofilias A e B é semelhante, caracterizada por sangramentos intra-articulares (hemartroses), hemorragias musculares ou em outros tecidos ou cavidades. A Artropatia e hemartroses hemofílica são a sequela mais frequente e incapacitante em pacientes com hemofilia, afetam frequentemente as articulações do joelho, tornozelo, cotovelo, ombro e coxofemoral. Nisso, decorre de uma resposta inflamatória progressiva e irreversível do tecido sinovial (tecido conjuntivo que tem por função básica o revestimento de estruturas como tendões e cápsulas articulares), bem como de lesões degenerativas da cartilagem, desencadeadas pela presença de sangue nas articulações. A perda de movimentação articular, as contraturas fixas em flexão e a intensa atrofia muscular, causadas pelo desuso da articulação, constituem as características mais proeminentes da artropatia hemofílica. Nos casos mais graves e avançados, a articulação pode ficar rígida, com completa perda da movimentação. A dor é um sintoma importante e controlado com o uso de anti-inflamatórios e analgésicos. 
· Hemofilia grave: possui muito pouca atividade do fator de coagulação (atividade do fator VIII ou IX é menor que 1%) e, portanto, possui maior risco de sangramentos. Nesses pacientes, são comuns as hemorragias musculares e articulares. Além disso, sangramentos podem ocorrer de forma espontânea e após pequenos traumas.
· Hemofilia moderada: nela a atividade do fator de coagulação é também bastante baixa, ficando entre 2% e 5%. Os sangramentos podem ocorrer após traumas pequenos, sendo os sangramentos espontâneos pouco frequentes.
· Hemofilia leve: nela a atividade do fator VIII ou IX está entre 5% e 40%, portanto, causa menos sangramentos que os tipos citados. Os sangramentos, nesses casos, ocorrem após grandes traumas ou procedimentos cirúrgicos. Não é comum que ocorra sangramentos espontâneos.
· APONTAR COM SE DÁ O DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO DA HEMOFILIA
DIAGNÓSTICO:
- Verificar sempre se existe história de sangramento fácil, após pequenos traumas, ou espontâneo, podendo ser hematomas subcutâneos nos anos iniciais de vida ou sangramento muscular ou articular nos meninos acima de 2 anos ou mesmo com história de sangramento excessivo após procedimento de extração dentária.
- Contagem de plaquetas
- Tempo de Protrombina (TP): é um exame que avalia o tempo que o sangue leva para coagular e estancar o sangramento, sendo usado muito frequente em casos de hematomas e sangramentos frequentes.
- Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa):é um exame utilizado para diagnosticar alterações na via intrínseca e comum da cascata, envolvendo os seguintes fatores: VIII, IX,XI, XII. Dependendo da sensibilidade do reagente, se apresenta mais sensível para deficiência dos fatores VIII E IX, responsáveis pelas hemofilias A e B.
- A análise do fator VIII e IX determina o tipo e a gravidade da hemofilia. Como os níveis do fator VIII podem também estar reduzidos na doença de von Willebrand (DVW), a atividade do fator de von Willebrand (FVW), o antígeno e a composição multimérica são dosados em pacientes com hemofilia A recentemente diagnosticada, em particular se a doença for leve e a história familiar indicar que os membros masculinos e femininos da família estão afetados. Determinar se uma mulher é a verdadeira portadora da hemofilia A é possível, algumas vezes, pela dosagem do nível do fator VIII. De forma similar, a dosagem do nível do fator IX identifica, com frequência, um portador de hemofilia B.
TRATAMENTO:
O tratamento das hemofilias tem como principal pilar a reposição do fator da coagulação deficiente (fator VIII na hemofilia A ou fator IX na hemofilia B). A terapêutica baseia-se, principalmente, na administração de fatores retirados do próprio sangue humano ou fabricados por métodos de engenharia genética e está fundamentada em sua administração logo após um sangramento, ou antes, de um procedimento invasivo. O tratamento profilático consiste no uso regular de concentrados de fator de coagulação a fim de manter os níveis de fator suficientemente elevados, mesmo na ausência de hemorragias, para prevenir os episódios de sangramentos.
Evitar o uso de AAS e outros anti-inflamatórios não esteroidais que afetam a função plaquetária.
 REFERÊNCIAS:
ALCÂNTARA, Ana Luiza Mendes. Hemofilia: fisiopatologia e tratamentos. 2019. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Biomedicina)–Faculdade de Ciências da Educação e Saúde, Centro Universitário de Brasília, Brasília, 2019.
PINHEIRO, Yago Tavares et al. Hemofilias e Doença de von Willebrand: uma revisão de literatura. ARCHIVES OF HEALTH INVESTIGATION, v. 6, n. 5, 2017.
PIO, Simone Ferreira; OLIVEIRA, Guilherme Corrêa de; REZENDE, Suely Meireles. As bases moleculares da hemofilia A. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 55, p. 213-219, 2009.
LAVAUT SÁNCHEZ, Kalia. Importancia del diagnóstico de portadoras en familias con antecedentes de hemofilia. Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia, v. 30, n. 2, p. 108-113, 2014.